Muntah anak

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Muntah pada anak sering menimbulkan kecemasan pada orang tua, bahkan
menjadi menakutkan bila muntah disertai darah (hematemesis). Orang tua akan segera
mencari pertolongan dokter bila mengalami hal ini. 1,2 Muntah dapat sebagai awal
penyakit saluran cerna atau diluar saluran cerna baik berupa infeksi, inflamasi atau
kelainan anatomi. Peningkatan tekanan intrakranial dapat bermanifestasi awal berupa
muntah, begitu juga adanya infeksi sitemik dapat menimbulkan muntah. 2,3 Tidak
semua obat anti muntah dapat diberikan kepada setiap anak karena penanganannya
ditujukan kepada penyebab muntah sendiri.1,3
Secara klinis, kadangkala sulit dibedakan antara muntah, refluks gastroesofagus
(RGE), dan regurgitasi. Muntah didefinisikan sebagai dikeluarkannya isi lambung
melalui mulut secara ekspulsif melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot-otot perut.
Usaha untuk mengeluarkan isi lambung akan cerlihat sebagai kontraksi otot perut.
Sedangkan, RGE didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung ke dalam esofagus
tanpa terlihat adanya usaha dari anak, dapat disebabkan oleh hipotoni sfingter esofagus
bagian bawah, posisi abnormal sambungan esofagus dengan kardia, atau pengosongan
isi lambung yang padat. Apabila bahan dari lambung tersebut dikeluarkan melalui
mulut, maka keadaan ini disebut sebagai regurgitasi.6,10Regurgitasi terjadi akibat
gerakan antiperistaltik esofagus. Sedangkan ruminasi yaitu pengeluaran makanan
secara sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali.1,2,7
Muntah akut merupakan gejala yang sering terjadi pada kasus abdomen akut
dan infeksi intra maupun ekstra gastrointestinal. Berlainan dengan muntah akut,
muntah kronis/berulang sering merupakan faktor yang penting dari gambaran klinik
suatu penyakit. Karena penyakit yang mendasari muntah kronik/berulang sering tidak
jelas maka sering disebut unexplained chronic vomiting. Belum terdapat batasan yang
jelas untuk muntah kronik, tetapi batasan muntah kronik sering disamakan dengan
batasan diare kronik, yaitu muntah yang berlangsung lebih dari dua minggu3.

BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: Hafizh Al Aziz

Tanggal Lahir

: 28 April 2015

Umur

: 3 Tahun 3 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Alamat

: Punge

No CM

: 1-06-15-80

Tanggal Masuk

: 10 Juni 2015

Tanggal Pemeriksaan : 18 Agustus 2105

Tanggal Keluar

: 23 Agustus 2015

2.2 Anamnesa
Keluhan Utama
: Muntah
Keluhan Tambahan
: Pucat, demam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari rujukan Sp.A dengan observasi vomitus dan dehidrasi ringan
sedang serta anemia. Dari aloanamnesis diketahui bahwa pasien muntah sejak 1 hari
SMRS sebanyak 5 kali dan muntah setiap kali makan sebanyak kurang lebih 10 cc.
Pasien juga terlihat pucat dan demam yang naik turun sejak 1 hari SMRS. Pasien
terlihat rewel dan banyak minum. Pasien juga tidak BAB selama 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
Riwayat Pengggunaan Obat
Dari Alloanamnesis, ibu pasien menyatakan telah mengkonsumsi Ranivel
Sirup dan Narfoz.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Kehamilan
2

Ibu melakukan ANC secara teratur ke dokter spesialis.

Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak pertama, lahir cukup bulan secara pervaginam di klinik
dengan BBL = 3400 gram.
Riwayat Imunisasi
Lengkap.
Riwayat Makanan
0 6 bulan

: ASI

6 bulan 2 tahun : ASI + MPASI

2 tahun-sekarang : Makanan keluarga
2.3 Pemeriksaan Fisik
a. Status Present
Keadaan Umum
Kesadaran
Heart Rate
Respiratory rate
Temperatur
b. Antropometri

: Kesan sakit ringan

: compos mentis
: 120x / menit
: 25x / menit
: 36,3 C

Usia kronologis

: 3 tahun 4 bulan

Berat badan

: 16 kg

Panjang Badan

: 100 cm

BBI

: 15,5 kg

HA

: 3 tahun 6 bulan

Berat badan/Umur

: Z score +2 SD s/d -2 SD

Panjang badan/Umur

: Z score +2 SD s/d -2 SD

Berat badan/Tinggi badan

: Z score + 2 SD s/d -2 SD

Status gizi

: gizi baik

Kebutuhan cairan

: 1000 + (n x 50) cc/hari

1000 + (6 x 50) = 1300 cc/hari

Kebutuhan kalori

: REE berdasarkan HA x BBI

BBS
= 75 x 15,5
= 1162,5 kalori

Kebutuhan protein

: RDA x BBI
= 1,2 x 15,5
= 18,6 gram

c. Status Generalis
1) Kulit
Warna

: Normal

Turgor

: kembali cepat (-)

Parut/skar

: tidak ada

Sianosis

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Pucat

: ada

2) Kepala
Bentuk

: normocephali

Rambut

: hitam, sukar dicabut, distribusi merata.

Wajah

: simetris

Mata

: edema palpebrae (-/-), konjungtiva pucat (+/+), perdarahan

konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (/),
pupil bulat isokor 3 mm/3 mm.

Telinga

: normotia, serumen(-/-).

Hidung

: nafas cuping hidung (-/-), sekret(-/-).

3) Mulut
Bibir

: bibir kering (-), mukosa bibir lembab (), sianosis (-)

Lidah

: Beslag (-)

Tonsil

: T1/T1, hiperemis (-)

Faring

: hiperemis (-)

4) Leher
Trakea

: terletak ditengah

KGB

: pembesaran KGB (-)

4

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar.

Kelenjar limfe : tidak teraba membesar.
TVJ

: tidak diperiksa

5) Thoraks
Inspeksi
Statis

: simetris, bentuk normochest

Dinamis

pernafasan

torako-abdominal,

Kusmaul

(-),

retraksi

suprasternal (-), retraksi intercostal (-)

6) Paru
Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi

: nyeri tekan (-), stem fremitus kanan = stem fremitus kiri.

Perkusi

: sonor di kedua lapangan paru.

Auskultasi

: suara napas dasar vesikular (/), suara napas tambahan

rhonki (-/-) dan wheezing (-/-).

7) Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di ICS IV linea aksilaris anterior
: Batas-batas jantung
Atas : ICS III, linea midclavicularis sinistra.
Kiri
: ICS IV, linea midclavicularis sinistra.
Kanan : ICS IV, linea parasternal dextra.
: BJ I > BJ II, reguler (), bising (-).

8) Abdomen
Inspeksi

: simetris, distensi (-)

Palpasi

: soepel (+), nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba

Perkusi

: timpani (+), shifting dullness (-)

Auskultasi

: peristaltik 4x/menit, kesan normal

9) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
5

10) Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan.
11) Kelenjar limfeinguinal
Pembesaran KGB

: tidak ada

12) Ekstremitas
Superior

: ikterik (-/-), edema (-/-), pucat (+/+), akral hangat, CRT >2.

