PORTOFOLIO

Kasus 2
Nama Peserta: dr. Rizka Ayu Intany
Nama Pendamping: dr. Nurwan Saputra
Nama Wahana: RSUD Sukadana Lampung Timur
Topic: Gagal Jantung Kongestif
Tanggal kasus: 26 April 2013
Nama pasien: Ny. U
Tanggal presentasi: 23 Mei 2013
Tempat presentasi: Aula RSUD Sukadana
Objektif presentasi
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostic
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonates Bayi
Anak

Dewasa Lansia Bumil

Remaja
Deskripsi
Tujuan
Bahan
Tinjauan

Riset

Kasus

Audit

bahasan
Cara

Pustaka
Diskusi

Presentasi

Email

Pos

membahas
Data Pasien

Nama: Ny. U

Nama

dan diskusi
Nomor
Telp

Klinik
Data Utama Untuk Bahan Diskusi
1.Diagnosis / Gambaran klinis:

077392

Registrasi
Terdaftar
Sejak

Gagal Jantung Kongestif / Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1
minggu yang lalu dan dirasakan memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan
seperti tertindih beban berat dan berlangsung terus menerus. Sesak nafas dirasakan oleh
pasien semakin memberat terutama saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti
berjalan ke kamar mandi serta saat tiduran terlentang terlalu lama. Sesak nafas
berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk. Pasien menggunakan
3 bantal saat tidur dan pada malam hari, pasien terbangun dari tidurnya karena mimpi
buruk disertai sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan batuk yang disertai dahak berbuih
dan berwarna jambon.
Pasien mengatakan sejak 5 tahun yang lalu mengeluh dadanya berdebar debar,
keluhan terjadi perlahan dan berlangsung terus menerus.

Pasien juga mengaluh cepat lelah dan badan terasa lemas sejak 2 tahun yang lalu.
Ujung jari tangan dan kaki pasien terasa dingin dan berwarna kebiruan. Bibir dan lidah
pasien juga berwarna kebiruan.
Sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan bertambah
berat saat berjalan. Keluhan ini timbul secara perlahan lahan. Pada kedua kakinya
yang bengkak tersebut, bila dilakukan penekanan maka akan timbul cekungan yang
membutuhkan beberapa waktu untuk kembali. Keluhan bengkak berkurang bila pasien
tidur dengan mengganjal kedua kakinya dengan bantal.
Sejak 5 bulan yang lalu, pasien mengeluh perutnya bertambah besar. Keluhan
tersebut dirasakan pasien secara perlahan lahan yang semakin lama semakin
membesar seperti ada cairan di dalam perutnya. Bila pasien berbaring, pasien
merasakan perutnya melebar ke samping seperti perut kodok dan bila pasien berdiri,
pasien merasa perutnya turun ke bawah.
2. Riwayat Pengobatan: pengobatan darah tinggi (hipertensi) sejak 10 tahun lalu
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit:
-

Riwayat penyakit hipertensi (+) sejak 10 tahun

Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit DM (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat stroke dalam keluarga (-)

- Riwayat merokok (-)

4. Riwayat Keluarga: Disangkal
5. Riwayat Pekerjaan: Petani
6. Lain-lain
Daftar Pustaka
1. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran FKUI
Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. 2000: 17-8.
2. Widjaja AC. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma Pada Diagnosis Stroke
Iskemik. UNDIP.

Semarang.

2010. http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf
3. Widjaja AC. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma Pada Diagnosis Stroke
Iskemik. UNDIP.
2010. http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf

Semarang.
(1 januari

2012)
4. Sabiston. Buku Ajar Bedah Bagian 2. EGC. Jakarta. 1994.hal:579-80.
5. Mardjono M & Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit Dian Rakyat. Jakarta.2010:
290-91.
6. Rismanto. Gambaran Faktor-Faktor Risiko Penderita Stroke Di Instalasi Rawat Jalan
Rsud

Prof.

Dr.

