Anda di halaman 1dari 17

BAB I

LAPORAN KASUS
I. Identitas pasien
No rekam medik

: 082853

Tanggal masuk RS

: 7 Juli 2015

Nama

: Ny. IK

Umur

: 18 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Kayumas 03/03 Kebumen Banyubiru, Semarang

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Kawin

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Keluar darah dari jalan lahir.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien P1A0 datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan keluar darah
dari jalan lahir sejak 10 hari SMRS post partum spontan. Darah yang keluar
berupa cairan berwarna merah tua, prongkol-prongkol (+), pasien sampai
ganti pembalut 6-8 kali sehari. Kenceng-kenceng (+).
Pasien juga mengeluh lemas, nyeri kepala (+). Nyeri perut (-).
Mual (-), muntah (-), napsu makan (-).

Riwayat Menstruasi
Menarche umur 15 tahun, siklus teratur, lamanya 7 hari tiap kali menstruasi.
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali selama 1 tahun.
Riwayat Persalinan
P1A0
1

1. Anak pertama : perempuan, lahir spontan dibantu oleh bidan, BB : 2800


gram, aterm, umur sekarang 25 tahun
Riwayat KB
(-)
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien mengaku belum pernah mengalami perdarahan sebanyak ini
sebelumnya. Riwayat asma, riwayat penyakit gula, riwayat hipertensi,
riwayat penyakit jantung dan alergi obat disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama. Riwayat keluarga hipertensi, penyakit gula, asma
disangkal pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :
Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien tidak merokok, tidak minum
alkohol.

III. Pemeriksaan fisik


Keadan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Status general

Nadi

: 93 x/menit

Pernafasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36C

Kepala

Normochepali
Tidak tampak adanya deformitas

Mata

Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem


Konjuntiva anemis +/+
Sklera tidak tampak ikterik
Pupil: isokor

Hidung

Bagian luar
: normal, tidak terdapat deformitas
Septum : terletak ditengah dan simetris
Mukosa hidung: tidak hiperemis
Cavum nasi
: tidak ada tanda perdarahan

Telinga

Daun telinga
: normal
Lieng telinga : lapang
Membrana timpani
: intake
Nyeri tekan mastoid
: tidak ada
Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Bibir
: pucat
Gigi geligi
: lengkap, ada karies
Palatum : tidak ditemukan torus
Lidah : normoglosia

Tonsil
Faring

: T1/T1 tenang
: tidak hiperemis

Leher

JVP
: (5+2) cm H2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Trakea : letak di tengah

Thorax

Paru-Paru
Inspeksi

: pergerakan nafas statis dan dinamis

Palpasi

: vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi

: sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tidak terlihat


: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis

o
o
o

sinistra, ICS 5
:
Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea

midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Perkusi

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: datar, tidak terdapat pelebaran vena


: bising usus (+) normal
: timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
: nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-), benjolan
(-)

Ekstremitas atas

: gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),

pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), turgor kembali lambat


(-), sianosis (+), parestesia (-).
Ekstremitas Bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak kaki pucat (+), turgor kembali lambat (-), edema
pretibia dan pergelangan kaki (-), parestesia (-).
4

IV. Status obstetrik (jika pasien hamil)

Abdomen
-

Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
TFU
TBJ : DJJ : HIS : -

:::::-

V. Pemeriksaan dalam vagina (VT)


Tidak ada pembukaan portio serviks
VI. Pemeriksaan penunjang
1. Darah lengkap
a. Hb = 9,7 g/dl
b. Leukosit = 16500/mm3
c. Eritrosit : 4,16 jt/mm3
d. Trombosit : 378.000/l
e. Hematokrit : 34,3%

VII. Diagnosa kerja

Perdarahan Post Partum e.c. Retensi Sisa Plasenta


VIII. Diagnosis banding

IX. Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon 2x1 gr IV
Paracetamol 3x1 tab
X. Prognosis
Ad vitam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Perdarahan Post Partum
II.1.1. Definisi
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang
terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1000 mL setelah persalinan
abdominal.1,2,3

Kondisi

dalam

persalinan

menyebabkan

kesulitan

untuk

menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan


disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan
perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat
dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik <90 mmHg, denyut nadi
>100x/menit, kadar Hb <8 g/dL.2
Perdarahan post partum dibagi menjadi:1,2,5
a. Perdarahan Post Partum Dini/ Perdarahan Post Partum Primer (early
postpartum haemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
pertama setelah kala III.
b. Perdarahan pada Masa Nifas/ Perdarahan Post Partum Sekunder (late
postpartum haemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan
yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama
setelah kala III.
II.1.2. Etiologi
Penyebab terjadinya perdarahan post partum antara lain:1,2
a. Atonia uteri
b. Luka jalan lahir
c. Retensio plasenta
d. Gangguan pembekuan darah

II.1.3. Epidemiologi
Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk (1965-1969) di RS. Pirngadi
Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di Negara
maju maupun Negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai
15%.5
Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut:5
a. Atonia uteri 50-60%
b. Sisa plasenta 23-24%
c. Retensio plasenta 16-17%
d. Laserasi jalan lahir 4-5%
e. Kelainan darah 0,5-0,8%