Inferior

: ikterik (-/-), edema (-/-), pucat (+/+), bengkak (-/-), akral dingin
CRT >2.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18-08-2015
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Kesimpulan
Elektolit
Natrium
Kalium
Klorida
Diabetes
KGDS
Ginjal Hipertensi
Ureum
Kreatinin

Hasil

Nilai Normal

5,2 gr/dl*
16 %*
12,6 x 103 /mm3
1,9/L*
359.000 / mm3*

9,0-14,0 gr/dl
53-63 %
5,0-19,5 x 103/mm3
4,4-5,8 jt/ L
150.000-450.000/mm3

1%
0%
69 %*
29 %*
5%

0-6 %
0-2 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %

Normokrom, normositer
Leukositositosis, tidak
dijumpai sel muda
Jumlah cukup bentuk
normal tersebar
Anemia Normokrom
Normositer
139
4,8*
104

135-145
3,5-4,5
90-110

97

< 200

35
0,23*

13-43
0,67-1,17

2.5 Diagnosa Kerja

6

Observasi vomitus + anemia

2.6 Terapi
Farmakalogis
GEH anak
- IVFD NaCL 0,9% 8 gtt/I makro
- Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam/IV
- Narfoz 3x1 cth
- Ranivel 2x1 cth
- Zinkid 2x1 cth
- Lacto B 2X1 sachet
- Diet : MII
HOM anak
- Transfusi PRC 80 cc
2.8

2.9

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

Follow Up Harian

Tabel 2.2 Follow Up Harian

Tanggal/Hari
Rawatan

Catatan

Instruksi

19/08/2015

S/ Pucat (+)

Th/

Muntah 5
berkurang)

kali

(sudah IVFD NaCL 0,9% 8 gtt/I makro

Inj.

Ceftriaxone

Mual (-) Sesak (-) Demam jam/IV

(-)
Narfoz 3x1 cth
Ranivel 2x1 cth

O/ HR: 100x/i
RR: 24 x/i

500mg/12

T : 37 C

P/ Konsul HOM

PF/
Kepala : Normocephali,
karakteristik dan distribusi
rambut baik, edema wajah
(-)
Mata :
Konj.palp.inf.pucat (+/+),
sclera ikterik (+/+), pupil
bulat isokor, 3mm/3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+),
edema palpebra (-/-)
Telinga :
Normotia, serumen (-)
Hidung :
Sekret (-), NCH (-)
Mulut :
Mukosa bibir lembab (+),
sianosis
(-),
faring
hiperemis (-), T1/T1,beslaq
(-)
Leher:
pembesaran KGB (-)
Toraks :
I : simetris, retraksi (-)
P : SF kanan = SF Kiri
P : Sonor (+/+)
A: Ves (+/+), Wh (-/-),
Rh (-/-)
Jantung:

BJ I >BJ
bising(-)

II,

reguler,

Abdomen :
I : simetris, distensi (-)
P : soepel, nyeritekan(+)
H/L/Rtidak teraba
P : timpani, undulasi (-),
shifting dullness (-)
A : peristaltik (+)
Extremitas :
Superior : pucat (+/+),
edema (-/-), ikterik (-/-)
Inferior : pucat (+/+),
edema (-/-), ikterik (-/-)
Akral dingin.
CRT >2
Ass/ Observasi vomitus +
Anemia
21/08/2015

S/ Muntah (-)

Th/

Mencret (+) 1 kali

IVFD NaCL 0,9% 8 gtt/I makro

Ampas > air

Inj.

Ceftriaxone

jam/IV

Demam (-)

Narfoz 3x1 cth

Pucat (+)

Ranivel 2x1 cth

O/ HR: 102 x/i

RR: 26 x/i
T : 36,9C
PF/
Kepala : Normocephali,
karakteristik dan distribusi

500mg/12

rambut baik, edema wajah

(-)
Mata :
Konj.palp.inf.pucat (+/+),
sclera ikterik (+/+), pupil
bulat isokor, 3mm/3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+),
edema palpebra (-/-)
Telinga :
Normotia, serumen (-)
Hidung :
Sekret (-), NCH (-)
Mulut :
Mukosa bibir lembab (+),
sianosis
(-),
faring
hiperemis (-), T1/T1,beslaq
(-)
Leher:
pembesaran KGB (-)
Toraks :
I : simetris, retraksi (-)
P : SF kanan = SF Kiri
P : Sonor (+/+)
A: Ves (+/+), Wh (-/-),
Rh (-/-)
Jantung:
BJ I >BJ
bising(-)

II,

reguler,

Abdomen :
I : simetris, distensi (-)
10

P : soepel, nyeritekan(+)
H/L/Rtidak teraba
P : timpani, undulasi (-),
shifting dullness (-)
A : peristaltik (+)
Extremitas :
Superior : pucat (+/+),
edema (-/-), ikterik (-/-)
Inferior : pucat (-/-),
edema (-/-), ikterik (-/-)
Akral dingin,
CRT <2
Ass/ Observasi Vomitus
(perbaikan) + Thalasemia
22/08/2015

S/ Muntah (-)

TH/

Mual (-)

IVFD KAEN 3B 8 gtt/i makro

Demam (-)

Narfoz 3x1 cth

Ranivel 2x1 cth

BAB cair 3x

Zinkid 2x1 cth

Pucat (+)

Lacto B 2X1 sachet

O/ HR: 80 x/i
RR: 26 x/i
T : 36,8C
PF/
Kepala : Normocephali,
karakteristik dan distribusi
rambut baik, edema wajah
(-)
Mata :
Konj.palp.inf.pucat

(+/+),

11

sclera ikterik (+/+), pupil

bulat isokor, 3mm/3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+),
edema palpebra (-/-)
Telinga :
Normotia, serumen (-)
Hidung :
Sekret (-), NCH (-)
Mulut :
Mukosa bibir lembab (+),
sianosis
(-),
faring
hiperemis (-), T1/T1,beslaq
(-)
Leher:
pembesaran KGB (-)

Toraks :
I : simetris, retraksi (-)
P : SF kanan = SF Kiri
P : Sonor (+/+)
A: Ves (+/+), Wh (-/-),
Rh (-/-)
Jantung:
BJ I >BJ
bising(-)

II,

reguler,

Abdomen :
I : simetris, distensi (-)
P : soepel, nyeritekan(+)
H/L/Rtidak teraba

12

P : timpani, undulasi (-),

shifting dullness (-)
A : peristaltik (+)
Extremitas :
Superior : pucat (+/+),
edema (-/-), ikterik (-/-)
Inferior : pucat (+/+),
edema (-/-), ikterik (-/-)
Akral dingin.
CRT >2
Ass/ Diare Akut dengan
dehidrasi ringan-sedang +
Thalasemia

13

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Muntah adalah dikeluarkannya isi lambung melalui mulut secara ekspulsif. Usaha
mengeluarkan isi lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot dinding perut. Secara
klinis, kadang-kadang sulit dibedakan dengan refluks gastroesofagus dan regurgitasi.
Refluks gastroesofagus (RCE) didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung kedalam
esofagus tanpa adanya usaha dari bayi atau anak. Apabila isi lambung tersebut
dikeluarkan melalui mulut, maka keadaan ini disebut sebagai regurgitasi. Oleh karena itu,
muntah pada bayi atau anak harus dipikirkan pula kemungkinan suatu RCE.
Muntah merupakan reflek protektif tubuh karena dapat berfungsi melawan toksin
yang tidak sengaja tertelan. Muntah merupakan usaha mengeluarkan racun dari tubuh
dan bisa mengurangi tekanan akibat adanya sumbatan atau pembesaran organ yang
menyebabkan penekanan pada saluran pencernaan3,4,8.
2. Epidemiologi
Sindrom Muntah Siklik terjadi sebanyak 1,9% pada anak-anak sekolah. Tingkat
prevalensi refluks gastroesofagus sangat bervariasi dari beberapa studi yang telah
dilakukan tetapi refluks gastroesofagus merupakan hal yang sangat umum terjadi pada
tahun pertama kehidupan. Angka kejadian refluks esophagus mencapai 1:300 bayi pada
tahun pertama kehidupan. Data menyebutkan sekitar 50% pada bayi berumur 2 bulan
mengalami regurgitasi 2 kali sehari atau lebih. Prevalensi tertinggi yaitu 67% terjadi
sekitar bayi berumur 4 bulan dan kemudian prevalensi menurun menjadi 1% pada saat
bayi berumur 1 tahun6.
3. Etiologi
Etiologi muntah sangat luas, seluruh kelainan yang menyangkut reseptor muntah baik
dari traktus gastrointestinal, berbagai visera (hati, ginjal, pankreas, jantung, paru), canalis
vestibularis, Chemoreceptive Trigger Zone (CTZ) maupun Supraneuron akan dapat
menimbulkan muntah.
Gastroenteritis adalah penyebab utama muntah pada anak. Muntah bisa terjadi akibat
langsung gastroenteritis. Dalam keadaan ini muntah bisa mendahului timbulnya diare
14

