Anda di halaman 1dari 20

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA


REFERAT
Psikofarmaka pada gangguan Obsesif Kompulsif

OLEH :
NI MADE PEBRINA SARI ( H1A 010 051 )

Supervisor :
Dr. Hj. Elly Rosila Wijaya, SpKJ, MM
Dr. Azhari C. Nurdin, SpKJ
Dr. Agung W. Putro, SpKJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB
2016

BAB I
PENDAHULUAN

Gangguan obsesif kompulsif adalah gangguan neuropsikiatri dengan


karakteristik pemikiran menyusahkan yang berulang dan perilaku yang berulang atau
melakukan ritual mental untuk mengurangi kekhawatiran.1
Prevalensi gangguan obsesif kompulsif secara internasional yaitu 1,1%-1,8%.
Saat usia dewasa, wanita memiliki prevalensi sedikit lebih tinggi dibandingkan
dengan laki-laki, meskipun secara umum laki-laki dapat mengalami gangguan ini
pada masa anak-anak. Di Amerika Serikat rata-rata onset usia terjadinya gangguan ini
pada usia 19,5 tahun dan 25% kasus, gangguan ini terjadi pada usia 14 tahun. Onset
munculnya penyakit ini setelah usia 35 tahun umumnya jarang terjadi. Laki-laki
memiliki onset yang lebih cepat untuk terjadinya gangguan ini dibandingkan dengan
wanita, sekitar 25% laki-laki memiliki onset usia sebelum usia 10 tahun.2,3
Gangguan obsesif kompulsif ini dapat mengganggu baik kehidupan sosial,
ekonomi maupun kesehatan dari penderita. Penderita gangguan obsesif kompulsif
akan menghindari pemicu terjadinya obsesi atau kompulsi. Misalnya pasien yang
terobsesi untuk melakukan kekerasan akan membuat hubungan dengan keluarga
maupun sahabatnya menjadi berbahaya sehingga penderita akan menghindari
melakukan hubungan dengan keluarga maupun teman-temannya. Selain menganggu
hubungan sosial, gangguan ini dapat juga menganggu masalah kesehatan karena
pasien takut untuk berobat ke dokter atau rumah sakit karena takut akan terkena
bakteri. Gangguan ini juga dapat menganggu masalah ekonomi penderita karena
dapat menganggu pekerjaan dari penderita. Penderita akan merasa pekerjaan yang
dilakukannya tidak ada yang sempurna sehingga pasien harus mengecek pekerjaanya

secara berulang-ulang. Hal ini dapat menyebabkan pekerjaannya akan terhambat


sehingga berpotensi untuk mengalami kehilangan pekerjaan.2
Penyebab terjadinya gangguan ini belum diketahui secara pasti, namun
terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa suatu disregulasi serotonin
terlibat di dalam pembentukan gejala dari gangguan obsesi dan kompulsi. Beberapa
penelitian telah mengatakan bahwa terdapat gangguan pada sistem neurotransmiter
kolinergik dan dopaminergik pada pasien gangguan obsesif-kompulsif.3
Berbagai penelitian pencitraan otak fungsional, sebagai contoh PET (positron
emission tomography), telah menemukan peningkatan aktifitas (sebagai contoh,
metabolisme dan aliran darah) di lobus frontalis, ganglia basalis (khususnya kaudata),
dan singulum pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif. Baik tomografi
komputer (CT scan) dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) telah menemukan
adanya penurunan ukuran kaudata secara biateral pada pasien dengan gangguan
obsesif-kompulsif. Baik penelitian pencitraan otak fungsional maupun struktural
konsisten dengan pengamatan bahwa prosedur neurologis yang melibatkan singulum
kadang-kadang efektif dalam pengobatan pasien dengan gangguan obsesifkompulsif.3
Dari penelitian meta analisis menunjukkan bahwa prognosis gangguan obsesif
kompulsif ini kurang begitu baik. Setelah dilakukan tatalaksana secara umum
penderita gangguan obsesif kompulsif akan menunjukkan hasil yang sama dan hanya
sekitar 39% menunjukkan gejala remisi .Penyebab gejala yang mengalami fluktuasi
ini berhubungan dengan faktor stress baik di sekolah, keluarga ataupun lingkungan
sosial.4