Margono

Soekarjo

Purwokerto

Tahun

2006.FKM

UNDIP.Semarang.2006.http://www.fkm.undip.ac.id/data/index.php?action=4&idx=3745.
7. Madiyono B & Suherman SK. Pencegahan Stroke & Serangan Jantung Pada Usia
Muda. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2003.hal:3-11.
8. Ritarwan K.Pengaruh Suhu Tubuh Terhadap Outcome Penderita Stroke YangDirawat Di
Rsup H. Adam Malik Medan.FK USU.medan.2003.
9. Utami IM.Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang Terdapat Pada Penderita Stroke Di
Rsud

Kabupaten

Kudus.FK

UNDIP.Semarang.2002.http://eprints.undip.ac.id/4021/1/2042.pdf
10. Sudoyo AW. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. Jakarta. 2006.
11. Price SA & Wilson LM. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit jilid
2.EGC. Jakarta. 2006: 1110-19
12. Lamsudin R. Algoritma Stroke Gajah Mada Penyusunan Dan Validasi Untuk
Membedakan Stroke Perdarahan Intraserebral Dengan Stroke Iskemik Akut Atau Stroke
Infark. FKUGM. Yogyakarta. 1996.
13. Yayasan

Stroke

Indonesia. Stroke

2011.http://www.yastroki.or.id/read.php?id=250
Hasil Pembelajaran :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diagnosis Gagal Jantung Kongestif

Faktor Risiko Gagal Jantung Kongestif
Patofisiologi Gagal Jantung Kongestif
Penatalaksanaan Gagal Jantung Kongestif
Evaluasi Pengobatan
Edukasi tentang pengobatan yang tepat

Non

Hemoragik.

Jakarta.

Subjektif

Perempuan, 65 tahun, Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang
lalu dan dirasakan memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan oleh pasien
semakin memberat terutama saat pasien melakukan aktivitas ringan. Sesak nafas
berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk. Pasien menggunakan 3
bantal saat tidur dan pada malam hari, pasien terbangun dari tidurnya karena sesak nafas.

Pasien juga mengeluhkan batuk yang disertai dahak berbuih dan berwarna jambon.
Pasien juga mengaluh cepat lelah dan badan terasa lemas sejak 2 tahun yang lalu. Ujung
jari tangan dan kaki pasien terasa dingin dan berwarna kebiruan. Bibir dan lidah pasien

juga berwarna kebiruan.

Sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan bertambah berat
saat berjalan. Keluhan ini timbul secara perlahan lahan. Pada kedua kakinya yang
bengkak tersebut, bila dilakukan penekanan maka akan timbul cekungan yang

membutuhkan beberapa waktu untuk kembali.

Sejak 5 bulan yang lalu, pasien mengeluh perutnya bertambah besar. Keluhan tersebut
dirasakan pasien secara perlahan lahan yang semakin lama semakin membesar seperti
ada cairan di dalam perutnya.

Objektif

Keadaan umum/kesadaran: tampak sakit sedang/compos mentis

Tanda-tanda vital:
TD: 160/100 mmHg
FN: 110x/menit, ireguler
FP : 32x/menit

A.

Kepala

S : 36,5oC

: Venektasi temporal (+)

Rambut
: Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Nyeri tekan
Bibir

: Tidak ada.
B. Pemeriksaan Mulut
: sianosis (+)

Mukosa

: Tidak anemis

Lidah

: sianosis (+)

JVP
Trakhea

C. Pemeriksaan Leher
: Meningkat, 5 + 3 cmH2O
: Deviasi trakea (-)

D. Pemeriksaan Thoraks :
Paru
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

: Dinding dada asimetris, hemithoraks sinistra lebih

cembung daripada sinistra, tidak ada retraksi,
hemithoraks sinistra terdapat ketinggalan gerak.
: Vokal fremitus apeks paru kanan lebih rendah
daripada paru kiri. Vokal fremitus basal paru kanan
lebih rendah daripada paru kiri.
: Apeks paru kanan sonor, apeks paru kiri sonor
Basal paru kanan redup, basal paru kiri sonor, garis
ellis damaseu (+)
Batas paru hepar sulit dinilai
: Paru kanan: suara dasar vesikuler (+/+), Paru kiri:
suara dasar vesikuler menurun. Terdapat ronkhi
basah, terdapat eksperium diperpanjang.