sampai 48 jam. Tetapi gejala muntah juga menghilang lebih cepat 12-48 jam setelah diare
muncul. Muntah juga bisa terjadi akibat gangguan metabolik sebagai akibat
diare/dehidrasi. Misalnya akibat asidosis4.
Penyebab muntah pada anak sangat bervariasi. Beberapa penyebab muntah yang sering
ditemukan pada anak, yaitu:
1. Saluran cerna:
a. Obstruksi: atresia esofagus, stenosis pilorus, antral web, morbus
hirschsprung, malrotasi usus, volvulus, hiatal hernia, akalasia, ileus
mekonium, intususepsi.
b. Non obstruksi: RGE, gastroenteritis, enterokolitis nefritikans, kalasia
2. Luar saluran cerna : tekanan intrakranial meninggi, infeksi (SSP, saluran napas,
saluran kemih, THT), hidrosefalus, kelainan metabolik
3. Non organik : teknik pemberian minum yang tidak benar, iritasi cairan amnion,
obat, psikogenik, motion sicknes.
4. Patofisiologi
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena
memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat
rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla
berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di
area postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat
muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena
tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju
pusat muntah (VC). Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini.
Muntah terjadi jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim
vestibuloserebella dari labirint di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui
darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi
target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagal dan visceral merupakan jaras
keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna disertai
saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah
terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya
muntah1,4,6,7.

15

Gambar 1. Anatomi Pusat Muntah

Muntah sebenarnya merupakan perilaku yang komplek, dimana pada
manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching,
pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol
muntah, chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan central vomiting centre
(CVC). CTZ yang terletak di area postrema pada dasar ujung caudal
ventrikel IV diluar blood brain barrier (sawar otak). Reseptor didaerah ini
diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik didalam sirkulasi darah atau di

cairan

cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi

serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferen splanchnic. CVC
terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formatio retikularis medulla
tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor untuk bermacam-macam sinyal
neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah. Reseptor untuk dopamine (titik
tangkap

kerja

dari apomorphine), acethylcholine, vasopressine, enkephalin,

angiotensin, insulin serotonin, endhorphin, substance P, dan mediator-mediator

yang

lain.

Mediator

adenosine

3,5 cyclic monophosphate (cyclic AMP)

mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide stimulator oleh karena
theophylline dapat menghambat

aktivitas proemetik dari bahan neuropeptic

tersebut3,4,5,8.

16

Gambar 2. Refleks Emesis6

Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya copper,
radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferen
vagal ke central pattern generator yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator
inflamasi, dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters
eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel entrochromaffin mukosa.
Pada mabuk (motion sickness), signal aferen ke central pattern generator berasal
dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi
sebagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari
gastrointestinal4,5,8.
Rangsangan muntah berasal dari, gastrointestinal, vestibulo ocular, aferen
cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dimulai nausea,
retching, ekpulsi isi lambung. Gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salivasi,
takhipnea, tachikardia4,5,8.

17

Gambar 3. Refleks Muntah

Respons stereotipik vomiting dimediasi oleh eferen neural pada vagus,
phrenic, dan syaraf spinal. Input untuk syaraf ini berasal dari brain stem
vomiting

centre. Centre ini tampaknya bukan merupakan struktur anatomi

tunggal, tetapi merupakan jalur akhir bersama dari reflex yang diprogram secara
sentral melalui interneuron medular di nukleus solitarius dan berbagai-macam
tempat disekitar formatio retikularis. Interneuron tersebut menerima input dari
cortical, vagal, vestibular, dan input lain terutama dari area postrema.

Area

postrema adalah chemoreceptor trigger zone yang terletak didasar ventrikel IV

diluar sawar otak dan diidentifikasi sebagai sumber yang crucial untuk input yang
menyebabkan vomiting, terutama respons terhadap obat atau toksin4,5,8.
5. Patogenesis
Muntah berada dibawah kendali sistem saraf pusat dan 2 daerah di medula
oblongata, yaitu nukleus soliter dan formasi retikuler lateral yang dikenal sebagai pusat
muntah. Pusat muntah diaktivasi oleh impuls yang berasal dari chemoreseptor trigger
zone (CTZ), yaitutempat berkumpulnya berbagai impuls aferen yang dihantarkan melalui
nervus vagus. Pada CTZ juga ditemukan berbagai neurotransmitter dan reseptor (salah
satunya adalah reseptor dopamin). Proses muntah mempunyai 3 tahap, yaitu nausea,
retching, dan emesis. Nausea merupakan sensasi psikis yang disebabkan oleh berbagai
18

stimulus (organ visera, labirin, atau emosi). Fase ini ditandai adanya rasa mual yang
disertai gejala otonom seperti produksi air liur bertambah, berkeringat, pucat, takikardi,
atau anoreksia. Gerakan peristaltik aktif berhenti, tekanan di fundus dan korpus menurun
sedangkan tekanan di antrum sampai pars desendens duodenum meningkat. Pada fase
retching terjadi inspirasi dalam dengan otot perut dan diafragma serta relaksasi sfingter
esofagus. Bawah. Fase emesis ditandai dengan perubahan dengan tekanan intratoraks
(dari negatif menjadi positif). Dan relaksasi sfingter esofagus sehingga isi lambung
dikelurkan dikeluarkan dari mulut.
6.

Fase Muntah
Fase Nausea
Nausea atau mual merupakan sensasi psikis yang tidak nyaman tapi bukan
merupakan sensasi yang menyakitkan yang mendahului rasa atau keinginan untuk
muntah yang disebabkan oleh berbagai stimulus seperti rangsangan organ visera,
labirin, maupun emosi. Fase ini ditandai adanya rasa mual yang disertai gejala
otonom seperti produksi air liur bertambah, berkeringat, pucat, takikardia, atau
anoreksia. Selama periode nausea, terjadi penurunan tonus kurvatura mayor, korpus
dan fundus. Antrum dan duodenum berkontraksi berulang-ulang, sedangkan bulbus
duodeni relaksasi sehingga terjadi refluks cairan duedenum kedalam lambung. Pada
fase nausea ini belum terjadi peristaltik aktif. Muntah yang disebabkan oleh
peningkatan tekanan intrakranial dan obstruksi saluran gastrointestinal tidak
didahului oleh fase nausea3.
Fase Retching
Fase ini dapat terjadi tanpa diikuti muntah. Pada fase ini terjadi kekejangan
dan terhentinya pernafasan yang berulang-ulang, sementara glotis tertutup. Otot
pernafasan dan diafragma berkontraksi menyebabkan tekanan intratorakal menjadi
negatif. Pada waktu yang bersamaan terjadi kontraksi otot abdomen dan lambung,
fundus dilatasi sedangkan antrum dan pilorus berkontraksi. Sfingter esofagus
bawah membuka, tetapi sfingter esofagus atas masih menutup menyebabkan chyme
masuk ke dalam esofagus. Pada akhir fase ini terjadi relaksasi otot dinding perut
dan lambung sehingga chyme yang tadinya sudah masuk kedalam esofagus kembali
ke lambung. Fase ini dapat berlangsung beberapa siklus3.

