Laporan Kasus

Kanker Serviks

Disusun Oleh :
Vincentius Adrian Madargerong (11.2014.143)

Pembimbing :
dr. Toto Imam Soeparmo, SpOG, K. Onk

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
JAKARTA
2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSPAD.GATOT SOEBROTO JAKARTA
KANKER SERVIKS

Disusun oleh:
Vincentius Adrian Madargerong
11.2014.143

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian kepaniteraan

Departemen Obstetri dan Ginekologi
RSPAD.GATOT SOEBROTO JAKARTA
Telah disetujui dan dipresentasikan
Pada tanggal

Oktober 2015
Jakarta

Dokter Pembimbing

dr. Toto Imam Soeparmo, SpOG, K. Onk

Laporan Kasus Departemen Obstetri dan Ginekologi

2

I.

Identitas pasien
No rekam medik

: 816358

Tanggal masuk RS

: 19 Oktober 2015

Nama

: Ny.A

Tanggal Lahir

: 23 Februari 1968

Umur

: 47tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kampung Gabus Duku RT 03/03 Desa Sri Mukti, Tambun

Utara, Bekasi

II.

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada hari Selasa 27 Oktober 2015
Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan perdarahan yang tidak berhenti dari jalan lahir selama 6 bulan
sejak 10 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
1 tahun SMRS pasien mengeluhkan nyeri saat berhubungan dengan suami dan
didapatkan keluarnya darah dari jalan lahir sesaat setelah berhubungan. 10 bulan SMRS
pasien mengeluhkan keluarnya darah yang banyak dari jalan lahir tanpa disertai rasa
nyeri. Darah yang keluar dirasakan setiap hari dan menggumpal. Dalam sehari pasien
mengaku harus mengganti pembalut sebanyak 10 kali. Keluhan darah yang keluar dari
jalan lahir sudah dialami selama 6 bulan. 2 bulan yang lalu pasien menjalani operasi
nefrostomi bilateral. Sebelum dilakukan nefrostomi, pasien sempat menjalani terapi
hemodialysis. Sejak 10 bulan SMRS hingga saat ini pasien mengaku sudah turun berat
badan yaitu 20 kg. Kurang lebih sudah 1 bulan ini pasien sudah tidak ada keluhan
perdarahan dari jalan lahir. Saat ini pasien merasakan sesak, nyeri pada nefrostomi dan
pasien masih mual. Pasien mengaku saat ini keluar cairan encer warna putih, berbau
3

dan tidak begitu banyak kurang lebih 1 pampers dalam sehari dan itu juga tidak banyak
dari jalan lahir tanpa rasa nyeri.
Riwayat Kebidanan

Riwayat haid: Menarche usia 12 tahun, siklus teratur, lamanya haid 1 minggu.
Pasien mengaku tidak merasa nyeri saat haid.

Riwayat kehamilan sebelumnya: pasien sudah menikah sejak usia 13 tahun dan
sudah mempunyai 4 anak. Anak pertama lahir pada saat pasien berusia 18 tahun.
Kehamilan dan persalinan normal. Persalinan dibantu oleh bidan dan dukun.
Pemberian ASI eksklusif setiap anak kurang lebih 1 tahun 6 bulan sampai 2
tahun.

Riwayat KB: Pasien mengaku menggunakan kontrasepsi implant selama 11

tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Diabetes Mellitus (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-), asma (-), alergi obat (-).
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Diabetes Mellitus (-), hipertensi (+), penyakit jantung (-), kelainan pembekuan darah (-)
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :
Pasien mengaku lulusan sekolah dasar. Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
dan kadang berjualan makanan. Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya ke
puskesmas, klinik atau dokter setempat. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol,
dan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
III.

Pemeriksaan fisik
Keadan umum : tampak baik
Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Tekanan Darah : 100/70mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernafasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36,7C

Status general

Kepala

Normochepali

Tidak tampak adanya deformitas

Mata

Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem

Conjunctiva anemis

Sklera tidak tampak ikterik

Pupil: isokor

Hidung

Bagian luar

: normal, tidak terdapat deformitas

Septum

: terletak ditengah dan simetris

Mukosa hidung

: tidak hiperemis

Cavum nasi

: tidak ada tanda perdarahan

Telinga

Daun telinga

: normal

Liang telinga

: lapang

Membrana timpani

: intake

Nyeri tekan mastoid : tidak ada

Sekret

: tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Bibir

: pucat

Palatum

: tidak ditemukan torus

Lidah

: normoglosia

Tonsil

: T1/T1 tenang

Faring

: tidak hiperemis

JVP

: (5+2) cm H2O

Leher

Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Trakea

: letak di tengah

Thorax

Paru-Paru
Inspeksi

: pergerakan nafas statis dan dinamis

Palpasi

: vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi

: sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra,

ICS 5

Perkusi

: Batas atas

: ICS 2 linea parasternalis sinistra

Batas kanan

: ICS 3-4 linea sternalis dextra

Batas kiri

: ICS 5, 1 cm lateral linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi

: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: tampak membuncit

Auskultasi

: bising usus (+) menurun

Perkusi

: timpani, nyeri ketok tidak dilakukan, shifting dullnes (+)

Palpasi

: nyeri tekan (+), hepar teraba (-), lien teraba (-), terdapat
benjolan difus intraabdomen setinggi hipogastrica dextra
dan hipogastrica sinistra dari symphisis pubis.

Ekstremitas atas

: gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak tangan pucat (+), turgor kembali lambat
(-).

Ekstremitas Bawah

: gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,

telapak kaki pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali
lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (+),
parestesia (-).
6

IV.

Status Obstetri dan Ginokologi

-

Periksa luar

: Tampak kedua selang nefrostomi bilateral

Inspekulo

: Tampak portio berbenjol-benjol, rapuh dan tidak ada

perdarahan aktif.
-

Periksa Dalam

: Teraba portio berbenjol-benjol, massa di dinding vagina

bagian distal, massa sepanjang dinding vagina proksimal, menyatu dengan uterus,
teraba uterus berukuran sekepala bayi dan kedua parametrium kaku.

Gambar 1. Abdomen tampak atas

Gambar 2. Abdomen tampak samping

Gambar 3. Nefrostomi bilateral

Gambar 4. Produksi urin nefrostomi dekstra 19.00 07.00

Gambar 5. Produksi urin nefrostomi sinistra 19.00 07.00

V.

Pemeriksaan Penunjang
-

Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan

26-10-2015

27-10-2015

Nilai Rujukan

Hematologi Rutin
9

Hemoglobin

9,1*

12-16 g/dL

Hematokrit

28*

37-47%

Eritrosit

3,1*

4,3-6,0 juta /uL

Leukosit

21720*

4800-10.800 /uL

Trombosit

185000

150.000-400.000/uL

MCV

91

80-96 fL

MCH

29

27-32 pg

MCHC

32

32-36 g/dL

Kimia Klinik
Albumin

3,1

2,6*

3,5-5,0 g/dL

Ureum

112

110*

20-50 mg/dL

Kreatinin

1,7

1,6*

0,5-1,5 mg/dL

Natrium (Na)

151

149*

135-147 mmol/L

Kalium (K)

4,5

4,3

3,5-5,0 mmol/L

Klorida (Cl)

120

120*

95-105 mmol/L

Pemeriksaan Rontgen
o Rontgen Thoraks PA
Tulang tulang intak
Lengkung hemidiafragma dan sinus kostofrenikus baik
Jantung tidak membesar, CTR<50%
Aorta elongasi, mediastinum superior tidak melebar
Trakea di tengah, kedua hilus tidak menebal
Coracan bronkovaskular ke dua paru baik
Tak tampak infiltrate/nodul pada kedua lapang paru
Kesan : cord an pulmo dalam batas normal, tidak tampak metastasis pada
rontgen thoraks.

Pemeriksaan USG abdomen

o Hepar besar dan bentuk normal, permukaan rata, tepi tajam, echostructure
homogen, tidak tampak lesi fokal, pembuluh darah dan system bilier tidak
melebar.

