LAPORAN KASUS

PEREMPUAN DENGAN STROKE

HEMORRHAGIC

Disusun oleh:
Fiyan Bahrul Ilmi (01.210.6165)
Pembimbing:
dr. Satya Gunawan, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
2015

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Alamat : Jekulo, Kudus
Masuk RS : 7 November 2015

ANAMNESIS
Keluhan utama : Bicara pelo

Alloanamnesis dengan suami penderita

di bangsal bougenville 3 RSUD Kudus p
ada 9 November 2015.

3 jam
SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Bicara
pelo
(+),
mendadak, setelah
mencuci pakaian
Ekstremitas
kanan
terasa lebih lemah
Penurunan
Kesadaran
(+)
Nyeri kepala (-)
Mual muntah (-)
Demam (-)

Di RS

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke
: (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat hipertensi
: (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat kolesterol

: (-)

Riwayat kejang : (-)

Riwayat trauma kepala
Riwayat alergi
: (-)

: (-)

Riwayat penggunaan obat-obatan

: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa
Riwayat hipertensi
: disangkal

: disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga dan tinggal ber
sama kedua anaknya yang masih sekolah. Suaminya bekerja seb
agai pegawai di Pabrik di Sidoarjo yang pulang 6 bulan sekali. Bia
ya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi kurang

STATUS GENERALIS
(9 November 2015)
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,70C

Pemeriksaan Fisik
Kepala

Px Fisik
Paru-paru

Px Fisik
Jantung

Abdomen

Ekstremitas

Akral dingin
Sianosis
Ikterik
Oedem
Cappilary refill

Superior
-/-

Inferior
-/-/-/-/-/-/-/time
2
2

STATUS NEUROLOGI
Kepala
Bentuk : Mesocephal
Simetris : (+)
Nyeri tekan: (-)
Pulsasi : (-)

Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Normal

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : (-)

Laseque : (-)
Kernig sign : (-)
Brudzinsky 1 : (-)
Brudzinsky 2 : (-)
Brudzinsky 3 : (-)
Brudzinsky 4 : (-)

Nervi craniales

Nervus I (Olfaktorius) :Normosmia

Nervus II (Opticus)
Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

Normal

Normal

Lapang penglihatan

Baik

Baik

Melihat Warna

Normal

Normal

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. III
Kanan
Pergerakan bulbus

Kiri
Normal

Normal

Strabismus konvergen

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Eksoftalmus

(-)

(-)

Ptosis

(-)

(-)

3 mm

3 mm

Bulat, isokor

Bulat, isokor

Refleks cahaya langsung

(+)

(+)

Refleks cahaya tidak langsung

(+)

(+)

Refleks konvergensi

(-)

(-)

Pupil : diameter
Pupil : bentuk

Diplopia

(-)

N. IV
Kanan

Kiri

Pergerakan mata

Normal

Normal

Sikap bulbus

Sentral

Sentral

(-)

(-)

Diplopia

N. V
Kanan

Kiri

Sensibilitas muka

Normal

Membuka mulut

Dapat

Menggerakkan rahang

Dapat

Menggigit

Dapat

Reflek kornea

Normal

N. VI
KANAN

KIRI

Pergerakan bola mata

Normal

Normal

Sikap bulbus

Sentral

Sentral

(-)

(-)

Diplopia

N. VII

KANAN

KIRI

Raut muka

Asimetris (sudut mulut kanan lebih di bawah)

Fisura palpebra

Simetris

Mengangkat alis

Dapat, simetris

Mengerutkan dahi

Dapat, simetris

Menutup mata

Dapat, simetris

Menyeringai

Dapat, asimetris (sudut mulut kanan tertinggal, sulcus nasolabialis kiri

tidak terlihat)

Bersiul / mencucu

Dapat, simetris

Menggembungkan pipi

Tidak dapat

N. VIII
KANAN

KIRI

Detik arloji

Normal

Normal

Suara berbisik

Normal

Normal

Tes Webber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. IX
Kualitas suara

Tidak dapat dinilai

Pengecapan lidah 1/3 posterior

Tidak dilakukan

Sensibilitas faring

Tidak dilakukan

N. X
Arkus faring saat diam

Simetris

Arkus faring saat bicara

Tidak dapat dinilai

Berbicara

(-)