19

Fase Emesis/ Ekspulsif/ Muntah

Apabila fase retching mencapai puncaknya dan didukung oleh kontraksi otot
abdomen dan diafragma, akan berlanjut menjadi muntah jika tekanan tersebut dapat
mengatasi mekanisme anti refluks dari sfingter esofagus bagian bawah. Pada fase
ini pilorus dan antrum berkontraksi sedangkan fundus dan esofagus relaksasi serta
mulut terbuka. Pada fase ini juga terjadi perubahan tekanan intratorakal dan
intraabdominal serta kontraksi dari diafragma. Pada episode ekspulsi tunggal
terjadi tekanan negatif intratorakal dan tekanan positif intraabdominal, dan dalam
waktu bersamaan terjadi kontraksi yang cepat dari diafragma yang menekan fundus
sehingga terjadi refluks isi lambung ke dalam esofagus. Bila ekspulsi sudah terjadi,
tekanan intratorakal kembali positif dan diafragma kembali ke posisi normal3.
7. Sindroma Muntah
Muntah siklik (Cyclic vomiting)
Merupakan kelainan fungsional gastrointestinal yang dapat di identifikasi
dengan adanya 3 atau lebih episode mual dan muntah yang berlangsung selama
hitungan jam hingga hari yang diselingi dengan masa bebas gejala hingga
beberapa minggu atau bulan. Pada sindrom ini tidak didapatkan kelainan
metabolic, neurologic, atau gastrointestinal. Frekuensi dari serangan rata-rata
berkisar 12 kali episode per tahun dengan batasan 1-70 kali pertahun. Gejala lain
yang menyertai yaitu letargi, pucat, demam ringan, sakit kepala, jerawat atau
bisul pada kulit, sakit kepala, nyeri abdomen juga dapat terjadi, dan seringkali
episode-episode ini timbul karena stres fisikal atau emosional. Penyebab dari
sindrom ini masih belum diketahui. Beberapa penjelasan yang memungkinan
penyebab ini seperti migran, disfungsi hypothalamus/adrenal, disfungsi autonom,
kegagalan neuroimun/alergi makanan, kelainan oksidasi asam lemak, penyakit
mitokondria, ion channelopathy, kelainan motilitas gastrointestinal. Adanya stres
menyebabkan meningkatnya sekresi dari ACTH releasing hormone dan
vasopresin dari hipotalamus dan pituitari yang memediasi aktivasi dari refleks
emetik yang membuat terjadinya mual dan muntah.6

20

Muntah psikogenik
Penyebab kelainan organik tak ditemukan, sindroma ini menekankan
pengaruh yang kuat dari kortek, faktor psikologi yang merangsang mual (nausea)
dan muntah. Ciri-ciri muntah psikogenik adalah berjalan kronis, terkait dengan
stres atau makan, tidak ada nausea dan anoreksia, muntah dapat dipicu oleh
dirinya sendiri dengan memaksakan muntah atau memasukan tangannya kedalam
mulut. Muntah sembuh setelah dirawat di rumah sakit5.
Ruminasi
Kejadian yang secara sadar dan menyenangkan memuntahkan makanan
dari lambung, dikunyah-kunyah dan ditelan kembali 2,3,4. Anak besar atau
dewasa meregurgitasikan makanan dengan cara kontraksi otot abdomen,
sedang pada bayi melogok kedalam mulutnya dengan jari dalam upaya untuk
menimbulkan regurgitasi. Faktor psikologis memainkan peranan penting pada
kejadian

tersebut,

tetapi perilaku

tersebut

berhenti

dengan

mengobati

esofagitisnya. Hal tersebut diduga untuk menimbulkan gag reflek adalah

sebagai respons terhadap nyeri tenggorokannya. Dikatakan bahwa ruminasi
sebagai manifestasi dari GER, sehingga diagnosis dan pengobatannya perlu
mempertimbangkan faktor psikologis dan esofagitisnya. Terdapat 2 bentuk
ruminasi psikogenik dan self stimulating. Psikogenik biasanya terjadi pada anak
normal dengan ganguan hubungan orang tua anak, sedangkan self stimulating
sering terjadi pada anak dengan keterlambatan mental5,8.
Abdominal migraine
Suatu sindrom dengan gejala abdominal periodik. Nyeri epigastrik atau
periumbilical disertai nause, muntah, diare, panas dan menggigil, vertigo,
iritabel serta poliuria. Bilamana gejala abdominal disertai sakit kepala yang terjadi
pada 30-40% patien dengan migraine kepala diagnosis akan mudah dibuat,
tetapi

bila

kejadian

tersebut tersendiri

isolated abdominal migraine yang

biasanya pada 3% penderita, diagnosis jadi lebih sukar belakangan memang

dapat timbul migraine. Isolated abdominal pain serangan biasanya mendadak
berakhir dalam jam sampai hari, dan ciri-cirinya selalu sama pada setiap

21

serangan tampak normal diluar serangan. Biasanya terdapat famili dengan

riwayat migraine5.
8. Jenis-Jenis Bahan Muntahan
Berdasarkan gambaran dari isi lambung (yang dapat berubah sesuai waktu dan
perjalanan penyakit), maka tipe muntahan dapat diidentifikasi menjadi:
Alimentary Vomiting
Merupakan muntahan yang berisi makanan yang belum dicerna atau baru
sebagian dicerna, terkadang dalam jumlah yang berlebih. Tipe ini yang paling
sering didapatkan dan dapat terjadi segera atau beberapa jam setelah makan.
Muntahan ini paling sering disebabkan karena refluks esofagus, malformasi
anatomi dari saluran cerna bagian atas, atau karena intoleransi makanan.
Komplikasi utama akibat tipe muntahan ini adalah malnutrisi6.
Acid Vomiting
Biasanya tampak sebagai sejumlah kecil cairan mukus berwarna keputihan
dan mengandung material busa dengan pH<5, yang mungkin terjadi selama atau
selesai makan dan terkadang terjadi pada waktu malam hari. Biasanya disertai
dengan adanya gangguan berupa iritabilitas, kurang istirahat, bayi menangis, dan
nyeri epigastrium atau rasa panas dalam perut pada anak-anak. Tipe ini lebih
merupakan penyakit refluk esofagus dengan komplikasi berupa esofagitis dan
striktur peptik (jarang terjadi)6.
Bilious vomiting
Karakteristik dari tipe muntahan ini adalah ekspulsi dari cairan berwarna
hijau kekuningan yang tebal. Pada bayi dan neonatus, muntahan tipe ini selalu
merupakan tanda yang penting untuk memikirkan adanya total (atresia) atau
sebagian (stenosis) obstruksi saluran cerna yang berada di distal dari ampulla Vater
yang membutuhkan diagnosa pasti dan intensif/subintensif terapi6.
Bloody vomiting
Muntah berwarna merah terang atau seperti kopi yang dapat diakibatkan oleh
adanya perdarahan yang baru terjadi maupun sedang terjadi pada saluran cerna
22

bagian atas (esofagus, lambung, atau duodenum). Muntah ini lebih banyak
merupakan komplikasi dari pada manifestasi klinis awal. Intake nonsteroidal antiinflamatory drugs (NSAIDs) dapat juga menyebabkan terjadinya muntah ini.
Hematemesis merupakan kegawatdaruratan yang potensial dan selalu harus
dievaluasi di rumah sakit. Apabila perdarahan ringan dan tidak menimbulkan
anemia atau perubahan hemodinamik dapat diberikan obat anti sekretori.
Perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi sangat masif yang juga merupakan
kegawatdaruratan dan harus segera mendapatkan terapi. Hematemesis tidak selalu
berasal dari traktus gastrointestinal, tetapi dapat juga berasal dari perdarahan tonsil,
laring, atau trakea dengan gejala biasanya darahnya yang keluar sedikit dan disertai
gejala sakit tenggorok dan batuk. Bila muntahan berupa bekuan darah dan
berwarna hitam seringkali berasal dari perdarahan hidung bagian posterior biasanya
di indikasi dari lapisan tipis dari darah di dalam orofaring6.
9. Diagnosis
Mengingat bahwa muntah adalah gejala dari berbagai macam penyakit,
maka evaluasi diagnosis muntah tergantung pada diferensial diagnosis yang dibuat
berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur dan gejala gastrointestinal yang lain.
Setelah dilakukan anamnesis lengkap mengenai muntahnya, kemudian dilanjutkan
dengan pemeriksaan fisik penderita, maka untuk membantu penegakan diagnosis
dilakukan pemeriksaan penunjang. Jenis pemeriksaan penunjang dipilih sesuai
dengan dugaan diagnosis berdasarkan data anamnesis dan manifestasi klinis1,4,5,7.
Anamnesis1,3,4,5
Rangkaian pertanyaan yang dapat membimbing kita pada diagnosis yang tepat,
sebagai berikut:
-

