Anda di halaman 1dari 21

PEDOMAN

PEMBERIAN PENGHARGAAN KEPADA


GURU SEKOLAH DASAR BERDEDIKASI
DI DAERAH KHUSUS TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2011

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL


DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR

2011

KATA PENGANTAR

Pendidikan merupakan instrumen utama pembangunan sumber daya


manusia (SDM). Salah satu arah kebijakan pembangunan bidang pendidikan
adalah

Meningkatkan

kemampuan

akademik

dan

profesional

serta

meningkatkan jaminan kesejahteraan tenaga kependidikan sehingga tenaga


kependidikan mampu berfungsi secara optimal terutama dalam peningkatan
pendidikan watak dan budi pekerti agar dapat mengembalikan wibawa
lembaga dan tenaga kependidikan . Sebagai implementasi dari kebijakan
tersebut sudah selayaknya program dan kegiatan pembangunan bidang
pendidikan diarahkan untuk pengembangan profesionalisme guru dalam
rangka meningkatkan mutu pendidikan.

Dilihat dari posisinya, guru

merupakan unsur penentu utama

bagi

keberhasilan pendidikan. Semua pihak mengakui bahwa guru perlu


memperoleh penghargaan yang wajar dan adil selaku insan pendidikan.

Pemberian penghargaan kepada guru yang berdedikasi tinggi merupakan


salah satu upaya nyata untuk memposisikan guru sebagai insan pendidikan
dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara, hal ini sejalan dengan
amanat Undang-Undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen,
pasal 35 ayat (1) yang menyebutkan bahwa Guru yang berprestasi,
berdedikasi luar biasa, dan/atau bertugas di daerah khusus berhak
memperoleh penghargaan dan berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 74 Tahun 2008 Pasal 30 ayat (1) bahwa "Guru memiliki hak
untuk mendapatkan penghargaan sesuai dengan prestasi kerja, dedikasi luar
biasa, dan/atau bertugas di Daerah Khusus".

Berdasarkan hal tersebut di atas, Pemerintah dalam hal ini Kementerian


Pendidikan

Nasional

melalui

Direktorat

Jenderal

Pendidikan

Dasar

melaksanakan pemberian penghargaan kepada guru sekolah dasar (SD)


daerah khusus berdedikasi.

Pemberian penghargaan terhadap guru SD Daerah Khusus diharapkan dapat


meningkatkan kemampuan profesional yang diperlukan untuk membantu
mempersiapkan sumber daya manusia untuk menghadapi tantangan
kehidupan masa depan.

Pedoman pemberian penghargaan ini merupakan acuan dasar dalam


menyeleksi secara selektif guru SD Daerah Khusus yang berdedikasi tinggi
tahun 2011, baik di tingkat provinsi maupun di tingkat nasional.

Jakarta, Maret 2011


Direktur Jenderal Pendidikan Dasar,

Prof. Suyanto, Ph.D.


NIP.19530302 197703 1 001

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...................................................................................

DAFTAR ISI.................................................................................................

iii

BAB I: PENDAHULUAN.............................................................................

A. Latar Belakang...........................................................................

B. Landasan Hukum.......................................................................

C. Tujuan........................................................................................

D. Pengertian.................................................................................

E. Asas-asas Penghargaan...............................................

F. Sasaran.....................................................................................

G. Waktu dan Tempat ..................................................................

BAB II: KRITERIA GURU SD BERDEDIKASI DI DAERAH KHUSUS...

A. Kriteria Umum............................................................................

B. Kriteria Khusus...........................................................................

BAB III: PROSEDUR KERJA...................

A.

Tata Cara Pengusulan..............................................................

B.

Pejabat yang menetapkan....................................................

C.

Penghargaan dan Pembiayaan............................................

1. Tingkat Provinsi...............................................................

2. Tingkat Nasional..............................................................

Pemanggilan Peserta.........................................................

D.

BAB III: PENUTUP......................................................................................

Lampiran 1 Biodata Peserta......................................................................

10

Lampiran 2 Uraian Dedikasi......................................................................

12

Lampiran 3 Ukuran Baju............................................................................