10

o Kd. Empedu besar dan bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak tampak batu
dan sludge.
o Pancreas besar dan bentuk normal, tidak tampak lesi fokal, ductus pankreatikus
tidak melebar
o Lien besar dan bentuk normal, tidak tampak lesi fokal, V. lienalis tidak melebar.
o Kedua ginjal besar dan bentuk normal, struktur cortex dan medulla dalam batas
normal, tidak tampak lesi fokal, tidak tampak batu, tidak tampak dilatasi pelvio
calyces.
o V. urinaria besar dan bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak tampak batu,
tidak terlihat indentasi massa.
o Uterus tampak lesi hypoechoic berdiameter 33,8 x 33,0 x 42,3 mm pada serviks.
o Tidak tampak pembesaran KGB para aorta.
o Kesan didapatkan massa serviks.
-

Pemeriksaan Patologi Anatomi

o Makroskopik

: Jaringan 0,5 cc putih kecoklatan kenyal

o Mikroskopik

: sediaan biopsy serviks terdiri atas massa tumor ganas

karsinoma sel skuamosa berkeratin, berdiferensiasi sedang, stroma bersebukan

ringan sel limfosit,, tidak ditemukan invasi limfovaskular
o Kesimpulan

Karsinoma

Sel

Skuamosa,

serviks

berkeratin

berdiferensiasi sedang.
RESUME
1. Subjective
Seorang wanita 47 tahun dengan keluhan 1 tahun SMRS nyeri saat berhubungan
intim dan terdapat post coital bleeding. 10 bulan SMRS mengalami Abnormal
Uterine Bleeding selama 6 bulan setiap harinya, tanpa nyeri, dan setiap harinya harus
mengganti kurang lebih 10 pembalut. Riwayat hemodialysis 3 bulan SMRS dan
nefrostomi bilateral 2 bulan SMRS. Terdapat penurunan berat badan sebanyak 20 kg
selama 10 bulan.
Riwayat menarche pada usia 12 tahun. Menikah pertama usia 13 tahun dan
mempunyai 4 orang anak, anak pertama pada usia 18 tahun. Pasien menggunakan alat
11

kontrasepsi KB implant selama kurang lebih 10 tahun. Tidak ada yang mengalami
keluhan yang sama dengan pasien pada keluarga.
2. Objective
Didapatkan pada pemeriksaan fisik tanda tanda vital yaitu tekanan darah 100/70
mmHg, nadi 88x/menit, laju nafas 24 x/menit, dan suhu 36,7o C. Status generalis
pasien didapatkan konjungtiva anemis, bibir pucat, abdomen tampak kembung dan
terdapat edema pretibial dan pergelangan kaki kanan dan kiri.
Pada status obstetric dan ginekologi melalui periksa luar, inspekulo dan periksa
dalam didapatkan hasil dari pemeriksaan luar didapatkan tampak selang nefrostomi
bilateral. Pemeriksaan inspekulo didapatkan portio berbenjol-benjol, rapuh, dan tidak
didapatkan perdarahan aktif. Dari pemeriksaan dalam didapatkan teraba portio
berbenjol-benjol, massa di dinding vagina bagian distal, massa sepanjang dinding
vagina proksimal, menyatu dengan uterus, teraba uterus berukuran sekepala bayi dan
kedua parametrium kaku.
Pada pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium darah dan kimia
klinik didapatkan hemoglobin 9,1 g/dL, hematocrit 28 %, eritrosit 3,1 juta/uL,
leukosit 21720/uL, albumin 2,6 g/dL, ureum 110 mg/dL, kreatinin 1,6 mg/dL, natrium
(Na) 149 mmol/L, klorida (Cl) 120 mmol/L. Pemeriksaan USG didapatkan massa
serviks diameter 33,8 x 33,0 x 42,3 mm. Dan dari pemeriksaan patologi anatomi
didapatkan kesimpulan karsinoma sel skuamosa serviks berkeratin diferensiasi
sedang.
3. Assesment
Diagnosis kerja

: karsinoma sel skuamosa serviks berkeratin diferensiasi sedang

stadium III B

Diagnosis tambahan

: Anemia
CKD

4. Planning
-

Medikamentosa
o Ondansetron

IV

o Ranitidin

IV

12

o Tramal

IV

o Profenid

Supp

o Albumin

IV dan p.o

Non-Medikamentosa
o Rencana transfusi PRC dengan target Hb>10 g/dL
o Pro kemoterapi dan radiasi setelah repair nefrostomi dan KU baik

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia

Ad Functionam

: Malam

Ad Sanationam

: Dubia

Pendahuluan
Karsinoma Leher Rahim (Karsinoma Serviks) atau biasa disebut kanker serviks
adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim atau serviks (bagian terendah dari
rahim yang menempel pada puncak vagina. 90 % dari kanker serviks berasal dari sel
skuamosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal sel kelenjar penghasil lendir pada
saluran servikal yang menuju ke dalam rahim. Kanker serviks biasanya menyerang wanita
berusia 35 55 tahun. Penyakit ini berawal dari infeksi virus yang merangsang perubahan
perilaku sel epitel serviks.1
Risiko terinfeksi virus HPV dan beberapa kondisi lain seperti perilaku seksual,
kontrasepsi, atau merokok merupakan faktor resiko terjadinya kanker serviks. Mekanisme
timbulnya kanker serviks ini merupakan suatu proses yang kompleks dan sangat variasi
hingga sulit untuk dipahami.
Insiden dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan kedua setelah kanker
payudara. Sementara itu, di negara berkembang masih menempati urutan pertama sebagai
penyebab kematian akibat kanker pada usia reproduktif. Hampir 80% kasus berada di negara
13

berkembang. Di Indonesia, kanker leher rahim bahkan menduduki peringkat pertama.

Sesungguhnya penyakit ini dapat dicegah bila program skrining sitologi dan pelayanan
kesehatan diperbaiki. Diperkirakan setiap tahun dijumpai sekitar 500.000 penderita baru
diseluruh dunia dan umumnya terjadi di negara berkembang.1
Sebelum tahun 1930, kanker serviks merupakan penyebab utama kematian wanita
dan kasusnya turun secara drastis semenjak diperkenalkannya teknik skrining pap smear.
Namun, sayang hingga kini program skrining belum lagi memasyarakat di negara
berkembang hingga mudah dimengerti mengapa insiden kanker serviks masih tetap tinggi.
Hal terpenting menghadapi penderita kanker serviks adalah menegakkan diagnosis
sedini mungkin dan memberikan terapi yang efektif sekaligus prediksi prognosisnya. Hingga
saat ini pilihan terapi masih terbatas pada operasi, radiasi dan kemoterapi, atau kombinasi
dari beberapa terapi ini. Namun, tentu saja terapi ini masih berupa simptomatis karena
masih belum menyentuh dasar penyebab kanker yaitu adanya perubahan perilaku sel. Terapi
yang lebih mendasar atau imunoterapi masih dalam tahap penelitian.1

Definisi
Kanker serviks adalah keganasan yang terjadi pada serviks yang merupakan bagian
terendah dari rahim yang menonjol ke puncak liang senggama atau vagina. Dewasa ini,
kanker serviks sudah menjadi massalah nasional yang harus diperhatikan. Kanker ini menjadi
pembunuh nomor satu perempuan di Indonesia yang berusia antara 30 hingga 60 tahun.
Kesadaran, pengetahuan dan kepedulian tentang kanker serviks perlu ditumbuhkan agar lebih
banyak perempuan yang terselamatkan dari kanker tersebut.
Human Papilloma Virus (HPV) adalah sekumpulan grup virus yang menginfeksi
manusia pada sel epitel di kulit dan membran mukosa (salah satunya adalah daerah kelamin)
dan dapat menyebabkan keganasan. Virus ini memiliki type yang sangat banyak, hampir 100
tipe HPV sampai saat ini berhasil di identifikasi. Tipe HPV 16 dan 18 diketahui sebagai
penyebab 70% dari kasus keganasan di serviks wanita. Tipe HPV 6 dan 11 diketahui sebagai
penyebab dari 90% kasus kutil kelamin (Condyloma accuminatum). Cara penularannya
terutama melalui kontak atau hubungan seksual. Tidak terbukti penularan dari kolam renang,
maupun dari tempat duduk toilet atau penggunaan WC umum.1
14

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala dini pada kanker serviks tidak spesifik seperti adanya sekret vagina
yang agak lebih banyak dan kadang-kadang dengan bercak perdarahan. Umumnya tanda
ini sangat minimal dan sering diabaikan oleh penderita. Tanda yang lebih klasik adalah
seperti terjadinya perdarahan bercak yang berulang, terutama ketika setelah melakukan
hubungan intim. Perdarahan menjadi lebih sering, lebih banyak dan berlangsung
lebih lama. Kemudian dapat dilihat tanda lain seperti sekret vagina sedikit mengental dan
terdapat bau yang tidak sedap pada tahap nekrosis yang lebih lanjut.
Nekrosis ini terjadi karena pertumbuhan tumor yang cepat dan tidak diimbangi
dengan pertumbuhan pembuluh darah agar mendapat aliran darah yang cukup. Nekrosis ini
akan menimbulkan bau tidak sedap dan reaksi peradangan non spesifik. Pada stadium lanjut,
tumor sudah menyebar ke luar dari serviks dan melibatkan jaringan di rongga pelvis. Bisa
didapatkan anemia pada perdarahan abnormal yang berkelanjutan.2

