Anda di halaman 1dari 35

REFERAT ILMU KESEHATAN ANAK

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Disusun oleh :
Nita Rahmatunnisa

1102011196

Pembimbing :
dr. Nurvita Susanto, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD SOREANG
FEBRUARI 2016

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.
1.1.

Anemia Defisiensi Besi


Definisi Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan karena kekurangan besi yang
digunakan untuk sintesis hemoglobin (Hb) 1
Defisiensi besi merupakan defisiensi nutrisi umum di seluruh dunia dan
merupakan

masalah

kesehatan

yang

penting

terutama

di

negara

berkembang. Berdasarkan data WHO 2001, 30% anak usia 0-4 tahun dan
48% anak usia 5-14 tahun di negara-negara berkembang menderita
anemia.2
Di Indonesia sendiri, Anemia defisiensi besi (ADB) masih merupakan suatu masalah
kesehatan. Hasil survai rumah tangga tahun 1995 ditemukan 40,5% anak balita dan 47,2%
anak usia sekolah menderita ADB. Anemia defisiensi besi dapat menyebabkan terjadinya
berbagai komplikasi antara lain berupa gangguan fungsi kognitif, penurunan daya tahan
tubuh, tumbuh kembang yang terlambat, penurunan aktivitas, dan perubahan tingkah laku.3
1.2.

Etiologi

Penyebab paling umum dari ADB diamati pada anak-anak termasuk kurangnya asupan
bersama dengan pertumbuhan yang cepat, berat badan lahir rendah serta gangguan
pencernaan akibat konsumsi berlebihan susu sapi. Pada periode intrauterine, satu-satunya
sumber zat besi adalah besi yang dialirkan melalui plasenta. Pada periode akhir kehamilan,
jumlah total besi pada janin adalah 75 mg / kg. Anemia fisiologis terjadi pada periode
postnatal dan simpanan besi yang tersedia cukup untuk melakukan eritropoiesis dalam 6
bulan pertama kehidupan jika tidak ada kehilangan darah yang signifikan. Pada bayi berat
lahir rendah dan pada bayi dengan kehilangan darah sebelum kelahiran, cadangan besi habis
lebih awal, karena cadangan tersebut lebih kecil. Jumlah zat besi dalam ASI berada pada
tingkat tertinggi pada bulan pertama, tetapi menurun secara bertahap dalam periode
berikutnya dan berkurang hingga 0,3 mg / L kira-kira pada bulan kelima. Namun, jumlah ini
bervariasi dari individu ke individu. Telah terbukti bahwa diet ibu tidak mempengaruhi
jumlah zat besi dalam ASI. Meskipun jumlah zat besi yang diterima dari ASI biasanya

rendah, penyerapannya cukup tinggi (50%). Hal ini diketahui bahwa makanan lain yang
diberikan selama 6 bulan pertama selain ASI mengganggu penyerapan zat besi dalam ASI.
Oleh karena itu, makanan ini harus diberikan pada waktu makan yang terpisah. Dikayini
bahwa penyerapannya tinggi, tetapi lebih rendah dari jumlah yang diperlukan untuk
pertumbuhan. Dengan demikian, bayi menggunakan besi dari cadangan besi yang ada dalam
6 bulan pertama sampai jumlah zat besi yang diterima dari makanan meningkat.2
Makanan padat yang diberikan setelah bulan ke-6 harus kaya terutama zat besi, zinc,
fosfor, magnesium, kalsium dan vitamin B6. Menurut data WHO, 98% dari kebutuhan zat
besi pada bayi berusia 6-23 bulan harus dipenuhi oleh makanan padat. Makanan padat harus
mencakup produk yang kaya seperti daging, ikan, telur dan vitamin C untuk memenuhi
kebutuhan zat besi ini. Kesalahan lain yang terjadi pada bayi menyusui yaitu memberikan
susu sapi yang berlebihan pada waktu awal. Pada bayi, kehilangan darah kronis dapat diamati
dalam kaitannya dengan protein yang sensitif terhadap pabas yang terdapat dalam susu sapi.
Selain itu, penyerapan zat besi dalam susu sapi jauh lebih rendah dibandingkan dengan ASI.
Susu sapi akan menggantikan makanan kaya besi, oleh sebab itu kalsium dan
caseinophosphopeptides dalam susu sapi dapat mengganggu penyerapan zat besi. Jika bayi
diberi makan dengan makanan dengan kandungan besi yang rendah setelah bulan ke-6 ketika
mereka menguras hampir semua cadangan besi mereka, kekurangan zat besi berkembang
dengan mudah.2
Pada pasien dan terutama pada anak-anak yang lebih tua, kehilangan darah sebagai
penyebab harus dipertimbangkan, jika asupan yang tidak memadai dapat disingkirkan atau
ada respon yang memadai untuk pengobatan besi oral. Anemia defisiensi besi kronis yang
berkembang dengan perdarahan tersembunyi diamati dengan tingkat yang relatif rendah pada
anak-anak dan dapat terjadi sebagai akibat dari masalah pencernaan termasuk ulkus
peptikum, divertikulum Meckel, polip, hemangioma atau penyakit inflamasi usus.
Kehilangan darah yang tidak disadari mungkin jarang berhubungan dengan penyakit celiac,
diare kronis atau hemosiderosis paru; diagnosis banding dapat dibuat dengan melihat riwayat
penyakit. Perlu diingat bahwa parasitosis juga dapat berkontribusi untuk kekurangan zat besi
terutama di negara-negara berkembang. Anemia defisiensi besi diamati pada 2% dari remaja
perempuan dan sebagian besar terkait dengan percepatan pertumbuhan dan kehilangan darah
akibat menstruasi. Riwayat menstruasi yang rinci harus diperoleh pada remaja perempuan
dan mendasari gangguan perdarahan termasuk penyakit von-Willebrand harus diingat pada
anak perempuan yang telah perdarahan lebih dari yang diharapkan. 2

Penyebab anemia defisiensi besi jika dilahat dari umur, yaitu: 3


1. Bayi dibawah umur 1 tahun
Persediaan besi yang kurang karena berat badan lahir rendah dan bayi kembar.
2. Anak umur 1-2 tahun
Masukan (intake) besi yang kurang karena tidak mendapat makanan tambahan
(hanya minum susu)
Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang
Malabsorbsi
Kehilangan berlebihan karena perdarahan antara lain karena infeksi parasit
dan divertikulum Meckeli
3. Anak berumur 2-5 tahun
Masukan besi berkurang karena jenis makanan kurang mengandung Feheme
Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang/menahun
Kehilangan berlebihan karena perdarahan antara lain karena infestasi
parasit dan divertikulum Meckeli
4. Anak berumur 5 tahun masa remaja
Kehilangan berlebihan karena perdarahan antara lain karena infestasi
parasit dan poliposis
5. Usia remaja dewasa.
Pada wanita antara lain karena menstruasi berlebihan.
Pengetahuan mengenai klasifikasi penyebab menurut umur ini penting untuk
diketahui, untuk mencari penyebab berdasarkan skala prioritas dengan tujuan menghemat
biaya dan waktu. 3
1.3.

Patofisiologi

Metabolisme Besi
Metabolisme besi terutama ditujukan untuk pembentukan hemoglobin. Sumber utama
untuk reutilisasi terutama bersumber dari hemoglobin eritrosit tua yang dihancurkan oleh
makrofag sistem retikuloendotelial. Pada kondisi seimbang terdapat 25 ml eritrosit atau
setara dengan 25 mg besi yang difagositosis oleh makrofag setiap hari, tetapi sebanyak itu
pula eritrosit yang akan dibentuk dalam sumsum tulang atau besi yang dilepaskan oleh
makrofag ke dalam sirkulasi darah setiap hari.4
Besi dari sumber makanan yang diserap duodenum berkisar 12 mg, sebanyak itu
pula yang dapat hilang karena deskuamasi kulit, keringat, urin dan tinja. Besi plasma atau
besi yang beredar dalam sirkulasi darah terutama terikat oleh transferin sebagai protein
pengangkut besi. Kadar normal transferin plasma ialah 250 mg/dl, secara laboratorik
sering diukur sebagai protein yang menunjukkan kapasitas maksimal mengikat besi.

