PANDUAN ASESMEN PASIEN

RSU Dr.FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

2016

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

BAB I
DEFENISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun

obyektif

untuk membuat

keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap

pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan

keperawatan dari pasien tersebut.

9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

1.

Kategori Asesmen Pasien

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat,
rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusankeputusan terkait:
(a) status kesehatan pasien;
(b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
(c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
(d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien
tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN
ASESMEN
KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI
PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan
yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen
ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasilhasil nyata yang diharapkan pasien.
2.

Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien
Mengasesmen
Status Gizi
Perlu
terapi
Ya gizi?
Dietisien
Kolaborasi
Pemberian
nutrisi

Keperawatan
Mengasesmen awal Kprwt. :
Keluhan utama
Kenyamanan/aktivitas/pr
oteksi
Pola makan & eliminasi
Asesmen Kebutuhan
Respon
emosi &kognisi
Rohani
Sosio-spiritual
Asesmen
Risikoan
Jatuh
Keperawat
Asuhan
Asesmen
Nyeri (bila ada)
Keperawatan.
:
Data khusus/fokus
Masalah/dx
keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi

DPJP
Mengasesmen awal medis :
Anamnesis &
pemeriksaan fisik
Diagnosis kerja
DPJP penunjang
Pemeriksaan
Menulis Resep / alkes dalam
Rencana terapi
lembar RPO
Meminta diagnosa
penunjang
Apoteker
Menyiapkan obat /
alkes

DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK
dan CP
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran
cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
DPJP & Keperawatan
Merencanakan pemulangan
pasien
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga

Belum

DPJP
Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU

Ya

Perlu HCU /
ICU?
Tidak
DPJP
Melakukan penanganan
lanjutan
Mengisi Form Discharge
Sembu
h?

Prosedu
r
HCU /
ICU
DPJP
Menulis sebab
kematian

Meninggal

Ya

Selesai

3.

DPJP
Mengisi Form resume medis
Membuat surat rujuk balik /

Prosedur
kamar
jenazah

Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai
Pasien
Masuk
Kep
erawatan
Poliklinik
Memeriksa kelengkapan
administrasi
Mengentri data px ke divisi yang
DPJP
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Pemeriksaan fisik

Prosedur
Tindakan/
One Day
Perlu
Care
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga
Penunjang?

ya

Prosedur
Penunjan
g
DPJP
Menulis surat dan
4
entri work order

2.
tidak
ya

Perlu
3.
Tindakan?

tidak
tidak
DPJP
Menulis
resep / surat
kontrol /
rujuk balik

Perlu
MRS?
ya

yaKasus
Bedah?
DPJP
Bedah
Menulis permintaan MRS
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)

Selesai

4.

Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan

pada lembar

DPJP
Menulis surat
permintaan
ProsedurMRS
Pendaftar
an
di Sentral
Admisi

SOAP (Subjektif, Objektif ,

Asesmen, Planning).
Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a.
Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
b.

sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala

c.
d.

(riwayat penyakit saat ini).

Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari

pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).

e.
Alergi.
f.
Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g.
Tinjauan/ulasan sistem organ
Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar

SOAP akan menjadikan rencana berbagai

asuhan pasien menjadi lebih

efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan
medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
5. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

BAB III
TATA LAKSANA
1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
a. Anamnesis
1)
Keluhan utama
2)
Riwayat penyakit sekarang
3)
Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4)
Riwayat Alergi
5)
Riwayat penyakit dalam keluarga
6)
Riwayat pekerjaan
7)
Riwayat tumbuh kembang
b.

c.

Pemeriksaan Fisik
1)
Generalis
a)
Kepala
b)
Mata
c)
THT Leher
d)
Mulut
e)
Jantung & pembuluh darah
f)
Thoraks, paru paru, payudara
g)
Abdomen
h)
Kulit dan sistem limfatik
i)
Tulang belakang dan anggota tubuh
j)
Sistem saraf
k)
Genitalia, anus dan rebtum
2)
Lokalis
a)
Inspeksi
b)
Palpasi
c)
Perkusi
d)
Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
Skrining Nyeri

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)
2. Asesmen Keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk

rawat inap untuk

dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah

keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c)
Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c)
Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering

4)
5)

6)
7)

jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll
Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,

pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll

8)
Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
b) Asesmen berkelanjutan

3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun
menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z Score ( WHO, 2005 )
Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

1)

Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang

lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan,

2)

gunakanlah tangan kiri.