Usia dan jenis kelamin

Tentukan lebih dulu, apakah yang dihadapi: spitting, regurgitasi atau muntah
Kapan mulai muntah
Derajat/beratnya muntah, kekuatannya (projektil)
Bagaimana keadaan kesehatan anak: apakah ia menjadi kurus atau penambahan

berat badan normal

Adakah faktor predisposisi (yang lebih dikenal orang tua) yang menyebabkan

timbulnya muntah ini

Apakah ada penyakit lain yang menyerang anak, seperti hidrosefalus, intoleransi
susu, riwayat operasi abdomen dll.
23

Bagaimana bentuk/isi muntahan, apakah seperti susu/makanan asal (isi dari

esofagus), telah merupakan susu yang telah menggumpal (isi lambung) atau

mengandung empedu (isi duodenum) dan adakah darah

Saat muntah berhubungan dengan saat makan/minum
Apakah perubahan posisi tubuh mempengaruhi kejadian muntah
Diperlukan informasi tentang diet: kualitas, kuantitas, ddan frekuensi makan,

penting terutama pada anak kecil

Bagaimana teknik pemberian minum
Bagaimana pula kondisi psikososial di rumah: bagaimana sifat ibu, ayah, apakah
pencemas, apakah ada nenek yang sering ngomel.

Anamnesa tambahan dapat berupa sebagai berikut:

-

Muntah yang terjadi saat makanan atau minuman baru sampai di dalam rongga

mulut, pikirkan adanya infeksi rongga mulut.

Adanya riwayat hidramnion selama kehamilan, pikirkan kemungkinan atresia

esofagus
Bayi dengan muntah menyemprot beberapa saat setelah diberi minum pikirkan

adanya gangguan gastric outlet

Muntah dengan riwayat keterlambatan pengeluaran mekonium atau konstipasi

sejak lahir perlu dipikirkan adanya Morbus Hirschprung

Muntah didahului nyeri perut dan perut kembung perlu dipikirkan adanya

obstruksi saluran cerna

Muntah pada bayi yang terjadi beberapa saat setelah minum sedangkan faktor
lain yang disebut di atas tidak ada, perlu dipikirkan kemungkinan RGE atau

faktor non-organik sebagai penyebab muntah

Muntah pada anak yang selalu terjadi pada keadaan tertentu yang sama, perlu
dipikirkan faktor psikogenik sebagai dasar keluhan tersebut

Pemeriksaan Fisik1,3,4,5,7
-

Keadaan umum: kompos mentis, lethargi, kejang, gejala neurologi yang lain
Ikterus, rhinitis, moniliasis
Status hidrasi/sirkulasi: nadi, tensi, berat badan, lingkaran lengan, lingkaran

kepala, KMS
Bila ada tanda infeksi, pikirkan muntah sebagai salah satu gejala infeksi tersebut
Bercak putih dengan dasar merah pada rongga mulut perlu dipikirkan suatu

kandidiasis oral
Hipersalivasi pada bayi baru lahir, pikirkan adanya aresia esofagus
Muntah yang didahului gambaran gerakan peristaltik lambung setelah diberi
minum, pikirkan stenosis pilorus hipertrofik.

24

Distensi perut dan pada pemeriksaan colok dubur ditemukan ampula kolaps,

perlu dipikirkan kemungkinan adanya morbus hirschsprung.

Obstruksi saluran cerna perlu dipikirkan bila ditemukan perut distensi dan bising

usus meningkat pada daerah proksimal dan menurun pada daerah distal.
Muntah pada bayi yang disertai gejala klinis lainnya seperti diare, kembung,

eritema perianal, dan sering flatus, perlu dipikirkan adanya intoleransi laktosa.
Muntah yang terjadi pada bayi sehat dan tidak ditemukan gejala seperti yang
disebut diatas, perlu dipikirkan adanya faktor organik, seperti teknik pemberian
minum atau iritasi cairan amnion(bayi baru lahir).

Pemeriksaan Penunjang1,3,4,5
Pemeriksaan laboratorium
-

Pemeriksaan urin: urin lengkap, reduksi, kultur

Pemeriksaan darah: darah lengkap, BUN, serum kreatinin, serum elektrolit,
analisis gas darah, analisis asam amino, LFT, glukosa darah, amonia

Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnya:

-

kecurigaan terhadap atresia esofagus dapat dilakukan pemasangan pipa

nasogastrik dan pemeriksaan foto Roentgen toraks

adanya gangguan gastric outlet dapat dibuktikan dengan pemeriksaan minum
barium, sedangkan stenosis pilorus hipertrofi selain dengan minum barium dapat

dibuktikan dengan pemeriksaan ultrasonografi

kecurigaan terhadap Morbus Hirschprung dapat dilakukan pemeriksaan barium

enema dan biopsi hisap rektum

adanya ileus (paralitik atau obstruksi) dapat dibuktikan dengan pemeriksaan foto

polos abdomen 2 atau 3 posisi untuk melihat distribusi udara

adanya infeksi dapat dibuktikan dengan pemeriksaan darah perifer lengkap dan

urin lengkap
kecurigaan adanya refluks esofagus dapat dibuktikan dengan melakukan

pemeriksaan pemantauan pH esofagus 24 jam

konsultasi ke psikolog bila dicurigai adanya faktor psikogenik
kecurigaan kelainan organ di luar saluran cerna dapat dilakukan pemeriksaan
sesuai SPM kelainan tersebut.

Pendekatan Diagnosis
Mengadakan diagnosis banding dengan memikirkan semua penyebab muntah
dalam prakteknya sulit dilaksanakan karena penyebab muntah sangat luas dan
seringkali tidak mudah ditemukan. Pendekatan diagnosis berdasarkan usia anak

25

seringkali dapat mempermudah dan bermanfaat dalam upaya mencari penyebab

muntah3.
Beberapa gejala penting yang perlu diperhatikan dalam pendekatan
diagnosis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut:
1. Sifat Muntahan
-

Bentuk: bentuk makanan yang masih dapat dikenali pada muntah yang terjadi

lama setelah makan, menunjukkan adanya statis pada lambung

Bau: bau asam seringkali menandakan statis pada lambung, bau busuk/tinja

menunjukkan adanya obstruksi rendah

Warna: jika ditemukan muntahan yang berwarna empedu harus dipikirkan
adanya gangguan di sebelah distal ampula Vateri. Suharyono menganjurkan
untuk melakukan penatalaksanaan obstruksi usus pada setiap kejadian
muntah dengan muntahan yang berwarna hijau sampai terbukti tidak terdapat

obstruksi usus
Darah: pada muntahan neonatus kemungkinan terjadi akibat neonatus
menelan darah ibu saat dilahirkan atau bayi mengisap darah dari puting yang
pecah-pecah (fisura). Untuk membedakan perdarahan yang berasal dari bayi,
misalnya pada erosi esofagus atau defek koagulasi, dapat dilakukan uji
APT3,5.

