KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
0
1
0
BL
1
s.d
4
2
TH
BL
X PEMBUKUAN
4
TH
PENCATATAN
SPT PEMBETULAN KE - .
NPWP
0 4
1 2 5
3 6 5
K R E S N A
A D I
T Y A
A P O T
I K
NO. TELEPON/FAKSIMILI
0 2 8 1
NPWP ISTERI/SUAMI
PERHATIAN
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770
KK
5 2 1
0 0 0
KLU :
6 5 3 5 4 6
HB
PH
MT
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)
RUPIAH *)
1.
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK
C. PPh
TERUTANG
D. KREDIT PAJAK
2.
3.
4.
5.
6.
..
ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
7.
8.
KOMPENSASI KERUGIAN
9.
10.
10
28,350,000
11.
11
12.
12
13.
TK /
K/
K/I/
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran
huruf i]
13
14.
15.
PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
16.
17.
18.
19.
20.
21.
14
a.
b.
15
16
(14-15)
a.
17a
b.
17b
18
a.
b.
(16-18)
TGL
LUNAS
tgl
bln
19
thn
a.
DIRESTITUSIKAN
c.
b.
DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK
d.
21
DIHITUNG BERDASARKAN :
a.
c.
b.
SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :
G. LAMPIRAN
A. PENGHASILAN NETO
Bagian B Kolom 5]
a.
g.
b.
h.
............................................................................................................................
c.
NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN
LAIN DAN BIAYA
i.
d.
j.
e.
k.
f.
l.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
X WAJIB PAJAK
NAMA LENGKAP :
NPWP
F.1.1.32.16
KUASA
TANGGAL:
Y
5
TANDA TANGAN
FORMULIR
1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
NPWP
0 4
K R E S N A - A D I T Y A - - -
BAGIAN A:
1 2 5
3 6 5
5 2 1
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - I
HALAMAN 1
2
0
0
1
BL
1
4
s.d
TH
BL
PEMBUKUAN
4
4
TH
PENCATATAN
0 0 0
- -
1.
2.
DIAUDIT
OPINI AKUNTAN :
:
:
:
:
:
:
:
RUPIAH
1a
1,139,887,000
1b
939,075,070
1c
200,811,930
d. BIAYA USAHA
1d
93,987,405
e.
1e
106,824,525
2c
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN
2d
2e
f.
PAJAK PENGHASILAN
2f
g.
2g
h. SANKSI ADMINISTRASI
2h
i.
2i
j.
2j
2k
l.
2l
3a
3b
3c
3d
2a
2b
3.
TIDAK DIAUDIT
106,824,525
106,824,525
0
LAMPIRAN - I
1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :
3 6 5
2
0
0
1
NPWP
0 4
5 2 1
K R E S N A - A D I T Y A - - - -
1
4
s.d
4
1
TH
BL
BL
PEMBUKUAN
1 2 5
TAHUN PAJAK
FORMULIR
HALAMAN 2
4
TH
PENCATATAN
0 0 0
BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)
PEREDARAN USAHA
NO.
JENIS USAHA
(1)
(2)
NORMA
(Rupiah)
DAGANG
INDUSTRI
JASA
PEKERJAAN BEBAS
USAHA LAINNYA
(%)
(3)
PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(4)
(5)
JUMLAH BAGIAN B
JBB
PENGHASILAN BRUTO
PENGURANGAN PENGHASILAN
BRUTO/BIAYA
PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
2
3
4
5
6
JBC
JUMLAH BAGIAN C
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
BUNGA
ROYALTI
SEWA
PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN D
JBD
Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke -
dari
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :
LAMPIRAN - II
NPWP
0 4
K R E S N A - A D I T Y A - -
BAGIAN A :
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 - II
1 2 5
3 6 5
2
0
0
1
BL
1
4
5 2 1
TH
PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM
s.d
4
2
BL
4
TH
PENCATATAN
0 0 0
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH
NO
NAMA
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(1)
(2)
NPWP
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(3)
BUKTI
PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
NOMOR
TANGGAL
(4)
(5)
(6)
(7)
10
11
12
13
14
15
dst
JUMLAH BAGIAN A
JBA
*)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke -
dari
halaman Lampiran-II
FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :
BAGIAN A :
PENGHASILAN YANG
BERSIFAT FINAL
DIKENAKAN
PAJAK
FINAL
DAN/ATAU
NPWP
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - III
1770 - III
2
0
0
1
BL
1
s.d
4
1
TH
2
BL
PEMBUKUAN
4
TH
PENCATATAN
0 4
1 2 5
3 6 5
5
5 2 1
0 0 0
K R E S N A - A D I T Y A###
### - - -
NO
DASAR PENGENAAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(3)
1.
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
4.
HADIAH UNDIAN
5.
6.
7.
8.
9.
(4)
12.
14. DIVIDEN
16.
1,139,887,000
11,398,870
11,398,870
BAGIAN B :
NO
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
1.
2.
WARISAN
3.
4.
5.
BEASISWA
6.
BAGIAN C :
(Rupiah)
(3)
JBB
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
NPWP
BAGIAN A :
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - IV
1770 - IV
2
0
0
1
BL
4
1
s.d
TH
2
BL
X PEMBUKUAN
4
TH
PENCATATAN
0 4
1 2 5
3 6 5
5
5 2 1
K R E S N A - A D I T Y A - - -
0 0 0
NO.