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik umumnya diawali dengan pemeriksaan abdomen untuk
melihat bagaimana keadaan pada abdomen. Lalu selanjutnya dilakukan pemeriksaan luar
pada organ genitalia untuk melihat apakah ada kelainan pada bagian luar dari genitalia
pasien. Lalu pemeriksaan dilanjutkan dengan inspekulo dimana yang dinilai adalah portio
serviks uteri, forniks, vagina, massa, perdarahan atau cairan abnormal. Setelah dipastikan
dengan inspekulo maka dilanjutkan dengan pemeriksaan dalam dimana dinilai keadaan
serviks dan vagina apakah didapatkan massa atau tidak, parametrium, nyeri goyang dan
perdarahan saat setelah dilakukan periksa dalam.1
Namun pada pasien dengan kecurigaan kanker serviks harus dilakukan pemeriksaan
skrining sedini mungkin. Penilaian profilaksis dan terapi vaksin serta pengembangan strategi
skrining yang berkesinambungan dengan tes HPV dan metode lain berdasarkan sitologi.
Namun metode yang sekarang ini sering digunakan adalah tes Pap dan IVA. Tes Pap memiliki
sensitivitas 51% dan spesifisitas 98%. Selain itu pemeriksaan Pap Smear masih memerlukan
15

penunjang laboratorium sitologi dan dokter ahli patologi yang relatif memerlukan waktu dan
biaya besar. Sedangkan IVA memiliki sensitivitas sampai 96% dan spesifisitas 97% untuk
program yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang terlatih. Hal ini menunjukkan bahwa IVA
memiliki sensitivitas yang hampir sama dengan sitologi serviks sehingga dapat menjadi
metode skrining yang efektif pada Negara berkembang seperti di Indonesia.1
Pada tes IVA dengan mengunakkan tes visual dengan larutan asam cuka (asam asetat
2%) dan larutan iosium lugol pada serviks dan melihat perubahan warna yang terjadi setelah
dilakukan olesan. Tujuannya untuk melihat adanya sel yang mengalami dysplasia sebagai
salah satu metode skrining kanker serviks. Namun tes ini tidak direkomendasikan pada wanita
pasca menopause, karena daerah zona transisional seringkali terletak kanalis servikalis dan
tidak tampak dengan pemeriksaan inspekulo.1
Sebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya diberikan informasi mengenai prosedur
tindakan, bagaimana dikerjakan dan apa artinya hasil tes positif. Yakinkan pasien telah
memahami dan menandatangani informed consent. Pada pemeriksaan inspekulo secara umum
meliputi dinding vagina, serviks, dan fornik.
Interpretasi klasifikasi IVA sesuai temuan klinis pada hasil tes positif dapat ditemukan
plak putih yang tebal atau epitel acetowhite. Sedangkan pada hasil tes negatif terdapat
permukaan polos dan halus, berwarna merah jambu, ektropion, polip, servitis, dan inflamasi.
Khusus pada kanker terlihat massa mirip dengan kembang kol atau bisul.1,2
Kriteria wanita yang dianjurkan untuk menjalani tes kanker atau prakanker dianjurkan
bagi semua wanita berusia 30 dan 45 tahun. Kanker serviks menempati angka tertinggi
diantara wanita berusia 40 hingga 50 tahun, sehingga tes harus dilakukan pada usia dimana
lesi prekanker lebih mungkin terdeteksi, biasanya 10 sampai 20 tahun lebih awal. Wanita
yang memiliki faktor resiko juga merupakan kelompok yang paling penting untuk mendapat
pelayanan tes.
Waktu untuk menjalani tes IVA dapat dilakukan kapan saja dalam siklus menstruasi,
termasuk saat menstruasi pada massa kehamilan dan saat asuhan nifas atau paksa keguguran.
Untuk masing-masing hasil akan diberikan beberapa instruksi baik yang sederhana untuk
pasien (mis.kunjungan ulang untuk tes IVA setiap 5 tahun) atau isu-isu khusus yang harus
dibahas bersama, seperti kapan dan dimana pengobatan yang diberikan, resiko potensial dan

16

manfaat pengobatan, dan kapan perlu merujuk untuk tes tambahan atau pengobatan lebih
lanjut.1

Pemeriksaan Penunjang
Karena tes IVA sekarang ini adalah suatu kewajiban pemeriksaan fisik yang dilakukan
di Puskesmas dan di Rumah Sakit kepada setiap wanita dengan keluhan yang mengarah
kepada kecurigaan kanker serviks, oleh sebab itu diperlukan pemeriksaan penunjang yang
lebih lengkap seperti kolposkopi. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan
kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di
dalamnya. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan standar bila hasil pap smear abnormal.
Pemeriksaan ini untuk melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian
asam asetat. Tidak hanya berbatas pada serviks, namun pemeriksaan ini juga dapat
memeriksa vulva dan vagina. Pemeriksaan kolposkopi dilakukan untuk menentukan waktu
dan lokasi biopsy harus di lakukan. Selain itu dapat dilakukan biopsy di daerah abnormal di
bagian yang telah dilakukan kolposkopi.3

Selain itu tes HPV juga berguna untuk menginterpretasikan hasil samar-samar dari tes
Papanicolaou. Jika perempuan memiliki tes Papanicolaou menunjukkan sel skuamosa atipikal
signifikansi ditentukan (ASCUS) dan tes HPV positif, maka pemeriksaan tambahan dengan
kolposkopi adalah merupakan indikasi.
Uji DNA HPV telah dipakai sebagai uji tambahan paling efektif cara mendeteksi
keberadaan HPV sedini mungkin. Uji DNA HPV dapat mengetahui golongan hr-HPV atau IrHPV dengan menggunakan tekhnik HCII atau dengan metode PCR, uji DNA HPV juga dapat
melihat genotipe HPV dengan metode DNA-HPV Micro Array System, Multiplex HPV
Genotyping Kit, dan Linear Array HPV Genotyping Test. Meode PCR dan elektroforesis
dapat mengetahui keberadaan HPV tanpa mengetahui genotipe secara spesifik.1-3
Metode Hybrid Capture II System digunakan untuk mengetahui keberadaan HPV
dengan memperkirakan kuantitas / jumlah virus tanpa mengetahui genotipe HPV-nya. Metode
Multiplex HPV Genotyping Kit digunakan untuk mendeteksi 24 genotipe HPV. Metode
17

DNA-HPV Micro Array digunakan untuk mendeteksi 21 genotipe HPV. Metode Linear Array
HPV Genotyping Test digunakan untuk mendeteksi 37 genotipe HPV.1-3
Dalam perkembangannya, banyak ahli dalam the American Cancer Society, the
American College of Obstetricians and Gynecologists, the American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology, dan the US Preventive Services Task Force menetapkan protokol
skrining bersama-sama dengan melakukan skrining awal. Skrining dilakukan sejak seorang
wanita telah melakukan hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang lebih tiga
tahun dan umurnya tidak kurang dari 21 tahun saat pemeriksaan. Hal ini didasarkan pada
karsinoma serviks berasal lebih banyak dari lesi prekursornya yang berhubungan dengan
infeksi HPV onkogenik dari hubungan seksual yang akan berkembang lesinya setelah 3-5
tahun setelah paparan pertama dan biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19
tahun.
Pemeriksaan DNA HPV juga dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan Paps
smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Penelitian dalam skala besar mendapatkan
bahwa Paps smear negatif disertai DNA HPV yang negatif mengindikasikan tidak akan ada
CIN 3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan
umur diatas 30 tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi
HPV pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sementara infeksi ini
meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih muda. 1-3 Walaupun infeksi ini sangat
sering pada wanita muda yang aktif secara seksual tetapi nantinya akan mereda seiring
dengan waktu. Sehingga, deteksi DNA HPV yang positif yang ditemukan kemudian lebih
dianggap sebagai HPV yang persisten. Apabila ini dialami pada wanita dengan usia yang
lebih tua maka akan terjadi peningkatan risiko kanker serviks.3
Skrining untuk wanita di bawah 30 tahun berisiko dianjurkan menggunakan Thinprep
atau sitologi serviks dengan liquid-base method setiap 1-3 tahun. Skrining untuk wanita di
atas 30 tahun menggunakan Paps smear dan pemeriksaan DNA HPV. Bila keduanya negatif
maka pemeriksaan diulang 3 tahun kemudian. Skrining dihentikan bila usia mencapai 70
tahun atau telah dilakukan 3 kali pemeriksaan berturut-turut dengan hasil negatif.
Pemeriksaan darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hepar, dan pemeriksaan radiologi seperti
rontgen, CT-scan, MRI untuk mengetahui abnormalitas yang mungkin ditemukan pada
metastasis. Dapat juga dilakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui keadaan abdomen dan
18

