BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Nyeri punggung bawah sudah dikenal beribu-ribu tahun yang lalu
didiskripsikan sebagai lumbago dan sciatica didalam Al-kitab, sering akibat nyeri
punggung ini seseorang terganggu melakukan aktivitas sehari-hari.
Asuransi kesehatan nasional Swedia dari data analisis statistik
melaporkan 53% pada populasi dengan aktivitas biasa sehari-hari mengalami
nyeri punggung bawah dan 64% pada populasi yang melakukan aktivitas sebagai
pekerja berat.
Diperkirakan 60% sampai 80% populasi dewasa pernah mengalami LBP,
kira-kira 2% sampai 5% terkena setiap tahunnya. Orang yang waktu bekerja
melakukan gerakan membungkuk yang berulang-ulang atau berjongkok dan
duduk lama mempunyai frekuensi LBP lebih tinggi, masalah psikososial juga
penting sebagai faktor pencetus terjadinya nyeri punggung bawah.
Sedangkan khususnya untuk Rumah Sakit Umum Islam Banjarmasin
ditemukan jumlah penderita low back pain pada bulan Januari sampai dengan
Desember 2003 sebanyak 17 orang (Data Rekam Medik Rumah Sakit Islam
Banjarmasin).
Dalam hal perawatan secara umum pada penyakit LBP dengan penyakit
syaraf lainnya mempunyai kesamaan dalam pemberian asuhan keperawatan
menitik beratkan pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Adapun kekhususan
dari perawataan klien dengan LBP adalah karena masalah yang muncul biasanya
bersifat komplek dan mempengaruhi sistem tubuh sehingga asuhan keperawatan

yang diberikan mencegah terjadinya defisit neurologis, memberikan dan

mengembalikan fungsi dengan cara meningkatkan aktivitas secara bertahap
dengan melakukan range of mation (ROM) aktif maupun pasif.
Ada beberapa kendala yang ditemukan sehingga standar keperawatan
yang telah ditetapkan rumah sakit tidak dapat dicapai secara maksimal, dari pihak
klien misalnya alasan faktor ekonomi dimana klien dengan LBP membutuhkan
waktu yang lama untuk menyembuhkan sehingga membutuhkan dana yang cukup
besar jika harus dirawat di rumah sakit, sedangkan dari pihak rumah sakit
misalnya masih minimnya tenaga kesehatan dibandingkan jumlah dengan jumlah
klien yang memerlukan perawatan sehingga tidak setiap klien dapat dilayani
secara maksimal menurut standar keperawatan yang ada di rumah sakit.
Berdasarkan fenomena diatas penulis tertarik mengangkat masalah
kesehatan khususnya LBP dan mencoba memberikan asuhan keperawatan secara
menyeluruh baik dari segi biopsikososial dan spiritual kepada klien dengan LBP
di ruang Ibnu Sina Rumah Sakit Islam Banjarmasin.
B. Tujuan Umum
Tujuan umum laporan ini adalah memberikan gambaran penerapan
asuhan keperawatan klien dengan low back pain di ruang Ibnu Sina Rumah Sakit
Islam Banjarmasin.
C. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari makalah ini adalah melakukan langkah-langkah proses
keperawatan secara bertahap yaitu :
1. mengkaji status kesehatan klien dengan low back pain yang meliputi aspek
biopsikososial spritual pada Tn. H.T di ruang Ibnu Sina RSU Islam
Banjarmasin.