Menelan

Dapat

N. XI
KANAN

KIRI

Mengangkat bahu

(+)

(+)

Memalingkan kepala

(+)

(+)

N. XII
KANAN

KIRI

Pergerakan lidah

Asimetris (gerakan lidah ke pipi kanan kurang kuat), Dapat

Kedudukan lidah saat didalam

Deviasi ke kiri

mulut
Kedudukan lidah saat dijulurkan

Deviasi ke kiri

Tremor lidah

Tidak ada

Artikulasi

Disartria

Badan dan anggota gerak

Badan
Motorik
Respirasi : spontan, thorako abdominal
Duduk : dapat, normal
Sensibilitas
Taktil : (+)
Nyeri : (+)
Termis

: tidak dilakukan

Refleks
KANAN

KIRI

Refleks kulit perut atas

Normal

Normal

Refleks kulit perut tengah

Normal

Normal

Refleks kulit perut bawah

Normal

Normal

Ekstremitas atas
Motorik

Kanan

Kiri

Pergerakan

Terbatas

Bebas

Kekuatan

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

(+)

Nyeri

(+)

Termis

Tidak dilakukan

Ekstremitas atas
Kanan

Kiri

Refleks fisiologis :

Bisep

(+)

(+)

Trisep

(+)

(+)

(-)

(-)

Reflex Patologis :

Hoffman - trommer

Ekstremitas bawah
Kanan

Kiri

Terbatas

Bebas

Motorik :
-

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sensibilitas :
-

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Termis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah
kanan

kiri

Reflek fisiologis :
-

Patella

(+)

(+)

Achilles

(+)

(+)

Reflekpatologis :

(-)

(-)

Babinski

(-)

(-)

Chadock

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Schaefer

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Klonus paha

(-)

(-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis

Tidak dapat dinilai

Gerakan abnormal
Tremor

(-)

Khorea

(-)

Athetosis

(-)

Mioklonus

(-)

Alat vegetatif
Miksi

Defekasi

Siriraj stroke score (SSS)

Kesadaran (x2,5)

CM

Somnolen

Coma

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Diastolic blood pressure (x0,1)

0,1

0,1xd

Atheroma (x-3)

Terdapat hipertensi

Muntah (x2)
Nyerikepala (x2)

1
Konstante

-12

SSS

SSS > 1 : Stroke hemoragik

SSS -1 s/d 1 : Meragukan CT scan
SSS < -1 : Stroke non hemoragik
SSS : [(2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1
x 90) (3x0) 12] =-0,5 (meragukan)

Algoritma gajahmada

Penurunankesadaran: (+)
Nyerikepala
: (-)
Reflex babinsky : (-)

Skor hasanuddin
Interpretasi :1 + 6
,5 + 0 + 7,5 + 0
= 17,5 (15 = Stro
ke hemoragik)

Tekanandarah
1.

Sistole 200, diastole 110

7,5

2.

Sistole 200, diastole 110

Waktu terjadinya serangan

1.

Sedang bergiat

6,5

2.

Tidak sedang bergiat

Sakit kepala
1.

Sangat hebat

10

2.

Hebat

7,5

3.

Ringan

4.

Tidak ada

Kesadaran menurun
1.

Langsung beberapa menit s/d 1 jam

10

2.

1 jam s/d 24 jam setelah onset

7,5

3.

Sesaat tapi pulih kembali

4.

24 jam sesudah onset

5.

Tidak ada

Muntah proyektil
1.

Langsung beberapa menit s/d 1 jam 10

sesudah onset

7,5

2.

1 jam s/d 24 jam sesudah onset

3.

24 jam sesudah onset

4.

Tidakada

Assesment
Diagnosis neurologi
Diagnosis Klinis

: hemiparesis dekstra, parese n.

