PENGADAAN DAN PENGIRIMAN BARANG/JASA

GELANG IDENTITAS JEMAAH HAJI TAHUN 1430H

DIREKTORAT JENDERAL PENYELENGGARAAN HAJI DAN UMRAH

DEPARTEMEN AGAMA RI
DITJEN PENYELENGGARAAN HAJI DAN UMRAH
TAHUN 2009

BAB I
RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT
A. UMUM
Pasal 1
Sumber Dana Pemberi Tugas dan Jenis Pekerjaan
(1) Sumber dana dari PO BPIH Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Haji
dan Umrah (Ditjen PHU) Tahun 1430 H/2009 M.
(2) Pemberi tugas adalah Direktur Jenderal Penyelenggaraan Haji dan
Umrah Departemen Agama RI yang beralamat di Jl. Lapangan Banteng
Barat No. 3-4 Jakarta Pusat, melalui Pejabat Pembuat Komitmen, yang
telah mengangkat panitia pengadaan untuk melakukan prosedur
pengadaan dengan metode pascakualifikasi.

(3) Jenis pekerjaan pengadaan dan pengiriman Barang/Jasa Gelang

Identitas Jemaah Haji Tahun 1430H Tahun 1430H/2009M, dengan Harga
Perkiraan Sendiri (HPS) sebasar Rp 1.279.920.600,- (satu milyar dua
ratus tujuh puluh sembilan juta sembilan raus dua puluh ribu enam
ratus rupiah), Spesifikasi dan jenis jasa tersebut dalam BAB II.
Pasal 2
Ruang Lingkup Penawaran

(1)

Direktur Jenderal PHU Departemen Agama RI yang

selanjutnya disebut Pengguna Jasa bermaksud membuka
pengadaan untuk perusahaan yang bergerak dalam bidang Elektrikal
dan Mekanikal Golongan Non Kecil (NK);

(2)

Semua penawaran harus dilengkapi dan diserahkan kembali kepada

pengguna jasa sesuai dengan petunjuk yang ada dalam dokumen ini.
Pasal 3
Syarat-syarat Peserta Pengadaan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Pengadaan ini terbuka untuk seluruh perusahaan dengan

kualifikasi Non Kecil (NK) dan bergerak dalam bidang Elektrikal dan
Mekanikal;
Memiliki surat izin usaha pada bidang usaha yang dikeluarkan
oleh Instansi Pemerintah yang berwenang dan masih berlaku /SIUP,
TDP
Para peserta pengadaan tidak termasuk dalam daftar yang tidak
memenuhi syarat karena korupsi dan praktik kecurangan yang
dikeluarkan/dinyatakan oleh instansi pemerintah yang berhak
mengeluarkan daftar tersebut.
Memenuhi semua ketentuan yang diatur dalam Keppres No. 80
Tahun 2003 dan perubahannya, terakhir dengan Perpres No. 95 Tahun
2007, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan barang/jasa
Pemerintah
Dalam proses rapat pembukaan surat penawaran administrasi,
teknis dan harga, harus dihadiri oleh direktur perusahaan yang
berwenang dalam menandatangani kontrak, dan atau apabila
diwakilkan harus dari unsur pimpinan perusahaan yang bersangkutan
dan membawa surat kuasa direktur perusahaan pada kertas
bermaterai.
Pasal 4
Kualifikasi Peserta Pengadaan

(1) Semua peserta pengadaan wajib mengisi dokumen kualifikasi yang

disediakan dengan informasi terbaru kualifikasi perusahaan. Panitia
akan melakukan evaluasi/penilaian terhadap semua dokumen
kualifikasi yang diajukan perusahaan.
(2) Calon peserta pengadaan dapat medownload dokumen pengadaan
(RKS) pada alamat www.depag.go.id
(3) Calon peserta pengadaan harus mengisi formulir dan melampirkan
dokumen yang memenuhi syarat administrasi kualifikasi sebagai
berikut :
1. Surat pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan dan
pengiriman Barang/Jasa Gelang Identitas Jemaah Haji Tahun 1430H
2. Membuat dan menandatangani Pakta integritas.
3. Mengisi formulir isian penilaian kualifikasi dan melampirkan
dokumennya yang terdiri dari :
a. Informasi administrasi umum.
b. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) yang dikeluarkan oleh
instansi pemerintah yang berwenang yang masih berlaku.
c. Akte pendirian perusahaan dan akte perubahan terakhir ( bila
ada).
d. Daftar pemilikan modal/saham.
e. Daftar susunan pengurus perusahaan yang terdiri dari
komisaris/pesero komanditer dan direksi perusahaan.
f. Daftar tenaga ahli (gravir) Perusahaan
g. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku.
h. Surat keterangan domisili perusahaan.
i. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), Surat Pemberitahuan Pajak
Tahunan (SPT) tahun 2008, dan bukti laporan pajak bulanan
(PPh 21/23, PPh 25/29, dan PPN) 3 (tiga) bulan terakhir sebelum
tanggal pemasukan penawaran.
j. Data pengalaman pekerjaan perusahaan selama 4 (empat)
tahun terakhir di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk
pengalaman subkontrak, kecuali bagi perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun atau perorangan
k. Surat Keterangan Fiskal (Tax Clearence) Tahun Pajak 2008 dan
menunjukkan aslinya pada saat pembukaan sampul penawaran;
l. Surat dukungan dari pabrikan pembuat gelang, dan
menyertakan profil dan peralatan industri yang dimiliki oleh
pabrik (produsen) yang memberi dukungan;
m. Uji laboratorium bahan gelang yang ditawarkan oleh lembaga
yang berwenang, yang menyatakan kelaikan kelaikan gelang
untuk dipakai oleh jemaah haji dan petugas haji Indonesia di
Arab Saudi;
n. Surat dukungan dari Bank umum sebesar 5 % ditujukan kepada
Direktur Jenderal Penyelenggragaan Haji dan Umrah;
Pasal 5
Biaya Penawaran
Peserta pengadaan harus membiayai sendiri semua pengeluaran yang
berhubungan dengan persiapan sampai dengan pemasukan penawaran.
Pengguna jasa tidak bertanggung jawab atas biaya apapun yang
dikeluarkan untuk mengikuti Pengadaan tersebut.
Pasal 6
Kemitraan
(1) Peserta pengadaan yang menawar secara kemitraan dua atau lebih
perusahaan yang bekerjasama diijinkan untuk mengikuti pengadaan

ini sepanjang kemitraan dimaksud disahkan oleh Notaris dan sudah

dinyatakan di awal pendaftaran.

