Emergency Unit

Night Shift Report

May 7st 2015
Assistant: dr. Hendy Sibuea, dr. Benny

Co-assistant:
Hendra Gorbi Tito Manurung
Gasha Arya P
Cesario
Ni Made Dhaena
Amita Sitanggang
Agnes Meyta

Trauma: 1

Hospitalize: 3

Non-Trauma: 2

Non-Hospitalize: 0

1. Tn. Y ( 32 Tahun)
No. MR 00.06.62.78
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bagian
kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Keluhan terasa
seperti ditusuk-tusuk dan terasa terus menerus.
Awalnya nyeri dirasakan pada ulu hati lalu pindah ke
perut kanan bawah. Demam (+), mual (+), muntah (-),
nafsu makan menurun. Pasien sudah dibawa ke RS,
diberi obat penghilang rasa sakit namun keluhan tidak
berkurang. BAB terakhir 1 hari SMRS, padat tidak
keras, warna kuning kecoklatan. BAK terakhir 1 jam
SMRS, warna kuning pekat, nyeri (-). Riwayat
menstruasi teratur, lamanya 4 hari, nyeri (-).

Tanda-tanda vital

KU : tampak sakit Sedang

Kes : composmentis (E4 M6 V5)
TD : 110/80 mmhg
N
: 88 x/menit
S
: 36,7 C
RR : 20 x/menit

HEAD TO TOE
Head : normocephali
Eyes : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah,
RCL +/+, RCTL +/+, CA -/Ear : Normal, LCS (-), Blood (-)
Neck : pembesaran KGB (-)

Thorax :
- Inspection : pergerakan dinding dada simetris
kanan = kiri
- Palpation: Vocal fremitus simetris kanan kiri
- Percussion : sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)
- Auscultation: BND vesicular
kanan = kiri, wh-/-, rh-/-.

Abdomen :
- Inspection
: tampak datar
- Auscultation: bising usus (+) 4x/menit
- Palpation : supel, defans muskular (-), nyeri
tekan (+) di titik Mc Burney
- Percussion : timpani, nyeri ketok (-)
-

Psoas sign (+)

Blumberg sign (+)
Rovsing sign (+)
Obturator sign (+)

Pemeriksaan lab (07/5/2015)

Hemoglobin

11,7 g/dL

Hematokrit

36,7%

Trombosit

538.000/uL

Leukosit

8.400/uL

Na

134 mmol/L

3,6 mmol/L

Cl

99 mmol/L

Masa Pendarahan

1,3 menit

Masa Pembekuan

14 menit

Masa Protrombin

13 detik

GDS

115 mg/dl

Ureum

46 mg/dl

Creatinin

0,35 mg/dl

Alvarado score
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Migration of pain
Anorexia
1
Nausea/vomiting
Tenderness
2
Rebound tenderness
Elevation of temperature
Leukositosis
0
Shift to the left

1
1
1
1
0

Total : 7 Probable for Appendicitis Surgery

Working diagnose
Appendicitis akut

TREATMENT
Non-Medicamentosa :
Pro appendiktomi
IVFD I RL
Medicamentosa:
Antibiotik
H2 blocker

1. Tn. T H ( 46 Tahun)
No. MR 00.06.61.60
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan
bawah. Sejak 12 jam SMRS. Nyeri seperti ditusuktusuk dan terus-menerus. Demam (+), mual (+),
muntah (+) > 3 kali sejak 12 jam SMRS, nafsu makan
(-). Sebelumnya pasien menyatakan nyeri pada bagian
ulu hati, kemudian berpindah ke perut kanan bawah.
Pasien belum ke dokter sebelumnya. BAB mencret 5 x
3 jam SMRS, BAK tidak ada keluhan.

Tanda-tanda vital

KU : tampak sakit Sedang

Kes : composmentis (E4 M6 V5)
TD : 130/70 mmhg
N
: 100 x/menit
S
: 36,7 C
RR : 30 x/menit

HEAD TO TOE
Head : normocephali
Eyes : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah,
RCL +/+, RCTL +/+, CA -/Ear : Normal, LCS (-), Blood (-)
Neck : pembesaran KGB (-)

Thorax :
- Inspection : pergerakan dinding dada simetris
kanan = kiri
- Palpation: Vocal fremitus simetris kanan kiri
- Percussion : sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)
- Auscultation: BND vesicular
kanan = kiri, wh-/-, rh-/-.