Secara normal 2545% transferin terikat dengan besi yang diukur sebagai indeks saturasi
transferin. Total besi yang terikat transferin ialah 4 mg atau hanya 0,1% dari total besi
tubuh.4
Sebanyak 65% besi diangkut transferin ke prekursor eritrosit di sumsum tulang yang
memiliki banyak reseptor untuk transferin. Sebanyak 4% digunakan untuk sintesis
mioglobin di otot, 1% untuk sintesis enzim pernafasan seperti sitokrom C dan katalase.
Sisanya sebanyak 30% disimpan dalam bentuk feritin dan hemosiderin. Kompleks besi
transferin dan reseptor transferin masuk ke dalam sitoplasma prekursor eritrosit melalui
endositosis. Sebanyak 8090% molekul besi yang masuk ke dalam prekursor eritrosit
akan dibebaskan dari endosom dan reseptor transferin akan dipakai lagi, sedangkan
transferin akan kembali ke dalam sirkulasi. Besi yang telah dibebaskan dari endosom
akan masuk ke dalam mitokondria untuk diproses menjadi hem setelah bergabung dengan
protoporfirin, sisanya tersimpan dalam bentuk feritin. Dalam keadaan normal 3050%
prekursor eritrosit mengandung granula besi dan disebut sideroblast. Sejalan dengan
maturasi eritrosit, baik reseptor transferin maupun feritin akan dilepas ke dalam peredaran
darah. Feritin segera difagositosis makrofag di sumsum tulang dan setelah proses
hemoglobinisasi selesai eritrosit akan memasuki sirkulasi darah. Ketika eritrosit berumur
120 hari akan difagositosis makrofag sistem retikuloendotelial terutama yang berada di
limpa. Sistem tersebut berfungsi terutama melepas besi ke dalam sirkulasi untuk
reutilisasi. Terdapat jenis makrofag lain seperti makrofag alveolar paru atau makrofag
jaringan lain yang lebih bersifat menahan besi daripada melepaskannya. Proses
penghancuran eritrosit di limpa, hemoglobin dipecah menjadi hem dan globin. 4
Dalam keadaan normal molekul besi yang dibebaskan dari hem akan diproses secara
cepat di dalam kumpulan labil (labile pool) melalui laluan cepat pelepasan besi (the rapid
pathway of iron release) di dalam makrofag pada fase dini. Molekul besi ini dilepaskan ke
dalam sirkulasi, yang selanjutnya berikatan dengan transferin bila tidak segera dilepas.
Maka molekul besi akan masuk jalur fase lanjut yang akan diproses untuk disimpan oleh
apoferitin sebagai cadangan besi tubuh. Kemudian dilepas ke dalam sirkulasi setelah
beberapa hari melalui laluan lambat (the slower pathway). Penglepasan besi dari
makrofag tidak berjalan secara langsung, tetapi melalui proses oksidasi di permukaan sel
agar terjadi perubahan bentuk ferro menjadi ferri, sehingga dapat diangkut oleh transferin
plasma. Reaksi oksidasi tersebut dikatalisasi oleh seruloplasmin. Kecepatan pelepasan

besi ke dalam sirkulasi oleh makrofag lebih cepat terjadi pada pagi hari, sehingga kadar
besi plasma menunjukkan variasi diurnal.4
Anemia Defisiensi Besi
Keadaan anemia defisiensi besi ditandai dengan saturasi transferin menurun, dan
kadar feritin atau hemosiderin sumsum tulang berkurang. Menurut Walmsley et al. Secara
berurutan perubahan laboratoris pada defisiensi besi sebagai berikut: (1) penurunan
simpanan besi, (2) penurunan feritin serum, (3) penurunan besi serum disertai
meningkatnya transferin serum, (4) peningkatan Red cell Distribution Width (RDW), (5)
penurunan Mean Corpuscular Volume (MCV), dan terakhir (6) penurunan hemoglobin.
Didasari keadaan cadangan besi, akan timbul defisiensi besi yang terdiri atas tiga tahap,
dimulai dari tahap yang paling ringan yaitu tahap pralaten (iron depletion), kemudian
tahap laten (iron deficient erythropoesis) dan tahap anemia defisiensi besi (iron deficiency
anemia).
Pada tahap pertama terjadi penurunan feritin serum kurang dari 12g/L dan besi di
sumsum tulang kosong atau positif satu, sedangkan komponen yang lain seperti kapasitas
ikat besi total/total iron binding capacity (TIBC), besi serum/serum iron (SI), saturasi
transferin, RDW, MCV, hemoglobin dan morfologi sel darah masih dalam batas normal,
dan disebut tahap deplesi besi.
Pada tahap kedua terjadi penurunan feritin serum, besi serum, saturasi transferin dan besi
di sumsum tulang yang kosong, tetapi TIBC meningkat >390 g/dl. Komponen lainnya
masih normal, dan disebut eritropoesis defisiensi besi.
Tahap ketiga disebut anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi ialah tahap defisiensi
besi yang berat dari dan ditandai selain kadar feritin serum serta hemoglobin yang turun.
Semua komponen lain juga akan mengalami perubahan seperti gambaran morfologi sel
darah mikrositik hipokromik, sedangkan RDW dan TIBC meningkat >410 g/dl. 4

Sumber gambar: Muhammad, A. (2005). PENENTUAN DEFISIENSI BESI ANEMIA PENYAKIT KRONIS
MENGGUNAKAN PERAN INDEKS sTfR-F ( Determination of iron deficiency in chronic disease anemia by
the role of sTfR-F index ). Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, 2(1), 915.

1.4.

Manifestasi Klinis

Gejala dari keadaan deplesi besi maupun defisiensi besi tidak spesifik.
Diagnosis

biasanya

ditegakkan

berdasarkan

hasil

pemeriksaan

laboratorium yaitu penurunan kadar feritin/saturasi transferin serum dan


kadar besi serum. Pada ADB gejala klinis terjadi secara bertahap.
Kekurangan zat besi di dalam otot jantung menyebabkan terjadinya
gangguan

kontraktilitas

otot

organ

tersebut.

Pasien

ADB

akan

menunjukkan peninggian ekskresi norepinefrin; biasanya disertai dengan


gangguan konversi tiroksin menjadi triodotiroksin. Penemuan ini dapat
menerangkan terjadinya iritabilitas, daya persepsi dan perhatian yang
berkurang, sehingga menurunkan prestasi belajar kasus ADB. Anak yang
menderita ADB lebih mudah terserang infeksi karena defisiensi besi dapat
menyebabkan gangguan fungsi neutrofil dan berkurangnya sel limfosit T
yang penting untuk pertahanan tubuh terhadap infeksi. Perilaku yang
aneh berupa pika, yaitu gemar makan atau mengunyah benda tertentu
antara lain kertas, kotoran, alat tulis, pasta gigi, es dan lain lain, timbul
sebagai akibat adanya rasa kurang nyaman di mulut. Rasa kurang
nyaman ini disebabkan karena enzim sitokrom oksidase yang terdapat
pada

mukosa

mulut

yang

mengandung

besi

berkurang.

Dampak

kekurangan besi tampak pula pada kuku berupa permukaan yang kasar,
mudah terkelupas dan mudah patah. Bentuk kuku seperti sendok (spoon-

shaped nails) yang juga disebut sebagai kolonikia terdapat pada 5,5%
kasus ADB. Pada saluran pencernaan, kekurangan zat besi dapat
menyebabkan gangguan dalam proses epitialisasi. Papil lidah mengalami
atropi. Pada keadaan ADB berat, lidah akan memperlihatkan permukaan
yang rata karena hilangnya papil lidah. Mulut memperlihatkan stomatitis
angularis dan ditemui gastritis pada 75% kasus ADB.3
1.5.

Diagnosis

Dalam pengobatan, anamnesa riwayat terperinci dan pemeriksaan fisik


sangat penting dalam mendiagnosis semua penyakit secara

umum.

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa anemia dapat didiagnosis dengan


riwayat terperinci dengan sensitivitas 71% dan spesifisitas 79%. Terutama
mengenai periode prenatal, gizi, waktu memulai ASI dan makanan padat
dan riwayat pendarahan harus ditanyakan secara rinci. Tanda-tanda
anemia dan penyakit sistemik lainnya yang dapat menyertai harus dicari. 2
Tes laboratorium yang dapat digunakan dirangkum dalam Tabel dibawah
ini.