(2) Kemitraan dimaksud pada Pasal 6 ayat (1) adalah sesuai dengan yang
tertuang dalam Peraturan Pemerintah (PP) Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 1997 Tentang Kemitraan

Pasal 7
Jaminan
Pemenang pengadaan diminta untuk memberi jaminan tentang
kesanggupan untuk mengadakan dan mengirimkan Barang/Jasa Gelang
Identitas Jemaah Haji Tahun 1430H dimaksud sesuai dengan kontrak,
dalam kurun waktu yang ditentukan.
Pasal 8
Dokumen Pengadaan
(1)

Dokumen pengadaan ini memuat syarat-syarat umum dan

khusus pengadaan, spesifikasi teknis, format-format penawaran.
(2)
Peserta pengadaan harus memperhatikan seluruh petunjuk,
format, syarat dan spesifikasi teknis yang termuat dalam Dokumen
Pengadaan ini. Penawaran pengadaan
yang tidak sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan
dapat mengakibatkan penawarannya ditolak.
Pasal 9
Pertanyaan Dokumen Pengadaan
(1) Peserta pengadaan yang memerlukan keterangan lebih lanjut atau
penjelasan, dari dokumen pengadaan ini dapat menanyakan kepada
panitia. Pertanyaanpertanyaan tersebut dimasukkan dalam sampul
dengan catatan di luar Pertanyaan Mengenai Dokumen
Pengadaan dan Pengiriman Barang/Jasa Gelang Identitas
Jemaah Haji Tahun 1430H Ditjen Penyelenggaraan Haji dan
Umrah. Pertanyaanpertanyaan tersebut harus diserahkan, langsung
atau melalui faksimili dan atau dikirim dengan pos tercatat. Peserta
dianjurkan untuk mengirim dengan faksimili No. 021 3800174 untuk
menghindari suatu hambatan. Panitia tidak bertanggung jawab atas
keterlambatan pengiriman pertanyaan dimaksud.
(2) Jawaban resmi terhadap semua pertanyaan akan diberikan kepada
seluruh peserta pengadaan
pada rapat penjelasan. Tambahan
informasi untuk memperjelas isi dokumen ini dianggap sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari dokumen pengadaan ini.
Pasal 10
Perubahan Dokumen Pengadaan
(1)

Sebelum waktu pemasukan penawaran padaa saat pemberian

penjelasan (aanwijzing) pengguna jasa dapat mengubah dokumen
pengadaan ini karena sesuatu alasan, baik atas inisiatif sendiri maupun
tanggapan atas klarifikasi dari calon peserta pengadaan .

(2)

Perubahan ini akan menjadi bagian dari Dokumen Pengadaan dan

bersifat mengikat.

B. RAPAT PENJELASAN
Pasal 11
Rapat Penjelasan
(1) Peserta pengadaan dianjurkan untuk menghadiri rapat penjelasan
yang akan diadakan di ruang Ruang Sidang Direktorat Pelayanan Haji

lantai I Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor 3 4 Jakarta Jalan

Lapangan Banteng Barat No 3 - 4 Jakarta Pusat, pada hari Rabu
tanggal 2 September 2009 pukul : 14.00 WIB.
(2) Tujuan rapat ini adalah untuk mengklarifikasikan masalah yang
berkaitan dengan pengadaan ini dan menjelaskan pertanyaanpertanyaan yang sebelumnya disampaikan dari peserta pengadaan
melalui surat atau faximile nomor;
(3) Setiap pertanyaan yang timbul setelah tahap aanwijzing ini tidak akan
diterima/ dijawab.
(4) Hasil rapat penjelasan ini akan dituangkan dalam bentuk Berita Acara
Rapat Penjelasan. Berita Acara ini akan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari dokumen pengadaan. Apabila Berita Acara telah
diterima dalam bentuk apapun, peserta pengadaan
diharuskan
mengakuinya melalui tanda terima berita acara tersebut secara tertulis
kepada pengguna jasa.
C. PENYAMPAIAN PENAWARAN
Pasal 12
Metode Penyampaian Penawaran
(1) Penawaran diserahkan hanya dalam bentuk format terlampir sebagai
bagian dari dokumen kontrak dan harus diisi sesuai dengan petunjuk
pengisian yang diberikan.
(2) Penyampaian penawaran dilakukan dengan metode satu sampul.
(3) Peserta pengadaan harus membuat penawaran pengadaan dan
pengiriman Barang/Jasa Gelang Identitas Jemaah Haji Tahun 1430H
secara lengkap. Dalam kondisi apapun penawaran alternatif tidak akan
dipertimbangkan.
(4) Proposal (administrasi, teknis dan harga) harus diserahkan sebanyak
tiga (3) set, satu (1) asli dan dua (2) copy dengan jelas diberi tanda
asli dan copy, pada masing-masing sampul;
(5) Harga
penawaran
yang
diubah/ditambah/dikurangi.

telah

diserahkan

tidak

dapat

(6)

Format penawaran administrasi, teknis dan harga yang

disiapkan beserta lampirannya diserahkan dalam satu sampul.

(7)

Dokumen penawaran administrasi dan teknis serta harga

dalam satu sampul dan diberi alamat tujuan tanpa alamat pengirim;

(8)

Harus diperhatikan bahwa jika salah satu dokumen di atas

tidak ada atau terdapat Ketidaksesuaian(inconsistency) antar dokumen
yang satu dengan lainnya akan mengakibatkan diskualifikasi dari
proses pengadaan ini.

(9) Dalam hal terdapat perbedaan antara dokumen asli dan copy dari
proposal penawaran, maka dokumen asli yang menentukan/berlaku.
(10) Proposal penawaran, dokumentasi yang berkaitan termasuk
komunikasi yang berkaitan dengan penawaran dan garansi harus
dalam Bahasa Indonesia, atau Inggris (untuk istilah-istilah yang biasa
dipergunakan) dengan seluruh dokumen yang mengidentifikasikan
nama perusahaan peserta pengadaan.
Pasal 13
Dokumen yang Terdapat dalam Proposal Penawaran
(1) Peserta pengadaan harus menyerahkan dokumen-dokumen di bawah
ini dengan mengisi format seperti dijelaskan dalam lampiran yang