BAB I
PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang
Pada hakekatnya pendidikan dalam konteks pembangunan nasional
mempunyai fungsi: (1) sebagai pemersatu bangsa, (2) penyamaan dan
pemberian kesempatan, (3) pengembangan potensi diri. Pendidikan
diharapkan dapat mempererat keutuhan bangsa dalam Negara Kesatuan
Republik Indonesia (NKRI), memberi kesempatan yang sama bagi setiap
warga negara untuk berpartisipasi dan mengembangkan potensinya.

Sebagai ujung tombak di lapangan, guru mempunyai peran yang sangat


strategis karena guru tidak dapat digantikan fungsinya oleh unsur lain
dalam menyiapkan peserta didik untuk menyongsong masa depan yang
penuh tantangan dan persaingan global.

Sejalan dengan disahkannya UndangUndang Nomor 14 tahun 2005


tentang Guru dan Dosen istilah daerah terpencil telah disesuaikan
dengan istilah Daerah Khusus yang didalamnya sudah termasuk daerah
terpencil. Sehingga sejak tahun 2006 Pemberian Penghargaan kepada
Guru Daerah Terpencil disesuaikan namanya dengan Pemberian
Penghargaan kepada Guru SD Daerah Khusus.

Pemberian penghargaan tersebut diberikan kepada guru pada satuan


pendidikan atas prestasi kerja, pengabdian, kesetiaan pada lembaga,
berjasa pada negara, maupun menciptakan karya yang luar biasa.

Untuk meningkatkan dedikasi, prestasi kerja, kemampuan profesional


dan mempertinggi harkat, martabat guru serta dalam rangka memperkuat
rasa persatuan dan kesatuan nasional melalui jalur pendidikan, kepada
guru yang telah melaksanakan tugas dengan penuh pengabdian dan
dedikasi layak diberikan penghargaan.

Pemberian penghargaan yang diberikan oleh pemerintah kepada guru

yang bertugas di daerah khusus merupakan ungkapan terima kasih atas


jasa, pengabdian dan prestasi para guru.

Kondisi geografis wilayah Indonesia yang terdiri dari ribuan pulau dan
kondisi kehidupan yang bervariasi pada setiap daerah berakibat
banyaknya pemukiman terpencil dan terisolir. Dengan adanya penduduk
yang bermukim di daerah terpencil dan terisolir tersebut, pemberian
pelayanan pendidikan bagi mereka yang membawa konsekuensi guru
harus bertugas penuh dengan tantangan dan perjuangan yang lebih
berat.

Dalam menjalankan tugas di daerah khusus di satu pihak guru


dihadapkan pada berbagai situasi dan kondisi yang cukup sulit, antara
lain kondisi alam, sosial, ekonomi, komunikasi, transportasi, serta
berbagai kesulitan lainnya, sedangkan di pihak lain dalam melaksanakan
tugasnya guru dituntut tanggung jawab, dedikasi, loyalitas, serta
semangat tinggi. Atas pengabdian dan darma baktinya terhadap bangsa
dan negara, sepantasnyalah kepada mereka diberikan penghargaan.

B. Landasan Hukum
Landasan hukum pemberian penghargaan bagi guru daerah khusus
menggunakan aturan aturan sebagai berikut:
1.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang


Sistem Pendidikan Nasional.

2.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah

3.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005 tentang


Guru dan Dosen.

4.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 tahun 2005


tentang Standar Nasional Pendidikan

5.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 tahun 2008


tentang Guru

6.

Keputusan Presiden Nomor 23 Tahun 1976 tentang Hadiah Seni,


Ilmu Pengetahuan, Pendidikan, Pengabdian dan Olahraga.

7.

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2005


tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun
2004 2009.

8.

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2010


tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010
Tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara Serta
Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara.

9.

Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 36 tahun 2010


tentang Organisasi dan Tatakerja Direktorat Jenderal Pendidikan
Dasar

C. Tujuan
Pemberian penghargaan bertujuan sebagai berikut:
1.

Mengangkat harkat dan martabat guru atas dedikasi, prestasi, dan


pengabdian profesionalitasnya sebagai pendidik bangsa dihormati
dan dihargai oleh masyarakat, pemerintah dan seluruh lapisan
rakyat Indonesia.

2.

