KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: 17 Maret 2016
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama
: Ni Putu Yudiartini Putri
NIM
: 112014265
Dr. Pembimbing: dr. Lenny Irawati Y., Sp.KJ
NOMOR REKAM MEDIS
Nama pasien
Nama dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Pasien diantar oleh
Riwayat perawatan

Tanda Tangan
...

: 046203
: Tn. D
: dr. Lenny Irawati Y., Sp.KJ
: 4 Maret 2016
: Keluarga
: Rawat pada tahun 2013 di RSJ

Prov. Jawa

Barat dan Rawat jalan di Graha Atma

Rawat pada tanggal 11 September 2015 di RSJ
Prov. Jawa Barat
Rawat pada tanggal 25 November 2015 di RSJ
Prov. Jawa Barat

I. IDENTITAS
Nama
Tempat & tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat
II.

: Tn. D
: Bandung, 28 Januari 1988
: 28 tahun
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: STM
: Tidak bekerja
: Belum menikah
: Jl. Siliwangi Dalam II No 58/155B RT/RW 03/01
Cipaganti, Bandung.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
: 10 Maret 2016 jam 11.45
Alloanamnesis
: 13 Mei 2016 jam 14.00 dengan ayah pasien
14 Mei 2016 jam 16.00 dengan kakak pasien
A. Keluhan Utama
Marah-marah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak tahun 2008 pasien mengalami keluhan sulit tidur (insomnia), suka
menyendiri,

tidak

mau

beraktifitas

(abulia),

banyak

diam

(hipoaktivitas), gelisah (agitasi), bicara dan senyum-senyum sendiri

(autistik), bicara seperlunya, tidak nafsu makan (anoreksia), sering tibatiba marah (emosi labil), dan mudah tersinggung (irritable). Hal ini
terjadi setelah geng motor yang didirikan pasien bubar karena
anggotanya memilih melakukan pekerjaan lain dan menikah mengurus
keluarga, pasien juga ditinggal menikah oleh mantan pacarnya (faktor
presipitasi). Keluhan ini terjadi hilang timbul. Keluarga pasien sudah
membawanya ke pesantren dan pengobatan alternatif namun tidak
menunjukkan perbaikan. Keluarga pasien percaya bahwa penyakit pasien
adalah cobaan yang harus dijalani.
Tahun 2011 pasien keadaan pasien membaik dengan sendirinya, pasien
mulai bergaul bersama teman-temannya lagi dan dapat membantu
ayahnya sebagai tukang parkir di lapangan gasibu. Pasien juga sering
bertemu dengan mantan pacarnya yang telah menikah dan memiliki anak.
Namun hubungan ini dilarang oleh keluarga pasien.
Tahun 2013 pasien dibawa ke RSJ Prov. Jawa Barat karena pasien
mengamuk dan memukul orang tuanya (agresivitas motorik), suka
keluyuran (poriomania), pasien banyak sekali berbicara dan tidak
nyambung

(logorrhea),

banyak

keinginan,

pasien

juga

sering

bermasturbasi memikirkan mantan pacarnya yang telah menikah. Bila

keinginannya tidak dituruti maka pasien akan marah-marah (agresivitas
verbal) pada orang tuanya. Pasien sempat dirawat di RSJ kemudian
dilanjutkan dengan rawat jalan di Graha Atma dan diberikan obat. Obat
itu berupa tablet berwarna putih, pink, oranye yang diminum dua kali
sehari saat pagi dan malam. Biasanya apabila pasien sedang marahmarah, keluarga akan memberikan obat. Obat ini akan mengakibatkan
pasien tidur. Selama satu tahun pasien rajin melakukan kontrol ke dokter.
Namun, pasien sering tidak mau minum obat. Akibatnya riwayat
konsumsi obatnya tidak teratur. Terkadang orang tua juga meminumkan
2