VII dan n.XII dekstra sentral,
Diagnosis Topis
: lesi di regio ganglia basalis ka
nan korona radiata kanan, infark di kapsula interna
bilateral, nukleus lentiformis kanan.
Diagnosis Etiologi : Stroke Hemoragik

Diagnosis lain : -

Initial Plan

Assessment 1 : Stroke Hemoragik

Plan Diagnostik:
Cek laboratorium hematologi, profil lipid, profil gula dan elektrolit
Cek EKG dan pencitraan (CT scan dan thoraks)
Plan Terapi:
Medikamentosa :
Infus RL 20tpm
Inj. Piraacetam 3x1gram
Manitol bolus IV 0,25-1 g/KgBB/30 menit
Asam tranexamat 3x500mg
Bila kejang: extra diazepam 5-20mg IV pelan2 selama 3 menit IV (maksimal 100mg/hari) kemudian dilanjut oral

(Carbamazepin 3x200mg)

Non medikamentosa
Bed rest, elevasi kepala dan badan 30o
Fisioterapi
Diit rendah lemak jenuh, diit cukup glukosa

Konsul ke dokter spesialis saraf dan rehabilitasi medis

Plan Monitoring :
Keadaan umum dan tanda vital
GCS
Osmolalitas
Perbaikan gejala dan tanda
Diuresis cairan dan perdarahan
Plan Edukasi :
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien

dan keluarganya.
Mengikuti fisioterapi secara teratur
Minum obat secara teratur

Hasil

Labo
-rato
rium

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin

12,3

g/dl

12,0-15,0

Eritrosit

4,3

Jt/ul

4,0-5,1

Hematokrit

35,5

36-47

Trombosit

125

10^3/ul

150-400

Leukosit

9,2

10^3/ul

4,0-12,0

Neutrofil

84,2

50-70

Limfosit

12,1

25-40

Monosit

2,9

2,0-8,0

Eosinofil

0,3

2,0-4,0

Basofil

0,2

0-1,0

MCH

28,4

Pg

27,0-31,0

MCHC

34,6

g/dl

33,0-37,0

MCV

82,0

fL

79,0-99

Kimia klinik
HbA1c

5,0

4,0-6,5

GDS

104

Mg/dl

70-150

Ureum

19,8

Mg/dl

19-44

Kreatinin

0,9

Mg/dl

0,6-1,3

Kolesterol

164

Mg/dl

200

Trigliserida

64

Mg/dl

<160

Asam urat

3,1

Mg/dl

3,5-7,2

CT scan (7-11
-15)

CT scan

Sulci, fissura sylvii dan sisterna hemisfer kiri lebih obliter

asi.
Tampak lesi hiperdens dengan edema perifokal di gangl
ia basalis kanan korona radiata kanan.
Tampak lesi hipodens di kapsula interna bilateral, nukle
us lentiformis kanan.
Tak tampak midline shifting
Sistem ventrikel normal.
Pons dan serebelum baik

CT scan
Kesan
Gambaran perdarahan dengan edema perif
okal di regio ganglia basalis kanan korona
radiata kanan.
Gambaran infark di kapsula interna bilateral,
nukleus lentiformis kanan.
Gambaran peningkatan tekanan intrakranial

RESUME

Subjektif

bicara pelo
kelemahan pada lengan dan tungkai kanan, akut,
3 jam SMRS, saat pasien beraktivitas ringan.
Penurunan kesadaran
Nyeri kepala, mual, muntah maupun demam: disa
ngkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat stroke, hipertensi, Diabetes melitus, trau
ma, penggunaan obat-obatan, kejang, disangkal.

Objektif

Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu: 36,70C
Parese Nervus VII (Facialis) dan Nervus XII (Hipoglossus) dekstra sentr
al
parese ekstremitas atas kanan
parese ekstremitas bawah kanan

Diagnosis
Diagnosis neurologi
Diagnosis Klinis

: hemiparesis dekstra, parese n.

VII dan n.XII dekstra sentral,
Diagnosis Topis
: lesi di regio ganglia basalis ka
nan korona radiata kanan, infark di kapsula interna
bilateral, nukleus lentiformis kanan.
Diagnosis Etiologi : Stroke Hemoragik

Program terapi
Medikamentosa :
Infus RL 20tpm
Manitol bolus IV 0,25-1 g/KgBB/30 menit
Asam tranexamat 3x500mg
Bila kejang: extra diazepam 5-20mg IV pelan2 selama 3 menit IV (maksimal 1
00mg/hari) kemudian dilanjut oral (Carbamazepin 3x200mg)
Non medikamentosa
Bed rest, elevasi kepala dan badan 30o
Fisioterapi
Diit rendah lemak jenuh, diit cukup glukosa
Konsul ke dokter spesialis saraf dan rehabilitasi medis

Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia
Quo ad sanasionam : dubia

PROGNOSIS