2. Frekuensi Muntah
Muntah yang sangat sering dan menetap menunjukkan faktor atau kelainan yang
permanen3.
3. Kekuatan Muntah
Muntah yang amat kuat (proyektil) pada bayi dan anak sering terdapat pada
stenosis pilorus dan peninggian tekanan intrakranial. Pada peninggian tekanan
intrakranial, muntah tidak disertai nausea3.
4. Hubungan dengan Makanan
Pada bayi muntah yang terjadi selama atau sesudah makan, hampir selalu
disebabkan oleh distensi lambung yang berlebihan akibat cara pemberian makan
yang salah (aerofragi)3.
26

5. Gejala Lain
-

Bila dijumpai ubun-ubun yang menonjol atau gejala neurologis lain, harus

dipikirkan adanya proses intrakranial

Sepsis dan infeksi lain seperti gastroenteritis, meningitis dan infeksi saluran

air kemih merupakan penyebab muntah yang sering ditemukan pada neonatus
Riwayat hidraamnion dapat berhubungan dengan atresia saluran pencernaan
Mekoneum yang tidak keluar dalam 24 jam sering dijumpai pada penyakit
Hirschprung atau ileus mekoneum
Ada yang membedakan muntah atas kelainan medis dan muntah bedah, tetapi

sebenarnya batasan ini tidak selalu tegas. Yang lebih penting adalah bila
menemukan gejala muntah, harus ditetapkan apakah muntah disebabkan kelainan
yang harus segera ditolong secara bedah atau tidak. Umumnya kasus semacam ini
mencakup kelainan yang digologkan abdomen akut. Ada beberapa pegangan untuk
menduga abdomen akut:
-

Nyeri perut muncul mendahului muntah dan/atau berlangsung lebih dari

3 jam
Muntah bercampur empedu
Distensi abdomen3.

27

Bagan 5. Algoritma pendekatan untuk mengevaluasi pasien dengan Muntah7

10. Diagnosis Banding
Pada dasarnya penyebab muntah sangat banyak. Pendekatan muntah pada
anak merupakan problem yang sulit, diagnosa banding bukan hanya menyangkut
masalah gastrointestinal tetapi juga masalah emergensi pada anak. Penyebab
muntah pada anak sangat bervariasi dan tergantung usia. Beberapa keadaan dapat
sebagai pencetus terjadinya muntah seperti infeksi, iritasi makanan, trauma, alergi,
gangguan pada pendengaran seperti dizziness dan motin sickes, kelainan pada saraf
seperti trauma dan infeksi.Klasifikasi muntah biasanya didasarkan pada lokus
anatomi, umur penderita, adanya gejala dan tanda asosiasi yang lain 4,5. Muntah
harus dibedakan dengan:

28

Possetting
Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari
mulut. Sering didahului oleh bersendawa. Tidak berbahaya. Akan hilang dengan
sendirinya1,3.
Ruminasi (merycism)
Suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya, kemudian
menelannya kembali. Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek
faring dengan jari. Tidak berbahaya. Kebiasaan sadar yang sulit untuk dihilangkan.
Membutuhkan bimbingan psikologik/psikoterapi yang intensif1,3.
Regurgitasi (gumoh, spitting)
Disebabkan inkompetensi spinkter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu
pengosongan lambung. Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi
traktus respiratorius berulang akibat aspirasi. Malahan diperkirakan bisa
merupakan salah satu penyebab sudden infant death syndrome. Tapi sebagian besar
akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi1,3.
Refluks gastroesofageal (RGE)
RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esofagus. Keadaan ini mungkin
normal atau dapat pula abnormal. Setiap refluks tidak selalu disertai regurgitasi
atau muntah, tetapi setiap regurgitasi pasti disertai refluks3.
Tabel 2. Diagnosis Banding Muntah pada Anak dan Remaja4

29

Child

Adolescent

Common
Gastroenteritis

Gastroenteritis

Systemic infection

Syatemic infection

Toxic ingestion

Toxic ingestion

Pertussis syndrome

Inflammatory bowel disease

Medication

Appendicitid
Migraine
Pregnancy
Medication
Ipecac abuse/bulimia

Rare
Reye syndrome

Reye syndrome

Hepatitis

Hepatitis

Peptic ulcer

Peptic ulcer

Pancreatitis

Pancratitis

Increased intracranial pressure

Increased intracranial pressure

Middle ear disease

Middle ear disease

Chemotherapy
Achalasia

Chemotherapy
30
Cyclic vomiting

11. Komplikasi
Komplikasi Fisik
Salah satu konsekuensi akibat muntah yang berlangsung terus menerus
adalah rupturnya dinding kapiler dan mengakibatkan perdarahan pada jaringan
subkutan yang tampak pada wajah dan leher berbentuk seperti kepala peniti. Dapat
juga terjadi Mallory-Weiss Syndrome diakibatkan karena terjadi herniasi fundus
pada fase retching dan ekspulsi kadang-kadang dapat menimbulkan robekanrobekan longitudinal pada mukosa. Keadaan ini ditandai dengan bahan muntahan
yang mengandung darah setelah beberapa siklus recthing dan ekspulsi. Diagnosis
dapat ditegakkan dengan pemeriksaan endoskopi dan kelainan ini biasanya sembuh
tanpa komplikasi. Komplikasi berikutnya yang mungkin didapatkan adalah aspirasi
isi lambung. Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode
aspirasi ringan berulang-ulang dapat menyebabkan infeksi saluran nafas berulang.
Selain yang disebutkan diatas komplikasi lain yang dapat terjadi adalah gagal
tumbuh kembang. Muntah yang berulang-ulang dan cukup hebat akan
menyebabkan gangguan gizi oleh karena intake menjadi sangat berkurang dan bila
hal ini terjadi cukup lama. Trauma iga dan otot abdomen yang dapat sangat serius
tetapi jarang terjadi.2,5
Komplikasi Metabolik
Dehidrasi/ gangguan elektrolit dan asam-basa dapat terjadi. Muntah-muntah
yang hebat dan berulang-ulang akan menyebabkan hilangnya H + dan CI- yang
manifest sebagai alkalosis metabolik, yang dapat menyebabkan terjadinya cardiac
arrest.2,5
Komplikasi Psikologis
Komplikasi ini terjadi akibat pengalaman masa lalu yang berhubungan
dengan mual muntah dan nyeri perut atau rasa terbakar pada epigastrium yang
hebat yang cenderung menimbulkan kondisi aversi di kemudian hari, penempatan
situasi serupa, atau sensitiasi berlebihan terhadap stimulus yang seringkali tidak
sama. Ini dapat mencetuskan timbulnya perilaku anoreksia pada anak-anak, mereka
memilih untuk tidak makan karena takut akan mengalami hal yang sama seperti
yang pernah dialami sebelumnya. Reaksi tersebut diperkirakan timbul akibat
31

stimulus pada korteks akan pengalaman muntah sebelumnya, tetapi jaringan saraf
yang turut bekerja dan bagaimana polanya masih banyak belum diketahui secara
pasti.2,5
12. Penatalaksanaan1,3,4,5,7,8
1. Umum
a. Efek Lokal
Robekan Mallory-Weiss biasanya hanya menimbulkan perdarahan kecil
sehingga tidak diperlukan suatu tindakan. Sebaliknya robekan esofagus
(sindroma Burhave) memerlukan tindakan radikal.
b. Efek Metabolik
Pada penderita muntah berulang dan berkepanjangan dapat terjadi
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang memerlukan cairan dan
elektrolit pengganti (Ringer laktat), kemudian disusul dengan pemberian
cairan dan elektrolit untuk rumatan
c. Aspirasi
Aspirasi isi lambung yang masif memerlukan pemberian antibiotika
dan kadang-kadang kortikosteroid. Pada inhalasi isi lambung berupa susu
dalam jumlah dikit demi sedikit dapat menimbulkan sensitisasi terhadap
protein susu sapi sehingga menimbulkan bronkhitis alergik
d. Efek Nutrisi
Menjelaskan kepada orang tua mengenai cara-cara pembuatan
minuman/ makanan, dan teknik pemberian makanan. Dan yang tak kalah
pentingnya adalah menekankan hubungan yang harmonis antara bayi dengan
ibu dan ayah. Bila muntah terus menerus dan diperkirakan akan
menimbulkan terjadinya gangguan gizi atau penyembuhan muntah akan
berlangsung lama, kadang-kadang diperlukan pemberian nutrisi parenteral
2. Simptomatik
Obat Antiemetik
32