obat secara paksa kepada pasien pada saat kambuh, namun biasanya
pasien langsung tertidur dan keesokan harinya kembali seperti biasa lagi.
Pada bulan September tahun 2015 pasien kembali mengamuk
(agresivitas motorik), membentur-benturkan kepalanya ke tembok
(suicide motorik), keluyuran (poriomania), telanjang di jalan, gelisah
(agitasi), tiba-tiba menangis kemudian tertawa (emosi labil), suka
menyendiri. Pasien dirawat selama satu bulan di RSJ Prov. Jawa Barat
dan dilanjutkan dengan rawat jalan.
Pada bulan November tahun 2015 pasien telat kontrol ke psikater,
selama 2 minggu pasien sulit tidur (insomnia), sering tiba-tiba marah
(agresivitas verbal), merusak alat-alat rumah tangga (agresivitas
motorik), tiba-tiba menangis (emosi labil), keluyuran (poriomania),
mondar-mandir (agitasi), dan mudah tersinggung (irritable).Pasien di
bawa ke RSJ Prov. Jawa Barat untuk dirawat inap selama tiga minggu
dan rutin kontrol tiap bulan.
Sejak tiga minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sulit tidur
(insomnia), suka melempar barang-barang dan memukul (agresivitas
motorik), banyak diam (hipoaktivitas), gelisah (agitasi), bicara
seperlunya, sering tiba-tiba menangis lalu tertawa sendiri (emosi labil),
keluyuran (poriomania)

dan mudah tersinggung (irritable). Pasien

seringkali mengamuk apabila keinginannya meminta duit tidak dituruti.

Pasien juga sering menyendiri memikirkan mantan pacarnya yang telah
menikah.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bisa tidur (insomnia),
nafsu makan berkurang (anoreksia), pasien banyak keinginan dan akan
mengamuk (agresivitas motorik) bila keinginan tidak dipenuhi, murung,
tiba-tiba marah dan menangis (emosi labil), telanjang, bermasturbasi,
mondar-mandir (agitasi), banyak bicara dan bicara tidak nyambung
(logorrhea). Maka dari itu, keluarga pasien membawa pasien ke RSJ
Prov. Jawa Barat untuk diberikan pengobatan. BAB, BAK, makan dan
minum pasien masih sanggup melakukannya secara mandiri. Pasien
merasa ia di tinggalkan teman-teman dan mantan pacarnya karena ia
3

nakal. Pasien juga merasa bersalah terhadap orang tuanya karena sering
berkelahi dan tidak bekerja.
C.

Riwayat
Gangguan

Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatrik:
Tidak ada
2. Riwayat gangguan medik:
Riwayat trauma kepala maupun kecelakaan, riwayat patah tulang,
riwayat kejang, dan riwayat dirawat di rumah sakit disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
Pasien merokok dan mengkonsumsi alkohol sejak tahun 2005.
riwayat penggunaan narkoba disangkal.

4. Skema perjalanan gangguan psikiatri:

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien lahir normal, cukup bulan dalam kondisi baik di rumah sakit
tanpa cacat bawaan maupun gangguan saat masih dalam kandungan.
Pasien juga tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak

seusianya. Pasien juga tidak pernah mengalami kejang, kecelakaan,

operasi, maupun dirawat di rumah sakit.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a. Masa kanak-kanak : Pasien merupakan anak yang aktif, sering
bermain dengan anak-anak seusianya dan tidak suka berkelahi.
b. Masa remaja
: Pasien merupakan orang yang gemar
bergaul dan sering berkumpul bersama teman-temannya. Tahun
2005 saat pasien STM, pasien bergabung dengan geng motor dan
menjadi ketua geng motor. Pasien sering terlibat tawuran antar
geng motor dan lebih senang berkumpul dengan teman-teman
geng motornya sehingga pasien jarang dirumah. Orang tua pasien
sering memarahi pasien dan mengatakan bahwa pasien adalah
anak nakal. Pasien seringkali meminta uang untuk keperluan
yang tidak jelas, bila tidak diberikan maka pasien akan marahmarah dengan orang tuanya. Orang tua dan kakak-kakak pasien
sering memarahi pasien sebagai anak yang nakal dan terkadang
hingga keluar sumpah serapah.
c. Masa dewasa
: Pasien tidak bekerja dan tetap bergabung
bersama geng motor. Tahun 2008 geng motor yang didirikan
pasien bubar karena anggotanya memilih melakukan pekerjaan
lain dan menikah mengurus keluarga. Selain itu pasien juga
mulai menjalin hubungan dengan mantan pacarnya semasa STM,
namun dilarang oleh keluarga karena mantan pacar pasien telah
memiliki suami dan anak . Pasien mulai merasa ditinggalkan oleh
teman-temannya dan suka marah-marah tanpa sebab yang jelas
serta lebih gemar berdiam diri di rumah. Pasien merasa dirinya
memiliki banyak kekurangan dan masalah, pasien juga ingin
membahagiakan orang tuanya namun ia beranggapan tidak dapat
melakukan hal tersebut.
d. Masa tua
: Pasien belum tua.
3. Riwayat pendidikan:
Pasien bersekolah hingga tamat STM. Selama masa SD pasien tidak
mengalami kesulitan dalam mengikuti pelajaran dan selalu naik
5