Memberikan motivasi pada guru untuk meningkatkan prestasi,


pengabdian, loyalitas dan dedikasi serta darma baktinya pada
bangsa dan negara melalui pelaksanaan kompetensinya secara
profesional sesuai kualifikasi masing masing.

3.

Meningkatkan kesetiaan dan loyalitas guru dalam melaksanakan


pekerjaan/jabatannya sebagai sebuah profesi meskipun bekerja di
daerah yang terpencil atau terbelakang; daerah dengan kondisi
masyarakat adat yang terpencil; daerah perbatasan dengan negara
lain; daerah yang mengalami bencana alam; bencana sosial; atau
daerah

yang

berada

dalam

keadaan

darurat

lain

yang

mengharuskan menjalani kehidupan secara prihatin.


D. Pengertian
1. Guru adalah pendidik profesional dengan tugas utama mendidik,
mengajar,

membimbing,

mengarahkan,

melatih,

menilai,

dan

mengevaluasi peserta didik pada pendidikan anak usia dini jalur

pendidikan formal, pendidikan dasar, dan pendidikan menengah.


2. Daerah khusus adalah daerah yang terpencil atau terbelakang;
daerah dengan kondisi masyarakat adat yang terpencil; daerah
perbatasan dengan negara lain; daerah yang mengalami bencana
alam; bencana sosial; atau daerah yang berada dalam keadaan
darurat lain.

E.

Asas-asas Penghargaan
Untuk menjamin ketepatan dan sesuai dengan latar belakang dan
tujuannya,maka pemberian penghargaan pada guru di daerah khusus
diselenggarakan berdasarkan asas- asas:
1. Asas Pengganjaran
Jasa profesionalitas guru yang bersifat kemanusiaan disertai
kemampuan dan kesetiaan menanamkan rasa persatuan dan
kesatuan sebagai bangsa Indonesia kepada peserta didik memang
layak untuk diberi ganjaran.
2. Asas Keadilan
Pemberian penghargaan kepada guru harus bebas dari kepentingan
kelompok atau golongan berdasarkan suku, agama, ras, daerah,
tetapi

sepenuhnya

didasarkan

atas

pertimbangan

keadilan

berdasarkan prestasi, pengabdian, dedikasi dan loyalitasnya dalam


mewujudkan proses pembelajaran yang berkualitas.
3. Asas Akuntabilitas
Pemberian penghargaan harus didasarkan pada hasil penilaian yang
obyektif dan jujur, dengan mengikutsertakan semua unsur yang
terkait.
4. Asas Arus Bawah (Bottom Up)
Pemberian penghargaan harus didasari oleh kepercayaan pada
kemampuan melakukan penilaian secara obyektif oleh aparat yang
ada di lapangan (stakeholders) yang langsung dapat mengamati dan
mengikuti kegiatan guru dalam melaksanakan profesinya di sekolah
dan pengabdiannya di masyarakat.
5. Asas Motivasi dan Promosi
Pemberian penghargaan harus difokuskan pada aspekaspek yang

berhubungan dengan pekerjaan guru sebagai suatu profesi/prestasi,


kinerja, pengabdian, kesetiaan, disiplin, dedikasi dan loyalitas, agar
berfungsi untuk meningkatkan motivasi kerja dan berpengaruh pada
pengembangan karier guru.
6. Asas Keseimbangan
Penghargaan

harus

seimbang

dalam

arti

kesempatan

untuk

meningkatkan profesionalitasnya untuk guru-guru di daerah perkotaan


maupun pedesaan dan daerah terpencil/terbelakang/khusus.
7. Asas Demokrasi
Pemberian penghargaan harus memberikan peluang yang sama pada
semua guru untuk berkompetisi dalam suasana kebebasan dalam
mengimplementasikan profesionalitasnya, melalui kreatifitas, inisiatif,
prakarsa, dan kepeloporan dalam bekerja, sepanjang tidak merugikan
kepentingan peserta didik, masyarakat, bangsa dan negara.