Sumber gambar: zdemir, N. (2015). Iron deficiency anemia from diagnosis to treatment
in children. Turk Pediatri Arsivi, 50(1), 119.

Tindakan primer yaitu dengan melakukan pemeriksaan hitung darah


lengkap dan apusan darah tepi. Ketika hitung darah lengkap dinilai baik,
akan dapat memberikan banyak petunjuk dalam mendiagnosis berbagai

penyakit pada anak-anak. Dalam hitung darah lengkap, harus diperiksa


apakah kadar hemoglobin dan hematokrit normal untuk usia dan jenis
kelamin pasien (jika anemia ada). Batas bawah normal dengan usia dan
jenis kelamin yang ditentukan oleh WHO dapat digunakan, karena praktis
dan nilai lebih rendah dari batas-batas ini dapat dianggap anemia (Tabel
3). Pada bayi yang lebih muda dari 6 bulan, nilai-nilai yang lebih rendah
diamati karena anemia fisiologis, namun hemoglobin diperkirakan tidak
lebih rendah dari 9 g / dL pada anemia fisiologis pada bayi jika tidak ada
faktor lain yang menyertainya.

Sumber gambar: zdemir, N. (2015). Iron deficiency anemia from diagnosis to treatment
in children. Turk Pediatri Arsivi, 50(1), 119.

Eritrosit tampak pucat dan lebih kecil dari normal ketika jumlah
hemoglobin didalam berkurang. Hal ini ditunjukan dengan berkurangnya
mean erythrocyte volume (MCV) dan berkurangnya mean eryhtrocyte
hemoglobin (MCH) pada hitung darah lengkap. Pada hapusan darah
perifer, eritrosit nampak mikrositik dan hipokromik. MCV dan MCH sejajar
satu sama lain; ini berarti bahwa eritrosit nampak mikrositik dan
hipokromik pada waktu yang sama. Jika MCH di bawah 27 pg,
adalahrendah. Nilai normal MCV berkisar antara 80 dan 99 fL, tetapi nilai
normal

berdasarkan

usia

harus

dipertimbangkan

pada

anak-anak.

Terdapat rumus yang dapat digunakan untuk praktik klinik (Tabel 4). Pada
tabel ini, penting untuk menggunakan rumus batas bawah untuk anakanak kurang dari 10 tahun, karena batas bawah 80 fL pada anak-anak
yang lebih dari 10 tahun seperti pada orang dewasa.

Sumber gambar: zdemir, N. (2015). Iron deficiency anemia from diagnosis to treatment
in children. Turk Pediatri Arsivi, 50(1), 119.

Pada anemia terkait dengan kekurangan gizi, terdapat volume eritrosit


non-homogen yang berbeda dengan anemia bawaan seperti thalassemia;
eritrosit mungkin memiliki ukuran bervariasi menurut jumlah hemoglobin.
Hal ini tercermin dari anisocytosis pada apusan darah tepi dan dengan
peningkatan eryhtrocyte distribution width (RDW) pada tes darah. Pada
dasarnya, kekurangan gizi harus dipertimbangkan, jika peningkatan RDW
bersamaan dengan adanya anemia; jika penurunan MCV juga hadir,
kekurangan zat besi dapat dianggap dan jika peningkatan MCV hadir,

defisiensi vitamin B12 atau defisiensi asam folat dapat hadir. Namun,
harus diingat bahwa penarikan atau kekurangan anemia di mana semua
variabel yang terganggu tidak diamati jarang di sebagian besar anak-anak
dengan gizi buruk. Nilai RDW normal dan microcytosis menunjukan
keadaan thalassemia carier bukan anemia defisiensi zat besi. Umumnya,
dua hasil RDW terpisah dicatat dalam hasil hitung darah lengkap; RDW-CV
dan RDW-SD. Hal ini muncul dari perbedaan perhitungan statistik. RDWSD adalah standar deviasi dari eritrosit dan merupakan rata-rata
penyimpangan dari MCV setiap eritrosit; rentang normal adalah 37-54 fL.
RDW-CV adalah koefisien variabilitas volume distribusi eritrosit dan
persentase ekspresi standar deviasi volume eritrosit rata-rata. RDW-CV
adalah pengukuran yang lebih handal dan tidak normal jika> 14. Selain
itu, RDW adalah variabel pertama yang berubah dalam hitung darah
lengkap pada anemia defisiensi besi. Secara paralel, temuan pertama ADB
pada apusan darah tepi adalah anisocytosis.
Lebar distribusi hemoglobin (HDW) merupakan variabel yang tidak dicatat
oleh sebagian besar individu dalam hasil hitung darah lengkap. Ini
menunjukkan distribusi hemoglobin dalam eritrosit dan meningkat pada
defisiensi besi. Hal ini tercermin sebagai anisochromia pada apusan darah
tepi. Konsentrasi HDW diukur secara tidak langsung oleh perangkat
hemocounter dan secara klasik berkurang pada kekurangan zat besi. Hal
ini juga penting untuk menarik perhatian pada hitungan eritrosit di hitung
darah lengkap. Sementara jumlah eritrosit meningkat pada thalassemia
ditandai dengan eritropoiesis tidak efisien (produksi eritrosit meningkat,
tetapi kerusakan terjadi di sumsum tulang sebelum sel memasuki darah
periperal), itu berkurang pada anemia defisiensi besi karena produksinya
tidak mencukupi. Sebuah rumus yang diperoleh dengan menggunakan
hitungan eritrosit dan nilai MCV mungkin bermanfaat dalam membedakan
ADB dari keadaan thalassemia carrier. Sementara MCV berkurang baik
dalam carrier thalassemia dan ADB, jumlah eritrosit berkurang pada ADB,
tetapi meningkat pada keadaan thalassemia carrier. Dalam hal ini, rasio
MCV / RBC lebih tinggi pada ADB karena RBC berkurang dan lebih rendah
pada keadaan thalassemia carrier karena nilai RBC lebih tinggi. Sebagai

hasil

dari

rumus

dipertimbangkan

ini

yang

ketika

rasio

disebut
ini

indeks

adalah

di

Metzner,
bawah

13

thallasemia
dan

ADB

dipertimbangkan ketika rasio ini adalah di atas 13.


Selain itu, trombositosis sehubungan dengan ADB dapat diamati di hitung
darah lengkap. Alasan trombositosis adalah reaksi silang dari peningkatan
eritropoietin pada ADB dengan reseptor Trombopoietin di megakaryocytes
yang mengarah ke jumlah trombosit meningkat. Meskipun jarang,
thromobocytopenia juga dapat diamati pada ADB. Jumlah leukosit
biasanya normal, tetapi leukopenia juga dapat diamati. Namun, diagnosis
lain harus dipertimbangkan terutama dalam kasus anemia khususnya
yang disertai leukopenia dan / atau trombositopenia. Eosinofilia pada
hitung darah lengkap atau apusan darah tepi dapat memberikan petunjuk
dalam hal ada tidaknya parasitosis. Pada titik ini, pengobatan dapat
dimulai secara langsung, jika jumlah darah lengkap dan apusan darah tepi
sangat menunjukan ADB. Jika ada kecurigaan, pengobatan itu sendiri
adalah alat diagnostik yang baik. Namun, pemeriksaan variabel besi di
baseline merupakan pendekatan ilmiah yang lebih baik; lebih lanjut itu
akan berharga untuk melakukan diagnosis banding dan jika anemia tidak
menanggapi pengobatan besi. Bahkan, hemogram mungkin cukup dalam
diagnosis ADB, tetapi mungkin normal pada tahap awal dari kekurangan
zat besi. Kekurangan zat besi berkembang dalam tubuh dalam tiga tahap.

Tahap Prelatent: cadangan besi menurun atau tidak, konsentrasi


besi serum, hemoglobin dan hematokrit normal. Pada tahap
defisiensi zat besi ini ditunjukan dengan pengurangan atau tidak
adanya cadangan besi sumsum tulang dan berkurangnya kadar
serum feritin.