2. Mengkaji dan merumuskan masalah-masalah keperawatan yang muncul pada

klien dengan low back pain di ruang Ibnu Sina RSU Islam Banjarmasin.
3. Menentukan rencana tindakan pada klien dengan low back pain pada Tn. H.T
di ruang Ibnu Sina RSU Islam Banjarmasin.
4. Melakukan tindakan/implementasi keperawatan terhadap klien low back pain
akibat gangguan biopsikososial spritual pada klien Tn. H.T diruang Ibnu Sina
RSU Islam Banjarmasin.
5. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan terhadap klien
dengan low back pain pada klien Tn. H.T diruang Ibnu Sina RSU Islam
Banjarmasin.
D. Metode Asuhan
Metode penulisan yang digunakan dalam mengasuh klien yang dilaporkan
ini berupa studi kasus yang melaporkan hasil asuhan keperawatan yang langsung
dilaksanakan pada klien dengan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, menetapkan perencanaan, memberikan
implementasi dan mengevaluasi seluruh hasil asuhan keperawatan.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
LOW BACK PAIN DAN ASUHAN KEPERAWATANNYA
A. Tinjauan Teoritis Low Back Pain
1. Pengertian
Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri di daerah lumbasakral
dan sakroiliakal, nyeri pinggang bawah ini sering disertai penjalaran
ketungkai sampai kaki. (Harsono, 2000:265).
Herniasi diskus (carram) intervertebralis (HNP) merupakan penyebab
utama nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh),
mungkin sebagai dampak trauma atau perubahan degeneratif yang
berhubungan dengan proses penuaan. (Doenges, Marylinn, 1999:320).
Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan didaerah
punggung bawah, dapat merupakan nyeri local maupun radikuler atau
keduanya, nyeri ini terasa diantara sudut rusuk terbawah (torakal XII) dan
lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal dan lumbasakral dan sering disertai
dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki.
Low back pain nyeri punggung bawah adalah salah satu nyeri yang
paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, juga merupakan persoalan
mayarakat karena sering mengakibatkan penderita tidak dapat bekerja dalam
kesehariannya.
Low back pain dapat berupa rasa kemeng atau sedikit pegal sampai
nyeri sekali, sakit ini dapat timbul secara mendadak ataupun secara perlahanlahan dalam waktu beberapa jam sampai beberapa hari. Rasa sakit dapat

dirasakan pada tubuh bagian belakang, dari tulang iga terakhir sampai bagian
bawah bokong dan juga dapat menjalar ketungkai.

Sering kali penderita

cemas kalau LBPnya berasal dari penyakit ginjal atau kencing batu anggapan
itu tidaklah selalu benar.
Jika diperhatikan secara seksama keluhan LBP sangat bervariasi,
kualitas nyeri, intensitas serta penyebarannya sangat bervariasi, berbagai sikap
badan seperti berdiri, duduk atau berbaring sangat berpengaruh terhadap
timbulnya rasa nyeri.
2. Etiologi
Pembagian etiologi berdasarkan sistem anatomi :
a. LBP Viserogenik (organ abdomen)
Kelainan berasal dari ginjal, viscera pelvis, omentum minor, tumor
retroperitoneal, fibroid retrouteri
b. LBP Vaskulogenik (pembuluh darah)
Aneurisme diabdomen, penyakit vaskuler perifes, insufiensi dari arteri
glutea superior
c. LBP Neuroogenik
Tumor-tumor letaknya ekstradural maupun intradural ekstra medullar
sering menyebabkan LBP oleh karena juga menekan radik.
d. LBP Spondilogenik
Berasal dari :
1) Tulang koluma spinalis (trauma, radang, tumor, metabolic dan
spondilolistesis)
2) Sendi-sendir sakroiliakan
3) Jaringan lunak (degenerasi diskus, aptur diskus, penjepitan akar saraf
akibat stenosis spinalis.
e. LBP Psikogenik

Dapat disebabkan oleh keadaan depresi, kecemasan maupun neurosis

Pembagian lain adalah berdasarkan etiologi :
a. LBP Traumatik
1) LBP pada unsur miofasial
2) LBP

akibat

trauma

pada

komponen

keras

neuromuskuloskeletal
b. LBP akibat proses degeneratif yang mencakup
1) Spondilosis
2) HNP
3) Stenosis spinalis
4) Oesteoartritis
c. LBP akibat penyakit inflamasi yaitu
1) Artritis rematoid
2) Spondilitis angkilopoetika
3) Spondylitis
d. LBP akibat gangguan metabolisme, misalnya osteoporosis tulang
e. LBP akibat neoplasma
1) Tumor myelum
2) Retikulosis
f. LBP akibat kelainan congenital
g. LBP sebagai refered pain
h. LBP akibat gangguan sirkulatorik
i. LBP oleh karena psikoneurotik

3. Patofisiologi

susunan

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang

tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksible (discus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh komplek sendi faset, berbagai
ligament dan otot paravertebralis.
Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas
sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal
terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan
menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh
membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan torak
sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai
akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah
struktur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat
berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda diskus terutama tersusun atas fibrokartilago
dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat
dan tak teratur. Degenerasi diskus merupakan penyebab nyeri punggung yang
biasa diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis
paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus (herniasi
nucleus pulposus) atau kerusakan sendi faset dapat mengakibatkan penekanan
pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis yang mengakibatkan nyeri
yang menyebar sepanjang saraf tersebut. Sekitar 12% orang dengan nyeri
punggung bawah menderita hernia nucleus pulposus ( Brunner & Suddarth,
2002 : 2321 ).