Walaupun tujuan utama penatalaksanaan muntah adalah menghilangkan

kausa spesifiknya, namun penatalaksanaan simptomatik untuk mengurangi atau
menghilangkan gejala muntah acapkali perlu dilakukan terlebih dahulu. Perlu
diingat bahwa pada keadaan yang akut dan muntah yang hebat, obat anti muntah
hanya bermanfaat jika obat tersebut dapat diserap dalam jumlah yang cukup.
Menghentikan makan/minum untuk beberapa jam dapat membantu mengurangi
hebatnya muntah sehingga memungkinkan pemberian obat-obat per oral.
Titik tangkap kerja obat anti muntah
Titik tangkap kerja obat anti muntah dapat terletak di beberapa bagian
tubuh, misalnya reseptor kimia terutama dipengaruhi oleh golongan fenotiasin,
anti histamin dan antagonis dopamin.
Pusat muntah dipengaruhi secara langsung oleh golongan anti kholinergik.
Reseptor di vestibulum oleh golongan antihistamin, sedangkan reseptor perifer
dipengaruhi secara berbeda-beda oleh golongan fenotiasin, antagonis dopamin,
betanekhol,

peningkatan

asetilkholin

oleh

golongan

metoklopramide,

domperidone dan cicaprid. Secara umum dapat dikatakan, antihistamin terutama

baik dipergunakan untuk anti mabuk (motion sickness), antagonis dopamin
untuk motilitas gastrointestinal dan golongan fenotiazin untuk efek samping dari
obat sitostatika, radiasi dan uremia.
Tabel 3. Golongan obat antiemetik3
Antikolinergik
Antihistamin

Hyocine, Buskopan, Holopon, Atropin

Dimenhydrinate (Dramamin, Antimo),
Meclozine

(Tavegyl),

Promethazine

Fenotiazin

(fenergan, Avropeg)
Proklorperazine (Stemetil),

Antagonis dopamin

(Avomit), Tietilperazine maleat (Torecan)

Metoklopramid (Vomitrol), Domperidone

Meningkatkan asetilkolin
Langsung pada reseptor muskarinik

(Motilium)
Metoklopramid
Betanechol

33

Pervenazin

Berdasarkan pengaruhnya terhadap motilitas usus, obat yang biasa

diberikan sebagai obat simptomatik untuk muntah dapat dibagi menjadi 2
golongan:
Golongan I.
Golongan stimulan motor gastrointestinal
Merupakan

bahan

(seringkali

neurotransmiter

atau

sejenis)

yang

meningkatkan aktifitas otot polos. Selain merangsang motilitas juga

merangsang sekresi yang tidak terbatas pada usus saja.
Contoh: Betanechol, yang pada anak hanya digunakan pada RGE
Golongan II.
Golongan obat prokinetik
Obat ini menormalisir gangguan motilitas otot sehingga mempunyai sifat
memperbaiki koordinasi aktifitas peristaltik. Protipe dari golongan ini adalah
metoklopramide yang mempunyai efek antagonis terhadap reseptor dopamin
(antagonis terhadap inhibisi motorik oleh dopamin) yang tidak saja terbatas
pada tingkat gastrointestinal, tetapi juga mempunyai pengaruh pada tingkat
susunan syaraf pusat sehingga dapat terjadi efek samping neurologik.
Obat golongan Domperidone (Motilium) dikatakan mempunyai efek sama
tetapi tanpa mempengaruhi susunan syaraf pusat, walaupun tidak spesifik.
Kedua obat antagonis dompamin ini daya prokinetikya adalah dengan cara
antagonistik terhadap inhibisi motorik oleh dopamin.
Akhir-akhir ini diproduksi obat yang mempunyai daya prokinetik tanpa
efek antagonistik, mempunyai efek langsung merangsang pengeluaran
asetilkolin secara fisiologik dalam pleksus mienterikus, dan dengan demikian
mempunyai efek spesifik motorik pada tingkat usus bagian distal.
Tabel 4. Obat-obat yang mempengaruhi motilitas usus3
Mekanisme aksi

Stimultan motilitas

Obat prokinetik

Efek langsung pada

Betanechol

---

reseptor muskarinik
34

Antagonis reseptor

---

Dopamin
Meningkatkan asetilkolin

Metoklopramid,
Domperidone

---

Metoklopramid, Cisaprid

Obat yang sering dipakai mengobati muntah dan gangguan motilitas

lambung:
1. Metoklopramid
Cukup efektif, cara kerja adalah blokade reseptor dopamine di CTZ (chemo
receptive trigger zone), sehingga dapat mengontrol baik nause maupun muntah
secara sentral. Perlu diingat, obat ini dapat menyebabkan reaksi distonia dan
diskinetik serta krisis okulogirik
2. Domperidone
Dapat dikatakan lebih aman. Cara kerja blokade dopamin reseptor baik di CTZ,
maupun di usus. Dapat diberikan per oral atau supositoria. Bioavalibity rendah
sebab cepat mengalami metabolisme di dinding usus dan hati, dan hanya sedikit
masuk kedalam otak.
Untuk mencegah nausea dan muntah pada pengobatan sitostatika, dosis per oral
1 mg/kg bb/hari (lebih efektif dari metoklopramid 0,5 mg/kg bb/hari). Dosis
pada anak-anak 0,2-0,4 mg/kg bb/hari per oral, interval 4-8 jam.
3. Cisapride
Obat prokinetik yang baru, meningkatkan pengeluaran asetilkoholin secara
fisiologis yang selektif pada tingkat post ganglionik dari syaraf pada pleksus
mienterikus. Tidak mempunyai sifat blokade pada reseptor dopamin, tetapi
meningkatkan peristaltik gastroduodenal. Pada anak juga efektif untuk
mencegah refluks dan memperbaiki klerens dari refluks material di esofagus.
Dosis 0,2-0,4 mg/kg bb/hari.
4. Betanekhol
Suatu kholinester dengan cara kerja selektif pada muskarinik reseptor, efek
kerjanya cukup panjang. Pada anak-anak dipakai untuk terapi RGE, dosis 0,6
mg/kg bb/hari, dibagi 3 dosis, per oral atau 0,15-0,2 mg/kg bb/hari sub kutan.
35

Pencegahan dan pendidikan

1. Anak diistirahatkan (sebaiknya di tempat tidur) sampai merasa lebih enak
2. Minuman diberikan dengan menggunakan sendok, sedikit demi sedikit yang
dinaikkan secara bertahap setiap 15 menit
3. Dapat diberikan minuman manis seperti jus (kecuali jeruk dan anggur karena
terlalu asam), sirup, atau madu (umur di atas 1 tahun)
4. Hindarkan makanan padat selama 6 jam
5. Berikan rasa nyaman (turunkan suhu tubuh)
6. Hindarkan aktivitas berlebihan setelah makan