berisi proposal administrasi dan teknis serta proposal harga dengan

mengacu pada setiap nomor lampiran dalam setiap ayat di bawah ini.
(2) Kegagalan untuk memberikan dokumen-dokumen yang diperlukan,
dokumen yang dipertanyakan dan isi dokumen yang tidak responsif
termasuk penyimpangan yang signifikansi dari program kerja akan
dapat mengakibatkan penolakan atau diskualifikasi.
(3) Proposal Administrasi dan Teknis:
a.
Contoh Gelang yang sudah disertifikasi minimal 15 buah
b.
Kerangka Acuan Kerja (KAK)
c.
Pakta Integritas
d.
Surat pernyataan minat
e.
Perjanjian kemitraan (jika diperlukan).
f.
kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir sebelum bulan
memasukkan penawaran yang dikeluarkan kantor pelayanan pajak
yang bersangkutan.
g.
Formulir isian kualifikasi perusahaan.
h.
Dokumen-dokumen sesuai dengan isian kualifikasi :
1)
Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) yang
dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang yang
masih berlaku.
2)
Copy Akte pendirian perusahaan dan akte
perubahan terakhir ( bila ada).
3)
Copy KTP pemilik modal/saham.
4)
Copy KTP pengurus perusahaan sesuai dengan
bentuk perusahaan/PT, CV, Firma, Perorangan;
5)
Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih
berlaku.
6)
Copy Surat keterangan domisili perusahaan.
7)
Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), Surat
Pemberitahuan Pajak Tahunan (SPT) tahun 2008, dan bukti
laporan pajak bulanan (PPh 21/23, PPh 25/29, dan PPN) 3 (tiga)
bulan terakhir sebelum tanggal pemasukan penawaran.
8)
Copy pengalaman pekerjaan perusahaan ( bisa
selama 7 tahun terakhir) di lingkungan pemerintah atau swasta
termasuk pengalaman subkontrak, beserta nilainya kontrak;
9)
Dokumen lain yang relevan.
i.
Copy Surat Keterangan Fiskal (Tax Clearence) Tahun Pajak
2008;
j.
Asli surat dukungan dari Bank umum sebesar 5 % ditujukan
kepada Direktur Jenderal Penyelenggragaan Haji dan Umrah;
k.
Asli Surat dukungan dari pabrikan pembuat gelang, dan
menyertakan profil dan peralatan industri yang dimiliki oleh pabrik
(produsen) yang memberi dukungan;
l.
Asli Surat Uji laboratorium bahan gelang yang ditawarkan
oleh lembaga yang berwenang, yang menyatakan kelaikan kelaikan
gelang untuk dipakai oleh jemaah haji dan petugas haji Indonesia di
Arab Saudi;
m.
Skedul pelaksanaan pekerjaan, rencana penggajian tenaga
kerja yang akan ditempatkan di Embarkasi Haji,
(4) Proposal Harga :
1. Surat penawaran harga
2. Daftar rincian spesifikasi barang/jasa yang ditawarkan.
3. Daftar kuantitas dan harga barang/jasa
4. Jaminan penawaran (Asli) yang diterbitkan oleh Bank Umum (tidak
termasuk Bank Perkreditan Rakyat) atau perusahaan asuransi yang
memiliki program asuransi kerugian (surety bond) dan harus
direasuransikan sesuai dengan ketentuan Menteri Keuangan.

Pasal 14
Penawaran Harga
(1) Harga Penawaran yang diajukan peserta pengadaan harus pasti dan
tetap berlaku sampai penyelesaian pelaksanaan kontrak dan tidak akan
berubah.
(2) Lamanya pelaksanaan pekerjaan tertuang di dalam penawaran.
Pasal 15
Mata Uang
Harga penawaran ditetapkan dalam mata uang rupiah (IDR)
Pasal 16
Jaminan Penawaran
(1)

Peserta pengadaan wajib menyerahkan jaminan penawaran yang

bernilai sekurang-kurangnya 1 s/d 3 % dari nilai penawaran. Besar
jaminan penawaran ini harus dicantumkan dalam bentuk angka dan
huruf pada surat jaminan penawaran.
(2)
Jaminan penawaran harus diserahkan dalam mata uang rupiah
(IDR). Jaminan penawaran tersebut harus berlaku selama 30 (tiga
puluh) hari kalender sejak tanggal pemasukan penawaran.
(3)
Jaminan penawaran ditujukan kepada Direktur Jenderal
Penyelenggaraan Haji dan Umrah Departemen Agama, Jl.
Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta
(4)
Setiap penawaran yang tidak disertai jaminan penawaran asli
akan digugurkan karena tidak memenuhi syarat.
(5)
Jaminan penawaran dari peserta pengadaan yang kalah akan
diserahkan/ dikembalikan sesegera mungkin setelah penunjukan
pemenang pengadaan dan atau paling lambat 3 (tiga) hari kalender
setelah habisnya masa berlaku penawaran.
(6)
Jaminan
penawaran
dari
pemenang
pengadaan
akan
dikembalikan setelah penandatanganan kontrak.
(7)
Nama peserta pengadaan sama dengan nama yang tercantum
dalam surat jaminan penawaran.
(8)
Nama pengguna jasa yang menerima jaminan penawaran sama
dengan nama pengguna jasa yang mengadakan pengadaan .
(9)
Paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan
yang dipengadaan.
(10)
Jaminan penawaran akan disita:
a. apabila peserta pengadaan menarik tawarannya dalam periode
masa berlakunya
penawaran yang disebutkan dalam format
penawaran; atau
b. terhadap pemenang pengadaan, bilamana pemenang tersebut
gagal:
(i)
Menandatangani kontrak,atau
(ii) Menyerahkan jaminan pelaksanaan
Pasal 17
Masa Berlakunya Surat Penawaran
(1) Surat penawaran harus tetap berlaku sekurang-kurangnya selama 30
(tiga puluh) hari kalender sejak tanggal penutupan pemasukan
penawaran.
(2) Meskipun telah ditetapkan sesuai ayat (1) di atas, dalam keadaan
terpaksa pengguna jasa dapat meminta secara tertulis kepada peserta
pengadaan untuk memperpanjang masa berlakunya penawaran.
Apabila penawar setuju dengan permintaan tersebut, maka penawaran
harus diperpanjang masa berlakunya tanpa diperbolehkan mengubah
penawaran. Peserta pengadaan dapat menolak permintaan ini tanpa
kehilangan jaminan penawaran.
Pasal 18

Format dan Penandatanganan Penawaran

(1) Format penawaran asli dan dokumen-dokumen lainnya, dan ditambah
dengan satu salinan penawaran harus diterima oleh panitia pengadaan
pada tanggal, waktu dan tempat yang ditetapkan. Dalam hal adanya
perbedaan antara penawaran asli dan salinan penawaran, maka
penawaran asli yang berlaku.
(2) Penawaran asli dan semua salinan penawaran harus diketik dan harus
ditandatangani oleh pemimpin perusahaan yang tertera dalam akte
pendirian perusahaan atau direksi yang diberi mandat untuk itu.
Semua halaman penawaran, kecuali untuk literatur cetak yang sudah
dicetak dan tidak dapat diubah, harus diparaf atau ditanda tangani
satu persatu oleh pengurus atau yang diberi kuasa menandatangani
penawaran. Nama dan jabatan yang dipegang oleh penandatanganan
penawaran harus diketik.
(3) Tidak diperkenankan adanya pengosongan antar baris, penghapusan
atau penimpaan ketikan dalam penawaran kecuali adanya pembetulan
kesalahan-kesalahan yang dibuat oleh peserta pengadaan, dan
kesalahan ini harus diparaf oleh yang berwenang menandatangani
penawaran tersebut.

