NULA
ESCAS
A
MEDIAN
A
INTENS
A
NEBLINA
NULA
ESCASA
MEDIAN
A
INTENSA
BUENA
REGULA
R
MALA
LUMINOSIDAD
NATURAL
BUENA
REGULA
R
MALA
ARTIFICIAL
VISIBILIDAD
BUENA
REGULAR
MALA
CALLE
CRUCERO
GLORIETA
CURVA
TIPO DE PAVIMENTO
CONCRETO
ASFLTICO
HIDRULICO
MOJADO
ARENA
TERRACERA
SUELTA
ACEIT
E
ESCUADR
A
PANCOUP
E
CONFORMADA
REDON
DA
DEL_________% DE_________
m
BACHES
VADO
LETREROS Y SEALES
SEMFOROS
VISIBLES
ESTRECHAMIENT
O
NO
NO
OBRAS
SEALIZACIN
VISIBLES
NO
ZANJAS
MATERIALES
ZONA DE
PEATONES
FUNCIONAMIENT
O
TOPES
NORMAL
ANORMAL
AMBAR________SE
G.
AMBAR________SE
VERDE_________SE
G.
FLECHA_________
SEG.
VERDE_________SE
FLECHA_________
ROJO_____SEG.
G.
G.
SEG.
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
4. ___________________________________
ESPECIFICACIN
No. DE
ARROYOS
ARROYOS
CENTRALE
S
ANCHO
ARROYOS
LATERALE
S
ANCHO
ANCHO DE
LAS
BANQUETA
S
ANCHO
DEL
CAMELLN
CENTRAL
CAMELLO
NES
LATERALE
S
ANC|HO
CIRCULACIN
1.________________________________________________
2.________________________________________________
3.________________________________________________
4.________________________________________________
1.
2.
3.
4.
INTENSO
REGULAR
ESCASO
INTENSO
REGULAR
ESCASO
INTENSO
REGULAR
INTENSO
REGULAR
ESCASO
ESCASO
MARCA
TIPO
MODELO
PLACAS
ESTADO DE
NEUMTICO
S
SISTEMA DE
FRENOS
SISTEMA DE
DIRECCIN
PLACAS
PLACAS
PLACAS
PLACAS
PLACAS
PLACAS
PLACAS
PLACAS
PLACAS
CONDUCTORES
NOMBRE
1.2.3.4.-
LICENCIA DE MANEJO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
INFLUENCIA DE PRODUCTOS
TXICOS
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
LESIONADOS
NOMBRE
DESCRIPCIN DE LAS LESIONES
TRIPULANTE
PEATN
NOMBRE
DESCRIPCIN DE LAS LESIONES
TRIPULANTE
PEATN
CONSIDERACIONES
1.- DIRECCIN Y FORMA DE CIRCULACIN
VEHCULO
PLACAS
EN DIRECCIN
CONCLUSIONES
EL HECHO SE DEBI A QUE:
EL MANEJADOR: ___________________________________________; TRIPULANTE DEL VEHCULO CON PLACAS DE
CIRCULACIN _______________, AL CIRCULAR CON SU VEHCULO EN LA FORMA YA DESCRITA, _______ CONT CON EL
TIEMPO Y LA DISTANCIA RECORRIDA ______ M. SEG., Y TOMANDO EN CUENTA QUE EL (LOS) LESIONADO(S)
RECORRE(N) DENTRO DEL CAMPO VISUAL DEL MANEJADOR ___________ M., EMPLEANDO PARA ELLO UN TIEMPO DE
____ SEGS., CUANDO EL (LOS) LESIONADO(S) INICIAN EL CRUZAMIENTO EL VEHCULO SE ENCONTRABA A UNA
DISTANCIA DE ______ M. Y COMO PARA DETENER TOTALMENTE SU MARCHA REQUERA DE UNA DISTANCIA DE ____ M.
POR LO TANTO EL CONDUCTOR ____________________________________ ESTUVO EN CONDICIONES DE EVITAR EL
HECHO.
FECHA