kelas. Hal ini berlanjut hingga kelas 2 SMP, sejak kelas 3 SMP
pasien mulai membolos dan memilih bermain bersama teman-

temannya namun tetap dapat menamatkan SMP. Pasien melanjutkan

ke STM, meskipun terkadang pasien suka membolos, tetapi pasien
selalu naik kelas dan bersekolah hingga tamat.
4. Riwayat pekerjaan: Pasien tidak bekerja.
5. Kehidupan beragama: Pasien jarang beribadah.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan:
Terkadang pasien masih suka berkumpul dengan teman-teman
lamanya dan merasa hebat seperti saat di geng motor. Pasien juga
masih suka bertemu mantan pacarnya yang telah menikah. Pasien
pernah dijodohkan dengan perempuan pilihan orang tuanya namun
pasien menolak. Pasien belum menikah.
E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara, pasien tinggal

dengan ayah, ibu, dan adiknya. Tidak ada riwayat genetik gangguan jiwa
pada keluarga pasien.
F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Sekarang pasien tinggal serumah dengan ibu, ayah, dan adiknya. Ibunya
merupakan ibu rumah tangga dan ayahnya adalah pensiunan pegawai
negeri yang bekerja sebagai tukang parkir. Apabila keluarga sedang ada
yang mempunyai waktu kosong maka akan menemani pasien
mengobrol. Kegiatan pasien sekarang yaitu hanya diam di rumah dan
tidak mempunyai kegiatan lainnya. Apabila ada waktu kosong, maka
pasien hanya diam dan tidak mempunyai minat untuk melakukan
sesuatu.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan:
Pada saat pemeriksa melakukan wawancara, penampilan pasien
sesuai dengan usianya. Pasien memakai pakaian dari rumah sakit
berwarna jingga. Penampilan dan kebersihan pasien kurang terawat.
Rambut pasien pendek berwarna hitam kecokelatan dan tampak tidak
disisir. Warna kulit sawo matang. Penampilannya terlihat maskulin
dengan postur sedikit tegang. Pasien melakukan kontak mata dengan
pemeriksa sepanjang wawancara.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : compos mentis.
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara: Pasien di ruang tengah, sedang duduk dan
mengobrol dengan perawat.
b. Saat wawancara
: Pasien duduk tenang, menyambut baik
salam yang diberikan oleh pemeriksa, kontak pasien baik.
c. Setelah wawancara : Pasien menjabat tangan pemeriksa, setelah
itu masuk kamar dengan tenang

4. Sikap terhadap pemeriksa: pasien bersikap kooperatif dalam

menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan dengan penuh minat.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara

: Pada saat diwawancara pasien berbicara

dengan cepat dan emosional. Pasien dapat menceritakan apa

yang dirasakannya dengan

lancar

dan

spontan. Pada saat

ditanya reaksi pasien dalam menjawab pertanyaan cepat.

b. Gangguan berbicara : tidak ada.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana perasaan (Mood): Hypothym
2. Afek ekspresi afektif:
a. Arus
: Cepat
b. Stabilitas
: Labil, pasien dapat menceritakan perasaan
sedihnya sampai menangis kemudian secara tiba-tiba pasien
dapat tertawa-tawa.
c. Kedalaman
: Dalam, pasien merasa sangat sedih sekali
hingga menangis ketika menceritakan pengalamannya selama di
geng motor.
d. Skala diferensiasi

:Afek

luas,

ekspresi

emosi

yang

diperlihatkan memiliki variasi yang beragam dalam ekspresi

wajah, irama suara maupun gerakan tubuh, serasi dengan suasana
yang di hayatinya.
e. Keserasian

:Afek serasi, pasien menunjukkan rasa

sedih pada saat ia menceritakan bahwa ia merasa kesepian karena

ditinggalkan teman-temannya dan menunjukkan senang ketika
menceritakan pengalamannya di geng motor.
f. Pengendalian impuls: Baik
g. Ekspresi
: Afek wajar
h. Dramatisasi
: Ada, pasien menangis tersedu-sedu saat
mengingat teman-teman yang meninggalkannya.
i. Empati
: Tidak dapat dinilai
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
:
Visual
: Disangkal
Auditorik
: Disangkal
8

Gustatorik
Raba
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: Disangkal
: Disangkal
: Tidak ditemukan.
: Tidak ditemukan.
: Tidak ditemukan.