F. Sasaran
Penghargaan ini secara selektif dan kompetitif diberikan kepada 66 orang
guru sekolah dasar (SD) Daerah Khusus dari 33 provinsi di seluruh
Indonesia. Masing-masing Dinas Pendidikan Provinsi diminta dan
diharuskan menyeleksi dan mengirimkan 2 (dua) orang guru daerah
khusus, terdiri dari 1 (satu) laki-laki dan 1 (satu) perempuan yang
berdedikasi tinggi untuk diberi penghargaan, baik yang berstatus sebagai
guru pegawai negeri sipil (Guru PNS) maupun guru bukan PNS.

G. Waktu dan Tempat


Pemberian penghargaan kepada guru sekolah dasar (SD) Daerah
Khusus yang berdedikasi akan dilaksanakan pada minggu kedua bulan
Agustus 2011 di Jakarta. Kegiatan ini dilaksanakan bersamaan dengan
Pemberian

Penghargaan

kepada Guru PLB/PK berdedikasi dan

Pemilihan Guru Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2011.

BAB II
KRITERIA GURU SD BERDEDIKASI DI DAERAH KHUSUS

A. Kriteria Umum
1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945
3. Memiliki moralitas, kepribadian dan kelakuan yang baik
4. Dapat dijadikan panutan oleh siswa, teman sejawat dan masyarakat
sekitarnya.
5. Mencintai tugas dan tanggungjawabnya.
B. Kriteria Khusus
1. Memiliki kualifikasi akademik sekurang-kurangnya Sarjana (S1)/D-IV,
atau sedang menempuh pendidikan S1/D-IV.
2. Melaksanakan

tugas

sebagai

guru

di

daerah

khusus/terpencil

sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun secara terus menerus atau


selama 8 (delapan) tahun secara terputus-putus.
3. Berusia minimal 40 tahun.
4. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat
berat berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Menunjukkan kesetiaan, pengabdian, kecakapan, kejujuran, dan
kedisiplinan,

serta

komitmen

tinggi

dalam

meningkatkan

mutu

pendidikan dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepala Dinas


Pendidikan bagi guru PNS atau surat keterangan dari penyelenggara
pendidikan bagi guru bukan PNS.
6. Responsif

terhadap

persoalan-persoalan

yang

aktual

dalam

masyarakat di sekitar tempat tugas.


7. Dengan keahlian yang dimilikinya membantu dalam memecahkan
masalah sosial sehingga usahanya berupa sumbangan langsung bagi
penanggulangan masalah-masalah tersebut.
8. Menunjukkan

kepemimpinan,

kepeloporan,

serta

kepribadiannya dalam melaksanakan tugas profesionalnya.

integritas

9. Menyebarkan dan meneruskan ilmu dan keahlian yang dimilikinya


kepada masyarakat dan menunjukkan hasil nyata berupa kesadaran
masyarakat akan pentingnya pendidikan.
10. Menunjukkan kepribadian dan hubungan sosial yang baik dengan
masyarakat sekitar dan peserta didik selama bertugas di daerah
khusus/terpencil.
11. Belum pernah menerima penghargaan yang sejenis di tingkat nasional.

BAB III
PROSEDUR KERJA

A. Tata Cara Pengusulan


1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota menyeleksi dan secara
selektif menetapkan 2 (dua) calon penerima penghargaan, terdiri dari 1
(satu) guru laki-laki dan 1 (satu) guru perempuan berdasarkan
persyaratan yang ditentukan, dan menyampaikan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi.
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi menyeleksi dan menetapkan guru
SD Berdedikasi di Daerah Khusus/Terpencil tingkat provinsi atas dasar
usulan

dari

Kepala

Dinas

Pendidikan

Kabupaten/Kota,

dan

mengusulkan 1 (satu) guru laki-laki dan 1 (satu) guru perempuan


kepada Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Pendidikan Dasar, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar.
3. Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan
Dasar memproses usulan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi untuk
ditetapkan sebagai guru SD Berdedikasi di Daerah Khusus/Terpencil
Tingkat Nasional.
4. Nama dan identitas guru SD Daerah Khusus calon penerima
penghargaan tingkat nasional harus sudah dikirimkan ke Panitia
Pemberian Penghargaan Guru Tingkat Nasional selambat-lambatnya
tanggal 24 Juli 2011 dengan alamat:

Direktur Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan


Pendidikan Dasar,
Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar,
Up.