Tahap laten: besi serum (SI) dan saturasi trasferrin berkurang selain
berkurangnya cadangan besi. Hemoglobin dan hematokrit berada
dalam batas normal.

Marked ADB: Selain menipisnya simpanan zat besi, serum besi dan
kadar saturasi transferin hemoglobulin dan hematokrit berkurang.

Semua variabel tidak berubah pada saat yang sama karena pembangunan
tahap ini pada anak-anak dengan kekurangan zat besi. Kita harus sangat
berhati-hati ketika mengevaluasi variabel besi. Tingkat serum feritin
adalah indikator terbaik dari simpanan besi dalam tubuh dan variabel
biokimia pertama yang berubah dalam defisiensi besi. Batasan kadar
serum feritin 10-12 mg / L sangat mendukung defisiensi besi, tapi feritin
merupakan reaktan fase akut dan harus diingat bahwa itu dapat
meningkat pada infeksi dan peradangan. Kadar besi plasma berkurang
karena zat besi dalam tubuh habis. Sampel harus diperoleh di pagi hari
setelah puasa satu malam, karena nilainya menunjukkan varians selama
siang hari dan dipengaruhi oleh diet. Kadar zat besi plasma tidak
membantu dalam diagnosis diferensial dari ADB karena juga berkurang
pada anemia penyakit kronis. Kapasitas pengikatan besi (total iron binding
capacity TIBC) meningkat ketika serum besi menurun. Nilai yang diperoleh
dengan membagi nilai besi serum dengan TIBC menunjukkan saturasi
transferrin dan menurun pada ADB. Besi dan TIBC juga merupakan
reaktan fase akut dan meningkat pada peradangan / infeksi.
Beberapa metode baru telah dikembangkan untuk digunakan dalam
mendiagnosis
hematologi

yang
dan

pasti
tes

karena

biokimia.

beberapa
Tes

kekurangan

tambahan

pada

termasuk

tes
zinc

protoporphyrine (ZnPP), free erythrocyte protoporphyrine, serum soluble


transferrin receptor

(sTfR) dan konten retikulosit hemoglobin dapat

membantu. Diagnosis akan tertunda bila kadar hemoglobin dari eritrosit


yang diukur, karena masa hidup eritrosit yang normal adalah 120 hari.
Kadar hemoglobin retikulosit berkurang sebelumnya, karena rentang
hidup reticulocyute adalah 24-48 jam. Dalam beberapa penelitian, hal itu
terbukti variabel yang paling sensitif dalam diagnosis ADB, namun
keterbatasan paling penting bagi Turki adalah fakta bahwa kadarnya juga
berkurang pada keadaan thalassemia carrier. Reseptor serum transferin
dapat diuji dengan metode immunoassay di beberapa laboratorium.
Reseptor ini ditemukan pada retikulosit dan peningkatan diamati di
trasferrin reseptor pada ADB. Zinc protoporphyrine diproduksi dengan
substitusi seng bukan besi ketika besi tidak ada dan dengan demikian

terjadi peningkatan pada ADB. Karena sumsum tulang adalah tempat


pertama di mana serum besi berkurang, aspirasi sumsum tulang adalah
standar emas dalam ADB, tetapi tidak digunakan secara rutin. Dalam
beberapa

kasus,

diagnosis

pasti

dapat

dibuat

hanya

dengan

menggunakan gabungan dari beberapa tes. Jumlah retikulosit mungkin


normal atau rendah. Ureum dan kreatinin nilai harus diperiksa dalam hal
gagal ginjal yang menyertainya terutama pada pasien yang tidak
memadai menanggapi pengobatan.2
1.6.

Pengobatan

Bila diagnosis defisiensi besi sudah ditegakkan, pengobatan harus


segera dimulai untuk mencegah berlanjutnya keadaan ini. Pengobatan
terdiri atas pemberian preparat besi secara oral berupa garam fero (sulfat,
glukonat, fumarat dan lain-lain), pengobatan ini tergolong murah dan
mudah dibandingkan dengan cara lain. Pada bayi dan anak, terapi besi
elemental diberikan dengan dosis 3-6 mg/kg bb/hari dibagi dalam dua
dosis, 30 menit sebelum sarapan pagi dan makan malam; penyerapan
akan lebih sempurna jika diberikan sewaktu perut kosong. Penyerapan
akan lebih sempurna lagi bila diberikan bersama asam askorbat atau
asam suksinat. Bila diberikan setelah makan atau sewaktu makan,
penyerapan akan berkurang hingga 40-50%.8 Namun mengingat efek
samping pengobatan besi secara oral berupa mual, rasa tidak nyaman di
ulu hati, dan konstipasi, maka untuk mengurangi efek samping tersebut
preparat besi diberikan segera setelah makan. Penggunaan secara
intramuskular atau intravena berupa besi dextran dapat dipertimbangkan
jika respon pengobatan oral tidak berjalan baik misalnya karena keadaan
pasien tidak dapat menerima secara oral, kehilangan besi terlalu cepat
yang tidak dapat dikompensasi dengan pemberian oral, atau gangguan
saluran cerna misalnya malabsorpsi. Cara pemberian parenteral jarang
digunakan karena dapat memberikan efek samping berupa demam, mual,
ultikaria, hipotensi, nyeri kepala, lemas, artralgia, bronkospasme sampai
reaksi anafilatik. Respons pengobatan mula-mula tampak pada perbaikan
besi intraselular dalam waktu 12-24 jam. Hiperplasi seri eritropoitik dalam

sumsum tulang terjadi dalam waktu 36-48 jam yang ditandai oleh
retikulositosis di darah tepi dalam waktu 48-72 jam, yang mencapai
puncak dalam 5-7 hari. Dalam 4-30 hari setelah pengobatan didapatkan
peningkatan kadar hemoglobin dan cadangan besi terpenuhi 1-3 bulan
setelah pengobatan. Untuk menghindari adanya kelebihan besi maka
jangka waktu terapi tidak boleh lebih dari 5 bulan. Transfusi darah hanya
diberikan sebagai pengobatan tambahan bagi pasien ADB dengan Hb
6g/dl atau kurang karena pada kadar Hb tersebut risiko untuk terjadinya
gagal jantung besar dan dapat terjadi gangguan fisiologis. Transfusi darah
diindikasikan pula pada kasus ADB yang disertai infeksi berat, dehidrasi
berat atau akan menjalani operasi besar/ narkose. Pada keadaan ADB
yang disertai dengan gangguan/kelainan organ yang berfungsi dalam
mekanisme kompensasi terhadap anemia yaitu jantung (penyakit arteria
koronaria atau penyakit jantung hipertensif ) dan atau paru (gangguan
ventilasi dan difusi gas antara alveoli dan kapiler paru), maka perlu
diberikan transfusi darah. Komponen darah berupa suspensi eritrosit (PRC)
diberikan secara bertahap dengan tetesan lambat.
Telah dikemukakan di atas salah satu penyebab defisiensi besi ialah
kurang gizi. Besi di dalam makanan dapat berbentuk Fe-heme dan nonheme. Besi non-heme yang antara lain terdapat di dalam beras, bayam,
jagung, gandum, kacang kedelai berada dalam bentuk senyawa ferri yang
harus diubah dulu di dalam lambung oleh HCL menjadi bentuk ferro yang
siap untuk diserap di dalam usus. Penyerapan Fe-non heme dapat
dipengaruhi oleh komponen lain di dalam makanan. Fruktosa, asam
askorbat (vitamin C), asam klorida dan asam amino memudahkan
absorbsi besi sedangkan tanin (bahan di dalam teh), kalsium dan serat
menghambat penyerapan besi. Berbeda dengan bentuk non-heme,
absorpsi besi dalam bentuk heme yang antara lain terdapat di dalam ikan,
hati, daging sapi, lebih mudah diserap. Disini tampak bahwa bukan hanya
jumlah yang penting tetapi dalam bentuk apa besi itu diberikan. Anak
yang sudah menunjukkan gejala ADB telah masuk ke dalam lingkaran
penyakit, yaitu ADB mempermudah terjadinya infeksi sedangkan infeksi
mempermudah terjadinya ADB. Oleh karena itu antisipasi sudah harus

dilakukan pada waktu anak masih berada di dalam stadium I & II. Bahkan
di Inggris, pada bayi dan anak yang berasal dari keluarga dengan sosial
ekonomi yang rendah dianjurkan untuk diberikan suplementasi besi di
dalam susu formula.3
1.7.

