Anda di halaman 1dari 5

Nomor

Revisike
BerlakuTgl.

:
:
:

Standard Operasional Procedure ( SOP )


INFORM CONSENT

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Wonogiri II

dr. ANTIK ISTIQOMAH


NIP. : 19650404 199803 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPT PUSKESMAS WONOGIRI II


JL. SALAK 2, GIRIPURWO, WONOGIRI 57612

Telp.( 0273 ) 322190

INFORM CONSENT

SOP

NomorKode
Terbitan
NomorRevisi
Tgl.MulaiBerlaku
Halaman

:
:
:
:
:

UPT
Puskesmas
Wonogiri II

DitetapkanOleh
Ka. UPT Puskesmas
Wonogiri II

dr.ANTIK ISTIQOMAH
NIP. : 19650404 199803 2 003

A. Pengertian

Suatu proses permintaan persetujuan kepada pasien atau keluarga


terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien

B. Tujuan

Untuk memberikan perlindungan kepada pasien dan petugas

C. Kebijakan

SK Kepala Puskesmas

D. Referensi

a. Undang Undang No. 29 tahun 2004


b. Permenkes No. 290 tahun 2008

E. Alat dan Bahan

a. Rekam medis
b. Lembar inform consent
c. Buku register tindakan

F. Langkah-langkah

1. Petugas menegakkan diagnosa.


2. Petugas menjelaskan diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
3. Petugas menjelaskan tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
4. Petugas menjelaskan alternatif tindakan lain dan resikonya
5. Petugas menjelaskan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
6. Petugas menyampaikan perkiraan pembiayaan
7. Petugas mendokumentasikan proses pemberian informasi di
rekam medis
8. Petugas menyerahkan formulir Inform Consent kepada pasien
untuk diisi
9. Petugas menyimpan hasil inform consent

Diagram alur
Diagram makro :
Pasien akan
dilakukan
tindakan medis

pelaksanaan
inform consent

Persetujuan atau
penolakan
tindakan

Diagram mikro

Petugas
menegakkan
diagnosa

Petugas
menyampaikan
perkiraan pembiayaan

Petugas menjelaskan
diagnosis dan tata
cara tindakan
kedokteran

Petugas menjelaskan
tujuan tindakan
kedokteran yang
dilakukan

Petugas menjelaskan
prognosis terhadap
tindakan yang
dilakukan

Petugas menjelaskan
alternatif tindakan lain
dan resikonya

dilakukan tindakan
dengan lembar inform
Petugas
consent
yang ada
mendokumentasikan
proses pemberian
informasi di rekam
medis

Petugas menyerahkan
formulir Inform
Consent kepada
pasien untuk diisi

Mendokumentasikan
hasil evaluasi
pelaksanaan inform
consent

G. Hal-hal yang perlu


diperhatikan
H. Unit terkait

I. Dokumen terkait

Kelengkapan mengisi lembar inform consent


1. BP Umum
2. Bp Gigi
3. KIA
1. Buku register tindakan
2. Lembar inform consent

J. RekamHistoris
No

Halaman

Yang
Dirubah

Perubahan

Diberlakukan
Tanggal

K. DaftarTilik
No
1.

KegiatanPenting Yang TertulisDalam


Posedur / Langkah Langkah
Apakah petugas tindakan menegakkan diagnosa

2.

Apakah petugas menjelaskan diagnosis dan tata


cara tindakan kedokteran

3.

Apakah petugas menjelaskan tujuan tindakan


kedokteran yang dilakukan

4.

Apakah petugas menjelaskan alternatif tindakan


lain dan resikonya

5.

Apakah petugas menjelaskan prognosis terhadap


tindakan yang dilakukan

6.

Apakah petugas menyampaikan perkiraan


pembiayaan
Apakah petugas mendokumentasikan proses
pemberian informasi di rekam medis

7.

8.

Apakah petugas menyerahkan formulir Inform


Consent kepada pasien untuk diisi

9.

Apakah petugas mendokumentasikan


evaluasi pelaksanaan inform consent

Jumlah seluruh jawaban


Tingkat kepatuhan

JumlahYa
CR = ------------------------ x 100 %
JumlahYa + Tidak

CR dikatakan BAIK jikahasilnya> 80 %

hasil

Dilaksanakan
Ya
Tidak

Tidak
Berlaku