Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN DEWASA II
KONSEP CVD
A. KONSEP CVD
1. DEFINISI
Cerebrovaskuler disease atau Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara
mendadak yang disebabkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner &
Suddarth:2002).
Menurut (Marilyn E, Doenges:2000) stroke/ penyakit serebrovaskuler
menunjukkan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun
structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau
dari seluruh system pembuluh darah otak.
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVD ( Cerebro
Vaskuler Disease) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik)
atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan
daerah yang terganggu. (Harsono, 1996).
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik lokal
maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari
24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada
gangguan vascular.
2. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
a. Trombosis serebral (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
Merupakan penyebab stroke yang paling sering di temui yaitu 40% dari semua
kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya berkaitan erat
dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis. Tanda
tanda trombosisi serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak
umum. Beberapa pasien mengalalmi pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan
beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari hemoragi
intrasebral. Secara umum, thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan
kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau paretesia pada setengah tubuh
b.

dapat mendahului awitan paralisis berat paa beberapa jam atau hari.
Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).
1

Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditisi infektif, penyakit


jantung reumatik, dan infark miokard, sertai infeksi pulmonal adalah tempattempat di asal emboli. Mungkin saja bahwa pemasangan katup jantung prostetik
dapt mencetuskan stroke, karena terdapat peningkatan insiden embolisme setelah
proseur ini. Resiko stroke setelah pemasangan katup dapat dikurangi dengan
terapi anti koagulan pascaoperatif. Kegagalan pacu jantung, fibrilasi atrium, dan
kardioversiuntuk fibrilasi atrium adalah kemungkian penyebab lain dari emboli
c.

serebral dan stroke.


Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak)
Disebabkan karena kontriksi ateroma pada arteri yang menyupali darah ke otak.

d.

Manifestasi umum adalah SIS.


Hemoragi serebral
Hemoragi dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), di
bawah dura mater (hemoragi subdural), di ruang subarachnoid(emoragi

e.

subarachnoid) atau dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).


Hemoragi ekstradural (hemoragi epidural)
Kedaruratan bedah neuro yang memerluan perawatan segera. Ini biasanya
mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri meinges
lain. Pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk mempertahankan

f.

hidup.
Hemoragi subdural
(termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi
epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatanvena robek.
Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan
tekanan pada otak.
Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa

g.

menunjukan tanda atau gejala.


Hemoragi subarachnoid
Terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi paling sering adalah
kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri-vena
kongenitalpada otak. Arteri dalam otak dapat menjadi tempat aneurisme.

h.

Hemoragi intrasebral
Hemoragi atau perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada
pasiendengan

hipertensi

dan

aterosklerosis

serebral,

Karena

perubahan

degenerative karena pemyakit ini biasanya menyebabkan rupture pembuluh


darah.

Faktor resiko pada stroke :


a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
c.
d.
e.
f.
g.

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)


Kolesterol tinggi
Obesitas
Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan

h.
i.

kadar estrogen tinggi)


Penyalahgunaan obat ( kokain)
Konsumsi alkohol

3. MANIFESTASI KLINIS
Stroke dapat menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Tanda dan gejala
ini muncul pada penderita stroke antara lain:
a.

Kehilangan motorik : hemipelgi (paralisys pada suatu sisi) karena lesi pada sesi

b.

otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
Kehilangan komunikasi:disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara
deektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya).
3

c.

Gangguan persepsi : disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual spasial,

d.
e.

kehilangan sensori.
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis.
Disfungsi kandung kemih.
Asosiasi pemulihan stroke di New South Wales tampil dengan suatu akronim

untuk membuat orang tahu bila mereka dalam bahaya akan terkena serangan stroke,
atau telah mengalaminya tanpa menyadarinya yaitu DANGER (Henderson,2002:10)
I.

Dizziness or unsteadiness(rasa pening atau rasa tidak tetap pada tangan atau pada

II.

tangan dan atau pandangan mata)


A change in mental abilities(suatu perubahan dalam kemampuan-kemampuan

III.

mental)
Numbness,weakness,or paralisys in the face,arm or leg on one side of the

IV.

body(mati rasa, rasa lemah,atau lumpuh wajah, atau tungkai pada satu sisi tubuh)
Garbled speech or inability to speak(bicaranya kacau, atau kata katanya terbolak-

V.

balik,atau ketidakmampuan untuk berbicara)


Eye pproblem(masalah-masalah mata)penglihatan suram yang tiba-tiba pada satu

VI.

mata atau terjadi penglihatan ganda.