4. Manifestasi Klinis
Secara praktis manifestasi klinis diambil dari pembagian berdasarkan
sistem anatomi :
a. LBP Viscerogenik
Tipe ini sering nyerinya tidak bertambah berat dengan adanya aktivitas
maupun istirahat. Umumnya disertai gejala spesifik dari organ viseralnya.
Lebih sering disebabkan oleh faktor ginekologik, kadang-kadang
didapatkan spasme otot paravertebralis dan perubahan sudut ferguson

pada pemeriksaan radiologik, nyeri ini disebut juga nyeri pinggang akibat
referred pain.
b. LBP vaskulogenik
Tahap dini nyerinya hanya sakit pinggang saja yang dirasakan, nyeri
bersifat nyeri punggung dalam, nyeri sering menjalar kebokong, belakang
paha, dan kedua tungkai, nyeri sering menjalar kebokong, belakang paha,
dan kedua tungkai. Nyeri tidak timbul karena adanya stress spesifik pada
kolumna vertebralis (membungkuk, batuk dan lain-lain).

Diagnosa

ditegakkan apabila ditemukan benjolan yang berpulpasi.

c. LBP Neurogenik
Nyeri sangat hebat, bersifat menetap, sedikit berkurang pada saat bediri
tenang, terutama dirasakan pada saat malam hari. Nyeri dapat
dibangkitkan dengan aktivitas, dan rasa nyeri berkurang saat penderita
berbaring, sering didapat kompresi akar saraf, ditemukan juga spasme
otot paravertebralis.
d. LBP Spondilogenik
Yang sering ditemukan adalah :
1) HNP

: Nyeri disertai iskialgia, dirasakan sebagai nyeri

pinggang, menjalar kebokong, paha belakang
tumit sampai telapan kaki.

2) Miofasial

: Nyeri akibat trauma pada otot fasia atau ligamen,

keluhan berupa nyeri daerah pinggang, kurang
dapat

dilokasikan

dengan

tepat,

timbul

mendadak waktu melakukan gerakan yang

melampau batas kemampuan ototnya.

3) Keganasan

: Tumor ganas pada daerah vertebrae dapat bersifat

primer atau sekunder. Pada foto rontgen terlihat
adanya destruksi, pemeriksaan laboratorium
terlihat adanya peningkatan alkalifostase.

4) Osteoporotik : Terjadi pada lansia terutama wanita, nyeri bersifat

pegal atau nyeri radikuler karena adanya fraktur
kompresi sebagai komplikasi osterporosis tulang
belakang.
e. LBP Psikogenik
Keluhan nyeri hebat tidak seimbang dengan kelainan organik yang
ditemukan, penderita memilih suatu mekanisme pembelaan terhadap
ancaman rasa amannya dengan menghindarkan diri bila tidak melakukan
hal tertentu. Keadaan ini akan menyebabkan otot-otot dalam keadaan
tegang sehingga meningkatkan spasme otot dan timbul rasa nyeri.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan fisik :
a. Observasi : amati cara berjalan penderita pada waktu masuk ruang
periksa, juga cara duduk yang disukainya. Bila pincang, diseret, kaku
(merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis). Amati juga apakah
perilaku penderita konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan
kelebihan psikiatrik).
b. Inspeksi : untuk kolumna vertebralis (thoroko-lumbal dan lumbopsakral)
berikut deformitasnya, serta gerakan tulang belakang, seperti fleksi
kedepan, ekstensi kebelakang, fleksi kelateral kanan dan kiri.
c. Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga
penderita berjalan sangat hati-hati (kemungkinan infeksi, inflamasi, tumor
dan fraktur)

d. Palpasi : apakah terdapat nyeri tekan pada tulang belakang atau pada otototot disamping tulang belakang? Apakah tekanan dari diantara dua
prosessus spinosus menimbulkan rasa nyeri (spurling sign)
e. Perkusi : perhatikan apakah timbul nyeri jika processus spinosus diketok
Pemeriksaan neurology pada tungkai
a. Sensibilitas (dermatome), motorik (kekuatan), tonus otot, reflek, tropik.
b. Test provokasi (sensorik)
1) Laseque
2) Kering
3) Bragard dan sicard
4) Patrick (lesi coxae)
5) Kontra Patrik (Lesi Sakroiliakal)
c. Adakah gangguan miksi dan defekasi
d. Adakah tanda-tanda lesi upper motor neuron (UMN) dan lower motor
neuron (LMN)
Pemeriksaan Diagnostik
a. Fungsi lumbal