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan
: STM
2. Pengetahuan umum
: Sempit, pasien tidak mengetahui presiden
Indonesia maupun walikota Bandung
3. Kecerdasan
: Rata-rata
4. Konsentrasi & kalkulasi : Kurang

baik,

pasien

tidak

dapat

menghitung 100-7
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengidentifikasi waktu (jam)
dengan benar dan membedakan waktu pagi dan sore.
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang berada di RSJ
Cimahi.
c. Orang : Baik, pasien dapat mengetahui peran pemeriksa.
d. Situasi : Baik, pasien dapat menyesuaikan diri dengan keadaan.
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat usianya,

tanggal lahir, dan tempat tinggalnya dengan baik.

Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat menu

makanan yang ia makan.

Segera
: kurang

baik,

pasien

tidak

dapat

mengulangi enam angka yang diucapkan karena perhatiannya

mudah teralihkan.
b. Gangguan: tidak ditemukan.
7. Pikiran Abstraktif: Kurang, pasien

tidak

dapat

mengetahui

persamaan anggur dan jeruk maupun persamaan jeruk dan bola.

Pasien juga tidak mengetahui arti peribahasa tong kosong nyaring

bunyinya.
8. Visuospatial
9. Bakat kreatif

: Baik, dapat menggambar jam 11.00 dengan tepat.

: Pasien mengikuti kegiatan bermain basket dan

bernyanyi.
10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik, pasien dapat makan,
minum, BAK, BAB, dan mandi sendiri.
E. Proses Pikir
1. Arus pikir:
a. Produktifitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya bahasa

: Pasien berpikir cepat dan berbicara spontan

: Relevan
: tidak ada

2. Isi pikir:
a. Preokupasi dalam pikiran: Pasien ingin pulang dan berkumpul
b.
c.
d.
e.
f.
g.

bersama teman-temannya.
Waham :Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan
: Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Thought broadcasting: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien tidak menunjukkan agresivitas verbal
maupun motorik.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial

Baik,

pasien

dapat

menilai

bahwa

menggunakan narkoba adalah perbuatan yang tidak baik.

2. Uji daya nilai
: Baik, pasien dapat menilai tindakan yang ia
lakukan pada suatu situasi imajiner tertentu misalnya mencuci tangan
sebelum makan.
3. Daya nilai realitas : Baik.
H. Tilikan
Tilikan derajat 1, pasien merasa tidak sakit.
I. Reliabilitas
Baik, karena pasien terbuka tentang riwayat penggunaan alkohol dan
keterlibatannya dengan masalah hukum.
10

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan darah
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem muskuloskeletal
12. Sistem urogenital

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis
: 120/80 mmHg
: 80 x/menit
: 36 C
: 18 x/menit
: Normal
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: Dalam batas normal
: tidak dilakukan

B. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata

: Dalam batas normal.

: Tidak dilakukan
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/4. Pupil

: Isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya

+/+
5. Oftalmoskopi
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistem saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 4 Maret 2016
Hemoglobin 16,0 g/dl
Leukosit 11.600 /mm3
Trombosit 446.000 /mm3
Hematokrit 46%
Pemeriksaan Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 91 mg/dl
SGOT 56,5 IU/l
SGPT 48,7 IU/l
Ureum 14,9 mg/dl
Creatinin 1,08 mg/dl