Report to your doctor immediately(laporkan pada dokter dengan segera)karena
gejala-gejala ini pulih dengan cepat dan barangkali tidak akan ada peringatan
kedua.

4. PATOFISIOLOGI
Stroke non hemoraghi dibagi menjadi stroke trombotik dan stroke emboli . Pada
stroke trombotik,oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh
darah otak karena trombus yang makin plama makin menebal, sehingga aliran darah
menjadi tidak lancar. Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemi yang berlanjut
menjadi infark. Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama
kelamaan akan nekrosis. Lokasi yang tersering pada stroke trobosis adalah
percabangan arteri karotis besar dan arteri vertebra yang berhubungan dengan arteri
basiler. Onset stroke trombosik biasanya lambat.
Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang terlepas pada
bagian tubuh lain sampai ke arteri karotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah
otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah percabangan lumen yang menyempit

yaitu arteri carotis dibagian tengah atau Middle Carotid Artery(MCA). Dengan adanya
sumbatan oleh emboli juga akan menyebabkan iskemi(Pujianto,2008)
Efek iskemik bervariasi bergantung derajat lamanya gannguan aliran darah,
dimana pengurangan aliran darah dalam derajat sedang hanya dapat menimbulkan
gangguan fungsional sementara saja dan bukan kerusakan yang permanen seperti yang
terjadi pada iskemia berat. Efek iskemik dapat menimbulkan lesi pada saraf fungsi
motorik yang terdiri dari lesi di lobus(temporalis dan frontal), lesi pada kapsul interna,
dan lesi pada korteks piramidalis yang mengatur koordinasi serta lesi pada batang
otak(Harsono,2003:87).
Lesi dapat terjadi di lobus temporalis maupun lobus frontalis. Lesi yang
menyerang lobus temporalis dapat menyebabkan disfasia reseptif,sedangkan lesi yang
menyerang lobus frontalis dapat menyebabkan disfasia ekspresif(Price,1995:966).
Pada penderita stroke yang mengalaminya dapat muncul gejala berupa koordinasi
bicara yang menurun sehingga dapat menyebabkan masalah keperawatan kerusakan
komunikasi verbal.
Lesi dapat terjadi di kapsul interna yang kemudian dapat menyerang
wajah,nervus vagus,dan nervus glosofaring,otot skeletal dan lidah serta ekstremitas
baik atas maupun bawah(Price,1995:966). Lesi yang menyerang nervus vagus dan
nervus glosofaring dapat menyebabkan sulit menelan dan dapat memunculkan
masalah keperawatan kerusakan menelan. Dari masalah tersebut dapat menyebabkan
masalah resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Lesi pada kapsul interna juga akan mempengaruhi fungsi ekstremitas, sehingga
penderita stroke yang mengalaminya dapat muncul gejala kelumpuhan kontralateral
(price,1995:966) yang menyebabkan masalah keperawatan kerusakan mobilitas fisik.
Sedangkan lesi yang menyerang batang otak dapat mengganggu kerja sistem saraf
yang mengatur pernapasan, sehingga dapat memunculkan masalah keperawatan pola
napas tak efektif.
Trombus dan embolus yang terbawa sampai otak dan menyebabkan
penyumbatan pembuluh darah arteri serebri yang akan meningkatkan tekanan
intrakranial. Peningkatan tekanan intrakranial tersebut dapat menyebabkan penekanan
penyempitan pada dinding arteri serebri sehinggan suplai O2 akan menurun dan dapat
memunculkan masalah keperawatan perfusi jaringan serebral tidak efektif. Oleh
karena kekurangan O2 tadi, otak akan memerintahkan menyebabklan penimbunan

asam laktat sehingga penderita stroke yang mengalaminya akan mengalami asidosis
metabolik dan penurunan kesadaran(koma).

5. PATHWAY

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Pemeriksaan penunjang radiologi


Ada dua jenis teknik pemeriksaan imaging (pencitraan) untuk mengevaluasi
kasus stroke atau penyakit pembuluh darah otak (cerebrovasculer disease/CVD)
yaitu computed tomographi (CT Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI).
1) CT Scan diketahui sebagai pendeteksi imaging yang paling mudah, cepat
dan relatif murah untuk kasus stroke. Namun dalam beberapa hal, CT Scan
kurang sensitif di banding dengan MRI, misalnya pada kasus stroke
hiperakut.
2) Untuk meperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau
MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan
penyebab penyakit stroke, apakah perdarhan, atau tumor otak. kadang
dilakukan angiografi yaitu penentuan susunan pembuluh darah getah bening

b.

melalui kapilaroskopi atau fluproskopi.