Tabel II.1. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan


Post Partum2
Gejala dan Tanda
Uterus tidak berkontraksi
dan lembek
Perdarahan segera
setelah anak lahir
Darah segar mengalir
segera setelah bayi lahir
Uterus berkontraksi dan
keras
Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir
setelah 30 menit
Perdarahan segera
Uterus berkontraksi dan
keras
Plasenta atau sebagian
selaput tidak lengkap
Perdarahan segera
Uterus tidak teraba
Lumen vagina terisi
massa

Penyulit
Syok

Diagnosis Kerja
Atonia uteri

Bekuan darah pada serviks


atau posisi telentang akan
menghambat aliran darah
keluar
Pucat

Robekan jalan lahir

Lemah
Menggigil
Tali pusat putus akibat traksi
berlebihan
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan

Retensi plasenta

Uterus berkontraksi tetapi


tinggi fundus tidak berkurang

Retensi sisa
plasenta

Neurogenik syok
Pucat dan limbung

Inversio uteri

Tampak tali pusat (bila


plasenta belum lahir)
Sub-involusi uterus

Nyeri tekan perut bawah


dan uterus
Perdarahan sekunder

Anemia

Endometriosis atau
sisa fragmen
plasenta (terinfeksi
atau tidak)

Demam

II.1.5.

b. Rasa Nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan
sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan
peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan,
pada pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat
menyebabkan dismenore.
c. Gejala dan tanda penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan
pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat
menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter
dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan
tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat
menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
Diagnosa
Dapat ditegakkan dengan :
a. Anamnesis:
Dari proses tanya jawab dokter dan pasien dapat ditemukan penderita seringkali
mengeluh rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah, kadang
mempunyai gangguan haid dan ada nyeri.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan bimanual akan mengungkap tumor pada uterus, yang umumnya
terletak di garis tengah atau pun agak ke samping,seringkali teraba terbenjolbenjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubung dengan
uterus (Prawirohardjo, 2008).
c. Pemeriksaan Penunjang
Ultra Sonografi (USG) : USG abdominal dan transvaginal dapat

membantu dan menegakkan dugaan klinis


Magnetic Resonance Imagine (MRI) : untuk meningkatkan akurasi,
beberapa dokter manganjurkan bahwa MRI menggantikan, atau paling
tidak berfungsi sebagai pemeriksaan tambahan bagi ultrasonografi
(Cunningham, 2001).

10

Diagnosa Banding
Diagnosa banding yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen di bagian
bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma
submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri;
mioma

intramural

harus

dibedakan

dengan

suatu

adenomiosis,

khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri


(Prawirohardjo, 2007).
Komplikasi Mioma Uteri
Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6%
dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus
yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma
uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam

menopause (Prawirohardjo, 2007).


Torsi (Putaran Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah
sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut
tidak terjadi. Hal ini hendaklah dibedakan dengan suatu keadaan di mana
terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum (Prawirohardjo,
2007).
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang
diperkirakan kerana gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi
pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau
menoragia disertai leukore dan gangguan yang disebabkan oleh infeksi
dari uterus sendiri (Prawirohardjo, 2007).

11

Gambar 2.2: Lokasi mioma uteri yang menimbulkan komplikasi


(Sumber: Hart D.M, Norman J, 2000)
Penatalaksanaan Mioma Uteri
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma
uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama
apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulakan gangguan. Walaupun
demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan.
Penanganan mioma uteri menurut usia,paritas,lokasi dan ukuran tumor
terbagi kepada:
1. Terapi medisinal (hormonal)
Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)
agonis memberikan hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma
uteri. Tujuan pemberian GnRH agonis adalah mengurangi ukuran mioma
dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian
GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi
vaskularisasi

pada

tumor

sehingga

akan

memudahkan

tindakan

pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan


preparat progesteron akan mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak
mengurangi ukuran mioma uteri (Hadibroto, 2005).

12

2. Terapi pembedahan
Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of
obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of
Reproductive Medicine (ASRM) adalah:
a. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif
b. Sangkaan adanya keganasan
c. Pertumbuhan mioma pada masa menopause
d. Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun kerana
oklusi tuba
e. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu
f. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius
g. Anemia akibat perdarahan (Hadibroto,2005)
Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi atau histerektomi.
1. Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma sahaja tanpa
pengangkatan uterus.Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin
mempertahankan

funsi

reproduksinya

dan tidak

ingin

dilakukan

histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma


submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi
ini dikerjakan kerana keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan
akan terjadi kehamilan adalah 30-50% (Prawirohardjo, 2007).
Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi,
histeroskopi maupun dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan
insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus.
Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi
yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin
timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera.
Namun pada miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan
lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien,
disamping masa penyembuhan paska operasi lebih lama, sekitar 4-6
minggu.
Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma
submukosum yang terletak pada kavum uteri.Keunggulan tehnik ini adalah
masa penyembuhan paska operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius
jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus,
ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.