BAB II
ISI
2.1 Obat-Obat yang digunakan pada Gangguan Obsesif Kompulsif
Terdapat beberapa obat yang digunakan pada penderita obsesif kompulsif
diantaranya adalah SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), Clomipramine,
Obat antidrepesan yang lain (Monoamine Oxidase Inhibitor (MAO), Tricyclic
Antidepressant (TCA) serta terdapat obat tambahan yang dapat digunakan untuk
meningkatkan efikasi dari obat yang digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif
yakni golongan antipsikotik dan golongan obat yang lain. Berikut akan dibahas
mengenai obat-obat tersebut.5
2.1.1 SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
SSRI direkomendasikan sebagai obat first-line yang digunakan untuk
tatalaksana gangguan obsesif kompulsif, hal ini berdasarkan dari beberapa penelitian
menggunakkan randomized controlled trial (RCT), beberapa penelitian meta analisis
dan beberapa guideline serta hasil dari beberapa konsensus. Obat-obat yang golongan
SSRI yang sering digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif antara lain
Fluvoxamine, Fluoxetine, Paroxetine, Citalopram, Sertraline, Escitralopram5,6
a. Fluovoxamine
Penelitian dengan menggunakan double-blind, placebo controlled dan active
comparator mengatakan bahwa fluvoxamine memiliki efek yang signifikan
dibandingkan dengan placebo dan memiliki efikasi yang sama dibandingkan
clopramine dan beberapa SSRI (citalopram, paroxetine). Dibandingkan dengan
Clomipramine, fluvoxamine menunjukkan beberapa efek antikolinergik dan lebih
baik ditoleransi. Penelitian dengan menggunakan double blind dan placebocontrolled trial dengan memberikan fluovoxamine (hingga 300 mg/hari) selama 6

hingga 8 minggu menunjukkan respon setelah menggunakan fluoxamine selama 8


minggu.4,7
b. Fluoxetine
Penelitian

dengan

Randomized,

double-blind

dan

placebo-controlled

menunjukkan bahwa fluoxetine memiliki efek yang signifikan dibandingkan dengan


placebo. Penelitian dengan double-blind active-comparator menunjukkan fluoxetine
memiliki efek yang sama dibandingkan clomipramine dan sertraline dan memiliki
efikasi yang lebih baik dibandingkan phenelzine. Pada suatu penelitan fluoxetine
menunjukkan memliliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan obat
lain dan masih dapat ditoleransi dengan baik.5,7,8
c. Paroxetine
Tiga penelitian dengan menggunakkan double-blind placebo controlled
menunjukkan bahwa paroxetine memiliki efektivitas yang lebih baik dibandingkan
dengan plasebo. Penelitian double -blind active-comparator menunjukkan bahwa
peroxetine memiliki efek yang sama dengan clomipramine. Paroxetine dapat
ditoleransi dengan baik seperti golongan SSRI yang lain. beberapa penelitian
menunjukkan bahwa paroxetine berhubungan dengan peningkatan berat badan yang
signifikan. paroxetine juga dapat menunjukkan efek samping antikolinergik yang
lebih besar dibandingkan dengan golongan SSRI yang lain. Paroxetine juga memiliki
resiko yang lebih besar untuk mengalami sindrom withdrawal.5,7,8

d. Sertraline
Penelitian

dengan

menggunakan

double-blind

active-comparator

menunjukkan sertraline memiliki efikasi yang hampir sama dengan fluoxetine.


Sertraline memiliki efikasi yang lebih baik dibandingkan dengan clomipramine.5
e. Citalopram
Penelitan dengan double-blind, placebo-controlled trial menunjukkan bahwa
citalopram memiliki efektivitas yang lebih baik dibandingkan dengan plasebo.
Dengan kecenderungan memiliki efikasi yang baik dan memiliki respon yang cepat
pada pemberian dengan dosis yang tinggi. Beberapa penelitian open-label trial
menunjukkan bahwa citalopram memiliki efikasi yang sama dengan golongan SRI
yang lain.5,7,8,
f. Escitalopram
Berdasarkan beberapa penelitian yang digunakan menggunakkan penelitian
placebo-controlled,

randomized

dapat

ditarik

kesimpulan

mengenai

efikasi

penggunaan escitalopram pada gangguan obsesif kompulsif. Terdapat beberapa faktor