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

11

Sejak tahun 2008 pasien mengalami keluhan sulit tidur (insomnia), suka
menyendiri, tidak mau beraktifitas (abulia), banyak diam (hipoaktivitas), gelisah
(agitasi), bicara dan senyum-senyum sendiri (autistik), bicara seperlunya, tidak
nafsu makan (anoreksia), sering tiba-tiba marah (emosi labil), dan mudah
tersinggung (irritable). Hal ini terjadi setelah geng motor yang didirikan pasien
bubar karena anggotanya memilih melakukan pekerjaan lain dan menikah
mengurus keluarga, pasien juga ditinggal menikah oleh mantan pacarnya (faktor
presipitasi). Keluhan ini terjadi hilang timbul. Keluarga pasien sudah
membawanya ke pesantren dan pengobatan alternatif namun tidak menunjukkan
perbaikan. Keluarga pasien percaya bahwa penyakit pasien adalah cobaan yang
harus dijalani.
Tahun 2011 pasien keadaan pasien membaik dengan sendirinya, pasien
mulai bergaul bersama teman-temannya lagi dan dapat membantu ayahnya
sebagai tukang parkir di lapangan gasibu. Pasien juga sering bertemu dengan
mantan pacarnya yang telah menikah dan memiliki anak. Namun hubungan ini
dilarang oleh keluarga pasien.
Tahun 2013 pasien dibawa ke RSJ Prov. Jawa Barat karena pasien
mengamuk dan memukul orang tuanya (agresivitas motorik), suka keluyuran
(poriomania), pasien banyak sekali berbicara dan tidak nyambung (logorrhea),
banyak keinginan, pasien juga sering bermasturbasi memikirkan mantan pacarnya
yang telah menikah. Bila keinginannya tidak dituruti maka pasien akan marahmarah (agresivitas verbal) pada orang tuanya. Pasien sempat dirawat di RSJ
kemudian dilanjutkan dengan rawat jalan di Graha Atma dan diberikan obat. Obat
itu berupa tablet berwarna putih, pink, oranye yang diminum dua kali sehari saat
pagi dan malam. Biasanya apabila pasien sedang marah-marah, keluarga akan
memberikan obat. Obat ini akan mengakibatkan pasien tidur. Selama satu tahun
pasien rajin melakukan kontrol ke dokter. Namun, pasien sering tidak mau minum
obat. Akibatnya riwayat konsumsi obatnya tidak teratur. Terkadang orang tua juga
meminumkan obat secara paksa kepada pasien pada saat kambuh, namun biasanya
pasien langsung tertidur dan keesokan harinya kembali seperti biasa lagi.
Pada bulan September tahun 2015 pasien kembali mengamuk (agresivitas
motorik), membentur-benturkan kepalanya ke tembok (suicide motorik),
12

keluyuran (poriomania), telanjang di jalan, gelisah (agitasi), tiba-tiba menangis

kemudian tertawa (emosi labil), suka menyendiri. Pasien dirawat selama satu
bulan di RSJ Prov. Jawa Barat dan dilanjutkan dengan rawat jalan.
Pada bulan November tahun 2015 pasien telat kontrol ke psikater, selama
2 minggu

pasien sulit tidur (insomnia), sering tiba-tiba marah (agresivitas

verbal), merusak alat-alat rumah tangga (agresivitas motorik), tiba-tiba

menangis (emosi labil), keluyuran (poriomania), mondar-mandir (agitasi), dan
mudah tersinggung (irritable).Pasien di bawa ke RSJ Prov. Jawa Barat untuk
dirawat inap selama tiga minggu dan rutin kontrol tiap bulan.
Sejak tiga minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sulit tidur
(insomnia), suka melempar barang-barang dan memukul (agresivitas motorik),
banyak diam (hipoaktivitas), gelisah (agitasi), bicara seperlunya, sering tiba-tiba
menangis lalu tertawa sendiri (emosi labil), keluyuran (poriomania) dan mudah
tersinggung (irritable). Pasien seringkali mengamuk apabila keinginannya
meminta duit tidak dituruti. Pasien juga sering menyendiri memikirkan mantan
pacarnya yang telah menikah.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bisa tidur (insomnia),
nafsu makan berkurang (anoreksia), pasien banyak keinginan dan akan
mengamuk (agresivitas motorik) bila keinginan tidak dipenuhi, murung, tiba-tiba
marah dan menangis (emosi labil), telanjang, bermasturbasi, mondar-mandir
(agitasi), banyak bicara dan bicara tidak nyambung (logorrhea). Maka dari itu,
keluarga pasien membawa pasien ke RSJ Prov. Jawa Barat untuk diberikan
pengobatan. BAB, BAK, makan dan minum pasien masih sanggup melakukannya
secara mandiri. Pasien merasa ia di tinggalkan teman-teman dan mantan pacarnya
karena ia nakal. Pasien juga merasa bersalah terhadap orang tuanya karena sering
berkelahi dan tidak bekerja.
Orang tua dan kakak-kakak pasien sering memarahi pasien sebagai anak
yang nakal karena terlibat tawuran antar geng motor dan terkadang hingga keluar
sumpah serapah. Tahun 2008 geng motor yang didirikan pasien bubar karena
anggotanya memilih melakukan pekerjaan lain dan menikah mengurus keluarga.
Pasien mulai merasa ditinggalkan oleh teman-temannya dan suka marah-marah
tanpa sebab yang jelas serta lebih gemar berdiam diri di rumah. Pasien merasa
13