D. PEMASUKAN PENAWARAN
Pasal 19
Penyegelan dan Penandaan Penawaran
(1) Peserta pengadaan harus menutup dengan rapi (dilak) sampul penutup
penawaran (sampul penutup penawaran dilak di 4 sudut sampul dan
tengah sampul dan atau sambungan sampul) dan diberi alamat tujuan.
(2) Sampul penawaran yang dimasukkan ke dalam sampul penutup
dibubuhi tulisan mana yang asli dan copy.
(3) Sampul penawaran (administrasi, teknis dan harga) harus dibubuhi
nama, alamat peserta pengadaan.
(4) Sampul penutup ditujukan kepada :

Panitia Pengadaan dan Pengiriman Barang/Jasa Gelang Identitas

Jemaah Haji Tahun 1430H pada Direktorat Jenderal
Penyelenggaraan Haji dan Umrah Departemen Agama RI
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4, Jakarta Pusat
(5)

Cara penyampaian dokumen teknis dan proposal harga adalah

sebagai berikut :
a. Data administrasi dan teknis dimasukkan ke dalam satu sampul
yang berisi data asli 1 (satu) dan 2 (dua) copy;
b. Data penawaran harga dimasukkan ke dalam satu sampul lainnya 1
(satu) asli dan 2 (dua) copy;
c. Data penawaran administrasi, teknis dan harga dimasukkan ke
dalam satu sampul penutup;
d. Apabila persyaratan administrasi dan teknis serta penawaran
disampaikan melalui pos, masing-masing sampul penutup yang
berisi sampul admiistrasi dan teknis serta penawaran dimasukkan
dalam satu sampul luar.

e. Harga penawaran dalam dokumen penawaran dicantumkan dengan

jelas dalam angka dan huruf. Jumlah yang tertera dalam angka harus
sesuai dengan jumlah yang tertera dalam huruf
f. Dokumen Penawaran bersifat rahasia. Oleh sebab itu, dilarang
dikirim kepada anggota panitia atau perseorangan, melainkan
kepada alamat yang tertera pada pasal 19 ayat (4)
g. Dokumen penawaran disampaikan pada waktu yang telah
ditentukan dan sekaligus dimasukkan kedalam tempat/kotak
tertutup yang terkunci dan disegel, yang disediakan oleh panitia.
Pasal 20
Batas Waktu Pemasukan Dokumen
Penawaran (proposal administrasi, teknis dan harga) bersama dengan
salinan yang diperlukan, harus sudah diterima oleh panitia pengadaan
pada alamat tersebut dalam pasal 19 ayat (4) di Ruang Sub Direktorat
Penyiapan Dokumen Gedung SISKOHAT Lantai 2 Kamar 201 pada hari
kerja, mulai hari Senin tanggal 7 September 2009 sampai dengan
paling lambat hari Rabu tanggal 9 September 2009 pukul 12.00 WIB.

Pasal 21
Satu Penawaran Untuk Setiap Peserta pengadaan
Setiap peserta pengadaan, baik secara sendiri maupun sebagai kemitraan
hanya boleh memasukkan satu penawaran. Peserta pengadaan yang
memasukkan lebih dari satu penawaran akan digugurkan.
Pasal 22
Penawaran Yang Terlambat
Penawaran yang diterima setelah batas waktu pemasukan penawaran
yang ditetapkan oleh pengguna jasa atau penawaran yang telah dikirim
dan tidak dihadiri oleh wakil peserta pengadaan yang bersangkutan,
sesuai dengan pasal 20, akan ditolak dan dikembalikan kepada peserta
pengadaan yang bersangkutan tanpa dibuka.
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN
Pasal 23
Pembukaan dan Evaluasi Penawaran Administrasi, Teknis dan Harga
(1) Panitia pengadaan akan membuka penawaran administrasi, teknis dan
harga yang dimasukkan dalam sampul dihadapan para wakil peserta
pengadaan yang memasukkan penawaran pada hari Rabu tanggal 9
September 2009 pukul 14.00 WIB, bertempat di ruang rapat Ditjen
PHU Lantai VI Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat. Para
wakil peserta pengadaan yang hadir harus menandatangani daftar
hadir sebagai bukti kehadirannya;
(2) Proposal administrasi, teknis dan harga akan dibuka dan dibaca untuk
tujuan pencatatan. Hanya kelengkapan dokumen yang akan diperiksa
pada pembukaan penawaran administrasi dan teknis;
(3) Panitia pengadaan akan mengevaluasi dokumen administrasi, teknis
dan harga peserta pengadaan, yang memasukkan proposal
penawaran, berdasarkan data yang disampaikan, sesuai dengan
kriteria tersebut pada Pasal 13 ayat (3);
(4) Panitia pengadaan akan mengumumkan pemenang calon penyedia jasa
urutan 1 s/d 3;

Pasal 24
Metode Evaluasi
(1) Evaluasi Dokumen Administrasi
a) Evaluasi Dokumen Administrasi dilakukan terhadap aspek yang
berkaitan dengan kelengkapan administrasi.
b) Peserta pengadaan yang tidak menyampaikan salah satu dokumen
administrasi sebagaimana pasal 13 ayat (3) huruf c sampai
dengan huruf j, dinyatakan tidak memenuhi syarat dokumen
administrasi.
c) Panitia akan meneliti, melakukan verifikasi dan konfirmasi kepada
pihak terkait atas keabsahan dokumen, kebenaran data dan
informasi yang disampaikan.
d) Panitia akan meneliti dan menilai kesesuaian dokumen terhadap
jasa yang ditawarkan.
e) Evaluasi Dokumen Administrasi menghasilkan 2 (dua) kesimpulan
yaitu memenuhi syarat dan tidak memenuhi syarat.
(2) Evaluasi Teknis
a) Evaluasi Aspek Teknis dilakukan terhadap penawaran yang
memenuhi syarat dokumen adminstrasi.
b) Panitia akan meneliti dan menilai kesesuaian spesifikasi teknis
setiap unsur jasa yang ditawarkan dengan mengacu kepada
spesifikasi teknis yang ditetapkan oleh panitia pengadaan dalam
dokumen pengadaan barang/jasa, beserta perubahannya (jika ada)
yang dituangkan dalam berita acara rapat penjelasan (Aanwijzing).
c) Unsur teknis yang dinilai mencakup :
1)
Proposal perusahaan
2)
Kinerja Operasional Perusahaan
3)
Pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis
4)
Uji laboratorium bahan gelang
5)
Sertifikat keaslian logam
6)
Jumlah mesin pres yang dimiliki Pabrik Pendukung
7)
Kapasitas mesin pres yang dimiliki Pabrik Pendukung
8)
Jumlah Tenaga kerja di semua Embarkasi
9)
Pemberian Upah kepada Petugas di Embarkasi
d) Setiap unsur yang dinilai, diberikan bobot sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan oleh panitia pengadaan.
e) Evaluasi Teknis menghasilkan ambang batas nilai (passing grade);
f) Bobot nilai dokumen teknis adalah 80%
(3)

Evaluasi Harga

a) Evaluasi Harga dilakukan terhadap penawaran yang memenuhi

syarat proposal administrasi dan teknis.

