Disusun oleh:
SUHARDI
PO7120002069
: By. M
Umur
: 5 hari
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
:-
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
:-
: 1 Desember 2004
Diagnosa medis
: Tn. Gufron
Umur
: 35 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Pekerjaan
: PNS
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan ayah
: SLTA
Pendidikan ibu
:SLTA
: Ayah klien
2. Riwayat Penyakit
a.
Keluhan utama
3. Riwayat Kesehatan
a.
b. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh
: perawatan
dalam inkubator
2. Hubungan dengan anggota keluarga
: baik
: -
: -
5. Lingkungan rumah
c.
: -
: :
belum
belum
belum
muncul
3. Motorik kasar
muncul
4. Kognitif dan bahasa
muncul
d. Riwayat imunisasi
4. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran
: Somnolen
Vital sign
G.C.S
2. Kepala
Bentuk simetris, terdapat lesi dan memar pada kulit kepala, rambut ada, distribusi
merata.
3. Mata
Bentuk mata dalam batas normal, sklera mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil mata kanan dan kiri isokor, gerakan bola mata dalam batas normal, refleks kornea
ada.
4. Hidung
Bentuk dalam batas normal, tidak ada keluar cairan atau sekret.
5. Telinga
Struktur telinga kiri dan kanan dalam batas normal. Tidak ada keluar cairan, darah,
ataupun sekret dari lubang telinga.
6. Mulut
Terpasang oral gastro tube, rongga mulut bersih, tidak terdapat peradangan pada mukosa
bibir dan mulut.
7. Leher
Bentuk dalam batas normal, tidak ada pembesaran kelenjar limfe atau tiroid.
8. Dada
Bentuk simetris, A:Pencernaan terhadap tranversal 1:1. pergerakan dada saat bernafas
kiri dan kanan simetris, tidak terdengar bunyi nafas tambahan.
9. Jantung
Jantung berada di sebelah kiri, denyut jantung 110 kali/menit, tidak terdapat palpitasi.
10. Abdomen
Keadaan permukaan perut baik, tidak terdapat massa atau perbesaran abdomen.bunyi
peristaltik tidak terdengar.
11. Genetalia
Jenis kelamin perempuan, struktur lengkap, tidak terdapat kelainan bentuk kelamin.
12. Ekstremitas
Atas:
Bentuk dalam batas normal, skala kekuatan otot 4/4 tonus otot ada, ada terdapat gerakan
kejang.
Bawah:
Bentuk dalam batas normal, skala kekuatan otot 4/4 tonus otot ada, ada terdapat gerakan
kejang.
13. Kulit
Warna kulit sawo matang, terdapat lesi dan memar pada kulit kepala,turgor kulit baik ,
kembali dalam 2 detik.
7. Data Penunjang
-
ANALISA DATA
No
Data
Etiologi
Masalah
DS
DO
Sekresi orofaringeal
Risiko
Bun
ketidakefektifan
Perg
erakan
dinding
dada
DS
Frek
Ketidakmampuan
menghisap
DO
tidak
mampu
menghisap.
Ketidakefektifan
dan
ketidakmampuan
Refl
eks rooting tidak ada.
pemberian
pola
makanan
bayi.
mengkoordinasi
menghisap-menelan.
Terp
asang OGT.
Resi
du kurang lebih 1-4 cc/2
jam.
DS
Bayi
gelisah
perubahan
DO
bila
terjadi
Transisi
lingkungan
Ketidakefektifan
ekstrauterus neonatus
termoregulasi suhu.
Kerentanan
bayi,
kurangnya
flora
suhu
tubuhnya.
-
Suh
u aksila pada pukul 08.00
38,2oC.
Suh
u aksila pada pukul 09.00
36oC.
Suh
u aksila pada pukul 10.00
37oC
DS
DO
Luk
a tali pusat tertutup kasa
normal,
dan
steril.
luka
Tida
k
terdapat
tanda
Daftar Masalah
1. Risiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi orofaringeal
(tanggal muncul masalah 1 Januari 2005).
2. Ketidakefektifan pola pemberian makanan bayi berhubungan dengan ketidakmampuan
menghisap dan ketidamampuan mengkoordinasikan menghisap-menelan (tanggal muncul
masalah 1 Januari 2005).
3. Ketidakefektifan termoregulasi suhu behubungan dengan transisi lingkungan ekstrauterus
(tanggal muncul masalah 1 Januari 2005).
4. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan kerentanan bayi, kurangnya flora normal, dan
luka terbuka (tanggal muncul masalah 1 Januari 2005).
RENCANA KEPERAWATAN
No
1
Diagnosa Keperawatan
Risiko
ketidakefektifan
bersihan
jalan
berhubungan
dengan
nafas
sekresi
Perger
dan kiri simetris.
Freku
ensi nafas 32 kali/menit.
2.
Berikan
lingkungan
yang lembab.
4.
Observasi
tanda-tanda
aspirasi.
untuk mengental.
4.
peningkatan
Lingkungan
lembab mengurangi risiko sekret
Tidak
Pengisapan
membantu pengurangan penumpukan
dapat
dibuang/dikurangi.
-
2.
Sekret
orofaring
yang
Rasional
Posisi
1.
mencegah aspirasi.
tidak
terdengar.
untuk
dengan kriteria:
Bunyi
nafas
Intervensi
Posisikan
1.
Deteksi
dini
pernafasan
Berikan
kunjungan
parah.
5.
Tunjungan
oksigen
membantu
memenuhi
Ketidakefektifan
pola
pemberian
bayi
makanan
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
dan
menghisap
ketidamampuan
2.
Menerima
muntah.
pola
Berikan
spesifik
pemberian
1.
untuk
intervensi
meningkatkan
Tingkatkan
Mempermudah
dan
sebagai
pedoman
dalam
pemberian perawatan.
2.
pemberian makanan.
3.
Residu
Kaji
1.
Membantu
menunjang penumpukan kebutuhan
tidur
nutrisi.
dan
3.
Mengurangi
Klien
Reflek
cc).
serta asidosis.
perlu.
Menunjukk
an perkembangan dalam refleks
Terpas
rooting.
ang OGT.
-
Resid
u kurang lebih 1-4 cc/2
jam.
Ketidakefektifan termoregulasi
suhu
diharapkan
behubungan
dengan
suhu
tubuh
dapat
ditandai dengan:
dengan kriteria:
Bayi
gelisah
bila
terjadi
1.
2.
3.
2.
panas
bayi.
Suhu tubuh
3.
Kaji
terhadap
tanda
dapat
4.
4.
Suhu
36 C.
-
Jelaskan
adanya
tua
usia
pada bayinya.
yang
pada
mempengaruhi
termoregulasi.
Suhu
mengindikasikan
sepsis.
Fluktuasi panas
tubuh yang cenderung meningkat
Suhu
38,2oC.
Membantu
mempertahankan suhu tuuh normal.
sepsis.
37,6oC.
Untuk
mngetahui fluktuasi suhu.
sumber-sumber
1.
5.
5.
Rawat
inkubator/alternatif
37oC
rumah.
perawatan
untuk
di
mencegah
di
lingkungan
perubahan
yang
suhu
memperngaruhi
Risiko
terhadap
berhubungan
kerentanan
bayi,
infeksi
dengan
diharapkan
kurangnya
tidak
terjadi,
dengan kriteria:
Luka pada
tali pusat kering.
Luka
tali pusat tertutup
kasa
steril.
1.
tindakan.
2. Lakukan
ditandai dengan:
infeksi
dengan
teknik
kepada bayi.
aseptic.
2.
3.
dibersihkan.
Tidak
4.
tali pusat.
5.
Potensial entri organisme ke dalam tubuh.
CATATAN KEPERAWATAN
No.
1
Hari/tanggal
Rabu, 1-12-04
No. Diagnosa
Keperawatan
No. I
Catatan Keperawatan
1.
Pukul 08.30
Evaluasi
Memberikan
posisi
Melakukan
pernafsan.
-
Gerakan
dinding dada saat bernafas simetris.
tidak
pengisapan
Bayi
Tidak
secret
Bunyi
tambahan tidak terdengar.
nafas
A
Tanda-tanda
aspirasi
Frekuensi nafas
46 kali/menit.
Memberikan oksigen
1.
liter/menit.
Posisikan
untuk mencegah aspirasi.
2.
Isap
sekresi
Berikan
lingkungan yang lembab.
4.
Observasi
tanda-tanda aspirasi.
5.
2
Rabu, 1-12-04
No. II
1.
Pukul 09.00
3.
Berikan
kunjungan oksigen sesuai pesanan.
Bayi
menunjukkan
toleransi
masukan
Bayi
dapat
PASI.
-
Refleks
roooting belum muncul.
Residu 20 cc/24
jam.