dirinya memiliki banyak kekurangan dan masalah. Terkadang pasien masih suka
berkumpul dengan teman-teman lamanya dan merasa hebat seperti saat di geng
motor. Pasien juga masih suka bertemu mantan pacarnya yang telah menikah dan
menolak dijodohkan dengan perempuan lain. Sekarang pasien tinggal serumah
dengan ibu, ayah, dan adiknya. Apabila keluarga sedang ada yang mempunyai
waktu kosong maka akan menemani pasien mengobrol. Apabila ada waktu
kosong, maka pasien hanya diam dan tidak mempunyai minat untuk melakukan
sesuatu.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan penampilan pasien sesuai dengan
usianya, penampilan dan kebersihan

pasien

kurang terawat. Pasien compos

mentis dan kesadaran psikiatriknya tampak terganggu. Pada saat wawancara

pasien duduk tenang, menyambut baik salam yang diberikan oleh pemeriksa,
kontak pasien baik. Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan
yang ditanyakan dengan penuh minat. Cara bicara pasien cepat dan emosional.
Pada saat ditanya reaksi pasien dalam menjawab pertanyaan dengan cepat, lancar
dan spontan cepat. Mood pasien hypothym, afek pasien berarus cepat, stabilitas
labil, kedalamannya dalam, afeknya wajar, luas dan serasi. Ekspresi emosi yang
diperlihatkan memiliki variasi yang beragam dalam ekspresi wajah, irama suara
maupun gerakan tubuh, serasi dengan suasana yang di hayatinya. Ada dramatisasi,
pasien

menangis

tersedu-sedu

saat

mengingat

teman-teman

yang

meninggalkannya. Pengendalian impuls baik.

Halusinasi disangkal, kelainan persepsi yang lain tidak ditemukan.
Pengetahuan umum pasien sempit, pasien tidak mengetahui presiden Indonesia
maupun walikota Bandung. Konsentrasi & kalkulasi pasien kurang baik, pasien
tidak dapat menghitung 100-7. Daya ingat segera pasien kurang baik, pasien tidak
dapat mengulangi enam angka yang diucapkan karena perhatiannya mudah
teralihkan. Pikiran abstraktif pasien kurang, pasien tidak dapat mengetahui
persamaan anggur dan jeruk maupun persamaan jeruk dan bola. Pasien juga tidak
mengetahui arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya. Daya nilai realitas baik
karena tidak adahalusinasi maupun waham.
Pada pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan kelainan. Tilikannya yaitu
derajat 1 dimana pasien tidak merasa sakit.
14

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
A. Axis I
:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan
dan perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan
menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari (hendaya).
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO,
karena tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik, orientasi dan
daya ingat, maupun penyakit organik yang diduga bersangkutan
dengan gangguan jiwanya.
3. GMNO ini termasuk golongan non psikotik karena tidak ditemukan
adanya gangguan isi pikir, waham, halusinasi, gangguan arus pikir,
perilaku katatonik, maupun gejala-gejala negatif.
4. Menurut PPDGJ-III, GMNO non psikotik ini termasuk gangguan
afektif bipolar, episode kini campuran karena memenuhi kriteria:
a. Memenuhi kriteria episode yang sekarang menunjukkan gejalagejala depresif karena adanya afek depresif, kehilangan minat
dan kegembiraan, konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri
dan kepercayaan diri berkurang, merasa tidak berguna,
membentur-benturkan kepalanya ke tembok, tiba-tiba menangis,
dan nafsu makan berkurang.
b. Memenuhi kriteria episode yang sekarang menunjukkan gejalagejala hipomania karena adanya afek manik, peningkatan
aktivitas seksual (masturbasi), harga diri tinggi, gelisah, mondarmandir, telanjang di jalan, keluyuran.
c. Gejala mania dan depresi sama-sama mencolok dan telah
berlangsung 3 minggu.
d. Tedapat episode manik dimasa lampau
Diagnosa banding dari kasus ini adalah
1. Siklotimia
Diagnosis banding ini diambil berdasarkan kriteria adanya
ketidakstabilan menetap dari afek (suasana perasaan), meliputi
banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan.
15