13

Miomamektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan


laparoskopi. Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat
dengan mudah secara laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak
didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan tehnik ini.
Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar
2-7 hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan ini termasuk perlengketan,
trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium,rektum serta
perdarahan.
Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan
prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin
mempertahankan fungsi reproduksinya (Hadibroto, 2005).
2. Histerektomi
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan
terpilih (Prawirohardjo, 2007). Tindakan histerektomi pada mioma uteri
sebesar 30% dari seluruh kasus. Histerektomi dijalankan apabila didapati
keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus
urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu
(Hadibroto, 2005).
Tindakan histerektomi

dapat

dilakukan

secara

abdominal

(laparotomi), vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi.


Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total
abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal histerectomy
(STAH). Masing-masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan.
STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar
seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung
kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH kita meninggalkan
serviks, di mana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi.
Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat
menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdaraahn paska operasi di
mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.
Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginanm, dimana tindakan
operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi
vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal,
dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang

14

mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Maka histerektomi


pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien
dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska
operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih cepat dibandng
histerektomi abdominal.
Histerektomi laparoskopi ada bermacam-macam tehnik. Tetapi
yang dijelaskan hanya 2 iaitu; histerektomi vaginal dengan bantuan
laparoskopi (Laparoscopically assisted vaginal histerectomy / LAVH) dan
classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy (CISH)
tanpa colpotomy.
Pada LAVH dilakukan dengan cara memisahkan adneksa dari
dinding pelvik dengan memotong mesosalfing kearah ligamentum
kardinale dibagian bawah, pemisahan pembuluh darah uterina dilakukan
dari vagina.
CISH pula merupakan modifikasi dari STAH, di mana lapisan
dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator. Dengan
prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik dan
mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah terjadinya
prolapsus. Keunggulan CISH adalah mengurangi resiko trauma pada
ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal,waktu operasi
yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa
penyembuhan yang cepat. Jadi terapi mioma uteri yang terbaik adalah
melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi
laparoskopi memiliki kelebihan kerana masa penyembuhan yang singkat
dan angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur histerektomi
abdominal (Hadibroto, 2005).

15

BAB III
ANALISA KASUS
III. 1. Subjektif
Pasien datang dengan keluhan utama sulit BAK sejak 2 hari SMRS, BAK
hanya keluar setetes-setetes, BAK bisa keluar jika dipasang kateter. Bila air
kencing penuh kembali di kandung kemih, perut terasa kencang dan nyeri. Pasien
diberi obat minum urinter oleh bidan, namun keluhan sulit BAK tidak hilang.
Nyeri perut (+) dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasa hilang
timbul, seperti berdenyut. Nyeri perut terutama timbul bila beraktivitas. Nyeri
perut berkurang bila minum obat anti nyeri dan beristirahat. Mual (+), muntah (+),
napsu makan (-).
3 bulan SMRS pasien mengeluh darah haidnya banyak sekali tidak
seperti biasanya. Darah haid berupa cairan darah berwarna merah tua dan
beberapa terdapat gumpalan darah. Darah tersebut keluar tidak setiap hari, namun
banyak. Pasien sampai jatuh pingsan lalu dibawa ke RS dengan Hb 3,5 g/dL.

III. 2. Objektif

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Smith, John R. Postpartum Hemorrhage. Dalam : Chief Editor. Ronald M
Ramus, MD more... Medscape Reference. Dec 20, 2012.
2. Prawirohardjo, Sarwono. Perdarahan Pascapersalinan. Ilmu Kebidanan.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke - 4. Jakarta: 2010 ;
522 529.
3. Mose, Johanes C. Sabarudin, Udin. Wijayanegara, Hidayat et al.
Jusuf S. Effendi dalam PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA
SALIN
4. Anderson, Janice M. Etches,Duncan. Prevention and Management of
Postpartum Hemorrhage. Dalam : American Academy of Family Physician
2007 Mar 15;75(6):875-882
5. Mochtar, Rustam.SINOPSIS OBSTETRI. JAKARTA. PENERBIT BUKU
KEDOKTERAN EGC, 1998. p298-306
6. Carson, Sandra Ann. New Technique to Halt Postpartum Hemorrhage. Dalam :
NEJM Journal Watch. June 7, 2007
7. Belghiti J, Kayem G, Dupont C, et al. Oxytocin during labour and risk of
severe postpartum haemorrhage: a population-based, cohort-nested case
control study. Dalam : British Medical Journal. 2011. Vol.
8. Yiadom, Maame Yaa A B.Postpartum Hemorrhage in Emergency Medicine.
Dalam :Chief Editor. Pamela L Dyne, MD. [serial online] [cited 2012. Mei 2].
Available form: http://emedicine.medscape.com/article/796785overview#showall
9. Mousa, HA. Blum, J. Treatment For Primary Postpartum Haemorrhage A
Cochrane Systematic Review. BMJ 2011; 343:d7400.
10. Prof.Dr.Rustam Mochtar, MPH, Sinopsis Obstretis, edisi 2 jilid 1, Editor Dr.
Delfi Lutan, SpOG

17