Pencegahan

Usaha

sederhana

mencegah

ADB

adalah

dengan

mengonsumsi

makanan yang kaya akan zat besi. Usahakan bayi mendapat air susu ibu
eksklusif. Setelah usia 6 bulan apabila tidak mendapat air susu ibu
sebaiknya diberi susu formula yang difortifikasi zat besi. Pemberian
tambahan zat besi dianjurkan pula sejak bayi sampai usia remaja,
diberikan sebagai usaha pencegahan terhadap anemis.5
Banyak bahan makanan di sekitar kita yang kaya kandungan zat besi.
Sayuran berdaun hijau seperti selada air, kangkung, brokoli, bayam hijau,
buncis dan kacang-kacangan kaya akan zat besi. Bahan makanan hewani
seperti daging merah dan kuning telur juga kaya zat besi dan lebih mudah
diserap

oleh

tubuh

dibandingkan

sumber

nabati.

Dalam

proses

pengolahan bahan makanan, sangat perlu diperhatikan pengolahan yang


baik dan benar sehingga kandungan zat makanan misalkan zat besi tidak
berkurang

dari

bahan

makanan

tersebut.

Usahakan

anak

banyak

mengonsumsi makanan yang kaya zat besi untuk mencegah ADB.5


Setiap kelompok usia anak rentan terhadap defisiensi besi (DB).
Kelompok usia yang paling tinggi mengalami DB adalah usia balita (0-5
tahun) sehingga kelompok usia ini menjadi prioritas pencegahan DB.
Kekurangan besi dengan atau tanpa anemia, terutama yang berlangsung
lama dan terjadi pada usia 0-2 tahun dapat mengganggu tumbuh
kembang

anak,

pertahanan

antara

tubuh

dan

lain

menimbulkan

gangguan

pada

defek

pada

perkembangan

mekanisme
otak

yang

berdampak negatif terhadap kualitas sumber daya manusia pada masa


mendatang.6

Rekomendasi suplementasi besi rekomendasi Ikatan Dokter Anak


Indonesia

Sumber gambar: Gatot, D., Idjradinata, P., Abdulsalam, M., Lubis, B., Soedjatmiko, & Hendarto, A. (2011).
Suplementasi Besi Untuk Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia.

1. Suplementasi untuk bayi prematur/bayi berat lahir rendah


(BBLR)
Bayi berat lahir rendah (BBLR) merupakan kelompok risiko tinggi
mengalami DB. Menurut World Health Organization (WHO), suplementasi
besi dapat diberikan secara massal, mulai usia 2-23 bulan dengan dosis
tunggal 2 mg/kgBB/hari. Bayi dengan berat lahir rendah memiliki risiko 10
kali

lipat

lebih

tinggi

mengalami

DB.

Pada

dua

tahun

pertama

kehidupannya, saat terjadi pacu tumbuh, kebutuhan besi akan meningkat.


Bayi prematur perlu mendapat suplementasi besi sekurangkurangnya 2
mg/kg/hari sampai usia 12 bulan. Suplementasi sebaiknya dimulai sejak
usia 1 bulan dan diteruskan sampai bayi mendapat susu formula yang
difortifikasi atau mendapat makanan padat yang mengandung cukup
besi.15 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Amerika
merekomendasikan bayi-bayi yang lahir prematur atau BBLR diberikan

suplementasi besi 2-4 mg/kg/hari (maksimum 15 mg/hari) sejak usia 1


bulan, diteruskan sampai usia 12 bulan.10 Pada bayi berat lahir sangat
rendah (BBSLR), direkomendasikan suplementasi besi diberikan lebih
awal.6
2. Suplementasi untuk bayi cukup bulan
Pada bayi cukup bulan dan anak usia di bawah 2 tahun, suplementasi besi
diberikan jika prevalens ADB tinggi (di atas 40%) atau tidak mendapat
makanan dengan fortifikasi. Suplementasi ini diberikan mulai usia 6-23
bulan dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Hal tersebut atas pertimbangan
bahwa prevalens DB pada bayi yang mendapat ASI usia 0-6 bulan hanya
6%, namun meningkat pada usia 9-12 bulan yaitu sekitar 65%. Bayi yang
mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan dan kemudian tidak mendapat
besi secara adekuat dari makanan, dianjurkan pemberian suplementasi
besi dengan dosis 1 mg/kg/hari.10 Untuk mencegah terjadinya defisiensi
besi pada tahun pertama kehidupan, pada bayi yang mendapatkan ASI
perlu diberikan suplementasi besi sejak usia 4 atau 6 bulan. The American
Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan pemberian suplementasi
besi pada bayi yang mendapat ASI eksklusif mulai usia 4 bulan dengan
dosis 1 mg/kg/hari dilanjutkan sampai bayi mendapat makanan tambahan
yang mengandung cukup besi. Bayi yang mendapat ASI parsial (>50%
asupannya adalah ASI) atau tidak mendapat ASI serta tidak mendapatkan
makanan tambahan yang mengandung besi, suplementasi besi juga
diberikan mulai usia 4 bulan dengan dosis 1 mg/kg/hari.6

3. Suplementasi untuk balita dan anak usia sekolah


Pada anak usia balita dan usia sekolah, suplementasi besi tanpa skrining
diberikan jika prevalens ADB lebih dari 40%. Suplementasi besi dapat
diberikan dengan dosis 2mg/kgBB/hari (dapat sampai 30 mg/hari) selama
3 bulan.6

4. Suplementasi untuk remaja


Suplementasi besi pada remaja lelaki dan perempuan diberikan dengan
dosis 60 mg/hari selama 3 bulan. Pemberian suplementasi besi dengan
dosis 60 mg/hari, secara intermiten (2 kali/minggu), selama 17 minggu,
pada remaja perempuan ternyata terbukti dapat meningkatkan feritin
serum dan free erythrocyte protoporphyrin (FEP). Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) dan AAP merekomendasikan suplementasi
besi pada remaja lelaki hanya bila terdapat riwayat ADB sebelumnya,
tetapi mengingat prevalens DB yang masih tinggi di Indonesia sebaiknya
suplementasi besi pada remaja lelaki tetap diberikan. Penambahan asam
folat

pada

remaja

perempuan

dengan

pertimbangan

pencegahan

terjadinya neural tube defect pada bayi yang akan dilahirkan dikemudian
hari.6

2.

Diagnosis Banding Anemia

Berdasarkan gambaran morfologik, anemia diklasifikasikan menjadi tiga


jenis anemia:
2.1.

Anemia normositik normokrom.

Anemia normositik normokrom disebabkan oleh karena perdarahan akut,


hemolisis, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum
tulang. Terjadi penurunan jumlah eritrosit tidak disertai dengan perubahan

konsentrasi hemoglobin (Indeks eritrosit normal pada anak: MCV 73 101


fl, MCH 23 31 pg , MCHC 26 35 %), bentuk dan ukuran eritrosit.7
Etiologi dan pathogenesis :
a. Pemendekan usia eritrosit kemungkinan akibat produksi sitokin
yang berlebihan karena kerusakan jaringan akibat adanya infeksi,
inflamasi,

atau

kanker.

makrofag

sehingga

Sitokin

mengikat

menyebabkan
lebih

banyak

sekuestrasi
zat

besi,

meningkatkan destruksi eritrosit di limfa, menekan produksi


eritopoietin

oleh

ginjal,

serta

menyebabkan

perangsangan

inadekuat pada eritropoiesis di sumsum tulang.


b. Penghancuran

Eritrosit

akibat

adanya

peningkatan

daya

fagositosis makrofag oleh aktivasi sitokin dan sebagai bagian dari


filter

limpa

menjadi

kurang

toleran

terhadap

perubahan/kerusakan minor dari eritrosit.


c. Produksi eritrosit terganggu oleh adanya gangguan metabolism
zat besi, kadar zat besi yang rendah meskipun cadangan besi
cukup menunjukkan adanya penurunan kemampuan Fe dalam
sintesis Hb.
d. Penurunan

fungsi

sumsum

tulang,

pada

penyakit

kronis,

kompensasi yang terjadi kurang dari yang diharapkan akibat


berkurangnya penglepasan atau menurunnya respon terhadap
eritropoietin yang kemungkinan besar juga disebabkan oleh
adanya aktivasi sitokin IL-1 dan TNF-alpha dari sel-sel yang
mengalami cedera.
Anemia normokromik normositer biasanya dapat ditemukan pada :
Penyakit kronis yang disebabkan oleh adanya inflamasi, anemia oleh
karena

CKD

sehingga

eritopoetin

menurun,

defisiensi

endocrine

menyebabkan hipometabolisme, penurunan kebutuhan oksigen oleh


karena penyakit kelenjar tiroid, adrenal, hipofise, dan paratiroid.
Temuan laboratorium : MCV Normal (80 fl), RDW normal

Diagnosa : Adanya penurunan serum Fe, penurunan TIBC disertai saturasi


transferrin yang normal atau rendah, dan peningkatan ferritin.