2. Episode afektif campuran

Diagnosis banding ini diambil berdasarkan kriteria adanya
episode afektif yang berlangsung sekurang-kurangnya selama 2
minggu yang bersifat campuran atau pergantian cepat antara
gejala manik, hipomanik, dan depresif .
B. Axis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun
retardasi
mental.
C. Axis III : Tidak ditemukan adanya gangguan medis.
D. Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain, pasien
E. Axis V
VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
: F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
B. Axis II : Tidak ada
C. Axis III : Tidak ada
D. Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain, pasien
E. Axis V

IX.

ditinggalkan oleh teman-tema dan mantan pacarnya

: Global Assesment of Functioning (GAF) 60-51

ditinggalkan oleh teman-tema dan mantan pacarnya

: GAF 60-51

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Faktor yang mendukung prognosis:

X.

Baik

Buruk

Presipitasinya jelas

Muncul pada usia muda

Tanpa gejala psikotik

Belum menikah

Kemauan pasien untuk sembuh

Riwayat penggunaan alkohol

Dukungan baik

Tidak Bekerja

DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik
B. Psikologi / psikiatrik

: tidak ditemukan
: autistik, abulia, anoreksia, insomnia, emosi

yang labil, irritable, agresivitas motorik dan verbal, poriomania,

logorrhea, irrelevan, agitasi, suicide motorik.
16

C. Sosial / keluarga

: ditinggalkan teman-teman dan mantan

pacar
XI.

TERAPI
A. Farmakoterapi:
S 1 dd tab I R/ Risperidon tab 2 mg no XXVIII
S. 2 dd tab 1 (1-0-1)
-------------------------------------------------------- #
R/ Clozapin tab 100 mg no VII
S. 1 dd tab (0-0-1)
---------------------------------------------- #
R/ Na divalproex tab 250 mg no XXVIII
S. 2 dd tab 1 (1-0-1)
---------------------------------------------- #
B. Psikoterapi:
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya, manfaat
pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan. Memberikan
bimbingan yang praktis dan khusus yang berhubungan dengan masalah
kesehatan jiwa pasien, agar pasien lebih sanggup mengatasinya.
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang bila teratur meminum obat. Mengembangkan cara berpikir
positif, dan memperbaikan dalam kepercayaan diri dan prilaku yang lebih
baik dan dalam mengatasi berbagai macam emosi. Memberikan
kehangatan, empati dan pengertian dan optimistik. Membantu pasien
untuk

memecahkan

masalah

eksternal

mebantu

pasien

utuk

menghilangkan pikiran piiran negatif da harapan negatif. Memberi

dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah, serta
motivasi pasien agar meminum obat secara teratu dan rutin kontrol.
C. Sosioterapi:
Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai aktivitas di sekitar
lingkungan rumah, terutama kegiatan yang berkelompok. Memotivasi
pasien untuk selalu rajin beribadah.
D. Edukasi:
Menjelaskan agar keluarga pasien dapat menerima dan mendukung
pasien. Mengingatkan pasien untuk minum obat teratur.
XII.

FOLLOW UP
17

Follow up tanggal 11 Maret 2016

S: Pasien merasa sedih mengingat ia sering tawuran, mulai mengikuti
kegiatan rehabilitasi. Pasien ingin pulang. Pasien bisa tidur nyenyak
O: Roman muka : Sedih
Persepsi : Halusinasi (-)
Kontak/rapport: (+)/ adekuat
Pikiran
: Waham (-)
Kesadaran
: Compos mentis
Emosi
: Labil, afek luas
Orientasi
: Baik
Mood
: Hipotimik
A: Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
P: Lanjutkan terapi yang diberikan

Follow up tanggal 12 Maret 2016

S: Pasien merasa biasa saja, dapat tidur nyenyak
O: Roman muka : Biasa
Persepsi
Kontak/rapport: (+)/ adekuat
Pikiran
Kesadaran
: Compos mentis
Emosi
Orientasi
: Baik
Mood
A: Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
P: Lanjutkan terapi yang diberikan

: Halusinasi (-)
: Waham (-)
: Labil, afek luas
: Eutimik

18