rongga panggul. Dilakukan juga pemeriksaan patologi anatomi dengan mengirim sampel
jaringan patologis untuk diteliti dibawah mikroskop untuk menentukan jenis kanker serviks
yang ada.
Epidemiologi
Untuk wilayah ASEAN, insiden kanker serviks di Singapore sebesar 25,0 pada ras
Cina; 17,8 pada ras Melayu; dan Thailand sebesar 23,7 per 100.000 penduduk. Insiden dan
angka kematian kanker serviks menurun selama beberapa decade terakhir di AS. Hal ini
karena skrining Pap menjadi lebih popular dan lesi serviks pre-invasif lebih sering dideteksi
daripada kanker invasive. Diperkirakan terdapat 3700 kematian akibat kanker serviks pada
2006. Di Indonesia diperkirakan di temukan 40 ribu kasus baru kanker serviks setiap
tahunnya. Menurut data kanker berbasis patologi di 13 pusat laboratorium patologi, kanker
serviks merupakan penyakit kanker yang memiliki jumlah penderita terbanyak di Indonesia,
yaitu lebih kurang 36%. Dari data 17 rumah sakit di Jakarta 1977, kanker serviks menduduki
urutan pertama, yaitu 432 kasus di antara 918 kanker pada perempuan.3
Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, frekuensi kanker serviks sebesar 76,2% di
antara kanker ginekologi. Terbanyak pasien datang pada stadium lanjut, yaitu stadium IIBIVB, sebanyak 66,4%. Kasus dengan stadium IIIB, yaitu stadium dengan gangguan fungsi
ginjal, sebanyak 37,3% atau lebih dari sepertiga kasus. Relative survival pada wanita dengan
lesi pre-invasif hampir 100%. Relative 1 dan 5 years survival masing-masing sebesar 88%
dan 73%. Apabila dideteksi pada stadium awal, kanker serviks invasif merupakan kanker
yang paling berhasil diterapi, dengan 5 YSR sebesar 92% untuk kanker lokal. Keterlambatan
diagnosis pada stadium lanjut, keadaan umum yang lemah, status sosial ekonomi yang
rendah, keterbatasan sumber daya, keterbatasan sarana dan prasarana, jenis histopatologi, dan
derajat pendidikan ikut serta dalam menentukan prognosis dari penderita.3

Klasifikasi
Klasifikasi kanker dapat di bagi menjadi tiga, yaitu (1) klasifikasi berdasarkan
histopatologi, (2) klasifikasi berdasarkan terminologi dari sitologi serviks, dan (3)
klasifikasi berdasarkan stadium stadium klinis menurut FIGO (The International
Federation of Gynekology and Obstetrics) :1-4
a. Klasifikasi berdasarkan histopatologi :
19

CIN 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia), perubahan sel-sel abnormal lebih

kurang setengahnya. berdasarkan pada kehadiran dari dysplasia yang dibatasi pada
dasar ketiga dari lapisan cervix, atau epithelium (dahulu disebut dysplasia ringan).
Ini dipertimbangkan sebagai low-grade lesion (luka derajat rendah).

CIN

2,

perubahan

sel-sel

abnormal

lebih

kurang

tiga

perempatnya,

dipertimbangkan sebagai luka derajat tinggi (high-grade lesion). Ia merujuk pada

perubahan-perubahan sel dysplastic yang dibatasi pada dasar duapertiga dari
jaringan pelapis (dahulu disebut dysplasia sedang atau moderat).
-

CIN 3, perubahan sel-sel abnormal hampir seluruh sel. adalah luka derajat tinggi
(high grade lesion). Ia merujuk pada perubahan-perubahan prakanker pada sel-sel
yang mencakup lebih besar dari duapertiga dari ketebalan pelapis cervix, termasuk
luka-luka ketebalan penuh yang dahulunya dirujuk sebagai dysplasia dan
carcinoma yang parah ditempat asal.

b. Klasifikasi berdasarkan terminologi dari sitologi serviks :

-

ASCUS (Atypical Squamous Cell Changes of Undetermined Significance) Kata

"squamous" menggambarkan sel-sel yang tipis dan rata yang terletak pada
permukaan dari cervix. Satu dari dua pilihan-pilihan ditambahkan pada akhir dari
ASC: ASC-US, yang berarti undetermined significance, atau ASC-H, yang berarti
tidak dapat meniadakan HSIL (lihat bawah).

LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) berarti perubahan-perubahan

karakteristik dari dysplasia ringan diamati pada sel-sel cervical.

HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) merujuk pada fakta bahwa
sel-sel dengan derajat yang parah dari dysplasia terlihat.

c. Klasifikasi berdasarkan stadium klinis :

-

FIGO, 1978 mengklasifikasi Ca Cervix menurut tingkat keganasan klinik:

Tingkat
0

Kriteria
KIS (Karsinoma in Situ) atau karsinoma intra epitel, membrana basalis
masih utuh.

Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri

Karsinoma mikro invasif: bila membrana basalis sudah rusak dan

Ia

tumor sudah memasuki stroma tdk> 3mm dan sel tumor tidak terdapat
dalam pembuluh limfe/pembuluh darah. Kedalaman invasi 3mm
sebaiknya diganti dengan tdk> 1mm.
Ib occult = Ib yang tersembunyi, secara klinis tumor belum tampak
20

Ib occ

sebagai Ca, tetapi pada pemeriksaan histologik, ternyata sel tumor telah
mengadakan invasi stroma melebihi Ia.
Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan

Ib

invasi ke dalam stroma serviks uteri.

Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke2/3 bagian

II

atas vagina dan ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul.

Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat

IIa

tumor.
Penyebaran ke parametrium uni/bilateral tetapi belum sampai ke

IIb

dinding panggul
Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina / ke parametrium

III

sampai dinding panggul.

Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina, sedang ke

IIIa

parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul.

Penyebaran sudah sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah

IIIb

bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic)/

proses pada tk klinik I/II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal.
Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan

IV

mukosa rektum dan atau kandung kemih.

Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi

IVa

mukosa rektum dan atau kandung kemih.

Telah terjadi penyebaran jauh.

IVb

21

Gambar 1. Progresivitas kanker serviks dimulai dari infeksi HPV. 5

Gambar 2. Staging kanker serviks5

Etiologi
Peristiwa kanker serviks diawali dari sel serviks normal yang terinfeksi oleh HPV.
Infeksi HPV umumnya terjadi setelah wanita melakukan hubungan seksual. Sebagian infeksi
HPV bersifat hilang timbul sehingga tidak terdeteksi dalam kurun waktu kurang lebih 2 tahun
pasca infeksi. Hanya sebagian kecil saja dari infeksi yang menetap dalam jangka waktu yang
lama sehingga menimbulkan kerusakan lapisan lendir menjadi prakanker.