2.2.

Anemia makrositik hiperkrom

Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan
hiperkrom karena konsentrasi hemoglobinnya lebih dari normal. (Indeks
eritrosit pada anak MCV > 73 fl, MCH = > 31 pg, MCHC = > 35 %).
Ditemukan pada anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12, asam
folat), serta anemia makrositik non-megaloblastik (penyakit hati, dan
myelodisplasia)

Sumber gambar: Oehadian, A. (2012). Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia.


Continuing Medical Education, 39(6), 407412.

a. Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik secara umum memiliki ukuran melebihi normal dan
mempunyai kromatin inti longgar tersebar halus dan asinkroni antara
maturasi

inti

dan

sitoplasma.

Anemia

makrositer

megaloblastik

disebabkan adanya gangguan terhadap sintesa DNA sehingga sitoplasma


matur lebih dahulu dibanding dengan nucleus yang mengakibatkan
timbulnya proses eritropoiesis yang tidak efektif dan makrositosis.
Biasanya disebabkan oleh defisiensi asam folat dan vitamin B12.
Defisiensi asam folat :
Asam folat terkandung dalam sayur-sayuran hijau dan buah-buahan.
Etiologi defisiensi asam folat adalah adanya malnutrisi, penurunan
absorbsi asam folat akibat penggunaan beberpa obat antikonvulsan
seperti fenitoin, phenobarbital, primidone, serta dapat disebabkan adanya

peningkatan kebutuhan akan asam folat akibat anemia hemolitik kronis,


kehamilan, neoplasma, dan dialysis.
Defisiensi vitamin B12 :
Vitamin B12 terdapat banyak pada sumber makanan hewani, vitamin ini
diserap dengan mengikatkan diri pada factor intrinsic pada sel parietal di
lambung, untuk kemudian diabsorbsi pada ileum bagian terminal. Etiologi
oleh karena adanya malnutrisi, anemia perniciousa (Autoimun terhadap
sel parietal pada lambung), penurunan absorbs oleh karena gastrectomi,
maupun peningkatan kompetisi di dalam saluran pencernaan oleh bakteri
dan mikroorganisme lain di dalam tubuh.
Temuan laboratorium
Anemia makrositik (MCV> 100 fl). Jumlah retikulosit rendah, dan eritrosit
bernuklei dengan morfologi megaloblastik sering tampak pada darah tepi.
Neutropenia dan trombositopenia mungkin ada terutama pada kasus
defisiensi yang lama. Neutrofil besar-besar, beberapa memiliki nuclei
hipersegmentasi lebih dari 5% neutrophil mempunyai inti berlobus 5 atau
lebih. Kadar asam folat serum dinyatakan kurang jika jumlahnya kurang
dari 3ng/mL (normal 5-20 ng/mL).
b. Anemia makrositer non megaloblastik
1. Liver disease: ada target cells, makrositer
2. Peminum alkhohol : adanya supresi terhadap Bone Marrow dan
menimbulkan terjadinya makrositer akibat defisiensi vitamin B12 dan
sirosis.
3. Retikulositosis
4. Penyebab lain : Hipertiroid, penggunaan obat yang mengganggu sintesa
DNA (zidovudine, hydroxyurea, 5- FU).
2.3.

Anemia mikrositik hipokrom

Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih kecil dari normal dan
mengandung konsentrasi hemoglobin yang kurang dari normal. (Indeks
eritrosit : MCV < 73 fl, MCH < 23 pg, MCHC 26 - 35 %).
Penyebab anemia mikrositik hipokrom:
1) Berkurangnya zat besi: Anemia Defisiensi Besi.
2) Berkurangnya sintesis globin: Thalasemia dan Hemoglobinopati.
3) Berkurangnya sintesis heme: Anemia Sideroblastik.
Thalasemia
Merupakan suatu kelompok anemia hemolitik kongenital herediter yang
diturunkan secara autosomal, disebabkan oleh kekurangan sintesis rantai
polipeptid yang menyusun molekul globin dalam hemoglobin. Kelainan
produksi

dapat

terjadi

pada

rantai-

(-thalassemia),

rantai-

(-

thalassemia), rantai- ( -thalassemia), rantai- (-thalassemia)

Diagnosis

Anamnesis
Keluhan yang timbul karena anemia antara lain: pucat, gangguan nafsu
makan, gangguan tumbuh kembang, perut membesar karena pembesaran
lien dan hati, yang umumnya keluhan-keluhan ini timbul pada usia 6 bulan
Pemeriksaan Fisik
Pucat, bentuk muka mongoloid, dapat ditemukan ikterus, gangguan
pertumbuhan, splenomegalu dan hepatomegali
Pemeriksaan Penunjang

Darah tepi: Hb rendah (dapat mencapai 2-3 gr%), gambaran morfologi


eritrosit: hipokrom mikrositik, sel target, retikulosit meningkat.
Sumsum tulang: peningkatan eritropoiesis.
Pemeriksaan khusus: HbF meningkat (20-90% Hb total),pedigree: kedua
orangtua pasien talasemia mayor merupakan carrier dengan HbA 2
meningkat (>3.5% dari Hb total).
Pengobatan
Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun
perawatan lanjut setelah diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi
sebaiknya tidak diberikan kecuali memang dipastikan terdapat defisiensi
besi dan harus segera dihentikan apabila nilai Hb yang potensial pada
penderita tersebut telah tercapai. Diperlukan konseling pada semua
penderita dengan kelainan genetik, khususnya mereka yang memiliki
anggota keluarga yang berisiko untuk terkena penyakit thalassemia berat.
Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan
regimen transfusi darah merupakan terapi awal untuk memperpanjang
masa hidup. Transfusi darah harus dimulai pada usia dini ketika anak
mulai mengalami gejala dan setelah periode pengamatan awal untuk
menilai apakah anak dapat mempertahankan nilai Hb dalam batas normal
tanpa transfusi
a.Transfusi Darah
- Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada
level 9-9.5gr/dL sepanjang waktu.
- Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler, maka
dibutuhkan

suatu

studi

lengkap

untuk

keperluan

pretransfusi.

Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip sel darah merah, vaksinasi


hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.
- Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit; 10-15 mL/kg PRC
dengan kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan
regimen yang adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.

- Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum


transfusi untuk mencegah demam dan reaksi alergi
b.Terapi Khelasi (Pengikat Besi)
- Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transfusi, terapi khelasi
dapat menunda onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien,
bahkan dapat mencegah kelainan jantung tersebut.
- Chelating agent yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan
kompleks hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. Rute
pemberiannya sangat penting untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk
mencapai keseimbangan besi negatif (lebih banyak diekskresi dibanding
yang diserap). Karena DFO tidak diserap di usus, maka rute pemberiannya
harus melalui parenteral (intravena,intramuskular, atau subkutan).
- Dosis total yang diberikan adalah 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 812 jam saat pasien tidur selama 5 hari/minggu.6
c.Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH)
TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratif untuk thalassemia yang
saat ini diketahui. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan dengan
adanya hepatomegali, fibrosis portal, dan terapi khelasi yang inefektif
sebelum transplantasi dilakukan. Prognosis bagi penderita yang memiliki
ketiga karakteristikini adalah 59%, sedangkan pada penderita yang tidak
memiliki ketiganya adalah 90%. Meskipun transfusi darah tidak diperlukan
setelah transplantasi sukses dilakukan, individu tertentu perlu terus
mendapat terapi khelasi untuk menghilangkan zat besi yang berlebihan.
Waktu yang optimal untuk memulai pengobatan tersebut adalah setahun
setelah TSSH. Prognosis jangka panjang pasca transplantasi , termasuk
fertilitas, tidak diketahui. Biaya jangka panjang terapi standar diketahui
lebih tinggi daripada biaya transplantasi. Kemungkinan kanker setelah
TSSH juga harus dipertimbangkan.
d.Terapi Bedah

Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan


pada pasien dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung sejumlah
besar

besi

nontoksik

(yaitu,

fungsi

penyimpanan).

Limpa

juga

meningkatkan perusakan seldarah merah dan distribusi besi. Fakta-fakta


ini harus selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan melakukan
splenektomi..
nontoksik,

Limpa

sehingga

berfungsi

sebagai

penyimpanan

melindungi

seluruh

tubuh

dari

untuk

besi

besi

tersebut.

Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat membahayakan. Sebaliknya,


splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif, menyebabkan
penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan demikian
meningkatkan kebutuhan transfusi darah, menghasilkan lebih banyak
akumulasi besi. Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang
membutuhkan lebih dari 200-250 mL / kg PRC per tahun untuk
mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL karena dapat menurunkan
kebutuhan sel darah merah sampai 30%. Risiko yang terkait dengan
splenektomi minimal, dan banyak prosedur sekarang dilakukan dengan
laparoskopi. Biasanya, prosedur ditunda bila memungkinkan sampai anak
berusia 4-5 tahun atau lebih. Pengobatan agresif dengan antibiotik harus
selalu diberikan untuk setiap keluhan demam sambil menunggu hasil
kultur. Dosis rendah Aspirin setiap hari juga bermanfaat jika platelet
meningkat menjadi lebih dari 600.000 / L pasca splenektomi.
e.Transplantasi sumsum tulang
Transplantasi sumsum tulang untuk talasemia pertama kali dilakukan
tahun 1982. Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi
definitive untuk talasemia. Jarang dilakukan karena mahal dan sulit.
Anemia Sideroblastik
Anemia Siderobelastik adalah suatu kondisi kurang darah di mana
pengikatan zat besi saat pembentukan sel darah merah tidak terjadi.
Eritrosit (sel darah merah) tidak terbentuk secara matang atau imatur dan
banyak yang hancur sehingga tidak terbawa saat sirkulasi darah
berlangsung dan tidak tersedia di dalam sum-sum tulang.

Gejala Anemia Sideroblastik


Ketika seseorang mengalami penyakit anemia sideroblastik, maka
keadaan tubuhnya tampak kurang sehat. Gejala yang muncul biasanya di
tandai oleh keadaan seperti berikut:

Kuli memucat

Penderita cepat mengalami lelah

Sering mengalami pusing

Rasa letih, dan nyeri sendi

Terjadi pembengkakan limfa dan hati

Penyebab Anemia Sideroblastik


Ada dua penyebab terjadinya penyakit anemia sideroblastik. Penyebab
pertama adalah faktor primer yaitu penyebab anemia sideroblastik secara
spontan yang biasanya dialami oleh Lansia serta faktor genetik, yaitu
keadaan kromosom X yang tidak normal. Yang kedua adalah faktor
sekunder yaitu disebabkan karena pengaruh obat-obatan pada
kemoterapi. Namun dapat diduga juga bahwa penyebab penyakit ini
karena kurangnya ketersediaan Zat Besi, Tembaga dan zat lainnya yang
berperan penting dalam pembentukan sel darah merah.

Gangguan inkorporasi besi ke dalam protoporfirin


(pembentukan heme)
Besi menumpuk
dalam mitokondria

gangguan pembentukan hemoglobin

ring sideroblastik

hipokromik mikrositer

eritropeisis inefektif
Skema patofisiologi anemia sideroblastik

Sumber gambar: referensisehat.com

Terapi
1. Terapi untuk anemia sideroblastik berupa terapi simptomatik yaitu dengan transfusi
darah.
2. Pemberian vitamin B6 dapat dicoba karena pada sebagian kecil penderita bersifat
responsif terhadap piridoksin. Untuk anak-anak diberikan dalam dosis 200-500 mg/24
jam, kendatipun tidak dijumpai kelainan metabolisme triptofan atau defensiensi vitamin
B6 lainnya. Vitamin B6 merupakan kofaktor enzim ALA-sintase.
Anemia Penyakit Kronis
Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis maupun
keganasan. Anemia ini umumnya ringan atau sedang, disertai oleh rasa lemah dan penurunan
berat badan dan disebut anemia pada penyakit kronis. Anemia ini sangat mirip dengan anemia

defisiensi besi tetapi pada anemia ini terjadi sekuestrasi besi di dalam sistem RES karena
inflamasi. Pada anemia jenis ini, terjadi sekuestrasi besi di dalam makrofag. Sekuestrasi ini
berfungsi untuk menghambat pertumbuhan mikroorganisme dependen besi atau untuk
memperkuat aspek imunitas pejamu.4
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Laporan/data penyakit tuberkulosis, abses paru, endokarditis bakteri subakut,
osteomielitis dan infeksi jamur kronis serta HIV membuktikan bahwa hampir semua infeksi
supuratif kronis berkaitan dengan anemia. Derajat anemia sebanding dengan berat ringannya
gejala, seperti demam, penurunan berat badan dan debilitas umum. Untuk terjadinya anemia
memerlukan waktu 1-2 bulan setelah infeksi terjadi dan menetap, setelah terjadi
keseimbangan antara produksi dan penghancuran eritrosit dan Hb menjadi stabil.
Anemia pada inflamasi kronis secara fungsional sama seperti pada infeksi kronis,
tetapi lebih sulit karena terapi yang efektif lebih sedikit. Penyakit kolagen dan artritis
reumatoid merupakan penyebab terbanyak. Enteritis regional, kolitis ulseratif serta sindrom
inflamasi lainnya juga dapat disertai anemia pada penyakit kronis.
Penyakit lain yang sering disertai anemia adalah kanker, walaupun masih dalam
stadium dini dan asimtomatik, seperti pada sarkoma dan limfoma. Anemia ini biasanya
disebut dengan anemia pada kanker.
Pemendekan Masa Hidup Eritrosit
Anemia pada penyakit kronis diduga merupakan suatu sindrom stres hematologik,
yang terjadi karena diproduksinya sitokin secara berlebihan. Sitokin yang berlebihan ini yang
akan menyebabkan sekuestrasi makrofag. Produksi sitokin yang berlebihan terjadi karena
kerusakan jaringan akibat infeksi, inflamasi, atau kanker. Sindrom stres hematologik ini
terdiri dari peningkatan destruksi eritrosit di limpa, peningkatan ambilan besi oleh makrofag
yang tersekuestrasi, penurunanan produksi eritropoietin di ginjal, dan penurunan respon
eritropoiesis di sumsum tulang. Selain menyebabkan sekuestrasi makrofag, sitokin yang
berlebihan juga akan menyebabkan peningkatan aktivitas fagositosis makrofag dan sebagai
bagian dari filter limpa menjadi kurang toleran terhadap kerusakan minor eritrosit. Pada
keadaan malnutrisi, terjadi penurunan transformasi T4 menjadi T3 yang mengakibatkan
terjadinya hipotiroid fungsional. Hipotiroid fungsional menyebabkan penurunan kebutuhan
terhadap hemoglobin yang mengangkut besi sehingga produksi eritropoietin berkurang.