Mengetahui warna cairan serebrospinal (jernih

air, kekuningan/xantokram, keruh), adanya
kesan

sumbatan/hambatan

aliran

cairan

serebrospinal secara total atau parsial, jumlah

sel, kadar protein, NaCl dan glukosa.
b. Foto rontgen

Mengidentifikasi

adanya

fraktur

korpus

vertebra, arkus atau prosesus spinosus, juga

adanya dislokasi vertebra, spionfilolistesis,
bamboo spine destruksi vertebra, HNP

10

c. Electroneuromiografi :

Melihat adanya fibrilasi, serta dapat pula

(ENMG)

dihitung kecepatan hantar saraf dan letensi

distal.

d. Sken tomografi

Dapat melihat gambar vetebra dan jaringan

disekitarnya termasuk diskus intervertebralis
(Harsono, 2000:281)

6. Penatalaksanaan medis
a. Tirah baring :
Tempat tidur dengan alat yang keras dan rata untuk mengendorkan otot
yang spasme, sehingga terjadi relaksasi otot maksimal. Dibawah lutut
diganjal batal untuk mengurangi hiperlordosis lumbal, lama tirah baring
tidak lebih dari 1 minggu.
b. Medika mentosa :
Menggunakan obat tunggal atau kombinasi dengan dosis semiminimal
mungkin, dapat diberikan analgetik non-steroid, muscle relaxant,
tranguilizer, anti depresan atau kadang-kadang obat blokade neuratik.
c. Fisioterapi :
Dalam bentuk terapi panas, stimulasi listrik perifer, traksi pinggul, terapi
latihan dan ortesa (kovset)
d. Psikoterapi :
Diberikan pada penderita yang pada pemeriksaan didapat peranan
psikopatologi dalam timbulnya persepsi nyeri, pemberian psikoterapi
dapat digabungkan dengan relaksasi, hyprosis maupun biofeedback
training.
e. Akupuntur :
Kemungkinan bekerja dengan cara pembentukan zat neurohumoral
sebagai neurotras mitter dan bekerja sebagai activator serat intibitor
desenden yang kemudian menutup gerbang nyeri.
f. Terapi operatik :

11

Dikerjakan apabila tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang

nyata, atau kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik,
ataupun adanya gangguan spinger
g. Latihan :
Latihan perlu dilakukan dengan hati-hati dan terarah agar tidak
memperburuk keadaan, dapat dimulai pada hari ke 2 dan ke 3 kecuali jika
penyebabnya adalah herniasi diskus.
B. Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan Low Back Pain
1. Pengkajian
a. Aktivitas dan istirahat
1) Gejala

: riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat,

duduk, mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan
papan/matras waktu tidur, penurunan rentang gerak dari
ekstrimiter pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu
melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.

2) Tanda

: Atropi otot pada bagian tubuh yang terkena, gangguan

dalam berjalan.

b. Eliminasi
Gejala

: Konstribusi, mengalami kesulitan dalam defekasi, adanya

inkontenensia/retensi urine

c. Integritas Ego
1) Gejala

: Ketakutan akan timbulnya paralysis, ansietas masalah

pekerjaan, finansial keluarga.

2) Tanda

: Tampak cemas, defresi, menghindar dari keluarga/orang

terdekat

d. Neurosensori
1) Gejala

: Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki

12

2) Tanda

: Penurunan

refleks

tendon

dalam,

kelemahan

otot,

hipotania, nyeri tekan/spasme pavavertebralis, penurunan

persesi nyeri (sensori)
e. Nyeri/kenyamanan
1) Gejala

: Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk

dengan adanya batuk, bersin, membengkokan badan,
mengangkat defekasi, mengangkat kaki, atau fleksi pada
leher, nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode
nyeri yang lebih berat secara interminten; nyeri menjalar
ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan; kaku pada
leher (servikal). Terdengar

adanya suara krek saat

nyeri baru timbul/saat trauma atau merasa punggung

patah,

keterbatasan

untuk

mobilisasi/membungkuk

kedepan
2) Tanda

: Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang

terkena, perubahan cara berjalan: berjalan dengan
terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh
yang terkena, nyeri pada palpasi.