Human papilloma virus (HPVs) adalah virus DNA famili papillomaviridae. HPV
virion tidak mempunyai envelope, berdiameter 55 nm, mempunyai kapsid ikosahedral.
Genom HPV berbentuk sirkuler dan panjangnya 8 kb, mempunyai 8 open reading frames
(ORFs) dan dibagi menjadi gene early (E) dan late (L). Gen E mengsintesis 6 protein E yaitu
E1, E2, E4, E5, E6 dan E7, yang banyak terkait dalam proses replikasi virus dan onkogen,
sedangkan gen L mengsintesis 2 protein L yaitu L1 dan L2 yang terkait dengan pembentukan
kapsid. Virus ini juga bersifat epiteliotropik yang dominan menginfeksi kulit dan selaput
lendir dengan karakteristik proliferasi epitel pada tempat infeksi.
22

E Protein

Perananya

E1

Mengontrol pembentukan DNA virus dan mempertahankan efisomal

E2

E Mengontrol pembentukan / transkripsi / transformasi

E4

Mengikat sitokeratin

E5

Transformasi melalui reseptor permukaan (epidermal growt factor, platelet derivat

growth factor, p123)

E6

Immortalisasi / berikatan dengan p 53, trans activated / kontrol transkripsi

E7

Immortalitas / berikatan dengan Rb1,p107,p130

L Protein

Peranannya

L1

Protein sruktur / mayor Viral Coat Protein

L2

Protein sruktur / minor Viral Coat Protein

Klasifikasi
HPV dibagi menjadi 2 yaitu virus tipe low-risk (resiko rendah) dan high-risk
(resiko tinggi) yang dihubungkan dengan resiko keganasan.
a. HPV tipe low-risk (resiko rendah).
Tipe low-risk cendrung menyebabkan tumor jinak meskipun kadangkala dapat
menyebabkan kanker antara lain kanker anogenital yaitu tipe 6, 11, 42, 43, 44,
54, 61, 70, 72, dan 81
b. HPV tipe high-risk (resiko tinggi)
Tipe high-risk (resiko tinggi) cenderung menyebabkan tumor ganas. Lebih dari
30 tipe HPV yang diklasifikasikan onkogenik atau resiko tinggi (high- risk)
sebab hubungannya dengan kanker serviks yaitu tipe 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 dan 82. HPV tipe 16 paling sering dijumpai dan
sekitar 50% kanker serviks invasif dijumpai HPV tipe 18, 45, 31, 33, 52 dan
58. Infeksi persisten HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-45 sering menyebabkan
kanker serviks.1-3

23

Faktor Resiko
Berikut dijabarkan mengenai factor resiko pada pasien untuk terjadinya kanker serviks
yaitu:6
-Pola hubungan seksual
Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker serviks meningkat
seiring meningkatnya jumlah pasangan. Aktifitas seksual yang dimulai pada usia dini,
yaitu kurang dari 20 tahun,juga dapat dijadkan sebagai faktr resko terjadinya kanker
servks. Hal ini diuga ada hubungannya dengan belum matannya daerah transformas pada
usia tesebut bila sering terekspos. Frekuensi hubungnga seksual juga berpengaruh pada
lebih tingginya resiko pada usia tersebut, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua.
-Paritas
Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan. Semakin sering
melahirkan, maka semakin besar resiko terjangkit kanker serviks. Pemelitian di Amerika
Latin menunjukkan hubungan antara resiko dengan multiparitas setelah dikontrol dengan
infeksi HPV.
-Merokok
Beberapa penelitian menemukan hubungan yang kuat antara merokok dengan kanker
serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel konfounding seperti pola hubungan
seksual. Penemuan lain memperkuatkan temuan nikotin pada cairan serviks wanita
perokok bahkan ini bersifat sebagai kokarsinogen dan bersama-sama dengan karsinogen
yang telah ada selanjutnya mendorong pertumbuhan ke arah kanker.
-Kontrasepsi oral
Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun 1983
(Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks dipengaruhi
oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga mendapatkan bahwa semua
kejadian kanker serviks invasive terdapat pada pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain
mendapatkan bahwa insiden kanker setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi
daripada bukan pengguna kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh
peritz dkk menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat
kaitannya dengan hal tersebut.
WHO mereview berbagai peneltian yang menghubungkan penggunaan kontrasepsi
oral dengan risko terjadinya kanker serviks, menyimpulkan bahwa sulit untuk
menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama penggunaan kontraseps
oral berinteraksi dengan factor lain khususnya pola kebiasaan seksual dalam
24

mempengaruhi resiko kanker serviks. Selain itu, adanya kemungkinan bahwa wanita yang
menggunakan kontrasepsi oral lain lebih sering melakukan pemeriksaan smera
serviks,sehingga displasia dan karsinoma in situ nampak lebih frekuen pada kelompok
tersebut. Diperlukan kehati-hatian dalam menginterpretasikan asosiasi antara lama
penggunaan kontrasepsi oral dengan resiko kanker serviks karena adanya bias dan faktor
confounding.
-Defisiensi gizi
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu seperti betakaroten
dan vitamin A serta asam folat, berhubungna dengan peningkatan resiko terhadap displasia
ringan dan sedang.. Namun sampasaat ini tdak ada indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi
tersebut akan enurunkan resiko.
-Sosial ekonomi
Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang kuat antara
kejadian kanker serviks dengan tingkat social ekonomi yang rendah. Hal ini juga diperkuat
oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV lebih prevalen pada wanita dengan
tingkat pendidkan dan pendapatan rendah. Faktor defisiensi nutrisi, multilaritas dan
kebersihan genitalia juga dduga berhubungan dengan massalah tersebut.
-Pasangan seksual
Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi bahan yang
menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata memberi resiko yang
rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya kebersihan genetalia yang dikaitkan
dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan panjang terhadap kejadian kanker serviks.
Jumlah pasangan ganda selain istri juga merupakan factor resiko yang lain.
Patofisiologi
Proses terjadinya infkesi HPV mengikuti fisiologi siklus sel yang terdiri dari 4 fase,
yaitu G1, S, G2 dan M. Dimana pada saat fase S, terjadi replikasi DNA dan pada fase M
terjadi pembelahan sel atau mitosis. Dan G adalah gap yang berada antara fase S dan M.
Perlu diketahui pada infeksi HPV ada peran dari p53 yang terdapat juga pada siklus sel,
dimana berpengaruh pada transisi G2-M dan juga transisi G1-S. Sedangkan pRb berpengaruh
pada transisi G1-S. Mutasi oleh infeksi HPV ini akan menyebabkan inaktivasi fungsi p53 dan
pRb yang menyebabkan proliferasi yang tidak dapat dikontrol.

25

Gambar 3. Peran p53 dan pRb.6

Gambar 4. Patofisiologi kanker serviks.6

Infeksi dimulai dari virus yang masuk kedalam sel melalui mikro abrasi pada jaringan
permukaan epitel, sehingga dimungkinkan sel masuk kedalam sel basal. Sel basal terutama
sel stem terus membelah, bermigrasi mengisi sel bagian atas, berdiferensiasi dan mensintesis
keratin. Protein virus pada infeksi HPV mengambil ahli perkembangan siklus sel dan
mengikuti diferensiasi sel seperti gambar diatas.

26

Lebih rincinya mengenai proses yang terjadi pada tingkat selularnya, integrasi DNA
virus dengan genom sel tubuh merupakan awal dari proses yang mengarah transformasi.
Genom HPV berbentuk sirkuler dan panjangnya 8 kb, punya 8 open reading frames (ORFs)
dan dibagi menjadi gene early (E) dan late (L). Gen E mengisi 6 protein E yaitu E1, E2, E4,
E5, E6, E7, yang banyak terkait dalam proses replikasi virus dan onkogen, sedangkan gen L
mengsintesis 2 protein L yaitu L1 dan L2 yang terkait dengan pembentukan kapsid. Protein
E6 dan E7 disebut onkogen karena kemampuannya mengikat protein proapoptotik, p53 dan
pRb sehingga sel yang terinfeksi aktif berproliferasi yang mengakibatkan terjadinya lesi pre
kanker yang kemudian dapat berkembang menjadi kanker.2,3
Integrasi DNA virus dimulai pada daerah E1-E2. Integrasi menyebabkan E2 tidak
berfungsi, tidak berfungsi E2 menyebabkan rangsangan terhadap E6 dan E7 yang akan
menghambat p53 dan pRb. E6 mempunyai kemampuan yang khas mampu berikatan dengan
p53. P53 yaitu protein yang termasuk supresos tumor yang menregulasi siklus sel baik pada
G1-S maupun G2-M. Pada saat terjadi kerusakan DNA, p53 teraktifasi dan meningkatkan
ekspresi p21, menghasilkan cell arrest atau apoptosis. Proses apoptosis ini juga merupakan
cara pertahanan sel untuk mencegah penularan virus virus pada sel-sel didekatnya.
Kebanyakan virus tumor menghalangi induksi apoptosis. E6 membentuk susunan kompleks
dengan regulator p53 seluler ubiquitin ligase / E6AP yang meningkatkan degrasi p53.
Inaktifasi p53 menghilangkan kontrol siklus sel, arrest dan apoptosis. Penurunan p53
menghalangi proses proapoptotik, sehingga terjadi peningkatan proliferasi.2,3
Sehingga semua proses yang terjadi di atas itu memungkinkan HPV menyerang epitel
serviks dan terjadi kanker serviks. Mengingat dasar siklus sel dimana setiap fase harus
menghasilkan sel yang sesuai dengan fasenya. Jadi apabila ada produk sel yang dihasilkan
tidak sesuai dan hilangnya fungsi dari p53 maka akan tercipta banyak sel-sel rusak yang
berkembang.2,3