Kasubdit

Pendidikan

Khusus

Pendidikan Dasar,
Gedung E Lantai 14 Kemdiknas
Jalan Jend. Sudirman, Senayan, Jakarta
Telp/Fax. (021) 5725541

dan

Layanan

Khusus

B. Pejabat yang Menetapkan


1. Calon penerima penghargaan bagi guru sekolah dasar (SD) Daerah
Khusus yang berdedikasi di Tingkat Provinsi ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi.
2. Guru sekolah dasar (SD) Daerah Khusus yang berdedikasi di Tingkat
Nasional ditetapkan dengan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional.

C. Penghargaan dan Pembiayaan


1. Tingkat Provinsi
a. Pemerintah

Provinsi/Dinas

penghargaan

kepada

Pendidikan

Guru

SD

Provinsi

Berdedikasi

memberikan
di

Daerah

Khusus/Terpencil Tingkat Provinsi berupa piagam penghargaan


dari Gubernur atau Kepala Dinas Pendidikan Provinsi dan
penghargaan lainnya.
b. Biaya seleksi atau penentuan calon guru SD Berdedikasi di Daerah
Khusus penerima penghargaan di tingkat Provinsi ditanggung oleh
Pemerintah Provinsi/Dinas Pendidikan Provinsi, serta sumbangan
pihak lain/sponsor yang tidak mengikat.
2. Tingkat Nasional
a. Menteri Pendidikan Nasional memberikan penghargaan berupa
piagam penghargaan dan penghargaan lainnya.
b. Biaya

transportasi

pulang

pergi

dari

tempat

tugas

yang

bersangkutan dan akomodasi selama di Jakarta ditanggung oleh


Anggaran Pusat Kementerian Pendidikan Nasional yang relevan
(Direktorat

Pembinaan

Pendidik

dan

Tenaga

Kependidikan

Pendidikan Dasar, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar) atau


sumbangan pihak lain/sponsor yang tidak mengikat.

D. Pemanggilan Peserta
1. Pengiriman nama calon penerima penghargaan guru sekolah dasar
(SD) Daerah Khusus berdedikasi harus dilengkapi dengan persyaratan
administrasi sebagai berikut:

a. Fotocopy SK pengangkatan sebagai guru SD Daerah Khusus dari


pejabat yang berwenang untuk guru PNS dan dari penyelenggara
pendidikan atau yayasan untuk guru bukan PNS yang dilegalisir.
b. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir.
c. Fotocopy SK terakhir yang dilegalisir.
d. Surat keterangan aktif mengajar dari atasan langsung yang
bersangkutan.
e. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.
f. Biodata dengan format sebagaimana terlampir.
g. Ukuran baju PSL (pakaian sipil lengkap) untuk guru laki-laki dan
blazer bagi guru perempuan.
2. Calon penerima penghargaan akan dipanggil ke Jakarta setelah
ditetapkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi untuk menerima
penghargaan dari Menteri Pendidikan Nasional serta mengikuti acara
kenegaraan dan kunjungan ke beberapa tempat bersejarah dan objek
wisata di Jakarta pada bulan Agustus 2011.

BAB IV
PENUTUP

Tidak

semua

guru

siap

mengabdi

secara

berdedikasi

Khusus/Terpencil. Atas dasar itu, untuk meningkatkan


kerja,

di

Daerah

dedikasi, prestasi

kemampuan profesional dan mempertinggi harkat, martabat guru

serta dalam rangka memperkuat rasa persatuan dan kesatuan nasional


melalui

jalur pendidikan, kepada guru yang

telah melaksanakan tugas

dengan penuh pengabdian dan dedikasi layak diberikan penghargaan.

Pemberian penghargaan yang diberikan oleh pemerintah kepada guru


berdedikasi yang bertugas di daerah khusus/terpencil merupakan ungkapan
terima kasih atas jasa, pengabdian dan prestasi para guru. Hal ini didasari
atas realitas bahwa

kondisi geografis wilayah Indonesia yang terdiri dari

ribuan pulau dan kondisi kehidupan yang bervariatif

pada setiap daerah

berakibat banyaknya pemukiman terpencil dan terisolir.