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak

3)

terlalu menempel terlalu ketat

Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien
sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan

4)

makanan > 5 hari, diberikan skor 2

Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk

5)

menilai adanya risiko malnutrisi :

a)
Skor 0
= risiko rendah
b)
Skor 1
= risiko sedang
c)
Skor 2
= risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang

Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang

program pemberian nutrisi secara teratur

c) Risiko tinggi

Tatalaksana:

Rujuk ke ahli gizi

Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada

pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
d)

jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam

pemilihan jenis makanan

Catat katagori risiko malnutrisi
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan

setempat
Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas
: > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang
: 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U.
TB/U. Usia O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna
merah muda. Usia 2 5 tahun laki laki warna biru dan perempuan
warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD
: Obesitas
2 SD 3 SD: Gizi Lebih
- 2 SD 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
- 3 SD
: Gizi buruk
4. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1)
Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a)
Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah

b)

dan roda terkunci

Menutup pagar tempat tidur/brankard
Orientasikan
pasien/penunggu

lingkungan/ruangan
Letakkan tanda Kewaspadaan

informasi pasien
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda

risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi

Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan

tentang

Jatuh pada panel

dengan persetujuan keluarga.

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:

Faktor risiko
Riwayat jatuh
Diagnosis sekunder
diagnosis medis)
Alat bantu

Skala
Ya
Tidak
(2 Ya
Tidak
Berpegangan pada perabot

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

Poin

Skor
pasien

25
0
15
0
30
9

Berpegangan pada perabot

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
baring
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri

Terpasang infuse
Gaya berjalan
Status mental

2)

15
0
20
0
20
10
0
15
0
Total

Kategori
Risiko Tinggi
= 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a)
Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda

terkunci
Pagar sisi

berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan

jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi

tempat

tidur/brankard

dalam

posisi

jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan

b)

dan panel informasi pasien.

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:

Faktor Risiko

Umur

Jenis Kelamin
Diagnosa

Gangguan Kognitif

Skala

Poin

Kurang dari 3 tahun

3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun

4
3
2

Lebih 13 tahun

Laki laki
Wanita
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
syncope
Perilaku

2
1
4

Lain lain

Keterbatasan daya piker

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

3
2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa

hambatan

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

Skor
Pasien

3
2

10

Faktor Lingkungan

Respon terhadap
pembedahan,
sedasi, dan anestesi
Penggunaan obatobatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang

ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar

4
3
2

Area pasien rawat jalan

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam

3
2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

Penggunaan bersamaan sedative,

barbiturate, anti depresan, diuretik,
narkotik
Salah satu dari obat di atas
Obatan obatan lainnya / tanpa obat
TOTAL

3
2
1

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)
b. Asesmen Nyeri
1)
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan

intensitas nyeri yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10
0
= tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari

hari).
4 6

sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-

= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas

hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya

dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain

Scale sebagai berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

11

e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
Onset, durasi, dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang
telah dilakukan terkait

penatalaksanaan nyeri yang telah

diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :

15 menit setelah intervensi obat injeksi

1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

1 x / shift bila skor nyeri 1 3

Setiap 3 jam bila skor 4 -6

Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10

Dihentikan bila skor nyeri 0

h) Tatalaksana nyeri:

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi

tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun

Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4.
Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai

intensitas nyeri 3
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang
paling tidak menimbulkan nyeri
Nilai ulang efektifitas pengobatan
Tatalaksana non-farmakologi

Berikan heat / cold pack

Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi

oleh pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik

napas dalam,

bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau

i)

meditasi pernapasan yang menenangkan

Distraksi / pengalih perhatian

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

12

Menenangkan ketakutan pasien

Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

c.

Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive

care.

