LAPORAN STATUS PASIEN UJIAN

STASE KULIT DAN KELAMIN

Disusun Oleh:
Shella Ayu Friscillia
( 2011730099 / 23.52 950. 2011 )

Dokter Penguji :
dr. Endang Tri Wahyuni, Sp.KK, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
SMF KULIT DAN KELAMIN BLUD RS. SEKARWANGI
2016

STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Periksa
No.RM
Dokter

: An. Yana
: Laki-laki
: 17 tahun
: Islam
: Pelajar
: Cierih Rt 4/Rw 8, Sekarwangi, Jabar.
: 22 Februari 2016
: 4168xx
: dr. Endang Tri Wahyuni, Sp.KK, M.Kes

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
a. Keluhan Utama
Terdapat bintil berkelompok di punggung kanan yang meluas ke dada sebelah kanan
sejak 3 hari yang lalu
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Kulit dan Kelamin BLUD RS Sekarwangi dengan keluhan
terdapat bintil-bintil berkelompok dipunggung kanan yang meluas ke dada kanan sejak
3 hari yang lalu. Bintil ini muncul pertama kali dalam bentuk bintik kecil kemerahan di
punggung kanan kemudian menjadi semakin meluas hingga ke dada kanan. Bintil
berkelompok ini berisi cairan jernih, terasa panas dan perih, namun tidak ada rasa gatal.
Sebelum muncul bintik merah berkelompok pasien mengeluhkan adanya pegal-pegal.
Riwayat demam sebelumnya disangkal. Tidak ada pusing maupun malaise.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat cacar air sebelumnya +
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang serupa seperti pasien.
e. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan.
a. Riwayat Alergi
Tidak ada alergi obat, makanan dan minuman. Alergi terhadap debu dan cuaca
disangkal.
b. Riwayat Psikoksosial
Pasien tinggal bersama orangtuanya di lingkungan yang bersih. Pasien mandi 2x sehari
menggunakan sabun

C. Pemeriksaan Fisis
Status Generalisata pada tanggal 22 Februari 2016,
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
- TD
: 160/100 mmHg
- Nadi
: 88 kali/menit,
- Pernapasan
: 20 kali/menit
Status Generalis
Wajah :

Bentuk

: Simetris

Warna

: Sawo Matang

Kondisi

: Edema(-), Luka(-), Pucat(-)

Rambut

: Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Kepala

: Normochepal

Mata

: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Hidung

: Normonasi, Deviasi (-), Epitaksis (-/-), Sekret (-/-)

Telinga

: Normotia, sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Mulut

: Stomatitis (-), Sianosis (-), Mukosa bibir lembab

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi

Palpasi

: Vocal fremitus teraba di kedua lapang paru

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi
Paru

: Suara napas vesicular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

: BJ I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan murmur

Abdomen
Inspeksi

: tampak datar

Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: timpani di seluruh region abdomen

Palpasi

: nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Superior

: akral hangat, RCT < 2detik, edema (-), sianosis (-)

Inferior

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

D. Status Dermatologis

1. Regio Thorakalis anterior tampak vesikel yang bergerombol (vesikel herpetiformis)

dengan eritem serta bulla

2. Regio thorakalis posterior tampak vesikel bergerombol dengan eritema serta bulla
Distribusi

: Unilateral

Ad Regio

: Thorakalis anterior dextra dan posterior dextra

Lesi

: Multiple, berbatas tegas, ukuran lentikular sampai numular, bentuk

oval dan anular

Efloresensi

: Eritema, vesikel herpetiformis, bulla

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
E. Resume
Pasien An.Y usia 17 tahun datang ke Poli Kulit dan Kelamin BLUD RS
Sekarwangi dengan keluhan terdapat bintil-bintil berkelompok dipunggung kanan yang
meluas ke dada kanan sejak 3 hari yang lalu. Bintil ini muncul pertama kali dalam bentuk
bintik kecil kemerahan di punggung kanan kemudian menjadi semakin meluas hingga ke
dada kanan. Bintil berkelompok ini berisi cairan jernih, terasa panas dan perih, namun
tidak ada rasa gatal. Sebelum muncul bintik merah berkelompok pasien mengeluhkan
adanya pegal-pegal. Riwayat demam sebelumnya disangkal. Tidak ada pusing maupun
malaise. Riwayat cacar air sebelumnya (+).

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran

composmentis, tanda-tanda vital TD : 160/100 mmHg,

Nadi : 88 kali/menit,

Pernapasan : 20 kali/menit.
Status dermatologis :
- Distribusi
: Unilateral
- Ad Regio
: Thorakalis anterior dextra dan posterior dextra
- Lesi
: Multiple, berbatas tegas, ukuran lentikular sampai numular, bentuk
-

oval dan anular

Efloresensi : Eritema, vesikel herpetiformis, bulla

DIAGNOSA
Herpes Zoster Thorakalis Dextra
DIAGNOSA BANDING
Dermatitis Herpetiformis
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Tzanck
TERAPI
Non Farmakologi : EDUKASI
- Hindari garukan
- Jaga kebersihan tubuh
- Hindari gesekan
- Hindari penggunaan pakaian ketat
- Makan makanan bergizi
o Umum
- Istirahat

Farmakologis:
a. Medikamentosa
Topikal
Salep antibiotik : gentamycin
Sistemik
-

Asyclovir 5x800 mg/hari selama 7 hari

Paracetamol 500 mg

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam