Anda di halaman 1dari 29

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan Kasus Kelolaan


Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010 di ruang Baitul Nisa RSI
Sultan Agung Semarang, didapatkan data sebagai berikut:
1. Biodata
Identitas pasien: nama Ny. S, umur 30 tahun, jenis kelamin perempuan,
agama Islam, suku bangsa Jawa, Indonesia, sudah menikah, pendidikan tamat
SLTA, pekerjaan karyawati pabrik, alamat pedurungan Semarang, tanggal
masuk 5 Mei 2010, nomor register 111.92.98 dengan diagnosa medis post
operasi salpingo-ooforektomi hari ke-1.
Identitas penanggung jawab: nama Tn. A, umur 32 tahun, jenis kelamin
laki-laki, agama islam, pekerjaan karyawan pabrik, pendidikan tamat SLTA
dan hubungan dengan klien adalah suami.
2.

Riwayat Kesehatan
Keluhan utama yang klien rasakan adalah saat dikaji klien mengeluh nyeri
di area perut luka jahitan operasi dengan skala nyeri 7, nyeri terus menerus
dan bertambah apabila digunakan untuk beraktivitas. Kurang lebih 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan ada benjolan di perut kanan
bawah, tiga jari di bawah pusat terasa pegal, klien mengeluh pusing dan
49

keputihan. Kemudian klien memeriksakan keluhannya ke dokter kandungan


di RSI Sultan Agung Semarang, kemudian klien didiagnosa menderita kista
ovarium dan menganjurkan untuk operasi, kemudian klien dan keluarga
memutuskan untuk ke rumah sakit islam Sultan Agung Semarang untuk
melakukan operasi dan mendapatkan perawatan yang baik setelah dioperasi.
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini dan klien tidak
pernah menderita penyakit jantung, asma, DM, hipertensi maupun HIV/AIDS.
Dikeluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat tumor kandungan
maupun kanker payudara atau kanker serviks. Keluarga klien tidak ada yang
menderita penyakit menular namun ibu klien mempunyai riwayat hipertensi.
3. Riwayat Obstetri
Klien mengalami menarche pada usia 15 tahun dengan siklus 28 hari,
lama 3-4 hari, banyaknya darah dalam batas normal berwarna merah dengan
konsistensi cair, klien mengatakan setiap kali menstruasi selalu terasa sakit
sekali sampai tidak kuat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasanya.
Klien menikah baru satu kali pada usia 22 tahun dengan suami yang
berumur 25 tahun, dan sekarang telah membina pernikahan selama 8 tahun.
Status obstetri : P1A1. Sekarang klien mempunyai anak laki-laki yang saat ini
berusia 7 tahun.

50

Dahulu klien menggunakan alat kontrasepsi KB suntik pada tahun 2007


cocok, tetapi 2 tahun terakhir klien tidak menggunakan KB suntik atau KB
lainnya sampai sekarang.
4. Pola kesehatan fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, bila sakit klien akan
berobat ke puskesmas atau dokter praktik. Klien mengatakan jika ada
anggota keluarga yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan.
Sebelum sakit klien tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat alternatif.
Selama dirawat klien mematuhi program pengobatan.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit, klien makan teratur 3 kali sehari dengan komposisi nasi,
lauk, dan sayur. Porsi sepiring sedang dan selalu habis. Klien mengatakan
sering mengkonsumsi makanan berpengawet. Klien minum 8-10 gelas
air putih sehari, diselingi teh atau sirup. Saat dirawat, klien mengatakan
malas makan. Klien mengatakan nafsu makan klien menurun karena
merasa mual dan perutnya terasa nyeri, klien hanya makan 3-4 sendok
makan. Klien minum air teh dan air putih hanya sedikit- sedikit 500 cc
dalam sehari. Klien terpasang infus RL 20 tpm. IMT = BB/(TB2)
=58/(1602)=18,3 kg/m2. (Normal: 18-24 kg/m2).

51

c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, klien BAB 1 kali sehari atau 2 kali sehari. Konsistensi
kuning, lembek, bau khas. Klien BAK 5-6 kali sehari. Konsistensi
kuning, jernih, bau khas. Sebelum dirawat klien sulit BAB karena terasa
ada yang mengganjal di perut. Selama dirawat, klien mengatakan belum
BAB sejak 2 hari yang lalu, terasa muter-muter dalam perut. Klien
terpasang kateter dengan haluaran urin 1200 ml/ hari. Konsistensi kuning
pekat, bau khas.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, klien beraktivitas seperti biasa bekerja sebagai karyawan di
pabrik dan sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada gangguan dalam
melakukan aktivitas. Selama sakit, klien cuti dari pekerjaannya. Saat
dikaji klien mengeluh lemas dan perutnya nyeri bila digunakan untuk
bergerak miring kanan atau kiri, klien bedrest total. Kebutuhan klien
sehari-hari (ADL) seperti personal hygiene, makan dan berpakaian dibantu
oleh perawat dan keluarga. Klien terlihat tiduran dalam posisi terlentang di
bed.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, klien tidur 6-8 jam sehari. Tidak ada keluhan dalam
istirahat dan tidur. Saat dikaji, klien mengeluh semalam tidak bisa tidur