27

Gambar 5. Patofisiologi kanker serviks7

28

CRF

29

Gambar 6. Gejala dan Manifestasi dari Kanker Serviks 7

Penatalaksanaan

Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan secara

histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup
melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker / tim onkologi). Tindakan
pengobatan atau terapi sangat bergantung pada stadium kanker serviks saat didiagnosis.
Dikenal beberapa tindakan (modalitas) dalam tata laksana kanker serviks seperti terapi lesi
prakanker serviks, yang pada umunya tergolong NIS (Neoplasia Intraepital Serviks) dapat
dilakukan dengan observasi saja, medikamentosa, terapi destruksi dan terapi eksisi.
Tindakan observasi dilakukan pada tes Pap dengan hasil HPV, atipia, NIS 1 yang
termasuk dalam lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah (LISDR). Terapi NIS dengan
30

destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi intraeoitelial serviks derajat tinggi).
Demikian juga terapi eksisi dapat ditujukan untuk LISDR dan LISDT. Perbedaan antara
terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi tetapi
pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat.Terapi NIS yang lain adalah dengan
destruksi lokal. Tujuannya metode ini untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang
mengandung epitel abnormal yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru.8
Cara yang lain adalah dengan menggunakan krioterapi yang bertujuan untuk
menyembuhkan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu
00 C. Pada suhu sekurang-kurangnya 250C sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami
nekrosis. Sebagai akibat dari pembekuan sel-sel tersebut, terjadi perubahan tingkat seluler
dan vaskular, yaitu sel-sel mengalami dehidrasi dan mengkerut, konsentrasi elektrolit dalam
sel terganggu, syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein disertai status umum sistem
mikrovaskular. Pada saat ini hampir semua alat menggunakan N20.9
Elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2-3mm.
Lesi NIS 1 yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat
disembuhkan dengan efektif. Diatermi Elektroagulasi Radikal dapat memusnahkan jaringan
lebih luas (sampai kedalaman 1cm) dan efektif dibandingkan elektrokauter tapi harus
dilakukan dengan anestesia umum. Tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi, dianjurkan
hanya terbatas pada NIS1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. CO2 Laser adalah
muatan listrik yang berisi campuran gas helium, nitrogen dan gas CO2 yang menimbulkan
sinar laser dengan gelombang 10,6 u.8-10
Sedangkan terapi NIS dengan cara eksisi dapat dilakukan konisasi (cone biopsy)
dengan membuat sayatan berbentuk kerucut pada serviks dan kanal serviks untuk diteliti oleh
ahli patologi. Digunakan untuk diagnosa ataupun pengobatan pra-kanker serviks. Lalu
dengan cara Punch Biopsy yaitu menggunakan alat yang tajam untuk mengambil sampel
kecil jaringan serviks.9
Pentalaksanaan yang lain dengan Loop electrosurgical excision procedure (LEEP)
yang menggunakan arus listrik yang dilewati pada kawat tipis untuk memotong jaringan
abnormal kanker serviks. Kemudian Trakelektomi radikal (radical trachelectomy) yang
dilakukan oleh dokter bedah yang mengambil leher rahim, bagian dari vagina, dan kelenjar
31

getah bening di panggul. Pilihan ini dilakukan untuk wanita dengan tumor kecil yang ingin
mencoba untuk hamil di kemudian hari.9
Tindakan bedah yang lain adalah menggunakan histerektomi yang merupakan sebuah
tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun
salah satunya (subtotal). Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi
FIGO). Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat
juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga harus bebas dari penyakit
umum yang beresiko tinggi seperti penyakit jantung, ginjal dan hepar.
Dimana tindakan histerektomi dapat dibedakan menjadi dua yaitu total histerektomi
dengan pengangkatan seluruh rahim dan serviks serta radikal histerektomi yang dilakukan
dengan pengangkatan seluruh rahim dan serviks, indung telur, tuba falopi maupun kelenjar
getah bening di dekatnya.
Sedangkan dengan terapi kanker serviks invasif dapat dilakukan dengan dua cara
yaitu pembedahan dan radioterapi. Terapi ini menggunakan sinar ionisasi (sinar X) untuk
merusak sel-sel kanker. Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks pada
serviks serta mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik.
Kanker serviks stadium II B, III, IV diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi
disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan
kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya dan atau
bermetastasis
mempertahankan
seperti

rektum,

ke

kelenjar

sebanyak
vesika

getah

mungkin

urinaria,

bening
kebutuhan

usus

halus,

panggul,
jaringan

ureter.

dengan
sehat

Radioterapi

di
dengan

tetap
sekitar
dosis

kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Bila sel kanker
sudah

keluar

rongga

panggul,

maka

radioterapi

hanya

bersifat

paliatif

yang

diberikan secara selektif pada stadium IV A.8-10

Ada 2 macam radioterapi, yaitu radiasi eksternal sinar yang berasal dari sebuah mesin
besar. Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak
5 hari/minggu selama 5-6 minggu. Sedangkan radiasi internal dengan menggunakan zat
radioaktif yang terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks.
32

Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit.
Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu.
Efek samping dari terapi penyinaran seperti iritasi rektum dan vagina, kerusakan
kandung kemih dan rektum. Biasanya, selama menjalani radioterapi penderita tidak boleh
melakukan hubungan seksual. Kadang setelah radiasi internal, vagina menjadi lebh sempit
dan kurang lentur, sehingga bisa menyebabkan nyeri ketika melakukan hubungan seksual.
Untuk mengatasi hal ini, penderita diajari untuk menggunakan dilator dan pelumas dengan
bahan dasar air. Pada radioterapi juga bisa timbul diare dan sering berkemih.
Untuk kemoterapi penatalaksanaan kanker dapat dilakukan pemberian obat melalui
infus, tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel
kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tegantung pada
jenis kanker dan fasenya saat didiagnosis. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang
dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam hal lain,
pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh, ini disebut
pengobatan adjuvant.11
Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam
periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan
dalam fase akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup
yang lebih baik. Kemoterapi kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena
terapi dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan
Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide
Adremycin Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain lain.9-11
Obat kemoterapi yang paling sering digunakan sebagai terapi awal bersama terapi
radiasi pada stage IIA, IIB, IIIA, IIIB, and IVA adalah cisplatin, flurouracil. Sedangkan obat
kemoterapi yang paling sering digunakan untuk kanker serviks stage IVB / recurrent seperti
mitomycin, pacitaxel, ifosamide, topotecan telah disetujui untuk digunakan bersama dengan
cisplastin untuk kanker serviks stage lanjut, dapat digunakan ketika radiasi tidak dapat
dilakukan atau tidak menampakkan hasil kanker serviks yang timbul kembali atau menyebar
ke organ lain.8-11

33

Efek samping dari kemoterapi seperti adanya lemas yang timbulnya mendadak atau
perlahan dan tidak langsung menghilang saat beristirahat, kadang berlangsung terus sampai
akhir pengobatan. Mual dan muntah yang berlangsung singkat atau lama. Dapat diberikan
obat anti mual sebelum, selama, dan sesudah pengobatan. Gangguan pencernaan, karena ada
beberapa obat kemoterapi yang dapat menyebabkan diare, bahkan ada yang diare sampai
dehidrasi berat dan harus dirawat. Kadang sampai terjadi sembelit. Bila terjadi diare kurangi
makan-makanan yang mengandung serat, buah dan sayur. Harus minum air yang cukup untuk
mengatasi kehilangan cairan. Namun apabila susah BAB dianjurkan makan-makanan yang
berserat.
Kerontokan rambut bersifat sementara, biasanya terjadi dua atau tiga minggu setelah
kemoterapi dimulai. Dapat juga menyebabkan rambut patah didekat kulit kepala. Dapat
terjadi seminggu setelah kemoterapi. Efek pada otot dan saraf akan menyebabkan kesemutan
dan mati rasa pada jari tangan dan kaki. Serta kelemahan pada otot kaki. Efek pada darah
akan berpengaruh pada kerja sumsum tulang yang merupakan pabrik pembuat sel darah
merah, sehingga jumlah sel darah merah menurun. Yang paling sering adalah penurunan sel
darah putih (leukosit). Penurunan sel darah terjadi setiap kemoterapi, dan test darah biasanya
dilakukan sebelum kemoterapi berikutnya untuk memastikan jumlah sel darah telah kembali
normal.
Penurunan jumlah sel darah dapat menyebabkan orang menjadi mudah terkena
infeksi. Hal ini disebabkan oleh penurunan leukosit, karena leukosit adalah sel darah yang
memberikan perlindungan infeksi. Ada juga beberapa obat kemoterapi yang menyebabkan
peningkatkan leukosit.
Untuk manajemen nyeri kanker berdasarkan kekuatan obat anti nyeri kanker, dikenal
3 tingkatan obat, yaitu nyeri ringan (VAS 1-4) obat yang dianjurkan antara lain
Asetaminofen, OAINS (Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid), nyeri sedang (VAS 5-6) obat
kelompok pertama ditambah kelompok opioid ringan seperti kodein dan tramadol sedangkan
nyeri berat (VAS 7-10) obat yang dianjurkan adalah kelompok opioid kuat seperti morfin dan
fentanil.12
Pencegahan