Gangguan Produksi Eritrosit


1. Gangguan metabolisme besi.
Pada anemia jenis ini cadangan besi normal tetapi kadar besi rendah. Jadi,
anemia disebabkan oleh penurunan kemampuan Fe dalam sintesis Hb. Pada umumnya
terdapat gangguan absorpsi Fe walaupun ringan. Ambilan Fe oleh sel sel usus dan
pengikatan apoferitin intrasel masih normal sehingga dapat diambil kesimpulan
bahwa defek yang terjadi pada anemia ini yaitu gangguan pembebasan Fe dari
makrofag dan sel- sel hepar pada pasien.
2. Gangguan fungsi sumsum tulang.
Yaitu respon eritropoietin terhadap anemia yang inadekuat. Hal ini terkait
dengan sitokin- sitokin yang dikeluarkan oleh sel yang cedera yaitu IL-1, TNF-, dan
IFN-gamma. Kadar IFN- gamma berhubungan langsung dengan beratnya anemia.
TNF yang dihasilkan oleh makrofag aktif akan menekan eritropoiesis pada
pembentukan BFU-E dan CFU-E. IL-1 akan menekan CFU-E pada kultur sumsum
tulang manusia.
GELAJA KLINIS
Karena anemia yang terjadi umumnya derajat ringan dan sedang, sering kali gejalanya
tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, karena kadar Hb sekitar 7-11 g/dL umumnya
asimtomatik. Meskipun demikian apabila demam atau debilitas fisik meningkat, pengurangan
kapasitas transpor O2 jaringan akan memperjelas gejala anemianya atau memperberat keluhan
sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik umumnya hanya dijumpai konjungtiva yang pucat tanpa
kelainan yang khas dari anemia jenis ini dan diagnosis biasanya tergantung dari hasil
pemeriksaan laboratorium. 4
TATALAKSANA
Terapi utama pada anemia penyakit kronis adalah mengobati penyakit dasarnya.
Terdapat beberapa pilihan dalam mengobati anemia jenis ini, antara lain
a. Transfusi.
Merupakan pilihan pada kasus-kasus yang disertai gangguan hemodinamik.
Tidak ada batasan yang pasti pada kadar hemoglobin berapa kita harus memberi
transfusi. Beberapa literatur disebutkan bahwa pasien anemi penyakit kronik yang
terkena infark miokard, transfusi dapat menurunkan angka kematian secara bermakna.

Demikian juga pada pasien anemia akibat kanker, sebaiknya kadar Hb dipertahankan
10-11 g/dL.
b. Preparat Besi
Pemberian preparat besi pada anemia penyakit kronik masih terus dalam
perdebatan. Sebagian pakar masih memberikan preparat besi dengan alasan besi dapat
mencegah pembentukan TNF-. Alasan lain, pada penyakit inflamasi usus dan gagal
ginjal, preparat besi terbukti dapat meningkatkan kadar hemoglobin. Terlepas dari
adanya pro dan kontra, sampai saat ini pemberian preparat besi masih belum
direkomendasikan untuk diberikan pada anemia pada penyakit kronis.
c. Eritropoietin
Data penelitan menunjukkan bahwa pemberian eritropoietin bermanfaat dan
sudah disepakati untuk diberikan pada pasien anemia akibat kanker, gagal ginjal,
mieloma multipel, artritis reumatoid dan pasien HIV. Selain dapat menghindari
transfusi beserta efek sampingnya, pemberian eritropoietin mempunyai beberapa
keuntungan, yakni mempunyai efek anti inflamasi dengan cara menekan produksi
TNF- dan IFN-. Dilain pihak, pemberian eritropoietin akan menambah proliferasi
sel-sel kanker ginjal serta meningkatkan rekurensi pada kanker kepala dan leher.
Saat ini terdapat 3 jenis eritropoietin, yakni eritropoietin alfa, beta dan
darbopoietin. Masing-masing berbeda struktur kimiawi, afinitas terhadap reseptor dan
waktu paruhnya sehingga memungkinkan kita memilih mana yang lebih tepat untuk
suatu kasus.

Diagnosis Banding Anemia Mikrositik Hipokrom

Pada talasemia minor morfologi darah tepi sama dengan ADB. Salah satu
cara sederhana untuk membedakan kedua penyakit tersebut adalah
dengan melihat jumlah sel darah merah yang meningkat meski sudah
anemia ringan dan mikrositosis, sebaliknya pada ADB jumlah sel darah
merah menurun sejajar dengan penurunan kadar Hb dan MCV. Cara
mudah dapat memperoleh dengan cara membagi nilai MCV dengan
jumlah eritrosit, bila nilainya < menunjukkan talasemia minor sedangkan
bila > 13 merupakan ADB. Pada talasemia minor terutama thalassemia
didapatkan basophilic stippling, dapat diseratai peningkatan kadar
bilirubin plasma dan peningkatan kadar HbA2.(21,36)
Gambaran morfologi darah tepi anemia karena penyakit kronis biasanya
normokrom mikrositik, tetapi bisa juga ditemukan hipokrom mikrositik.
Terjadinya anemia pada penyakit kronis disebabkan terganggunya
mobilisasi besi dan makrofag oleh transferin. Kadar Fe serum dan TIBC
menurun meskipun cadangan besi normal atau meningkat sehingga nilai
saturasi transferin noral atau sedikit menurun, kadar FEP meningkat.
Pemeriksaan kadar reseptor transferin receptor (TfR) sangat berguna
dalam membedakan ADB dengan anemia karena penyakit kronis. Pada
anemia karena penyakit kronis kadar TfR normal karena pada inflamasi
kadarnya tidak terpengaruh, sedangkan pada ADB kadarnya menurun.
Peningkatan rasio TfR/feritin sensitif dalam mendeteksi ADB.
Lead poisoning memberikan gambaran darah tepi yang serupa dengan
ADB tetapi didapatkan basophilic stippling kasar yang sangat jelas. Pada
keduanya kadar FEP meningkat. Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa
kadar lead dalam darah. Anemia sideroblastik merupakan kelainan yang
disebabkan oleh gangguan sintesis heme, bisa didapat atau herediter.(22)
Pada keadaan ini didapatkan gambaran hipokrom mikrositik dengan
peningkatan kadar RDW yang disebabkan populasi sel darah merah yang
dimorfik. Kadar Fe serum dan ST biasanya meningkat, pada pemeriksaan
apus sumsum tulang didapatkan sel darah merah berinti yang
mengandung granula besi (agregat besi dalam mitokondria) yang disebut
ringed sideroblast. Anemia ini umumnya terjadi pada dewasa.

Sumber gambar: @seconopinionID

DAFTAR PUSTAKA
1. Panter
2. zdemir, N. (2015). Iron deficiency anemia from diagnosis to treatment in children.
Turk Pediatri Arsivi, 50(1), 119. doi:10.5152/tpa.2015.2337
3. Abdulsalam, M., & Daniel, A. (2002). Diagnosis, Pengobatan dan Pencegahan
Anemia Defisiensi Besi. Sari Pediatri, 4(2), 25.
4. Muhammad, A. (2005). PENENTUAN DEFISIENSI BESI ANEMIA PENYAKIT
KRONIS MENGGUNAKAN PERAN INDEKS sTfR-F ( Determination of iron
deficiency in chronic disease anemia by the role of sTfR-F index ). Indonesian
Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, 2(1), 915.
5. Endang, W. (2013). IDAI - ANEMIA DEFISIENSI BESI PADA BAYI DAN ANAK.
Retrieved February 28, 2016, from http://idai.or.id/artikel/seputar-kesehatananak/anemia-defisiensi-besi-pada-bayi-dan-anak
6. Gatot, D., Idjradinata, P., Abdulsalam, M., Lubis, B., Soedjatmiko, & Hendarto, A.
(2011). Suplementasi Besi Untuk Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia.
7. Oehadian, A. (2012). Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia. Continuing Medical
Education, 39(6), 407412.
8. Gejala Anemia Sideroblastik, Penyebab Dan Pencegahannya | Gejala Penyebab Dan
Cara Mengatasi. (2014). Retrieved February 28, 2016, from
http://www.referensisehat.com/2014/12/gejala-anemia-sideroblastik-penyebab.html
9. Irawan, H. (2013). Pendekatan Diagnosis Anemia pada Anak. CDK-205, 40(6), 422
425.
10. Medlinux. (2007). Anemia Pada Anak ~ Seputar Kedokteran. Retrieved February 28,
2016, from http://medlinux.blogspot.co.id/2007/09/anemia-pada-anak.html