Abdomen :
- Inspection
: tampak distensi
- Auscultation: bising usus (-)
- Palpation : defans muskular (+) seluruh lapangan
perut , nyeri
tekan (+) seluruh lapangan perut
- Percussion : Hipertimpani, Nyeri ketok (+), seluruh
lapangan perut
Rectal Toucher : TSA menurun, NT (-) , ampula rekti
tidak
kolaps

Pemeriksaan lab (16/4/2015)

Hemoglobin

11,7 g/dL

Hematokrit

36,7%

Trombosit

538.000/uL

Leukosit

10.500/uL

Na

134 mmol/L

3,6 mmol/L

Cl

99 mmol/L

Masa Pendarahan

1,3 menit

Masa Pembekuan

14 menit

Masa Protrombin

13 detik

GDS

405 mg/dl

Ureum

46 mg/dl

Creatinin

0,35 mg/dl

Alvarado score
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Migration of pain
Anorexia
1
Nausea/vomiting
Tenderness
2
Rebound tenderness
Elevation of temperature
Leukositosis
2
Shift to the left

1
1
1
1
1

Total : 10 Very Probable for Appendicitis Surgery

Foto Abdomen 3 posisi

Foto Abdomen 3 posisi

Foto Abdomen 3 posisi

Working diagnose
Appendicitis akut

TREATMENT
Non-Medicamentosa :
Pro Laparatomie
IVFD: I RL
Medicamentosa:
Antibiotik
H2 blocker ( ranitidine) 1 amp

Tn. P S ( 50 tahun)
No MR : 08 56 06 00
Mekanisme trauma : tersangkut
rantai sepeda motor
Target organ luka : digiti I manus
dextra
Gejala dan Tanda : luka robek dan
nyeri
Pengobatan pre hospital : -

PRIMARY SURVEY
Airway : CLEAR
Look : tidak ada sumbatan pada mulut atau hidung
Listen : tidak ada bunyi napas tambahan
gurgling (-), snoring (-), stridor (-)
Feel : terasa udara hangat dari hidung dan mulut
SIKAP : -

 Breathing : CLEAR
Inspection : Pergerakan dinding dada simetris
RR 18x/menit
Pal
: VF simetris kiri dan kanan
Per
: sonor simetris kiri=kanan
Aus
: bunyi napas dasar vesikuler, rh -/-, wh -/SIKAP : -

 Circulation : Tidak ada tanda syok

Ekstremitas hangat
Nadi 88 x/mnt, nadi kuat angkat
Tekanan darah 120/80 mmHg
CRT <2
SIKAP : -

 Disability
GCS 13 (E3M6V4) pupil bulat 3/3 mm,
ditengah,
Refleks cahaya langsung +/+ Refleks
cahaya tidak langsung +/+, tidak ada
lateralisasi

Exposure
Tidak ada luka yang mengancam nyawa

Secondary survey

A:M:P:L : 20.00 wib

E : ibu jari tangan kanan tersangkut
rantai sepeda motor

Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan luka pada ibu jari tangan
kanan sejak 4 jam SMRS. Kejadiannya yaitu pasien
sedang membersihkan rantai sepeda motor sambil motor
di gas sedikit, dan tiba-tiba jempolnya tersangkut rantai
dan robek. Pasien sudah ke RS Yadika namun RS
tersebut tidak mampu menangani sehingga pasien
langsung pindah ke RS UKI. Tidak ada keluhan lain.

HEAD TO TOE
Kepala : jejas (-)
Mata
: Pupil sirkular, isokor 3mm/3mm, di tengah,
refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya
tidak langsung +/+, CA -/Telinga : Normal
Leher : tidak ada pembesaran KGB, nyeri tekan (-)

Thorax :
-

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : vokal fremitus simetris kanan & kiri
Perkusi : sonor kanan =kiri
Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler,
Wh -/-, Rh -/-

Abdomen :
- Inspeksi
: datar, bulging (-)
- Auskultasi : bising usus (+) 6 x/min
- Palpation : supel, defense muscular (-), nyeri
tekan (-)
- Perkusi
: Timpani, nyeri ketok (-)

Extremitas
Akral hangat, CRT < 2, sensorik (+)

Status Lokalis :
Regio Digiti I Manus Dextra
L : luka robek mengitari ujung jari,
perdarahan aktif (+), hematoma (-),
dasar luka tulang
F : nyeri tekan (+), sensibilitas baik
M : ROM tidak terbatas

Foto Klinis

Foto Rontgen

DIAGNOSA
Finger Tip Injury Digiti I Manus
Dextra

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Pro Rawat Inap
Pro repair stump dengan V-Y flap
IVFD I RL

Medikamentosa
Antibiotik
H2 Blocker