yang menganjurkan penggunaan escitalopram karena dapat memberikan efek kinis
yang berpotensial pada tatalaksana gangguan obsesif kompulsif pada orang dewasa
antara lain pertama escitalopram merupakan golongan SSRI seperti obat lain yang
digunakan sebagai tatalaksana first-line untuk gangguan obsesif kompulsif; kedua
escitalopram escitalopram memiliki keuntungan yang unik dibandingkan dengan obat
golongan SSRI yang lain; ketiga escitalopram merupakan obat yang paling selektif
dalam obat yang masuk ke golongan SSRI; keempat escitalopram menunjukkan
efikasi pada gangguan kecemasan yang lain dan yang lebih penting pada suatu
penelitian dengan well-designed, double-blind, placebo-controlled trial menemukan
bahwa escitalopram memiliki efek yang superior dibandingkan dengan plasebo untuk

tatalaksana gangguan obsesif kompulsif. Faktor yang terakhir yaitu data


menunjukkan bahwa escitalopram baik ditoleransi dan memiliki farmakokinetik yang
baik, hal ini merupakan keistimewaan yang penting untuk penggunaan obat untuk
tatalaksana pada kondisi yang kronis.9
Pemilihan obat dari golongan SSRI harus dipertimbangkan mengenai
keamanan dan efek samping pada pasien yang meliputi potensial interaksi obat,
respon terapi sebelumnya dan munculnya kondisi medis umum. Contohnya
paroxetine merupan golongan SSRI yang paling berhubungan dengan peningkatan
berat badan dan memiliki efek antikolinergik SSRI sehingga paroxetine tidak boleh
menjadi obat pilihan utama pada pasien dengan obesitas, diabetes melitus, konstipasi
dan hesistansi urin. Faktor lain yang dapat menentukakan dalam pemilihan obat
antara lain yaitu derajat perubahan metabolisme obat pada enzim cytokrom di hati.
Banyak interaksi obat yang terjadi namun data yang mendukung belum ditetapkan
secara pasti mengenai efek klinisnya. Citalopram, escitalopram dan setralin memiliki
interaksi obat yang penting namun belum diketahui secara pasti.5,9
Pemberian SSRI diberikan dengan dosis rendah kemudian secara bertahap
hingga dosis maksimum. hampir semua pasien tidak menunjukkan perbaikan setelah
menggunakan obat tersebut hingga 4 - 6 minggu setelah penggunaan awal dan
beberapa menunjukkan perbaikan yang kecil pada pemakaian selama 10 hingga 12
minggu. Pada pasien yang tidak menunjukkan respon setelah menggunakan dosis
efektif lebih dari 10 hingga 12 minggu mungkin dapat memberikan respon dengan
pemberian dosis yang lebih tinggi.1,4,9

Tabel 2.1 Rekomendasi dosis SRI5

2.1.2 Clomipramine
Clomipramine
norephineprine

adalah

campuran

reuptake

inhibitor

serotonin

dan

(dan agen penghambat histamin dan kolinergik). Seperti SSRI

Clomipramine juga direkomendasikan sebagai obat first-line yang digunakan untuk


tatalaksana gangguan obsesif kompulsif hal ini berdasarkan dari beberapa penelitian
menggunakkan randomized controlled trial (RCT), beberapa penelitian meta analisis
dan beberapa guideline serta hasil dari beberapa konsensus. Namun karena
Clomipramine memiliki efek samping yang lebih banyak dibandingkan dengan
golongan SSRI maka golongan SSRI menempati peringkat pertama rekomendasi obat
sedangkan

Clomipramine

menduduki

peringkat

kedua

sebagai

obat

yang

direkomendasikan untuk digunakan pada penderita gangguan obsesif kompulsif.


Penelitian metaanalisis membandingkan Clomipramine dan fluoxetine menunjukkan

bahwa clomipramine memiliki efek samping yang lebih besar dibandingkan dengan
fluoxetine.5,8
2.1.3 Antidrepessan golongan lain
a. Monoamine oxidase Inhibitors (MAOI)
Terdapat data yang lemah untuk penggunaan MAOI pada gangguan obsesif
kompulsif. Pada penelitian dengan double-blind, placebo dan fluoxetine controlled
study dengan percobaan menggunaan Phenelzine menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan dibandingkan tatalaksana dengan menggunakan placebo. Pada post
hoc analysis, peneliti mengungkapkan obsesif simetris bisa menjadi prediktor dari
respon Phenelzine namun ini belum dapat diterangkan secara jelas.4
b. Triciklik antidepressan (TCA)
Penelitian yang sedikit mengenai TCA selain Clomipramine belum banyak
ditemukan adanya bukti mengenai efek dari TCA untuk tatalaksana gangguan obsesif
kompulsif.