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
KETERANGAN
(Rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
061
RUMAH
2009
250,000,000
042
SEPEDA MOTOR
2010
14,000,000
043
MOBIL
2009
125,000,000
038
MODAL USAHA
2014
235,425,655
012
TABUNGAN
2014
150,000,000
(6)
6
7
8
9
10 dst
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B :
774,425,655
JBA
NO.
KODE
UTANG
(1)
(2)
101
(3)
BANK BTN
TAHUN
PEMINJAMAN
(4)
(5)
JL.JEND.SUDIRMAN PURWOKERTO
2009
(6)
(Rupiah)
60,000,000
2
3
4
5
6
7
8
9
10 dst
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C :
NO.
JBB
60,000,000
(1)
(2)
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
(3)
(4)
(5)
SAVIRA
3302251205760001
ISTRI
-----
SARI ANDIKA
3302251205850001
ANAK
-----
3
4
5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-IV
Daftar Jumlah Penghasilan Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP 46 Tahun 2013
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-Masing Tempat Usaha
Nama
NPWP
Alamat
No.
: KRESNA ADITYA
: 04.125.365.5-521.000
: JL. MAWAR NO.10 PURWOKERTO
Alamat
Peredaran Bruto
KPP Lokasi
1
04.125.365.5-521.000
JANUARI
90,000,000
900,000
PEBRUARI
90,000,000
900,000
MARET
90,000,000
900,000
APRIL
100,000,000
1,000,000
MEI
100,000,000
1,000,000
JUNI
100,000,000
1,000,000
JULI
100,000,000
1,000,000
AGUSTUS
100,000,000
1,000,000
SEPTEMBER
100,000,000
1,000,000
OKTOBER
87,000,000
870,000
NOPEMBER
90,000,000
900,000
DESEMBER
92,887,000
928,870
1,139,887,000
11,398,870
Jumlah
KRESNA ADITYA
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini
LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
TAHUN PAJAK
1A
2 0 1 4
0 4
1 2 5
3 6 5
5 2 1
0 0 0
K RE S
BULAN /
HARGA
METODE
TAHUN
PEROLEHAN
AWAL TAHUN
PENYUSUTAN / AMORTISASI
PEROLEHAN
(RUPIAH)
(RUPIAH)
PENYUSUTAN / AMORTISASI
KOMERSIAL
FISKAL
(RUPIAH)
HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
5 Komputer
Meja Kursi
Garis lurus
5,000,000
10,000,000
10,000,000
20,000,000
Garis lurus
Garis lurus
5,000,000
35,000,000
Garis lurus
Garis lurus
10,000,000
180,000,000
30,000,000
30,000,000
245,000,000
245,000,000
1 Januari 2013
1 Januari 2013
20,000,000
40,000,000
15,000,000
30,000,000
Garis lurus
Garis lurus
Garis lurus
1 Januari 2014
40,000,000
40,000,000
1 Januari 2013
200,000,000
190,000,000
300,000,000
275,000,000
Kelompok 2 :
Gedung Toko
Tidak Permanen :
.
SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) .........
Purwokerto,
( KRESNA ADITYA)
KRESNA ADITYA
LAPORAN RUGI LABA
PERIODE 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
Peredaran Usaha
HPP :
Persediaan awal
Pembelian barang
Tersedia dijual
Persediaan akhir
HPP :
Laba bruto usaha
Biaya Adm & Umum
- Listrik
- PAM
- Telpon
- Gaji Karyawan & Apoteker
- Biaya ATK
- Fee Resep Dokter
- Tuslah Resep Untuk Apoteker
- Uang Maka Karyawan
- Penyusutan
- Biaya Lain-Lain
Jumlah Biaya Adm dan Umum
1,139,887,000
51,050,647
946,835,570 +
997,886,217
58,811,147 939,075,070 200,811,930
2,305,455
335,000
1,266,950
42,200,000
3,108,500
1,198,400
5,137,100
8,200,000
30,000,000
236,000 +
###
###
###
93,987,405 -
106,824,525
Wajib Pajak
KRESNA ADITYA
KRESNA ADITYA
Neraca
Per 31 Desember 2014
AKTIVA
Aktiva Lancar
Kas / Bank
Piutang Dagang
Persediaan Barang Dagangan
Jumlah Aktiva Lancar
Aktiva Tetap
Aktiva tetap
Akumulasi Penyusutan
Jumlah Aktiva Tetap
Total Aktiva
PASIVA
Rp.
Rp.
Rp.
42,034,128
22,654,500
58,811,147 +
Utang Dagang
Utang PPh Pasal 4(2) Des
Jumlah Hutang
Rp.
Rp.
Rp.
12,145,250
928,870 +
13,074,120
Rp.
123,499,775
Rp.
Rp.
Rp.
300,000,000
55,000,000 245,000,000
Modal Usaha
Prive
Laba Setelah Pajak
Rp.
Rp.
Rp.
200,000,000
(60,000,000)
95,425,655
Rp.
368,499,775
Rp.
368,499,775
Wajib Pajak
KRESNA ADITYA