Pemeriksaan

akan

dilakukan

secara

sistematis

untuk

mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a)
Irama nafas,
b)
Suara nafas tambahan
c)
C, sesak nafas,
d)
Batuk, sputum,
e)
Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:
a)
Irama jantung,
b)
Akral,
c)
pulsasi,
d)
Perdarahan,
e)
Cvc,
f)
Tekanan darah nadi, map, suhu,
g)
Lain-lain
3) Persyarafan
a)
GCS,
b)
Kesadaran,
c)
ICP,
d)
tanda tanda peningkatan TIK,
e)
konjungtiva,
f)
lain lain.
4) Perkemihan
a)
Kebersihan area genetalia,
b)
Jumlah cairan masuk,
c)
Buang air kecil,
d)
Produksi urine
5) Pencernaan
a)
Nafsu makan,
b)
Ngt,
c)
Porsi makan,
d)
Minum,
e)
Mulut,
f)
Mual, muntah,
g)
Buang air besar,
h)
Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a)
Kemampuan pergerakan sendi,
b)
Warna kulit,
c)
Odema,,
d)
Dekubitus,
e)
Luka,
f)
Kontraktur,
g)
Fraktur,
h)
Jalur infuse,
i)
lain lain.
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

13

d. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1)
Bimbingan doa yang diinginkan
2)
Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3)
Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4)
Metode Kunjungan yang Diharapkan
5)
Kebutuhan Rohani Pasien
e.

Asesmen Kebutuhan Privasi

Privasi yang diinginkan
Pada saat wawancara klinis
Pada saat pemeriksaan fisik
Pada saat perawatan
Lain-lain

1)
2)
3)
4)
5)
f.

Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan
pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
1)
a)
b)
c)
2)
3)
4)
5)

6)
7)

8)
g.

Keadaan umum:
Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan

Kepala:
a)
Tanda trauma
b)
Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
Wajah:
a)
Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b)
Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
Leher: kaku kuduk
Dada:
a)
Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b)
Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
Anggota gerak:
a)
Nadi brakialis
b)
Tanda trauma
c)
Tonus otot, pergerakan simetris
d)
Suhu dan warna kulit, capillary refill
e)
Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
Pemeriksaan neurologis

Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1)
Keluhan Utama
a)
Perjalanan penyakit
b)
Riwayat obat
c)
Riwayat penyakit menular seksual
d)
Anamnesa infeksi menular seksual
e)
Riwayat penyakit terdahulu
f)
Riwayat penyakit keluarga
2)
Status Generalis
a)
Keadaan umum

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

14

b)
c)

Gizi
Lain-lain

3)

Lokasi
a)
b)

4)

5)
6)
7)

Keterangan gambar
Diagnosa banding

Status Lokalis
a)
Lokasi
b)
Effloresensi Pada Kulit
c)
Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
Diagnosa Kerja
a)
Pemeriksaan Penunjang
b)
Diagnosa
Pengobatan
a)
Topikal
b)
Sistemik
Tindakan
a)
Jenis tindakan

h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1)
2)
3)
4)
5)

Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,

usaha nafas)
Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal
dan tangisan normal
Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata

Verbal

Pergerakan

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons
Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)
Tidak merespons
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
15

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

2
1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak

Mata

Verbal

>Usia 2 tahun
< usia 2 tahun
Terbuka spontan
Terbuka spontan
Terbuka terhadap suara
Terbuka saat di panngil
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri
nyeri
Tidak merespons
Tidak merespons
Orientasi baik
Berceloteh
Disorientasi / bingung
Menangis, gelisah
Jawaban tidak sesuai
Menangis terhadap rangsang
nyeri
Suara yang tidak dapat di
mengerti (erangan , teriakan) Merintih, mengerang

Skor
4
3
2
1
5
4
3
2
1

Tidak merespons
Pergerakan

Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri

Tidak merespons
Pergerakan normal
Menarik
diri
terhadap sentuhan

6
(withdraw)

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari

rangsang nyeri
rangsang nyeri

Fleksi
gerak
nyeri

abnormal anggota Fleksi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota gerak

gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
nyeri

2
1

Tidak merespons

Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-9 = berat
i.

Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

16

b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi
a)Status local
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain,
Laboratorium, Radiologi)

R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

4) Perencanaan

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

17

5.
j.

Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

Asesmen Perawatan Anak dan Neonates

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen
keperawatan anak dan neonatus :
1)
Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose
2)
Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3)
Pertumbuhan dan perkembangan
4)
Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi
score semakin nyeri
5)
Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah,
6)

sedih, menangis, gelisah

Pemeriksaan fisik :
a)
B1
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
Alat bantu oksigen
b)
B2
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva anemis ya/tidak
c)
B3
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

18

 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak

malam hari, tidak tidur, tidur terus

Sklera mata icterus, hiperemis
Panca indera tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun
datar ,cekung /cembung
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan lemah, paralise, aktif
Kejang subtle, tonik klonik
Reflek rooting ada/tidak

d)

e)

B4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
B5
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
B6
Pergerakan sendi bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae,

f)

lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan,

g)

bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,
hipospadi ada/tidak ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor

dan minor
sama menonjol
Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak
k. Asesmen Perawatan Jiwa
h)

Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa
karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

19

muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak
dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda
dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah
juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1)
2)

Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang

Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah,

3)

reaksi lepas obat dll.

Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a)
ya/tidak
b)
Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c)
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak
d)
Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,

4)
a)
b)
c)
d)
5)
a)
b)
c)

d)
e)
f)
g)
l.

kehilangan dll
Psikososial
Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas
normal
Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
Spiritual: menjalankan/tidak
Status Mental
Kesan umum:rapi/tidak
Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
Proses berpikir

Bentuk : nonrealistic/realistic

Arus : inkohern, kohern, aslong, dll

Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
Kemauan : meningkat/menurun

Asesmen Perawatan Kritis

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang
kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) Kardiovaskuler
a)
irama jantung,
b)
akral,
c)
pulsasi,
d)
perdarahan,
e)
CVC,
f)
tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g)
lain lain
3) Persyarafan: .

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

20

a)
GCS,
b)
Kesadaran,
c)
ICP,
d)
tanda tandapeningkatan TIK,
e)
konjungtiva,
f)
lain lain.
4) Perkemihan :
a)
kebersihan area genetalia,
b)
jumlah cairan masuk,
c)
buang air kecil,
d)
produksi urine
5) Pencernaan :
a)
nafsu makan,
b)
NGT,
c)
porsi makan,
d)
minum,
e)
mulut,
f)
mual, muntah,
g)
buang air besar,
h)
lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a)
kemampuan pergerakan sendi,
b)
warna kulit,
c)
odema,,
d)
dekubitus,
e)
luka,
f)
kontraktur,
g)
fraktur,
h)
jalur infuse,
i)
lain lain.
m. Asesmen Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain :
1)
Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya

2)
3)

4)

gangguan, diantaranya adalah :

a)
After pain (mules-mules pada perut)
b)
Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c)
nyeri pada bekas jahitan
d)
Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e)
Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
Riwayat Menstruasi
a)
Menarche
b)
Siklus
c)
Teratur
d)
Tidak teratur
e)
Lama
f)
Volume
g)
Keluhan saat haid
Riwayat Perkawinan
a)
Status
b)
Berapa kali
c)
Umur menikah
d)
Tahun menikah

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

21

5)

6)

7)

8)

9)
10)

11)
12)

13)

e)
cerai
Riwayat Obstetri
a)
Kehamilan keberapa
b)
Umur kehamilan
c)
Jenis persalinan
d)
Penolong
e)
BBL
f)
Keadaaan anak sekarag
g)
menyusui
Riwayat KB
a)
Kapan
b)
Jenis
c)
Lamanya
Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu
Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
Kebutuhan Biopsikososial
a)
Pola makan
b)
Pola minum
c)
Pola eliminasi
d)
Pola istirahat
e)
Psikologi
f)
Dukungan social
g)
spiritual
Data Obyektif
a)
Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur
setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi.
Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi
380C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan
pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit.
Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai
bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008).
b)
c)

14)

Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari

abdomen sampai dengan genetalia

Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower
Catether, selang NGT

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

22

15)

Kontrol Resiko Infeksi

Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan

BAB IV
DOKUMENTASI
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan
pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

23

REFERENSI
1.

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

2.
3.
4.

assessment. Oleh : Toledo; 2010

Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
Patient assessment definitions
San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary

5.
6.

and secondary survey; 2009

Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition

7.
8.

Universal Screening Tool (MUST), 2010

Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management

9.

policy; 2006
National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity

instruments: numeric rating scale; 2003

10. Pain management. (diakses tanggal

23

Februari

2012),

Diunduh

dari:

www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006
12. Dukumen RSUD DR.Sutomo Surabaya.

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

24