f. Keamanan
Gejala

: Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi

g. Penyuluhan dan pembelajaran

1) Gejala
2) Pertimbangan

: Gaya hidup ; monoton atau hiperaktif

: DRG menunjukan rata-rata perawatan:10,8 hari

3) Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan batuan transportasi,

perawatan diri dan penyelesaian tugas-tugas.
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan :
1) Trauma jaringan dan reflek spasme otot

13

2) Inflamasi
3) Kompresi saraf
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
1) Nyeri dan ketidaknyamanan
2) Spasme otot
3) Terapi testriktif
4) Kerusanan neuromuskular
c. Ansietas/koping individu tak efektif berhubungan dengan
1) Krisis situasi
2) Atasi/ubah status kesehatan, status sosioekonomik, peran fungsi
3) Gangguan berulang dengan nyeri terus menerus
4) Ketidakadekuatan metode koping
d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, pragnosis,
dan tindakan berhubungan dengan :
1) Kesalahan informasi/kurang pengetahuan
2) Kesalahan interpretasi informasi kurang mengungat
3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi
Prioritas keperawatan
1. Menurunkan stress pada spinal, spasme otot, dan nyeri
2. Meningkatkan berfungsi dengan optimal
3. Memberi dukungan pada pasien/keluarga/orang terdekat dalam proses
rehabilitasi
4. Memberikan informasi yang berhubungan dengan penyakit/prignosis
dan kebutuhan pengobatannya.
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosis I

14

a. Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor

pencetus yang memperberat, minta pasien untuk menetapkan pada skala
010
b. Pertahankan tirah baring selama fase akut, peletakan pasien pada posisi
semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan
fleksi, posisi telentang dengan atau tanpa meninggikan kepala 10-30
derajat atau pada posisi lateral
c. Gunakan logirdi (papan) selama melakukan perubahan posisi
d. Bantu pemasangan Brace/korset
e. Batas aktivitas selama sesuai kebutuhan
f. Letakkan semua kebutuhan, termasuk bel panggil dalam batas yang
mudah dijangkau/diraih oleh pasien.
Diagnosis II
a. Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi spesifik
b. Catat respon-respon emosi/perilaku pada imobilisasi berikan aktivitas
yang disesuaikan dengan klien
c. Ikuti aktivitas/prosedur dengan periode istirahat, anjurkan pasien untuk
tetap berperan serta dalam aktivitas sehari-hari
d. Berikan/bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan
aktif
e. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif
f. Demonstrasikan penggunaan alat penolong seperti alat bantu jalan,
tongkat
Diagnosis III
a. Kaji tingkat ansietas klien, tentukan bagaimana pasien menangani
masalahnya di masa yang lalu dan bagaimana pasien melakukan koping
dengan masalah sekarang.

15

b. Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur

c. Berikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan masalahnya
d. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk
sembuh dan mungkin menghalangi proses penyembuhan
e. Catat perilaku dari orang terdekat/keluarga yang meningkat peran sakit
pasien.
Diagnosis IV
a. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognisis serta pembatasan kegiatan
b. Berikan infomasi tentang berbagai hal dan instruksikan pasien untuk
melakukan perubahan mekanika tubuh tanpa bantuan dan juga
melakukan latihan
c. Diskusikan mengenai pengobatan dan juga efek sampingnya, seperti
halnya beberapa obat yang menyebabkan kantuk yang sangat berat
(analgetik, relaksasi otot)
d. Diskusikan mengenai kebutuhan diet
e. Hindari pemakaian pemanas dalam waktu yang lama
f. Lihat kembali pemakaian kakolar leher yang lunak
4. Evaluasi
Diagnosa I
a. Menghilangkan nyeri hilang/terkontrol
b. Mengungkapkan metode yang memberikan penghilangan
c. Mendemontrasikan penggunaaan intervensi (misalnya keterampilan
relaksasi) untuk menghilangkan nyeri.
Diagnosa II
a. Mengungkapkan pemahaman tentang situasi/faktor resiko dan aturan
pengobatan individual
b. Mendemontrasikan teknik/perilaku yang mungkin