Pemeriksaan penunjang laboratorium
a. Kreatinin fosfokinase
Pemeriksaan ini untuk mengetaui fungsi ginjal, menunjukan juga kerusakan
otot masif. Pemeriksaan pada enzim ini untuk mengetahui kadarnya yang
terdapat pada otot rangka. Kreatinin merupakan produk penguraian otot.
Kreatinin disekresikan oleh ginjal melalui kpombinasi filtrasi dan sekresi.
b. GDS (gula darah sewaktu)
Pemeriksaan gula darah sewaktu menunjukan kadar glukosa dalam darah.
Keadaan hiperglikemi atau hipoglikemi dapat menimbulkan adanya
c.

eksaserbasi lebih luas. Nilai normal pada pasien stroke >200 mg/dl.
Kolesterol
Kolesterol merupakan senyawa kompleks yang dihasilkan oleh tubuh untuk
bermacam-macam fungsi. Kolesterol dari makanan akan meningkatkan
kolesterol dalam darah. Semakin tinggi kolesterol semakin tinggi
kemungkinan dari kolesterol tersebut tertimbun di pembuluh darah.
Kelebihan kolesterol tersebut akan bereaksi pembuluh daran zat lain yang
mengendap pada pembuluh darah arteri, sehingga menyebabkan penyempitan
pembuluh darah arteri yang dikenal dengan arterosklerosis. Nilai normal

150-270 mg/dl tergantung sesuai umur.


d. HMT (hematokrit)

Hematokrit merupakan volume sel darah merah dalam 100 ml. pda kasus
stroke biasanya terjadi peningkatan hematokrit. Pemeriksaan hematokrit di
lakukan untuk mengetahui konsentrasi sel darah merah (eritrosit)dalam
darah. Semakin meningkat hematokrit semakin kecil kandungan oksigen
c.

yang dibawa. Nilai pada pria 40-54% sedangkan pada wanita 38-47%.
Pemeriksaan penunjang neurologis
1) Glasgow Coma Scale (GCS) untuk mengetahui tingkat kesadaran penderita.
2) Respon pupil untuk mengetaui apakah ada dilatasi.
3) Denyut nadi biasanya menurun.
4) Tekanan darah biasanya meningkat.
5) Frekuensi pernapasan biasanya menurun.
6) Suhu biasanya meningkat.

7. PENATALAKSANAAN
Tindakan medis untuk pasien stroke meliputi diuretic untuk menurunkan edema
serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
thrombosis atau memberatnya thrombosis dari tempat lain dalam system
kardiovaskular. Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit
memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan emblisasi.
B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA STROKE
I.
PENGKAJIAN
a. Biodata
1) Pengkajian biodata di fokuskan pada :
Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya
serangan stroke. Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding
wanita. Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
2) Keluhan Utama
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran
atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila
masih sadar.
3) Upaya yang telah dilakukan
Jenis CVD Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk. Oleh
karena itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.
4) Riwayat penyakit dahulu
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah
TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas
pembuluh darah otak menjadi menurun.
5) Riwayat penyakit sekarang
8

Kronologis peristiwa CVD Bleeding sering setelah melakukan aktifitas


tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan
kesadaran sampai koma.
6) Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah
mengalami stroke.
7) Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu
klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari
bantuan sebagaian sampai total. Meliputi :
a) mandi
b) makan/minum
c) bab / bak
d) berpakaian
e) berhias
f) aktifitas mobilisasi
b.

Pemeriksaan Fisik dan Observasi


1) B1 (Breath)
Perlu di kaji adanya :
a) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan
refleks batuk.
b) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
c) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
d) Catat jumlah dan Irama nafas
2) B2 (Blood)
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan
Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.
3) B3 (Brain)
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil unilateral,
Observasi tingkat kesadaran .
4) B4 (Bladder)
Tanda-tanda inkontinensia uri.
5) B5 (Bowel)
Tanda-tanda inkontinensia alfi.
6) B6 (Bone)
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan. Tanda-tanda decubitus karena
tirah baring lama. Kekuatan otot.
7) Sosial Interaksi

Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian


diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang
pengobatan dan kesembuhannya.
II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:
1) Interupsi aliran darah
2) Gangguan oklusif, hemoragi
3) Vasospasme serebral
4) Edema serebral
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler
2) Kelemahan, parestesia
3) Paralisis spastic
4) Kerusakan perseptual/ kognitif
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
1) Kerusakan sirkulasi serebral
2) Kerusakan neuromuskuler
3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial
4) Kelemahan/ kelelahan
d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan:
1) Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis atau
defisit)
2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh
e.

ansietas)
Kurang perawatan diri berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan

f.

kontrol/ koordinasi otot


2) Kerusakan perseptual/ kognitif
3) Nyeri/ ketidaknyamanan
4) Depresi
Gangguan harga diri berhubungan dengan: Perubahan biofisik, psikososial,

g.

perseptual kognitif
Resiko tinggi kerusakan

menelan

berhubungan

dengan:

Kerusakan

neuromuskuler/ perceptual
h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan:
1) Kurang pemajanan
2) Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat
3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi
III.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges
dkk, 1999) adalah sebagai berikut :

10

a.

Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral


berhubungan dengan oedema serebral.
1) Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah
2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi;
a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow
Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.
b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.
Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.
c) Pertahankan keadaan tirah baring.
Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan
Intra Kranial (TIK).
d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi
anatomis (netral).
Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)
Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral

dan

selanjutnya dapat mencegah pembekuan.

b. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan


dengan kelemahan.
1) Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum
2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang
memungkinkan aktivitas.
Intervensi;
a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional:
mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan

dan

dapat

memberikan informasi bagi pemulihan


b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional:
menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.
c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas
Rasional:

meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur.


d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

11

Rasional:
e)

dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit

tidak menjadi lebih terganggu.


Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan
ambulasi pasien.
Rasional:
program

khusus

dapat

dikembangkan

untuk

menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut


dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
c.

Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan


dengan kerusakan neuromuskuler.
1) Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.
2) Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat,
terjadi kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga
Intervensi;
a)

Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi


Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator

dari derajat gangguan serebral


b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut
Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)
Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi
e)

pesan yang dimaksud


Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.
Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.

d. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan


dengan stress psikologis.
1) Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi.
2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual,
mengakui perubahan dalam kemampuan.
Intervensi;
a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/
tumpul, rasa persendian.
Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan
perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.
b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh
Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman
c)

terhadap

pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain)


Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu
benda untuk menyentuh dan meraba.
12

Rasional:

membantu

melatih

kembali

jaras

sensorik

untuk

mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi.


d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari
posisi bagian tubuh tertentu.
Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu
e)

dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit.


Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang
pendek.
Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang
perhatian atau masalah pemahaman.

e.

Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan


dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol/ koordinasi otot
1) Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal
hygiene secara minimal
Intervensi;
a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.
Rasional:
Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan
keluarga membantu dalam perawatan diri
b) Bantu klien dalam personal hygiene.
Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada
c)

klien
Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien

setiap hari
Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi
d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program
e)

peningkatan aktivitas klien


Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi
Rasional:
memberikan
bantuan
yang
mantap

untuk

mengembangkan rencana terapi dan


f.

Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan


perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.
1) Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri
2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan
perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri
dalam situasi.
Intervensi;
13

a)

Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat


ketidakmampuannya.
Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam

mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.


b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah
c)

satu bagian kehidupan.


Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/
partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi.
Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan

memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.


d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan
sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.
Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima
e)

kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.


Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai
kebutuhan.
Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang
perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif.

g.

Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan


berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual.
1) Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.
2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi
individual dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang
diinginkan.
Intervensi;
a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual.
Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktorfaktor ini.
b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan
Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan
c)

dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.


Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.
Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan

resiko terjadinya aspirasi.


d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.
Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang
e)

meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.


Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang.
Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien
tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
14

h. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan


pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan
interprestasi informasi, kurang mengingat
1) Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya
2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar
Intervensi;
a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien
Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien
b) Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan.
Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan
meningkatkan pengetahuan keluarga klien
c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal
yang belum jelas.
Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya
d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh
keluarga atau klien.
Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau
keluarga
e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama
selama kegiatan berfikir
Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses
berfikir.
4.

EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan
yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim
kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan,
patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan
dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
(Lismidar, 1990).

15

DAFTAR PUSTAKA
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC.
Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundamental keperawatan konsep, proses dan praktik. Edisi
4. Jakarta : EGC.
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta,
EGC, 2002.

16

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEREBROVASKULER


DISEASE (CVD)

NAMA : ANUGERAH PUTRA


17

010214B002

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN


PSIK TRANSFER/ III
UNGARAN
2016

18

Anda mungkin juga menyukai