34

Infeksi HPV risiko tinggi merupakan penyebab terjadinya kanker serviks, sehingga
tindakan skrining mengalami pergeseran yang semula ditujukan untuk pencegahan sekunder
bergeser untuk tujuan pencegahan primer. Mencegah terjadinya infeksi HPV risiko tinggi
merupakan pencegahan primer dan dianggap lebih penting, karena pencegahan sekunder
mempunyai beberapa kelemahan, antara lain pencegahan sekunder tidak mencegah terjadinya
NIS (CIN). Terapi lesi prakanker yang baru terdeteksi pada pencegahan sekunder seringkali
menimbulkan morbiditas terhadap fungsi fertilitas pasien, dan pencegahan sekunder akan
mengalami hambatan pada sumber daya manusia dan alat yang kurang.
Pencegahan primer hanya mungkin dilakukan dengan deteksi terjadinya infeksi HPV
risiko tinggi terlebih dahulu. Identifikasi terjadinya infeksi HPV risiko tinggi dapat dilakukan
dengan Hybrid Capture (HC) atau dengan Polymerase Chain Reaction (PCR). Selain itu,
berbagai macam cara mendeteksi HPV, antara lain dengan Vira Pap, Vira Type, dan HPV
Profile. Dengan metode-metode tersebut dapat diidentifikasi kelompok HPV risiko rendah
(HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44), dan risiko tinggi (HPV tipe 16, 18, 31, 33 , 35, 39,45, 51, 52,
56 dan 58).12
Pemeriksaan HC dinilai lebih mudah dilakukan dalam program skrining karena
mampu mendeteksi LSIL, ASCUS dan HSIL secara lebih sensitif dibandingkan dengan
pemeriksaan pap smear, walaupun dengan spesifisitas yang lebih rendah. Sensitivitas HC
pada NIS I, HSIL dan kanker adalah sebesar 51,5%, 89,3% (85,2-96,5%), dan 100%,
berturut-turut, dengan spesifisitas 87,8% (81-95%).13
Pedoman Vaksinasi HPV (Dimodifikasi dari Pedoman Vaksinasi HPV yang Disusun
HOGI) Perjalanan penyakit kanker serviks invasive, Sel epitel serviks normal, terinfeksi HPV
risiko tinggi, berdegenerasi menjadi lesi prakanker kemudian berdegenerasi menjadi kanker
serviks invasive.
Vaksin dibuat dengan teknologi rekombinan, vaksin berisi VLP (virus like protein)
yang merupakan hasil cloning dari L1 (viral capsid gene) yang mempunyai sifat imunogenik
kuat.
Vaksinasi HPV merupakan pencegahan primer kanker serviks uterus (vaksinasi
profilaksis HPV 16,18). Pap smear merupakan bagian dari pencegahan sekunder. Pencegahan
yang terbaik adalah dengan melakukan vaksinasi dan pap smear untuk menjangkau infeksi
35

HPV risiko tinggi lainnya, karena jangkauan perlindungan vaksinasi tidak mencapai 100%
(89%).14
Jenis vaksin bivalen (16, 18) dan quadrivalen (16, 18, 6, 11). HPV 16 dan HPV 18
merupakan HPV risiko tinggi (karsinogen), sedangkan HPV 6 dan 11 merupakan HPV risiko
rendah (non-karsinogen).14

Tujuan vaksinasi adalah untuk mencegah infeksi HPV 16, 18 (karsinogen kanker
serviks). Vaksinasi tidak bertujuan untuk terapi. Lama proteksi vaksin bivalen 53 bulan, dan
vaksin quadrivalen berkisar 36 bulan.12,13 Untuk perempuan yang belum terinfeksi HPV 16
dan HPV 18. Usia pemberian vaksin (disarankan usia >12 tahun). Belum cukup data
efektivitas pemberian vaksin HPV pada laki-laki. 30 Efektivitas pada penelitian fase II proteksi
NIS 2/3 karena HPV 16 dan 18 pada yang divaksinasi mencapai 100% (Protokol 007), dan
proteksi 100% dijumpai sampai 2-4 tahun pengamatan (follow up).

22

Proteksi silang vaksin

bivalen (HPV tipe 16 dan 18) mempunyai proteksi silang terhadap HPV tipe 45 (dengan
efektivitas 94%) (cross protection) dan HPV tipe 31 (dengan efektivitas 55%).15
Populasi target berdasarkan pustaka vaksin diberikan pada perempuan usia antara 926 tahun (rekomendasi FDA-US). Populasi target tergantung usia awal hubungan seksual (di
negara Uni Eropa usia 15 tahun, Italia usia 20 tahun, di Czech 29 tahun, Portugal usia 18
tahun hanya 25% dan di Iceland 72%).14 Vaksinasi pada ibu hamil tidak dianjurkan,
sebaiknya vaksinasi diberikan setelah persalinan. Sedangkan pada ibu menyusui vaksinasi
belum direkomendasikan. Vaksin diberikan secara suntikan intramuskular. Diberikan pada
bulan 0, 1, 6 (dianjurkan pemberian tidak melebihi waktu 1 tahun). Efek samping terdiri dari
nyeri pelvis, nyeri lambing, nyeri sendi, nyeri otot, mual, muntah, diare, dan febris. Seluruh
petugas kesehatan meliputi para medis, dokter umum, dokter spesialis yang mendapat
pelatihan pemberian vaksin HPV.14,15
Prognosis
Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah umur penderita, keadaan umum,
tingkat klinik keganasan, sitopatologi sel tumor, kemampuan ahli atau tim ahli yag
menanganinya serta sarana pengobatan yang ada.
Table 1. Stadium Kanker Serviks8,10
36

Stadium

Penyebaran kanker serviks

Persentase harapan hidup 5

tahun

Karsinoma in situ

100

Terbatas pada uterus

85

II

Menyerang luar uterus tetapi

60

meluas ke dinding pelvis

III

Meluas ke dinding pelvis dan atau

33

sepertiga bawah vagina atau

hidronefrosis

Pembahasan
Dari anamnesis didapatkan keluhan yang dirasakan pasien diawali dengan adanya
nyeri saat berhubungan dan post coital bleeding. 2 bulan setelah itu keadaan pasien semakin
buruk dimana terjadi perdarahan dari jalan lahir setiap hari selama 6 bulan. Dan juga disertai
penurunan berat badan sebanyak 20 kg dalam rentang waktu 10 bulan. Dari anamnesis sudah
mendukung untuk gejala dari kanker serviks pada pasien ini. Selain itu pada pasien ini
terdapat beberapa factor resiko yang dapat mencetuskan kanker serviks yaitu seperti usia
pasien yang sudah 47 tahun. Factor resiko dari coitus pada usia muda, pada pasien ini
didapatkan pasien menikah usia 13 tahun dan mempunyai anak pertama usia 18 tahun. Pasien
juga sudah mempunyai 4 anak dari pernikahan dengan suaminya yang sekarang dimana
mendukung factor resiko yaitu multiparitas. Pasien juga mempunyai riwayat menggunakan
alat kontrasepsi implant selama kurang lebih 10 tahun yang juga merupakan factor resiko.
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya menderita penyakit yang sama dengan pasien
dan pasien juga tidak merokok. Pasien juga merupakan lulusan sekolah dasar dan bekerja
hanya sebagai rumah tangga, maka dapat dikatakan pendidikan, hygine dan sosial
ekonominya menengah ke bawah walaupun tidak menutup kemungkinan sebaliknya.
Dari pemeriksaan fisik tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg
yang terjadi mungkin karena anemia yang dialami pasien. Pada status generalis didapatkan
konjungtiva anemis, dan bibir pucat dikarenakan perdarahan yang dialami pasien sehingga
terjadi anemia. Perut pasien tampak kembung, bising usus yang menurun yang mungkin
37