16

c. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh

yang sakit dan/atau kompensasi
Diagnosa III
a. Tampak rileks dan melaporkan anisetas berkurang pada tingkat dapat
diatasi
b. Mengidentifikasi ketidakefektifan perilaku koping dan konsekuensinya
c. Mengkaji situasi terbaru dengan akurat
d. Mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalah
e. Mengembangkan rencana untuk perubahan gaya hidup yang perlu
Diagnosis IV
a. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan tindakan
b. Melakukan kembali perubahan gaya hidup
c. Berpartisipasi dalam aturan tindakan

BAB III
HASIL ASUHAN

17

A. Gambaran Kasus
Tuan H.T umur 60 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir
SMP, pekerjaan swasta, alamat Jl. Pangeran Gang Rahman, status perkawinan
sudah kawin, agama Islam, suku Banjar, masuk rumah sakit Islam Banjarmasin
pada tanggal 4 Juni 2004 dengan diagnosa medis low back pain (nyeri punggung
bawah).
Selama di rumah sakit yang menjadi penanggung jawab klien adalah Tuan
R. umur 34 tahun, alamat kompleks Purna Sakti Banjarmasin.
Keluhan utama waktu masuk rumah sakit tanggal 4 Juni 2004 :

Nyeri

pinggang belakang bagian kiri dari setengah bulan yang lalu dan nyeri pada
belikat kanan (skapula). Waktu pengkajian (tanggal 9 Juni 2004)

Klien

masih mengeluh nyeri pinggang belakang bagian kiri manjalar kekanan.

Riwayat penyakit sekarang 1 bulan yang lalu klien terjatuh dari
kendaraan tapi klien tidak sampai dibawa ke rumah sakit hanya dibawa ketukang
pijat dan minum obat yang dibeli di toko untuk mengurangi rasa nyeri. Setengah
bulan kemudian klien mengeluh nyeri pinggang belakang bagian kiri.

Pada

tanggal 03-06-2004 klien dibawa keluarganya kepraktek dr. Djohan S, kemudian

karena sakit klien semakin parah pada tanggal 05-06-2004 klien dibawa
keluarganya ke Rumah Sakit Islam Banjarmasin dan dirawat dikamar 35B di
ruang Ibnu Sina.
Riwayat penyakit dahulu 5 tahun yang lalu klien pernah mengalami
hipertensi, DM dan kolesterol tinggi, namun tidak sampai masuk rumah sakit
hanya berobat jalan.

18

Riwayat penyakit keluarga menurut keluarga klien tidak ada keluarga

klien yang mengalami penyakit seperti klien atau menderita penyakit DM,
hipertensi dan penyakit TBC.
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 09 Juni 2004 diperoleh hasil keadaan
umum klien adalah kesadaran compos mentis. GCS 4-5-6, hasil pengukuran
tanda-tanda vital : TD : 140/80 mmHg, T :37,2 oC, N : 100 x/menit, R : 24
m/menit, BB : 70 kg. Keadaan klien tampak lemah dan lesu.
Hasil pemeriksaan pada kulit, didapatkan keberhasilan kulit bersih (tidak
ada kotoran yang menempel), warna kulit sawo matang, tekstur kulit halus, tidak
ada odema.
Kepala leher, struktur kepala tampak simetris, tidak ada nyeri atau trauma
kepala, tidak ada lesi, warna rambut hitam beruban, distribusi rambut merata,
pada leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid atau vena lugularis.
Penglihatan dan mata, mata klien tampak simetris, tidak ada kotoran atau
secret, klien dapat melihat dengan baik bola mata dapat digerakkan kesegala arah.
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, sklera mata tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, mata klien tampak lesu, warna kehitam-hitaman
disekitar mata.
Penciuman dan hidung, struktur hidung simetris, tampak bersih tidak ada
secret, atau kotoran, tidak ada pendarahan atau epistaksis, tidak ada peradangan
atau nyeri hidung, fungsi penciuman baik dapat membedakan bau alkohol dan
minyak kayu putih, tidak terdapat massa (polip).
Pendengaran dan telinga, struktur telinga simetris, tampak bersih tidak
ada secret atau cairan, tidak ada perdarahan atau peradangan, fungsi pendengaran
baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