Suatu

penelitian

dengan

randomized

controlled

trial

yang

membandingkan antara nortriptilyne, clomipramine dan plasebo didapatkan bahwa


nortriptilyne tidak memiliki efek yang lebih baik dibandingkan dengan plasebo untuk
mengurangi tingkat keberatan dari gangguan obsesif kompulsif. Tetapi tidak terdapat
perbedaan

yang

signifikan

antara

keefektivan

antara

clomipramine

dan

nortriptyline.5,8

2.1.4 Antipsikotik
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa efikasi dari antipsikotik sebagai
monoterapi untuk penderita gangguan obsesif kompulsif tidak menunjukkan bukti

yang saling mendukung satu sama lain. Namun, pada banyak pasien dengan
gangguan obsesif kompulsif yang tidak menunjukkan respon atau menunjukkan
sebagian respon pada tatalaksana dengan menggunakan SRI, digunakan pengobatan
dengan menggunakan tambahan antipsikotik. penelitian dengan randomized, placebocontrolled menambahkan kedua generasi dari antipsikotik yakni generasi pertama
(haloperidol) dan generasi kedua (risperidone, olanzapine, quetiapine) memberikan
respon dengan kisaran 40% hingga 55% dalam 4-6 minggu.5,8
Namun, Penambahan antipsikotik pada pasien dengan gangguan obsesif
kompulsif menimbulkan banyak pertanyaan yang belum terdapat jawabannya yang
meliputi dosis yang optimal pada setiap agen, efek toleransi jangka panjangnya dan
alasan mengapa pada beberapa pasien menimbulkan keuntungan namun pada
beberapa pasien tidak.5
a. Haloperidol
Penelitian dengan menggunakkan double-blind, placebo-controlled tentang
penambahan antipsikotik pada pasien gangguan obsesif kompulsif yang mengalami
resistensi pada fluvoxamine selama 4 minggu (diberikan 2 mg kemudian dosis
ditingkatkan hingga dosis maximum 10 mg/hari) menunjukkan hasil yang lebih
signifikan dibandingkan dengan menggunakkan plasebo.5,8
b. Risperidone
Penelitian double blind, placebo-controlled dan beberapa penelitian openlabel menunjukkan keamanan dan keefektivitasan penambahan risperidone pada
tatalaksana dengan menggunakkan SRI pada pasien gangguan obsesif kompulsif.
pada penelitian tersebut pasien yang diberikan risperidone memiliki efek yang
signifikan dibandingkan dengan menggunakkan plasebo. Risperidone bagus

ditoleransi, namun efek samping yang paling menonjol dari penggunaan risperidon
adalah efek sedasi, efek samping yang lain yakni pusing serta mulut terasa kering.5,8
c. Olanzapine
Keamaanan dan kefeektivitasan penambahan olanzapine pada gangguan
obsesif kompulsif telah ditunjukkan oleh penelitian randomized, placebo controlled
trial dan beberapa open label trial. Pasien yang tidak mengalami perbaikan paling
sedikit 12 minggu dengan penggunaan SRI dilakukan penambahan olanzapine selam
6 minggu dan didapatkan hasil yang signifikan. Namun, olanzapine memiliki efek
samping, yakni penambahan berat badan.5,8,10
d. Quetiapine
Keamaanan dan kefeektivitasan penambahan quetiapine pada gangguan
obsesif kompulsif telah ditunjukkan oleh penelitian randomized, placebo controlled
trial dan beberapa open label trial didapatkan hasil yang signifikan. Pada penggunaan
quetiapine efek samping yang paling terlihat

pada penggunaan Quetiapine juga

terdapat beberapa efek samping yakni somnolen (95%), mulut kering (55%),
penambahan berat badan (30%) dan pusing (30%).5,8
e. Antipsikotik lain
Tidak terdapat penelitian dengan menggunakan double-blind, placebocontrolled untuk penggunaan ziprasidone atau aripriprazole. tetapi terdapat case
report yang dipublikasikan untuk penggunaan penambahan ziprasidone dengan SRI
mrmberikan efek farmakoterapi yang lebih efektif.5