b) Aspek harga meliputi penelitian kebenaran uraian (angka,

perkalian, penjumlahan) penawaran secara keseluruhan
bagian/unsur-unsurnya yang ditulis dalam angka dan huruf.
c) Bobot penawaran harga adalah 20%

dan

(4) Evaluasi Akhir

a)
Evaluasi Akhir adalah penggabungan nilai
evaluasi teknis dan harga, dilakukan terhadap penawaran yang
memenuhi syarat administrasi, dengan metode system nilai
(merit point);
b)
Nilai ambang batas (passing grade) yang ditetapkan
adalah 80 (delapan puluh)
Pasal 25
Kerahasiaan Proses

Informasi yang berhubungan dengan pemeriksaan, penjelasan, evaluasi

dan perbandingan penawaran dan rekomendasi untuk pemenang
pengadaan akan dirahasiakan kepada para peserta pengadaan atau orang
lain yang tidak terlibat dalam proses tersebut. Tiap usaha dari peserta
pengadaan untuk mempengaruhi pengguna jasa selama proses evaluasi
penawaran atau pengambilan keputusan pemenang pengadaan dapat
mengakibatkan penawaran ditolak.
Pasal 26
Penjelasan Penawaran
Untuk membantu dalam pemeriksaan, evaluasi dan perbandingan
penawaran, panitia dapat, atas kehendaknya, meminta penjelasan atas
penawaran. Segala tanggapan dan penjelasan harus dilakukan secara
tertulis, dan tidak diperbolehkan adanya perubahan harga atau substansi
penawaran.
Pasal 27
Pemeriksaan Pendahuluan Atas Penawaran
(1) Panitia akan memeriksa penawaran untuk menentukan apakah
penawaran tersebut lengkap, apakah segala jaminan yang dibutuhkan
telah dilengkapi, apakah segala dokumen telah ditandatangani dengan
benar, dan apakah penawaran telah disusun secara teratur.
(2) Sebelum dilakukan evaluasi yang rinci, panitia pengadaan
akan
menetapkan penawaran-penawaran yang secara substantif memenuhi
persyaratan dokumen pengadaan. Suatu penawaran dinyatakan
memenuhi syarat secara substantif apabila semua ketentuan dan
persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan terpenuhi
seluruhnya tanpa ada penyimpangan material.
(3) Penawaran yang dinyatakan tidak memenuhi syarat akan ditolak.
Pasal 28
Evaluasi dan Perbandingan Penawaran dan Preferensi Harga
(1) Panitia hanya akan mengevaluasi dan membandingkan
penawaran harga yang dinyatakan memenuhi persyaratan;

seluruh

(2) Preferensi harga untuk membandingkan penawaran produk dalam

negeri dengan produk luar negeri. Preferensi marginal akan diberikan
terhadap jasa yang dibuat di dalam negeri dengan acuan Harga
Perkiraan Sendiri (HPS) pengguna jasa.
Pasal 29
Menghubungi Pengguna Jasa
Setiap usaha dari peserta pengadaan
untuk mempengaruhi panitia
maupun pengguna jasa dalam penilaian penawaran, perbandingan harga
atau keputusan pemenang pengadaan dapat mengakibatkan penawaran
ditolak.
Pasal 30
Hak Pengguna jasa untuk Menerima dan Menolak
Sebagian atau Seluruh Penawaran
Pengguna jasa berhak untuk menerima atau menolak setiap penawaran
dan membatalkan proses pengadaan dan menolak semua penawaran
setiap
saat
sebelum
penunjukkan
pemenang
tanpa
harus
bertanggungjawab terhadap peserta pengadaan yang terpengaruh atau
kewajiban untuk memberikan informasi pada peserta pengadaan, atas
semua alasan yang diambil oleh pengguna jasa.
F. PENETAPAN PEMENANG

10

Pasal 31
Kualifikasi dan Penunjukkan Pemenang
(1) Peserta pengadaan yang terpilih sebagai pemenang akan menerima
pemberitahuan sebagai pemenang dari pengguna jasa dan akan
diharuskan mengambil bagian dalam perjanjian kontrak sesuai dengan
format, kondisi dan persyaratan dalam dokumen pengadaan, sesuai
dengan hukum dan perundangan yang berlaku di negara Republik
Indonesia. Penetapan dari pengadaan ini harus terlebih dahulu
mendapat persetujuan dari Direktur Jenderal Penyelenggaraan haji dan
Umrah selaku Kuasa Pengguna Anggaran cq. Pejabat Pembuat Komitmen.
(2) Sebelum penetapan pemenang panitia akan melakukan penilaian
terhadap dokumen penawaran dari 3 (tiga) penawar dengan nilai
merit poin tertinggi. Penilaian tersebut mencakup pemeriksaan
terhadap semua dokumen asli maupun konfirmasi terhadap instansi
penerbit dokumen.
(3) Peserta pengadaan yang terpilih sebagai pemenang, atas biayanya
sendiri harus menugaskan personil yang berwenang untuk datang ke
tempat yang ditetapkan oleh pengguna jasa untuk melakukan
penyiapan dan pengikatan perjanjian kontrak.
(4) Jika pemenang menolak atau gagal memenuhi persyaratan dalam
perjanjian kontrak dalam periode yang telah ditetapkan oleh pengguna
jasa maka keputusan pemenang akan dibatalkan dan jaminan
penawaran akan disita.
(5) Setelah kontrak sepenuhnya disiapkan, pengguna jasa bila diperlukan
akan menerbitkan surat perintah mulai kerja (SPMK) segera setelah hal
tersebut dimungkinkan pelaksanaan pekerjaan dalam kontrak harus
dimulai tidak lebih dari 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal
diterbitkannya SPMK. Tanggal dikeluarkannya SPMK akan menjadi
tanggal dimulainya pelaksanaan kontrak.
(6) Pemenang yang ditunjuk tidak diperkenankan memulai bagian apapun
dari pekerjaan sebelum pengguna jasa menerbitkan SPK secara
tertulis.
Pasal 32
Pemberitahuan Pemenang
Pengguna jasa akan memberitahukan kepada pemenang pengadaan melalui
pengumuman yang ditempel pada papan pengumuman Ditjen PHU.
Pasal 33
Penandatanganan Kontrak
(1) Bersamaan dengan pemberitahuan pemenang pengadaan, pengguna
jasa akan memanggil atau mengirimkan kepada pemenang pengadaan
format kontrak yang ada di dalam dokumen pengadaan, termasuk
semua kesepakatan di antara kedua belah pihak.
(2) Dalam waktu 3 (tiga) hari sejak diterimanya Format Kontrak, pemenang
pengadaan harus menandatangani dan membubuhi tanggal kontrak
dan mengembalikannya kepada pengguna jasa.
(3) Jika pemenang yang ditunjuk mengundurkan diri dengan alasan yang
dapat diterima secara obyektif oleh Panitia Pengadaan, maka surat
jaminan penawaran dicairkan dan disetorkan ke kas negara;
(4) Jika pemenang yang ditunjuk mengundurkan diri dengan alasan yang
tidak dapat diterima secara obyektif oleh Panitia Pengadaan, maka
surat jaminan penawaran dicairkan dan disetorkan ke kas negara, serta
dimasukkan ke dalam daftar hitam perusahaan yang berlaku selama 2
(dua) tahun.