19

Mulut dan gigi, warna mokusa bibir merah muda, mulut dan lidah besih,
tidak ada perdarahan dan lesi, gigi ada yang tunggal, fungsi menguyah baik, tidak
menggunakan gigi palsu.
Dada, pernafasan dan sirkulasi, pergerakan rongga dada simetris, bentuk
rongga dada simetris antara kiri dan kanan, frekuensi nafas 24 x/menit, irama
teratur dan dalam, kadang-kadang batuk, tidak ada sesak nafas, tidak ada nyeri,
pernapasan melalui hidung, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak
terdengar bunyi nafas tambahan, perkusi sonor pada dada.
Abdomen, bentuk abdomen simetris antara kiri dan kanan, distensi
abdomen tidak ada, terdengar bising usus 6 x/menit, klien mengalami nyeri
punggung belakang dari kiri menjalar kebagian kanan, skala nyeri 4 (berat sekali)
0

Frekuensi nyeri terus menerus dan tambah

parah bila melakukan gerakan, kuantitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, ada nyeri
tekan pada pinggang bagian kiri.
Genitalia dan reproduksi, tidak ada peradangan pada genetalia bagian luar
dan dalam, tidak ada kesulitan saat ereksi dan ejakuasi, tidak terdapat nyeri saat
BAK, kebersihan genetalian bersih tidak terdapat lesi, kutu, kemerahan dan
ekskoriasi.
Ekstremitas atas dan bawah, struktur ekstrimitas dan kiri dan kanan
simetris, struktur ekstrimitas bawah kiri dan kanan simetris, pada ekstrimitas
kanan bawah terpasang infus RL 20 tts/menit drif toradol 1 ampul, nyeri pinggang
tambah parah bila ekstrimitas bawah digerakkan, skala kekuatan otot.
Keterangan :
4 = Dapat digerakan melawan gravitasi dengan sedikit tahanan
dari pemeriksa

20

3 = Dapat digerakkan melawan gravitasi tapi tidak dapat menahan

tahanan dari pemeriksa
Aktivitas dan istirahat, dirumah klien sehari-harinya hanya istirahat dan
tidak bekerja lagi, tidur siang 1-2 jam/hari dan tidur malam 6-8 jam/hari. Di
rumah sakit, klien hanya berbaring ditempat tidur, skala aktivitas 2 (dibantu
sepenuhnya oleh orang lain). Klien mengeluh tidak bisa tidur karena nyeri
pinggang tidur makan hanya 2 jam, klien sering terbangun saat tidur.
Personal hygiene di rumah klien mandi 2 x 3 x sehari, gosok gigi 2 x
sehari, keramas 1 2 x seminggu, potong kuku bila panjang, ganti pakaian bila
kotor. Di rumah sakit, klien diseka 1 x sehari oleh keluarganya, gosok gigi
kadang-kadang, kuku pendek, ganti pakaian bila kotor.
Nutrisi,di rumah klien makan 3 x sehari , diet nasi biasa dan lain-lain
sesuai selera klien, nafsu makan baik, minum 6 - 8 gelas air putih sehari. Di
rumah sakit, klien makan 3 x sehari kadang-kadang habis satu porsi kadang tidak,
nafsu makan ada tapi hilang bila nyeri tambah parah, minum air putih 3-4 gelas
sehari, diet BB TKTP.
Eliminasi di rumah klien mengatakan BAB lancar 1-2 x sehari,
konsistensi lembek, warna kekuningan, bau busuk. BAB lancar 3-4 x sehari,
warna jernih kekuningan bau pesing. Di rumah sakit, BAB 1 x sehari, konsistensi
lembek, bau busuk, BAK 2 - 3 x sehari, warna jernih kekuningan, bau pesing.
Seksualitas klien sudah menikah mempunyai 1 orang istri dan 4 orang
anak, hubungan klien dengan istri dan anak baik
Psikososial,

hubungan

klien

dengan

perawat

baik.

