ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIN.
-

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Escolaridad:

Domicilio:

Telfono:

___________.
Edad: _____ Profesin:

_____.

Lectoescritura:
Fecha de evaluacin: __________.

Nombre del examinador: ______________________________________________.

2. ANTECEDENTES PERSONALES.
- Antecedentes familiares:
Personas que constituyen el hogar y edades: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
- Antecedentes mrbidos:
______________________________________________________________________________________________.
-

Operaciones:

________________________

Enfermedades sensoriales:

Vista:
Audicin:
Uso de lentes: _________ Uso de audfonos: ________.

Hbitos:

Fuma:

Bebe:

Medicamentos:

_______________________.

Personalidad del paciente:

_______________________.

3. ANTECEDENTES LINGUISTICOS PREVIOS

Le gusta leer? _____ Qu tipo de Lectura?_________________________ Le gusta hablar? ____
4. HABILIDADES MNSICAS.
A) Tiene problemas para recordar cumpleaos u otras fechas importantes?

SI ___ NO___

B) Le dificulta recordar una cita mdica?

SI ___ NO___

C) Le cuesta encontrar palabras cundo est conversando?

SI ___ NO___

D)

SI ___ NO___

Tiene problemas para recordar dnde dej objetos personales como las llaves o el celular?

E) Si sale de compras, olvida lo que deba llevar?

F) Nombre algunos familiares

SI ___ NO___

___________, ___________ y ______________.

5. PREFERENCIAS DEL PACIENTE

Recreativas: Ver televisin____ Tejer____ Deportes_____ Otro:_________
Actividades de la vida diaria: ________________________________________________________________
Club al que pertenece: ______________________Actitudes que le molestan: _________________________
OBSERVACIONES:

______________________________________________________________________________________________