11

Pasal 34
Jaminan Pelaksanaan
(1)

Dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat

penunjukan pemenang oleh pengguna jasa, pemenang pengadaan
harus menyerahkan jaminan pelaksanaan asli dari bank umum sebesar
5% (lima persen) dari harga borongan/ kontrak, yang berlaku selama
masa berlangsungnya pekerjaan;

(2)

Jaminan pelaksanaan ditujukan kepada Direktur Jenderel

Penyelenggaraan Haji dan Umrah Departemen Agama, Jl.
Lapangan Banteng Barat 3-4 Jakarta

(3)

Bagi pemenang yang penawarannya dinilai terlalu rendah, yaitu

lebih kecil dari 80% (delapan puluh persen) HPS, maka pihak pengguna
jasa akan meminta kepada peserta pengadaan untuk menaikkan nilai
jaminan pelaksanaannya sebesar 5% dikalikan dengan 80% HPS.
Apabila penyedia jasa/ peserta pengadaan yang bersangkutan tidak
bersedia untuk menambah nilai jaminan pelaksanaannya, maka
penawarannya akan digugurkan dan jaminan penawarannya akan
disita untuk negara. Sedangkan penyedia jasa/ peserta pengadaan
yang bersangkutan tersebut akan di black list (didaftar hitamkan)
selama 1 (satu) tahun dan tidak diperkenankan ikut serta dalam
pengadaan jasa pada instansi pemerintah.
Pasal 35
Praktik Korupsi dan Kecurangan

Peserta pengadaan dan Panitia pengadaan mematuhi supremasi standar

etika selama proses pengadaan, dalam pengertian sebagai berikut:
(i)

(ii)

(iii)

praktik korupsi ialah tingkah laku dari sebagian pegawai

pemerintah atau sektor swasta yang memperkaya diri dengan cara
yang tidak benar dan melanggar hukum dan/atau perbuatan yang
mendekati hal tersebut, atau membujuk orang lain untuk
melakukan hal itu, dengan menyalah gunakan posisi jabatan
mereka, dan termasuk menawarkan, memberikan, menerima, atau
meminta segala sesuatu yang bernilai untuk mempengaruhi
kegiatan resmi dalam proses pengadaan atau pelaksanaan kontrak;
dan
praktik kecurangan suatu perbuatan yang dengan sengaja
menyalah
gunakan
tanda-tanda
bukti
dengan
maksud
mempengaruhi proses pengadaan atau pelaksanaan kontrak
sehingga merugikan negara, dan termasuk praktik-praktik kolusi di
antara para peserta pengadaan (sebelum atau setelah pemasukan
penawaran) yang ditujukan untuk menetapkan harga penawaran
pada tingkat kompetitif yang bersifat semu.
Jika ditemukan indikasi bahwa peserta pengadaan
melakukan
praktik korupsi/kecurangan untuk memenangkan kontrak yang
bersangkutan, maka penawarannya akan ditolak.

BAB II
LINGKUP PEKERJAAN SPESIFIKASI DAN JENIS GELANG IDENTITAS
JEMAAH HAJI TAHUN 1430H
Pasal 36
Spesifikasi Teknis Proses dan Jumlah Barang

(1)
(2)
(3)

Spesifikasi teknis barang sesuai dengan contoh gelang

terlampir;
Identitas barang dicantumkan dengan jelas dan lengkap;
Proses dan tahapan pembuatan barang sebagai berikut :

12

a.
b.

Gelang yang dikirim dalam bentuk setengah jadi

Gelang dibuta dalam dengan pinggir tumpul berbentuk elips,
teks dan tahun pemakaian serta kode gelang dibuat dengan mesin
pres menggunakan eits atau matreis atau cara lain yang sejenis,
dikerjakan di bengkel perusahaan;
c.
Penyelesaian akhir gelang yaitu pemberian nama jemaah haji,
kode embarkasi, nomor paspor dan nomor Kloter dikerjakan di
Embarkasi Haji.
d.
Jumlah Gelang Identitas Jemaah Haji dan Petugas Haji Tahun
1430 H/2009 M diadakan sebanyak 220.500 buah
e.
Deskripsi barang sebagai berikut :
1)
2)

Kode barang
: D.IV-A7;
Bahan
: Stainless Steel 1,2 mm BA Type
304 dengan unsur
kimia sebagai berikut :
Unsur Kimia
Komposisi
(%)
No
.
1
Carbon
0.040
2
Mangan
1,55
3
Silikon
0,48
4
Chrom
18,05
5
Nikel
8,02
6
Phospor
0.010
7
Sulfur
0.030

3) Bentuk dan ukuran gelang :

Panjang
Lebar
Tebal
Berat
4)

Gelang terbagi dalam 8 (delapan) bagian/ruangan dengan

rincian (dari kiri ke kanan) sebagai berikut :
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang

5)

: 20 cm
: 1 cm
: 1,2 mm
: 22 gram

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

:
:
:
:
:
:
:

: 1 cm dari ujung sebelah kiri

sepanjang 1 cm dari ujung ruang I
sepanjang 3 cm dari ujung ruang II
sepanjang 1 cm dari ujung ruang III
sepanjang 2,5 cm dari ujung ruang IV
sepanjang 1,5 cm dari ujung ruang V
sepanjang 7 cm dari ujung ruang VI
sepanjang 3 cm dari ujung ruang VII

Garis hiasan ada pada sepanjang pinggir gelang bagian

luar/muka kecuali tempat lambang Garuda

6)

a)

Teks/tulisan bagian luar/muka gelang

Pada ruang I sepanjang 1 cm dari ujung sebelah kiri
diberi warna dasar yang sesuai dengan warna/kode Daerah
Embarkasi Haji yaitu :
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)

Polonia Medan (MES) warna hijau tua;

Jakarta Pondok Gede (JKG) warna biru;
Jakarta Bekasi (JKS) warna biru;
Juanda Surabaya (SUB) warna coklat;
Padang (PDG) warna merah marun;
Palembang (PLM) warna orange;
Ujung Pandang (UPG) warna ungu;
Balikpapan (BPN) warna merah pink;
Surakarta (SOC) warna kuning
Nanggroe Aceh Darussalam (BTJ) warna hijau daun;
Batam (BTH) warna merah cabe;

13

(12) Banjarmasin (BDJ) warna biru muda;