Klien

mau

berkomunikasi dengan perawat, hubungan klien dengan keluarga baik, ini terlihat

21

dari isteri dan anak-anak klien selalu menemani dan membantu aktivitas klien,
klien tampak tabah menghadapi penyakitnya
Spritual, klien beragama Islam, dirumah klien selalu rutin sholat 5 waktu,
sedangkan di rumah sakit klien juga sholat meski hanya ditempat tidur dan klien
selalu berdoa untuk kesembuhannya.
Data Penunjang
Terapi / pengobatan (4 Juni 2004)
-

Inj Acran

2 x 1 amp

Myonal

3 x 1 tab

Lytadex

3 x 1 tab

Trolip 300

2x1

Dulcolaxtol

3 x CI

Pronalges 100

1-0-1

Esilgam 2 mg

0-0-1

Therapi tambahan (9 Juni 2004)

-

Inj stesolid/diazepam amp malam

MST 10 mg

1-0-1

Fundamine

3x1

Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 5 Juni 2004

Shoulder joint AP Ext ( 24 x 30)
Hasil : suspect fibro sarcoma
Laboratorium klinik tanggal 4 Juni 2004
a. Kimia darah

22

Gula darah puasa

: 114,5 mg/dl

Normal : 75-115 mg/dl

Gula darah 2 jam pp

: 149

Normal : 125 mg/dl

mg/dl

b. Test faal hati

-

SGPT

: 18,2 U/L

Normal : up to 12 mg/dl

c. Test faal ginjal

-

Creatinin

: 0,8 mm/dl

Normal : 0,6-1,1 mg/dl

Uric acid

: 4,9 mg/dl

Normal : 3,4 7,0 mg/dl

d. Lemak darah
-

Choksterol

: 178,6 mg/dl

Normal : up to 200 mg/dl

Triglyserid

: 256m5 mg/dl

Normal : 60 15 mg/dl

Data Fokus
1) Data inspeksi :
a. Klien tampak meringis kesakitan dengan skala 4 (berat sekali) 0 1 2 3 4 5
b. Klien kadang-kadang batuk
c. Tampak garis kehitaman disekitar mata
d. Klien tampak gelisah
e. Frekuensi nafas 24x/menit
2) Palpasi :
a. Terdapat nyeri tekan pada pinggang kiri
b. Denyut nadi 100 x/menit

3) Perkusi : 4) Auskultasi : -

23

B. Analisa dan Diagnosa Keperawatan

No
1
1

Data
2
DO :
- Diagnosa medis dari status low
back pain

Masalah
3
Gangguan rasa

Etiologi
4
Refleksi spasme

nyaman (nyeri

otot sekunder

akut)

akibat tekanan

- Klien tampak meringis kesakitan

susunan saraf tepi

- Klien tampak gelisah

daerah pinggang

- Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
T : 37,2oC
N : 100 x/menit
R : 24 x/menit
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada
pinggan kiri menjalar kebagian
kanan dengan skala nyeri 4 (berat
sekali)
0

- Kualitas nyeri seperti ditusuktusuk

- Frekuensi nyeri terus menerus
dan tambah parah bila melakukan
gerakan

24

1
2

2
DO :
- Klien tampak lemah dan lesu

3
Gangguan pola

4
Nyeri pada

istirahat dan tidur

pinggang kiri

3
Kerusakan

4
Nyeri sekunder

- Tampak warna kehitam-hitaman

di sekitar mata.
- Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
T : 37,2oC
N : 100 x/menit
R : 24 x/menit
DS :
- Klien mengeluh tidak bisa tidur
karena nyeri pinggang bagian kiri
menjalar ke kanan dengan skala
nyeri 4 (berat sekali)
0

- Kualitas nyeri seperti ditusuktusuk

- Frekuensi nyeri terus menerus
dan tambah parah bila melakukan
gerakan
- Klien mengatakan tidur malam
paling lama 2 jam klien sering
terbangun saat tidur

1
3

2
DO :

25

- Klien tampak hanya berbaring

mobilitas fisik

ditempat tidur

terhadap spasme
otot

- Klien tampak meringis kesakitan

bila melakukan gerakan klien
hanya bisa beraktivitas ditempat
tidur dengan di Bantu keluarga
dengan skala aktivitas 2 (dibantu
sepenuhnya oleh orang lain)
DS :
- Klien mengatakan merasa sangat
nyeri bila melakukan gerakan
dengan skala nyeri 4(berat sekali)
- Kualitas nyeri seperti ditusuktusuk
- Frekuensi nyeri terus menerus
dan tambah parah bila melakukan
gerakan
-

Prioritas masalah :
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan refleks spasme otot
sekunder akibat tekanan susunan syaraftapi daerah pinggang.
2. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri pada pinggang kiri
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sekunder terhadap spasme
otot

26