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis tampak di SIC VI 2 jari lateral LMCS

Pulsasi epigastrium (+)
: Ictus cordis teraba kuat angkat di SIC VI 2 jari lateral
LMCS
: Batas jantung
- Kanan atas SIC II LPSD
- Kiri atas SIC II LPSS
- Kanan bawah sulit dinilai
- Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
- Pinggang jantung (-)

Auskultasi

: M2 > M1, T2 > T1, A2 > A1, P1 > P2,

reguler regular
-

Inspeksi

murmur (+) pansistolik dengan punctum

maksimum di apex yang menjalar ke axilla,
derajat III, tidak dipengaruhi inspirasi, tidak ada
gallop.
- murmur (+) pansistolik dengan punctum
maksimum di LSB IV 1 jari lateral, tidak
menjalar, derajat III, mengeras saat inspirasi
E. Pemeriksaan Abdomen
: Perut datar, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (+) hipokondriaka dekstra. Undulasi (+)

Hepar teraba 4 jari BACD, tepi tumpul, permukaan
rata, konsistensi kenyal. Lien tidak teraba.

Perkusi

: Timpani (-), Pekak sisi (+), pekak alih (+)

Ekstremitas
Superior

: Edema (-/-), deformitas (-/-), sianosis (+/+), clubbing

finger (+/+), akral dingin (+/+)

Inferior

: Edema (+/+), deformitas (-/-), sianosis (+/+),

clubbing finger (+/+), akral dingin (+/+)

Assesment
Gagal Jantung Kongestif /CHF (Congestive Heart Failure)
-

Diagnosis etiologi

: Hipertensi grade II

Diagnosis anatomi

: LVH

Diagnosis fungsional : NYHA III

Kriteria Framingham dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif

Kriteria Major :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Paroksismal nokturnal dispnea

Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekana vena jugularis
Refluks hepatojugular

Kriteria Minor :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Diagnosis
minor.

Edema eksremitas
Batuk malam hari
Dispnea deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardi(>120/menit)
gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria

Pada diagnosis anatomi adanya LVH ditunjukan dari pemeriksaan fisik pada batas kiri
bawah jantung terletak di SIC VI 2 jari lateral LMCS yang berhubungan akibat peningkatan
beban jantung karna hipertensi kronik.
Klasifikasi menurut New York Heart Association (NYHA), merupakan pedoman
untuk pengklasifikasian penyakit gagal jantung kongestif berdasarkan tingkat aktivitas
fisik, antara lain:

NYHA class I, penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik
serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak

napas atau berdebar-debar, apabila melakukan kegiatan biasa.

NYHA class II, penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka
tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa
dapat menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung

berdebar, sesak napas atau nyeri dada.

NYHA class III, penderita penyakit dengan pembatasan yang lebih banyak dalam
kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi
kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala

insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas.

NYHA class IV, penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa
menimbulkan keluhan, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik
meskipun sangat ringan

Plan
Diagnosis

: Gagal Jantung Kongestif (CHF)

Pengobatan

Non Farmakologis
-

Bed rest total dengan posisi duduk

Diet rendah garam

Diet rendah serat

Diet lunak dan rendah kalori

Farmakologi
- Oksigen 2-4 liter/menit
- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Furosemide 2 x 1 ampul (20 mg) IV
- Spironolakton 1 x 1 tablet (25 mg) p.o.
- Digoksin 1 x 1 tablet (0,25 mg) p.o.
- Captopril 3 x 1 tablet (25 mg) p.o.

Pendidikan

: Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana terapi dan pengobatan

selanjutnya, mobilisasi bertahap dan diet rendah garam

Konsultasi

: Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pentingnya pengawasan

minum obat, dan kontrol rutin untuk mengetahui perkembangan pasien.