(13) BPIH Khusus (IHK) warna hitam.
b) Pada ruang II sepanjang 1 cm dari ruang I disediakan untuk
penulisan Nomor Kloter;
c) Pada ruang III sepanjang 3 cm dari ruang II disediakan untuk
penulisan nomor paspor;
d) Pada ruang IV sepanjang 1 cm dari ruang III untuk tulisan
tahun penyelenggaraan haji;
e) Pada ruang V sepanjang 2,5 cm dari ruang IV disediakan
untuk tulisan AL HAJJ AL INDUNISI memakai huruf tulisan
Arab;
f) Pada ruang VI sepanjang 1,5 cm dari ruang V untuk lambang
garuda dengan warna merah (atas) dan putih (bawah);
g) Pada ruang VII sepanjang 7 cm dari ruang VI disediakan
penulisan nama lengkap jemaah;
h) Pada ruang VIII sepanjang 3 cm dari ruang VII disediakan
untuk nomor telepon Muasasah.
7) Isian identitas sebagai berikut :
a)
Pada ruang I dari bagian luar/muka ditulis kode daerah
embarkasi pemberangkatan jemaah haji yang bersangkutan
dengan contoh JKG untuk Embarkasi Jakarta Pondok
Gede;
b)
Pada ruang II dari bagian luar/muka ditulis nomor kloter
jemaah haji yang bersangkutan;
c)
Pada ruang III ditulis nomor paspor jemaah haji yang
bersangkutan contoh : 01001952;
d)
Pada ruang IV terdapat tulisan tahun penyelenggaraan
ibadah haji
e)
Pada ruang V tertulis AL HAJ AL INDUNISI huruf arab
dengan warna dasar sesuai dengan embarkasi masingmasing;
f)
Pada ruang VI terdapat lambang Garuda dengan warna
merah (atas) dan putih (bawah);
g)
Pada ruang VII ditulis nama lengkap jemaah haji;
h)
Pada ruang VIII terdapat nomor telepon Muasasah.
8) Pembuatan Gelang dalam bentuk lempengan dibuat dengan
pinggir tumpul berbentuk elips. Nomor telepon muasasah dan
tahun pemakaian serta kode gelang dibuat dengan mesin press
menggunakan eits atau metreis atau cara lain yang sejenis.
9) Indentifikasi jemaah ditulis dengan menggunakan huruf latin
memuat : 1) nama, 2) kode embarkasi, 3) nomor paspor, 4)
nomor kloter dan 5) tahun masehi.
10) Proses Pekarjaan :
a)
Gelang yang akan diidentitifikasi dibuat/disiapkan
dalam bentuk batangan /lempengan
b)
Pemberian identitas jemaah dilakukan di Embarkasi
masing-masing sesuai dengan ketentuan berdasarkan pra
manifest pemberangkatan;
c)
Gelang yang siap pakai dikemas dalam kantong plastiK
dan diberi label identitas lengkap jemaah (nama, kode
embarkasi, nomor paspor,dan nomor kloter ) di klip
menggunakan head machine;
d)
Gelang siap pakai diserahkan kepada petugas Panitia
Penyelenggara Ibadah Haji ( PPIH) Embarkasi di setiap
Asrama Haji sesuai dengan kloternya pada saat jemaah akan
berangkat ke Bandara;
e)
Gelang untuk Jemaah Haji Khusus dan Petugas Haji
diserahkan kepada petugas Direktorat Pembinaan Ibadah
Haji di Jakarta Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta.
11) Alat produksi dan Bahan:

14

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.

Mesin potong plat 6 mm;

Mesin poles listrik 600 va;
Mesin pres/pons menimal 3 ton.
Peralatan identifikasi
Mesin
etching
tehnologi
(deepetcting)
dengan
elektresis;
Peralatan yang menunjang sesuai dengan kebutuhan:
mesin ketik, set stensil, adaptor, braso, gunting, solder,
kabel listrik, kikir, amplas, gurinda, alat lingkar, plastik dan
alat tulis kantor;
Bahan kimia yang digunakan untuk proses produksi,
tidak boleh membahayakan pemakai gelang (Jemaah Haji
dan Panitia Penyelenggara Ibadah Haji)
Gelang harus dibersihkan dahulu sebelum dikemas
dalam kantong plastik;
Tenaga teknis sesuai dengan kebutuhan yang akan
ditempatkan di setiap Asrama Haji Embarkasi untuk
mempercepat penyediaan dan pembagian gelang kepada
Jemaah Haji yang ada di Asrama Haji.

12) Alokasi dan pendistribusian gelang identitas yang sudah siap

pakai disesuaikan dengan jumlah riil Jemaah Haji yang
diberangkatkan dari asrama embarkasi, yaitu :

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Embarkasi Haji/Lokasi
Banda Aceh (BTJ)
Medan (MES)
Padang (PDG)
Batam (BTH)
Palembang (PLM)
Jakarta (JKG)
Bekasi (JKS)
Solo (SOC)
Surabaya (SUB)
Banjarmasin (BDJ)
Balikpapan (BPN)
Makasar (UPG)
Mataram (SUB)
Gorontalo (UPG)
Subdit Bimbingan Petugas
Subdit Bina Haji Khusus

Jml Jamaah
3,599
8,134
7,318
9,703
7,273
21,907
37,620
32,942
34,799
4,651
5,211
12,458
4,494
891
840
16,000
207,840

Jml Gelang
3,609
8,383
7,542
9,950
7,396
22,105
38,771
33,150
34,855
4,793
5,370
12,750
4,532
918
866
16,150
211,140

Pasal 37
Jadwal Penyerahan Barang dan Penempatan Petugas
(1)

Jadwal waktu penyerahan barang / jasa tidak boleh melampaui

batas waktu yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan penyedia
barang /jasa;
(2)
Petugas teknis yang ditempatkan di Embarkasi Haji bersedia
memenuhi ketentuan yang berlaku selama di Asrama Embarkasi Haji

15

dan membayar fasilitas yang digunakan untuk kegiatan pekerjaan

finishing pembuatan gelang identitas jemaah haji.
Pasal 38
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
Setiap calon penyedia jasa yang memasukkan penawaran harus membuat
Kerangka Acuab Kerja (KAK) yang memuat rencana, prosedur, ketenagaan dan
jadwal pelaksanaan pekerjaan.

Jakarta,
Pengguna Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen,

Zakaria Anshar
NIP. 020003883

Agustus 2009

Panitia Pengadaan
Ketua,

M. Ismail Aini
NIP.19761219 200312 1 002

Lampiran 1

CONTOH FORMULIR DATA ADMINISTRASI DAN TEKNIS

PAKTA INTEGRITAS

16

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan Jasa Gelang
Identitas Jemaah Haji Tahun 1430H Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Haji
dan Umrah Departemen Agama RI, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktik KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

apabila

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara

bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan
penyelesaian pekerjaan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
..,
2009
I.

Pejabat Pembuat Komitmen : Zakaria Anshar

II.

Panitia Pengadaan

1. M.Ismail Aini

2. Shoim Munawar

3. Masud Arib Mustari

4. Abduh Diyaur Rahman

5. Arian Oktaviansyah

III. Penyedia Jasa

.