karena massa intraabdomen atau cairan yang ada di rongga peritonium, terdapat shifting
dullness dikarenakan adanya cairan yang terkumpul di rongga peritonium, dan teraba massa
intraabdomen difus setinggi hipogastrika kanan dan kiri yang diduga merupakan massa
tumor. Terdapat edema pretibial dan pergelangan kaki kanan dan kiri mungkin dikarenakan
selang nefrostomi yang kiri tersumbat dan tidak dapat mengalir maka muncul gejala tersebut.
Atau mungkin karena keadaan hypoalbuminemia yang menyebabkan perpindahan cairan ke
rongga peritoneum, dan bisa juga dari keganasan yang terjadi pada serviks. Pada status
obstetric dan ginekologi pemeriksaan luar didapatkan tampak selang nefrostomi bilateral.
Pemeriksaan inspekulo didapatkan portio berbenjol-benjol, rapuh, dan tidak didapatkan
perdarahan aktif. Dari pemeriksaan dalam didapatkan teraba portio berbenjol-benjol, massa di
dinding vagina bagian distal, massa sepanjang dinding vagina proksimal, menyatu dengan
uterus, teraba uterus berukuran sekepala bayi dan kedua parametrium kaku. Pemeriksaan fisik
yang didapat pada pasien sesuai dengan gambaran hasil pemeriksaan pada kasus kanker
serviks.
Pada pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan yaitu hematologi rutin, kimia
klinik, rontgen, USG dan pemeriksaan Patologi Anatomi didapatkan hemoglobin 9,1 g/dL,
hematocrit 28 %, eritrosit 3,1 juta/uL, leukosit 21720/uL pada hematologi rutin, dimana
penyebab turunnya Hb karena perdarahan dari jalan lahir yang sudah lama dialami oleh
pasien, hematocrit merupakan efek lanjutan dari hemoglobin yang rendah. Leukositosis pada
pasien ini dikarenakan kanker serviks menganggu imunitas tubuh sehingga bisa muncul
keluhan demam dan tanda infeksi lainnya. Dari pemeriksaan kimia klinik didapatkan kadar
ureum kreatinin yang tinggi yang diakibatkan dari kanker serviks yang menginvasi atau
mungkin hanya menekan saja sehingga mengganggu fungsi ginjal. Hal ini diikuti dengan
peningkatan albumin dan gangguan elektrolit pada pasien ini. Dari pemeriksaan USG juga
dilakukan untuk staging sampai dimana kankernya menginvasi, didapatkan gambaran massa
serviks. Dan dari pemeriksaan patologi anatomi kesimpulannya adalah karsinoma sel
skuamosa serviks berkeratin diferensiasi sedang.

Diagnosis kerja utama pada pasien ini adalah karsinoma sel skuamosa serviks
berkeratin diferensiasi sedang stadium IIIB dengan anemia dan CKD. Dasar diagnosis awal
didapat dari pemeriksaan patologi anatomi dan untuk stadium berdasarkan FIGO, maka
apabila sudah mengganggu fungsi ginjal yaitu ditandai dengn meningkatnya ureum kreatinin
38

dan pembesaran ukuran ginjal atau hidronefrosis. Pasien juga mempunyai riwayat dilakukan
hemodialysis sehingga untuk stadium didapatkan yaitu IIIB. Lalu untuk diagnosis tambahan
anemia didapatkan dari hemoglobin pada hematologi rutin tanggal 27 Oktober 2015 adalah
9,1 g/dL.

Pemberian terapi pada pasien kanker serviks stadium IIIB, maka terapinya hanyalah
simptomatik. Medikamentosa yang dapat diberikan seperti ondansetron dan ranitidine untuk
mengatasi mual muntah dari peningkatan ureum dan kreatinin. Diberikan juga tramal dan
profenid suppositoria untuk analgetik mengatasi cancer pain.

Pengawasan yang ketat terhadap pasien perlu dilakukan mengingat pasien saat ini
dalam keadaan anemia sehingga perlu diberikan tranfusi PRC (Packed Red Cell) sampai
kadar Hb pasien mencapai kadar normal. Pemberian tranfusi PRC memerlukan waktu yang
tidak singkat sehingga diperlukan beberapa hari untuk pasien bisa mencapai kadar Hb yang
normal kembali. Pasien juga dijadwalkan untuk repair nefrostomi, apabila sudah selesai
memperbaiki selang nefrostomi maka direncanakan segera untuk kemoterapi dan radiasi.

Prognosis pada pasien kanker serviks stadium IIIB sudah kurang 40% 5 years
survival rate maka dari itu ad vitam prognosanya dubia karena masih memungkinkan kanker
serviks dapat mengancam nyawa atau dapat regresi. Ad functionam pada pasien ini malam
dikarenakan fungsi tubuhnya sudah banyak yang terganggu dan tidak bisa dikembalikan ke
keadaan seperti sebelum sakit. Ad sanationam pada pasien ini dubia, karena pasien harus
tetap meminum obat dan rutin untuk kemoterapi dan radiasi.

Kesimpulan
HPV risiko tinggi merupakan karsinogen kanker serviks uteros. Vaksin HPV adalah
vaksin HPV kapsid L1 tipe 16 dan 18, dan pemberian vaksin bertujuan mencegah infeksi
39

HPV tipe 16 dan 18 (vaksinasi profilaksis). Vaksinasi HPV memberi perlindungan terhadap
infeksi HPV sebesar 89%.

Daftar Pustaka

1. Rasjidi I. Kanker pada wanita. Jakarta: Elex Media Komputindo;2010.h.55-77.

2. Bagus I. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk
pendidikan bidan. Jakarta: EGC; 2005.h.427-8.
3. Cunningham FG. Mcdonald PC. Karsinoma serviks. Obstetric Williams. Jakarta:EGC;
2007.h.21;1622-5.
4. Staging kanker serviks diambil dari Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,
Jameson JL, Loscatzo J : Principle of internal medicine, 18 th edition. (diakses pada
tanggal 26 Oktober 2015). Diunduh dari : www.accessmedicine.com

5. Kilas proses infeksi virus, DNA, dan morfologi sel. Nat Rev Cancer. 2007. Nature
Publishing Group. (diakses pada tanggal 26 Oktober 2015). Diunduh dari :
http://www.medscape.com/viewarticle/553264

6. AW Braithwaite, G Del Sal and X Lu. Some p53-binding proteins that can function as
arbiters of life and death. (diakses pada tanggal 26 Oktober 2015). Diunduh dari :
http://www.nature.com/cdd/journal/v13/n6/fig_tab/4401924f1.html
7. American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American Cancer Society.
8. Zhai Y, Kuick R, Nan B, Ota I et al. Gene expression analysis of preinvasive and
invasive cervical squamous cell carcinomas identifies HOXC10 as a key mediator of
invasion. Cancer Res: 2007.h.67;10163-72.
9. Scotto L, Narayan G, Nandula SV, Arias-Pulido H et al. Identification of copy number
gain and over expressed genes on chromosome arm 20q by an integrative genomic
approach in cervical cancer: potential role in progression. Genes Chromosomes
Cancer: 2008.h.47;755-65.
10. Healthwise. Cervical cancer. (diakses pada tanggal 26 Oktober 2015). Diunduh dari :
http://www.webmd.com/cancer/cervical-cancer/
40

11. Defination of Precancerous. (diakses pada tanggal 26 Oktober 2015). Diunduh dari:
http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=5018
12. Wiknjosastro H, et all. Serviks Uterus. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono;2009.h.380-7.
13. Hum SH, Lee JK, Oh MJ, Hur JY, Na JY, Park KY, et al. Persistent HPV infection
after conization in patients with negative margins. Gynecol Oncol: 2006;p.101;41822.
14. Longatto FA, Erzaen M, Brnacas M, Roteli MC, Naud P, Derchain SFM, et al. Human
Papillomavirus testing as a optional screening tool in low-resource settings of Latin
America:

experience

from

the

Latin

American

screening

study:Int

Gynecol;2006.p.16;955-62.
15. Koutsky LA, Harper DM. Current findings from prophylactic HPV vaccine trials.
Vaccine:2006.p.243:3114-3121.

41