Kondisi di atas membawa konsekuensi, bahwa dalam menjalankan tugas di


daerah khusus di satu pihak guru dihadapkan pada berbagai situasi dan
kondisi yang cukup sulit, antara lain kondisi alam, sosial, ekonomi,
komunikasi, transportasi, serta berbagai kesulitan lainnya, sedangkan di pihak
lain dalam melaksanakan tugasnya guru dituntut tanggung jawab, dedikasi,
loyalitas, serta semangat tinggi. Atas pengabdian

dan darma baktinya

terhadap bangsa dan negara, sepantasnyalah kepada mereka diberikan


penghargaan.

Mudah-mudahan pedoman ini dapat menjadi acuan bagi semua pihak yang
berkepentingan untuk mengirimkan calon peserta sesuai dengan ketentuan
atau penunjukan guru berdedikasi yang bertugas di daerah khusus/terpencil
yang benar-benar layak menerima penghargaan.

Lampiran 1 Biodata Peserta.

BIODATA PESERTA
PENGHARGAAN BAGI GURU SD BERDEDIKASI
DI DAERAH KHUSUS/TERPENCIL TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2008

(Diisi dengan huruf kapital/huruf besar dan jelas)

1. Nama (lengkap dengan gelar)

...............................................

2. NIP/KARPEG/NIY *)

: ..................................................................

3. J a b a t a n

: ..................................................................

4. Pangkat, Gol. Ruang

: ..................................................................

5. Masa kerja

: ..................................................................

6. Tempat, tanggal lahir

: ..................................................................

7. A g a m a

: ..................................................................

8. Jenis kelamin

: ..................................................................

9. Mata pelajaran yang diajarkan

...............................................

10. Pendidikan terakhir

: ..................................................................

11. Fakultas/jurusan

: ..................................................................

12. Hobi

: ..................................................................

13. Status Perkawinan

: ..................................................................

14. Profil Sekolah


a. Rombongan belajar

: ................................ rombel

1) Kelas I

: ................................ peserta didik

2) Kelas II

: ................................ peserta didik

3) Kelas III

: ................................ peserta didik

4) Kelas IV

: ................................ peserta didik

5) Kelas V

: ................................ peserta didik

6) Kelas VI

: ................................ peserta didik

b. Jumlah Guru
1) Guru PNS

: ................................ orang

2) Guru Non PNS

: ................................ orang

c. Lokasi Sekolah
1) Dari Ibukota Kecamatan

................................ Km
2) Dari Ibukota Kab./Kota

................................ Km

15. Alamat sekolah


a. Nama sekolah

: ..................................................................

b. Jalan

: ..................................................................

c. Kelurahan

: ..................................................................

d. Kecamatan

: ..................................................................

e. Kabupaten/Kota *)

: ..................................................................

f. Provinsi

: ..................................................................
Kode Pos...................................................

g. Nomor Telp Sekolah/Kantor :


16. Alamat rumah
a. Jalan

: ..................................................................

b. Kelurahan

: ..................................................................

c. Kecamatan

: ..................................................................

d. Kabupaten/Kota *)

: ..................................................................

e. Provinsi

: ..................................................................
Kode Pos ..............................................
Nomor Telp.Rumah ..........................................

Pas Photo
3x4

Peserta, ............................

(.......................................)
NIP. .................................
**) Coret yang tidak perlu.
**) apabila tempat yang disediakan kurang,
dapat ditulis pada kertas lain.

Lampiran 2
KOP SEKOLAH GURU YANG BERSANGKUTAN

DEDIKASI MENJADI GURU DI DAERAH KHUSUS


Nomor :

1. Nama

..................................................................................................

2. NIP

...................................................................................................

3. Sekolah : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
1. Provinsi : ...................................................................................................

a. Dedikasi

dalam

melaksanakan

tugas

mencerdaskan

anak

bangsa/peserta didik :
.......................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

b. Dedikasi dalam meningkatkan mutu pendidikan/kehidupan masyarakat


sekitar : ...................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

c. Dedikasi

dan

prestasi

lainya

yang

pernah

dilakukan/diraih:

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

.........................,..........

Yang menyusun,

(.......................................)

Lampiran 3 Ukuran Baju.

Anda mungkin juga menyukai