:
:

Lampiran 2
Kop Surat
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA
GELANG IDENTITAS JEMAAH HAJI TAHUN 1430H DIREKTORAT JENDERAL
PENYELENGGARAAN HAJI DAN UMRAH DEPARTEMEN AGAMA

17

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
....
Jabatan
................
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
....
Telepon/Fax
....

:..........................................................................................
: .............................................................................
: PT/CV/Firma/Koperasi
: .........................................................................................
: .........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan

Barang/Jasa Gelang Identitas Jemaah Haji Tahun 1430H yang akan
dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah
Departemen Agama, tahun 2009 dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan barang/Jasa Gelang Identitas Jemaah Haji Tahun
1430H Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah tersebut sampai
selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tangung jawab

., ...2009
Ttd
Nama Jelas
Jabatan

Lampiran 3

Kop Surat

PENGADAaN JASA GELANG IDENTITAS JEMAAH HAJI TAHUN 1430H DIREKTORAT

JENDERAL PENYELENGGARAAN HAJI DAN UMRAH DEPARTEMEN AGAMA

18

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: .
Jabatan
: .
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi
Alamat
:
Telepon/Fax
: ....................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa;
1.
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan
Surat
.........................(
sesuai
dengan
akte
pendirian/perubahannya/surat kuasa, sebutkan secara jelas no akta
pendirian/perubahan/ surat kuasa dan tanggalnya)
2.
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi
pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3.
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas
tindakan yang berkaitan dengan kondite profesi saya;
4.
Data-data saya /perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A.

Data Administrasi :

1.
Nama
(PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan) : ...............................................................
2. Status
Cabang

(PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan) :

Pusat

3. Alamat
Telephon/Fax

: ..
: .

4.Alamat Kantor Pusat

:( diisi dalam hal yang menawar cabang

perusahaan
/ bukan perusahaan pusatnya)
:

Telephon/Fax

B.

Izin Usaha
Nomor SIUP
: Tanggal ..
Masa berlaku ijin usaha
: .
Instansi pemberi izin usaha
: .
*) Pilih yang sesuai
C.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.

Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi :

a. Nama Akta
: ......................................................................
b. Tanggal
: ......................................................................
c. Nama Notaris
: ......................................................................
2.
Akta Perubahan Terakhir :
a. Nama Akta
: ......................................................................
b. Tanggal
: ......................................................................
c. Nama Notaris
: .....................................................................

D.

1.

Pengurus
Komisaris (untuk PT) , Pesero Komanditer ( untuk CV), Dewan
Pengawas (untuk Kopersi):
No

Nama

Nomor KTP

Jabatan dalam

19

Perusahaan
2.

Direksi/Penanggung jawab/Pengurus Perusahaan :

No

E.

1.

Nama

Nomor KTP

Jabatan dalam
Perusahaan

Data Keuangan
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/Susunan Persero ( untuk
CV/Firma)
No

2.

Nama

Nomor KTP

Alamat

Persentase

Pajak :
a.

Nomor Pokok Wajib Pajak

: ..
b.
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal
: .
c.
Laporan bulanan PPh/PPN 3 bulan terakhir No/Tanggal
: .
F. Data Pengalaman Perusahan ( nilai 3 paket tertinggi pengalaman di
bidang/sub bidang yang sesuai )
No

Nama
Paket
Pekerj
aan

Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan

l
o
k
a
s
i
4

Pemberi
Tugas/Pengguna
Jasa
Nama
Alamat

Kontrak
No/Tgl

Nilai

Kontrak

Tanggal Selesai
Menurut
BA
Serah
Terima
10

G. Data Modal Kerja Perusahaan

Surat dukungan keuangan dari Bank
Nomor
:
Tanggal

Nama Bank

Nilai

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan
yang berlaku
..,.2009
Materai
Rp 6.000,Tanggal
dan Cap
Perusahaan

( Nama Jelas )
Jabatan

Lampiran 4

20

Kop surat Perusahaan

SURAT PENAWARAN
No.
Hal

:
: Penawaran Harga

Kepada Yth.
Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Gelang Identitas
Jemaah Haji Tahun 1430H
Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah
Departemen Agama
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4
Jakarta
Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menawarkan untuk melaksanakan
pengadaan Jasa Gelang Identitas Jemaah Haji Tahun 1430H
Direktorat
Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah Departemen Agama sesuai dengan
persyaratan dan kondisi yang dijelaskan dalam Dokumen Pengadaan,dengan
harga penawaran sebesar Rp. .............(dalam huruf).
Kami menyatakan bahwa :
1.
Menegaskan bahwa seluruh bagian dari proposal pengadaan kami
adalah sah dan mengikat, termasuk dokumen yang tidak sepenuhnya kami
tandatangani.
2.
Menegaskan bahwa kami telah memeriksa dengan rinci seluruh
dokumen Pengadaan termasuk seluruh informasi yang diberikan sebagai
referensi, maka sebelum menandatangani Surat Pernyataan ini, kami
menyadari bahwa harus melepaskan hak untuk meminta penjelasan atas
ke-salah pengertian dalam hal ini.
3.
Menyatakan bahwa Proposal Penawaran ini adalah asli dan tidak kolusif
atau dibuat dengan tujuan untuk kepentingan perseorangan yang
namanya tidak tercantum dalam proposal ini.
4.
Mengerti bahwa Pengguna jasa tidak terikat untuk menerima setiap
Proposal Penawaran yang mungkin diterima dan bahwa Pengguna jasa
tidak mempunyai kewajiban untuk mengganti setiap biaya, pengeluaran,
kehilangan dan kerusakan yang terjadi selama persiapan dan presentasi
proposal.
5.
Mengetahui bahwa seluruh Addenda (tambahan) yang diterbitkan oleh
Pengguna jasa telah diperhitungkan dalam mempersiapkan proposal ini.
6.
Menyetujui bahwa Proposal Penawaran ini berlaku untuk jangka
waktu ... hari.
7.
Mengetahui bahwa Panitia Pengadaan mempunyai hak penuh untuk
mendiskualifikasi proposal ini apabila terdapat ketidakkonsistenan dalam
dokumen yang diserahkan dan/atau proposal penawaran ini dinilai tidak
responsif.
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan ucapan terima
kasih.
..,
.2009
Materai
Rp 6.000,Tanggal
dan Cap
Perusahaan

( Nama Jelas )
Jabatan

21

Lampiran 5
Kop Perusahaan

CONTOH DAFTAR RINCIAN DAN HARGA BARANG

(bisa berbentuk lain)

No.

Jenis Barang /Jasa

Quantity
/Jumlah

Harga Satuan
Rp.

Jumlah
Rp.

Total Harga Jasa

Rp.

Tanggal,
/
Tanda Tangan
Nama & Jabatan
Cap Perusahaan

22

Lampiran 6
Propsal Teknis / Kerangka Acuan Kerja (KAK) dari Calon Penyedia
Barng/Jasa

23