KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK

INDONESIA
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Badan Hukum No. 148A/BH/II/17-69-Tanggal 20 Agustus 1996
Jl. Mayjen Haryono 169 Telp. (0341) 552995, Fax. (0341) 552995 Malang

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA KPRI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

: _________________________________________

Tempat/Tanggal lahir : _________________________________________

Nip/Nik

: _________________________________________

Fakultas

: _________________________________________

Pangkat/Gol

: _________________________________________

Status

: Pegawai Negeri/ Calpeg/ Honorer / Tetap Non PNS

Alamat Rumah

: _________________________________________

Telp

: _________________________________________

Email

: _________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota KPRI Universitas Brawijaya Malang
terhitung sejak _________________
Kami sanggup memenuhi peraturan-peraturan yang berlaku di KPRI Universitas Brawijaya
Malang.
Bersama ini kami lampirkan pula kelengkapannya sebagai berikut :
1. Pas Photo ukuran 2X3 sebanyak 2 lembar.
2. Foto copy KTP sebanyak 2 lembar
3. Foto copy SK Pengangkatan Pegawai Negeri / Surat Pengangkatan pegawai Honorer
sebanyak 2 lembar.
4. Membayar uang Simpanan Pokok, Simpanan Wajib, dan Buku Anggota.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Bendahara/Juru bayar

Malang, ____________________
Pemohon

(__________________)

(_______________________)