BAB IV
ANALISA KASUS
Pada kasus ini, muntah pada anak ditegakkan berdasarkan

perjalanan

klinis

penyakit. Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluhkan mual dan muntah
sebanyak 5 kali setiap kali makan. Adapun penyebab muntah pada kasus ini dapat
disebabkan oleh kelainan pada saluran cerna non obstruksi yang berupa refluks
gastroesofageal. Proses muntah mempunyai 3 tahapan, yaitu nausea, retching, dan
emesis. Fase nausea ditandai dengan adanya rasa mual yang disertai gejala otonom
seperti produksi air liur bertambah, berkeringat, pucat, takikardi, atau anoreksia. Fase
retching terjadi inspirasi dalam dengan otot perut dan diafragma serta relaksasi sfingter
esophageal bawah. Fase emesis ditandai dengan perubahan tekanan intratorakal dan
intraabdominal, kontraksi dari diafragma serta relaksasi sfingter esophagus sehingga isi
lambung dikeluarkan lewat mulut. Hal ini sesuai dengan yang dialami oleh pasien
dimana anak tampak lesu, pucat, dan anoreksia.
Pasien terlihat pucat dan pasien diduga menderita thalasemia. Hal ini sesuai
dengan teori bahwa anemia pada pasien ini dapat disebabkan oleh penyakit anemia
hemolitik yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya lebih
36

pendek dari sel darah merah normal. Hemoglobinopati menyebabkan keabnormalan

kualitatif maupun kuantitatif dalam sintesis rantai protein globin alfa dan beta pada
kromosom (merupakan materi pembawa sifat) dalam pembentukan globin pada materi sel
darah merah sehingga menyebabkan kelainan struktural Hb karena adanya mutasi DNA pada
gen pembawa. Akibat adanya gangguan gen tersebut, maka terdapat kelebihan rantai

globin karena tidak memiliki pasangan dalam proses pembentukan HbA. Kelebihan
rantai globin yang tidak terpakai, akan mengendap pada dinding eritrosit. Keadaan ini
menyebabkan eritropoesis inefektif, ukuran eritrosit mengecil, peningkatan hemolisis,
usia eritrosit memendek dan akhirnya anemia. Oleh karena itu akan terjadi defisit
antara produksi dan penghancuran sel darah merah, sehingga memberikan gambaran
klinis anemia.
Pasien mengeluhkan demam yang naik turun dan rasa haus. Hal ini dapat
disebabkan oleh dehidrasi yang menyebabkan gangguan dalam keseimbangan air yang
disertai output yang melebihi intake sehingga jumlah air pada tubuh berkurang. Gejalagejala khas pada dehidrasi primer adalah: haus, air liur sedikit sekali sehingga mulut
kering, oliguria, lemah, timbulnya gangguan mental seperti halusinasi dan delirium. Pada
stadium awal kekurangan cairan ion natrium dan klor ikut menghilang dengan cairan
tubuh, tetapi akhirnya tertadi reabsorpsi ion melalui tubulus ginjal yang berlebihan,
sehingga cairan ekstrasel mengandung natrium dan klor berlebihan dan terjadi hipertoni.
Hal ini menyebabkan air keluar dari sel sehingga terjadi dehidrasi intrasel dan inilah yang
menimbulkan rasa haus.
Pada pasien ini diberikan terapi farmakologis berupa antibiotic (Injeksi
Ceftriaxone 500mg/12 jam/IV), Narfoz 3x1 cth, Ranivel 2x1 cth, Zinkid 2x1 cth, dan
Lacto B 2x1 sachet. Ceftriaxon merupakan sefalosporin generasi ke 3 yang dipakai untuk
mengatasi infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap
Ceftriaxone, salah satunya adalah infeksi intra abdominal. Narfoz mengandung
Ondansetron yang termasuk kelompok obat Antagonis serotonin 5-HT3, yang bekerja
dengan menghambat secara selektif serotonin 5-hydroxytriptamine (5HT3) berikatan
pada reseptornya yang ada di CTZ (chemoreseceptor trigger zone) dan di saluran cerna.
Serotonin 5-hydroxytriptamine (5HT3) merupakan zat yang akan dilepaskan jika terdapat
toksin dalam saluran cerna, berikatan dengan reseptornya dan akan merangsang saraf
vagus menyampaikan rangsangan ke CTZ dan pusat muntah dan kemudian terjadi mual
dan muntah. Ondansetron dibandingkan dengan obat anti mual dan muntah yang lain
37

adalah efektif mengatasi mual dan muntah yang hebat. Relatif aman digunakan untuk
anak dan mempercepat pengosongan lambung.
Ranivel mengandung ranitidin yang merupakan suatu histamin antagonis reseptor
H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi
sekresi asam lambung yang digunakan untuk mengurangi refuks esophageal. Zinkid
digunakan untuk pengobatan diare pada anak anak dibawah 5 tahun dan lacto b
menghasilkan asam organik yang menghambat bakteri merugikan, sehingga dapat
membantu memperbaiki ketidakseimbangan flora usus pada diare.

BAB IV
KESIMPULAN
Muntah merupakan pengeluaran isi lambung/esofagus dengan paksa. Usaha
mengeluarkan isi lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot dinding perut. Muntah
harus dibedakan dari posseting,ruminasi, regurgitasi dan refluks gastroesofageal.
Muntah dapat dikatakan salah satu dari mekanisme pertahanan tubuh yang
mengindentifikasi dan berupaya mengeluarkan agen yang merugikan yang telah tertelan.
Meskipun muntah terkesan hal yang sederhana tetapi gejala ini dapat mengartikan begitu
banyak kemungkinan penyebab yang mendasarinya mulai dari keadaan yang ringan dan
masih dalam batas normal, tetapi juga mungkin merupakan keadaan yang serius. Muntah
yang berkepanjangan dan berulang pada anak akan menimbulkan keadaan yang lebih
buruk dan apabila tidak ditangani dengan adekuat akan menyebabkan komplikasi yang
berat. Pengenalan dan pendekatan diagnosis sangat diperlukan.
Diharapkan melalui referat ini, muntah sebagai suatu gejala klinis dapat lebih
dikenali dengan pendekatan diagnostik yang benar dengan tujuan mencari etiologi yang
tepat agar dapat segera ditangani.

38

DAFTAR PUSTAKA
1. Ismail R dan Wahyu H. Muntah Pada Anak. Dalam: Suharyo, ed.
Gastroenterologi Anak Praktis. 1998. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal. 109-115.
2. Markum AH, Ismael S, Alatas H. Muntah Pada Bayi. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Anak. 1995. Jakarta: Infomedika. Hal. 311.
3. Suraatmaja, Sudaryat. Gastroenterologi Anak. 2005. Jakarta: Sagung Seto. Hal.
155-169.
4. Putra, Deddy S. Muntah Pada Anak. Diunduh dari: www.dr-deddy.com/artikelkesehatan/4-muntah-pada-anak.pdf. Diakses pada tanggal 11 Oktober 2014.
5. Sudarmo, Subijanto M. Penatalaksanaan Muntah pada Bayi dan Anak. Diunduh
dari: www.pediatrik.com/buletin/20060220-hw0gpy-buletin.pdf. Diakses pada
tanggal 11 Oktober 2010.
6. Ravelli, Alberto. Recurrent Vomiting. Dalam: Guandalini, Stefano ed. Essential
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. 2005. USA: McGraw-Hill
Medical Publishing. Hal. 3-14.

39

7. Laney, Wayne. The Gastrointestinal Tract & Liver. Dalam: Rudolph, Abraham ed.
Rudolphs Fundamentals of Pediatrics. 2002. USA: McGraw-Hill Medical
Publishing. Hal. 466-472.
8. Sondheimer,

Judith.

Vomiting.

Dalam:

Walker,

Allan

Gastrointestinal Disease. 2004. USA: BC Decker. Hal. 203-209.

40

ed.

Pediatrics