Tabel 2.2 Dosis tambahan antipsikotik dari beberapa penelitian10

2.2 Algoritma tatalaksana pada gangguan obsesif kompulsif


Ketika diagnosis gangguan obsesif kompulsif sudah ditegakkan sangat
penting untuk memberikan informasi dan dukungan kepada pasien. Pemberian obatobatan dan terapi perilaku dapat mengurangi gejala pasien dengan gangguan obsesif
kompulsif secara signifikan. Tetapi, terapi tersebut membutuhkan waktu yang lama
yakni dari minggu hingga bulan untuk memberikan efek yang efektif. Sebelum
memulai melakukan terapi sebaiknya dilakukan penghitungan derajat dari gejala
gangguan tersebut. Penghitungan derajat gejala juga diperlukan selama melakukan
tatalaksana guna untuk mengetahui efek dari gangguan obsesif kompulsif terhadap
hubungan sosial penderita, pekerjaan, perawatan diri serta waktu untuk melakukan

rekreasi. Salah satu cara yang digunakan untuk mengetahui derajat dari gejala pasien
obsesif kompulsif yaitu dengan menggunakkan Yale Brown Obssessive Compulsive
Scale (Y-BOCS).1 Pada skala tersebut gerajat gangguan obsesif kompulsif dihitung
dengan menggunakan 10 materi yang menilai obsesi dan kompulsi secara terpisah
pada lima ukuran yaitu : waktu, gangguan, distress, resistensi dan kontrol. Setiap
materi memiliki nilai dari 0 (tanpa gejala ) hingga 4 (gejala yang berat). Dari skala
tersebut total nilai yaitu (0-40) dan dilakukan penilaian derajat gangguan obsesif
kompulsif yaitu:12
Subklinis : 0-7
Ringan : 8-15
Sedang : 16-23
Berat : 24-31
Ekstreme : 32-40
Setelah ditentukan derajat gangguan obsesif kompulsif, dapat dilakukan
tatalaksana gangguan ini dengan menggunakan algoritma tatalaksana gangguan
obsesif kompulsif. Algoritma tatalaksana obsesif kompulsif sebagai berikut:1

Gambar 2.1: Algoritma tatalaksana gangguan obsesif kompulsif

Gangguan obsesif kompulsif memberikan respon yang baik dengan


penggunaan obat-obatan serotogenik. Pada awalnya penggunaan antidepresan
trisiklik yang memiliki efek serotogenik yang kuat digunakan sebagai tatalaksana
first-line pada penyakit ini namun karena kekhawatiran terhadap efek samping obat
golongan ini, maka golongan obat ini digantikan oleh golongan SSRI.
Fluoxetine(Prozac), fluvoxamine, paroxetine (paxil) dan sertraline (Zoloft) telah
disetujui oleh departemen makanan dan obat di Amerika serikat sebagai obat yang
digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif. Rata-rata 60-70 persen pasien
mengalami perbaikan gejala obsesif kompulsif tengan menggunakkan tatalaksana
dengan SSRI.1,5,8

Dosis SSRI untuk mendapatkan efek terapi harus ditingkatkan lebih dari 4
hingga 6 minggu hingga dosis maksimal dapat dicapai atau hingga peningkatan dosis
dapat menyebabkan efek samping. Penggunaan dosis yang tinggi harus dilakukan
monitoring mengenai munculnya sindrom serotonin. Tanda awal adanya sindrom
serotonin yaitu munculnya kekhawatiran, tremor serta keringat yang berlebihan.
Pasien harus menggunakkan SSRI secara berkelanjutan selama 8 hingga 12 minggu.
Jika terapi yang diberikan berhasil, terapi tersebut harus dilanjutkan paling sedikit
satu hingga dua tahun. Jika pasien menginginkan untuk tidak menggunakkan lagi
terapi dengan menggunakkan

obat, dosis obat tersebut harus dilakukan tapering

secara bertahap selama beberapa bulan. Jika gejala memberat selama melakukan
tapering maka dosis yang digunakan sebelumnya harus diberikan kembali.1,5
Jika penggunaan SSRI atau terapi psikologikal tidak memberikan respon yang
memuaskan maka dapat dilakukan inisiasi penggunaan kombinasi obat. Jika pasien
ingin melanjutkan hanya dengan menggunakan satu macam obat, maka pilihan lain
yaitu memberikan obat lain dari golongan SSRI. Jika tidak ada respon dengan
penggunaan minimal dua macam obat SSRI maka pemberian clomipramine dapat
dipertimbangkan. Venlafaxine merupakan pilihan lain sebagai tatalaksana second line
pada gangguan ini.1,5
Pilihan lain obat untuk pasien dengan gangguan obsesif kompulsif yang tidak
memberikan respon terhadap SSRI yaitu dengan menambahkan antipsikotik atipikal.
penambahan antipsikotik diindikasikan hanya jika percobaan menggunakan SSRI
dengan menggunakkan dosis maksimal tidak berhasil selama tiga bulan. Risperidon
merupakan obat pilihan utama sebagai terapi adjuvant tetapi quetipine dan olanzapine
juga dapat digunakan.1,5

