LAPORAN SEMESTER

JUDUL DOKUMEN UKL-UPL

(Semester I/II* Bulan ....... s/d ........ Tahun ......)
I.

PENDAHULUAN

II.

IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : ..................................................................................................................
2. Alamat Kantor

: ..................................................................................................................

3. Nama pimpinan

: ..................................................................................................................

4. Telepon/fax

: ..................................................................................................................

5. Lokasi Perusahaan
Jalan

: .............................................................................................................................

Dusun

: .............................................................................................................................

Desa

: .............................................................................................................................

Kecamatan : .............................................................................................................................
Kabupaten

: .............................................................................................................................

No. Telp./fax : .............................................................................................................................

6. Penanggung jawab UKL-UPL
Nama

: ..................................................................................................................

Alamat

: ..................................................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................................................

Telepon

: ..................................................................................................................

7. Jenis Usaha

: ..................................................................................................................

8. No. dan Tgl rekomendasi UKL UPL : .......................................................................................

9. Kapasitas produksi saat ini
III.

: .......................................................................................

PELAKSANAAN UKL-UPL
1. Perkembangan kondisi lingkungan sekitar usaha.
Berisi tentang kegiatan/usaha yang ada di sekitar lokasi atau kondisi lingkungan sekitar
lokasi. Dilengkapi dengan ukuran jarak dari lokasi perusahaan.
Misal : area sawah . meter dari lokasi, perumahan . meter dari lokasi, sekolah meter
dst.
2. Matrik pelaksanaan UKL-UPL (sebagaimana tercantum dalam dokumen UKL-UPL dengan
format sesuai contoh)
3. Kendala dalam pelaksanaan UKL-UPL : .

4. Usul / Saran

IV.

: ................................................................................................................

PENUTUP
Dilengkapi tanda tangan penanggung jawab UKL-UPL dan stempel perusahaan.

V.

LAMPIRAN

Cat. *) diisi Semester I (BulanJanuari Juni) atau Semester II (Bulan Juli Desember)

LAMPIRAN

1.
2.
3.
4.
5.

HASIL UJI KUALITAS LIMBAH CAIR

HASIL UJI KUALITAS UDARA AMBIENT
HASIL UJI KUALITAS UDARA EMISI
NERACA DAN MANIFEST LIMBAH B3
KEWAJIBAN LAINNYA YANG SUDAH TERTERA DALAM MATRIK UKL-UPL

MATRIK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL)

No

Jenis Dampak

Sumber
Dampak

Parameter
yang dikelola

Tolok Ukur/Baku
Mutu/Besaran
kuantitatif dampak

Metode/Cara
Pengelolaan dalam
dokumen lingkungan

Metode Pengelolaan
yang dilakukan saat
ini

Lokasi Pengelolaan

Hasil Pengelolaan
yang Dicapai

Keterangan

10

Keterangan :
Kolom keterangan diisi : kendala-kendala di lapangan, usulan/saran tentang pengelolaan dll

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL)

No

Jenis Dampak

Sumber Dampak

Parameter
Kunci yang
Dipantau
4

Tolok Ukur
Dampak/Baku
Mutu/ Besaran
Kuantitatif Dampak

Institusi Pemantau Lingkungan

(KEPMEM,PP,SK_
GUB dll)

Metode/Cara
Pemantauan
dalam
dokumen
lingkungan
(UKL UPL)

Metode/Cara
Pemantauan
yang
dilakukan
saat ini

Keterangan :
Kolom keterangan diisi : kendala-kendala di lapangan, usulan/saran tentang pemantauan dll

Lokasi
Pemantauan

Hasil
Pemantauan
yang
Dicapai/Hasil
Analisa

Pelaksana

Pengawas

Pelaporan

10

11

12

13

Keterangan

14