Berikan
spesifik
untuk
intervensi
meningkatkan
pemberian makanan.
2.
Tingkatkan
tidur
dan
Rabu, 1-12-04
No. III
1.
Pukul 09.30
suhu tubuh.
-
aksila 37,2 C.
Masalah teratasi sebagian.
1.
2.
kehilangan
panas
terhadap
tanda
bayi.
3.
3.
Kaji
sepsis.
Rabu, 1-12-04
No. IV
Pukul 08.00
tidak ada.
2.
Tidak
purulen.
ada
drainase
3.
1.
Cuci
tangan
sebelum
dan
sesudah tindakan.
3.
4.
5.
Kamis, 2-12-04
No. I
1.
Pukul 08.00
secret
lembab.
Tanda-tanda aspirasi (kulit kebiruan, penurunan frekuensi
Tidak
orofaringeal saat disuction.
menunjukkan
nafas meningkat.
2.
Bayi
A
P
Frekuensi
nafas
32
kali/menit.
Masalah tidak muncul.
1.
Posisikan
untuk
mencegah
aspirasi.
2.
3.
Berikan
lembab.
lingkungan
yang
4.
5.
Berikan
kunjungan
oksigen
sesuai pesanan.
6
Kamis, 2-12-04
No. II
1.
Pukul 08.30
Bayi
menunjukkan
toleransi
masukan
Bayi
dapat
PASI.
-
Refleks
roooting belum muncul.
Residu 12 cc/24
jam.
Berikan
spesifik
untuk
intervensi
meningkatkan
pemberian makanan.
2.
Tingkatkan
tidur
dan
Kamis, 2-12-04
Pukul 09.00
No. III
1.
08.00-14.00. Hasil:
suhu tubuh.
O
aksila 37,2 C.
Masalah teratasi sebagian.
1.
2.
3.
Kamis, 2-12-04
No. IV
3.
1.
tidak ada, peningkatan warna pada daerah tali pusat tidak ada.
Pukul 09.30
2.
3.
A
P
ada
drainase
purulen.
Masalah tidak ada.
1.
Tidak
Cuci
tangan
sebelum
dan
sesudah tindakan.
2.
3.
4.
5.
Jumat, 3-12-04
Pukul 08.00
No. I
1.
Bayi
menunjukkan
2.
lembab.
Tanda-tanda aspirasi (kulit kebiruan, penurunan frekuensi
secret
Tidak
A
P
Frekuensi
nafas
32
kali/menit.
Masalah tidak muncul.
1.
Posisikan
untuk
mencegah
aspirasi.
2.
3.
Berikan
lingkungan
yang
lembab.
4.
5.
Berikan
kunjungan
oksigen
sesuai pesanan.
10
Jumat, 3-12-04
No. II
1.
Pukul 08.30
Bayi
menunjukkan
toleransi
masukan
Bayi
dapat
PASI.
-
Refleks
roooting belum muncul.
Residu 12 cc/24
jam.
Berikan
spesifik
untuk
intervensi
meningkatkan
pemberian makanan.
2.
Tingkatkan
tidur
dan
Jumat, 3-12-04
No. III
1.
Pukul 09.00
suhu tubuh.
3.
2.
3.
12
Jumat, 3-12-04
No. IV
4.
1.
tidak ada, peningkatan warna pada daerah tali pusat tidak ada.
Pukul 09.30
2.
3.
A
P
Tidak
purulen.
ada
drainase
1.
Cuci
tangan
sebelum
dan
sesudah tindakan.
2.
3.
4.
5.
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
1
Hari/Tanggal
Kamis, 2-12-04
Pukul 08.00
No. Diagnosa
Keperawatan
No. I
Catatan Perkembangan
S
Teruskan intervensi
E
R
2
Kamis, 2-12-04
NO. II
Pukul 08.15
Teruskan intervensi
Kamis, 2-12-04
Pukul 08.30
NO. III
Teruskan intervensi
Kamis, 2-12-04
NO.IV
Pukul 08.45
Jumat, 3-12-04
Pukul 08.00
No. I
R
S
Teruskan intervensi
R
S
Teruskan intervensi
Jumat, 3-12-04
NO. II
Pukul 08.15
R
S
Teruskan intervensi
Jumat, 3-12-04
NO. III
Pukul 08.30
Jumat, 3-12-04
Pukul 08.45
NO.IV
Teruskan intervensi
R
S
Teruskan intervensi