2.3 Penentuan respon terapi dan gejala remisi gangguan obsesif kompulsif
Terdapat penelitian yang dilakukan oleh Samantha et al menunjukkan bahwa
untuk menilai respon terapi dan gejala remisi dari penderita gangguan obsesif
kompulsif yaitu dengan menggunakkan Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS). Penelitian tersebut mengatakan pengurangan Y-BOCS 35 % merupakan
prediksi yang paling baik untuk menentukan respon terapi. Sedangkan pasien yang
telah menyelesaikan pengobatan untuk menilai gejala remisi dari obsesif kompulsif
prediktor yang paling baik digunakan adalah nilai Y-BOCS 14.13

BAB III
KESIMPULAN
Gangguan obsesif kompulsif merupakan gangguan neuropsikiatri dengan
gejala pemikiran yang berulang dan perilaku yang berulang untuk menghilangkan
suatu kekhawatiran. Penderita gangguan ini umumnya lebih banyak terjadi pada
wanita dan onsetnya bisa terjadi sejak usia 10 tahun. Gangguan ini dapat
ditatalaksana dengan penggunakkan psikofarmaka atau terapi perilaku. Obat yang
digunakan sebagai first-line adalah golongan SSRI. Namun, apabila setelah dilakukan
pengobatan selama 12 minggu dan didapatkan masih terdapat gejala yang sama atau
berdasarkan hasil dari pengukur menggunakkan Y-BOCS didapatkan hasil
pengurangan gangguan < 35% maka dapat dilakukan penggantian pengobatan atau
ditambahkan pengobatan dengan menggunakan antispikotik atipikal. Antipsikotik
atipikal yang memiliki keefektivitasan yang baik pada gangguan ini adalah risperidon.
Meskipun sudah dilakukan tatalaksana dengan baik berdasarkan penelitian gangguan
ini memiliki prognosis yang kurang baik.

Daftar Pustaka
1. Fenske, J N and Thomas, L S. Obsessive compulsive disorder : Diagnosis and
Management. American Family physician. 80(3). 2009; p 239-245.
2. American Pshyciatric association. Diagnostic and statistical Manual of Mental
disorders 5th Ed. Washington DC: American Pshyciatric Publication; 2013, p
235-240
3. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri Ilmu
Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. 2rd rev. ed. Kusuma M, translator.
Jakarta: Erlangga; 2010,p 56-67
4. Bernard, B. A review of obsessive compulsive disorder in children and
adolescents.Clinical research. 13. 2011; p 401-411.
5. John S, et al. Practice guideline for the Treatment of Patients With ObsessiveCompulsive Disorder. American Family physician. 2010.
6. Baldwin et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety
disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A
revision of the 2005 guidelines from the British Association for
Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology. 2014.p 1-37
7. Bandelow et al. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety
disorders, obsessive compulsive disorder and posttraumatic stress disorder
in primary care. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2012;
16: 7784
8. Christopher P, et al. Clinical treatment of obsessive compulsive disorder.
Psychiatry.2009:p 35-43
9. Hedges D W and Fu L M Y. An emerging role for escitalopram in the
treatment of obssesive compulsive disorder. Neuropsikiatri disese and
treatment. 3(4).2007. p455-461
10. Kellner, M. Drug treatment of obsessive-compulsive Disorder.Clinical
research. 12. 2010; p 187-197

11. Umberto et al. treatment-resistan obsessive-compulsive disorder (OCD):


current knowledge and open questions. Clinical neuropsychiatry. 10 (1). 2013.
P 19-30.
12. Deacon, B J and Jonathan, S A. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale:
factor analysis, construct validity, and suggestions for refinement. Elsevier. 19.
2004: p573585
13. Samantha et al. treatment response, symptom remmision and wellness in
obssessive-compulsive disorder. journal Clinical psychiatry. 74 (7).2013. p
685-689.

Lampiran

Anda mungkin juga menyukai