52

karena perutnya terasa nyeri sekali. Setelah diberi obat di pagi hari klien
baru bisa tidur nyenyak mulai pukul 05.00 WIB sampai pukul 11.00 WIB.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien tidak

memiliki

masalah dalam

penglihatan,

pendengaran,

penciuman, perabaan, maupun pengecapan. Klien dapat berinteraksi


dengan perawat maupun orang lain dengan baik. Saat dikaji, klien
mengatakan nyeri di bagian perutnya, P: nyeri bertambah ketika
beraktivitas, Q: terasa seperti ditusuk-tusuk jarum, R: Nyeri yang klien
rasakan adalah di bagian perut terutama pada luka jahitan post operasi,
menyebar sampai di seluruh lapang perut dan pinggang,S: skala nyeri 7,
T: nyeri dirasakan terus menerus. Klien terlihat sering meringis menahan
sakit sambil mengelus perutnya.
g. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang ramah dan rukun dengan
tetangga. Ketika di pabrik, klien juga ramah dengan rekan- rekannya.
Klien kooperatif dan aktif terlibat dalam program pengobatan yang
dilakukan oleh perawat dan tenaga medis. Klien ramah dengan semua
pasien. Tidak ada hambatan dalam melakukan interaksi.
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang juga bekerja sebagai
karyawati di pabrik. Klien berharap cepat sembuh agar bisa kembali
53

bekerja dan menjadi ibu rumah tangga yang baik. Tidak ada gangguan
dalam konsep diri klien. Klien mengatatakan ingin mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya. Klien mengatakan penyebab dari penyakit yang
diderita adalah karena menstruasi yang selalu terasa sakit sekali dan takut
jika nanti penyakitnya yang telah dioperasi kambuh lagi. Klien
mengatakan bahwa klien bingung mau bertanya kepada siapa lagi tentang
penyakitnya, sedangkan klien sudah pernah diberi informasi dari perawat
mengenai penyakit yang dideritanya. Ekspresi wajah klien bingung dan
kuatir saat mengungkapkan ketidaktahuannnya tentang penyakitnya.
i.

Pola Mekanisme Koping


Dalam mengambil keputusan klien melibatkan suami sebagai kepala
keluarga. Jika ada masalah, klien terkadang berdiskusi dengan keluarga
terdekat

untuk

meminta

pendapat.

Klien

selalu

berdoa

untuk

kesembuhannya dan berusaha untuk tetap tenang dalam menghadapi


kondisi kesehatannya saat ini.
j.

Pola Seksualitas dan Reproduksi


Klien adalah seorang wanita yang telah memiliki 1 anak berumur 7 tahun.
Keluhan tersebut adalah karena penyakit yang diderita klien.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan


Klien beragama Islam, sumber kekuatannya adalah Allah SWT dan
anaknya. Sebelum sakit, klien rajin shalat 5 waktu dalam sehari dan sering
54

mengikuti pengajian. Selama sakit, klien tidak menjalankan shalat. Klien


hanya sering berdzikir dan berdoa memohon kesembuhannya.
5. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010.
a. Keadaan umum dan tingakat kesadaran
Klien terlihat meringis kesakitan, kesadaran komposmentis.
b. Tanda tanda vital
TD 110/70 mmHg, nadi 96 x/ mnt, suhu 37 o C, RR 22 x/mnt
c. Pemeriksaan antropometri
Berat badan 58 kg (sebelum operasi tanggal 6 Mei 2010 dan berat badan
post op tidak dapat dilakukan, tinggi badan 160 cm, LILA: 24 cm, IMT:
18, 3 kg / m2 ( normal , N: 18-24 kg/m2)
d. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut hitam dan tidak beruban, lurus, terlihat lepek.
e. Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, terdapat lingkaran hitam di
sekitar mata, terdapat kantung tidur, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
f. Hidung
Tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung, bersih.

55

g. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran,
pendengaran pasien normal.
h. Mulut
Mulut bersih, tidak menggunakan gigi palsu, tidak berbau mulut, tidak ada
stomatitis, mukosa bibir agak kering, warna agak pucat. Gigi geraham
bawah klien berlubang.
i.

Leher
Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
maupun tonsil, tidak ada peningkatan vena yugularis dan tidak ada nyeri
telan.

j.

Dada
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot
bantu pernapasan.

k. Paru
(I) Simetris kanan dan kiri (P) Teraba simetris kanan dan kiri (Pe) Bunyi
paru sonor (A) Bunyi paru vesikuler, tidak ditemukan wheezing dan
ronchi.

56

l.

Jantung
(I) Ictus cordis tidak tampak (Pa) Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm (Pe)
Konfigurasi jantung dalam batas normal (A) Bunyi jantung S1 dan S2
murni.

m. Abdomen
(I) Terlihat balutan luka post operasi letak horisontal tertutup kasa dengan
hipavix (A) Bising usus 5 x/mnt (normal: 5-35 x/mnt ) (Pe) Tidak dapat
diperkusi karena klien mengatakan nyeri (Pa) Nyeri tekan abdomen di
seluruh kuadaran.
n. Payudara
Terlihat simetris,tidak tegang, tidak ada keluhan nyeri atau benjolan, tidak
ada lesi.
o. Genetalia
Klien terpasang kateter, tidak ada tanda_tanda infeksi: tidak ada rubor,
kalor, tumor, dolor dan fungsi analisa, tidak ada kelainan kongenital.
p. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas: Bersih, tidak ada edema, klien terpasang infus di
punggung tangan sebelah kanan, tidak ada infeksi, capillary refill time
2 detik, kuku bersih tidak panjang.
2) Ekstremitas bawah: Bersih, tidak ada edema, capillary refill time 2
detik, kuku bersih dan tidak panjang.
57

q. Kulit
Kulit berwarna sawo matang, terlihat agak kusam, turgor kulit baik, tidak
ada lesi, terlihat luka pos operasi di abdomen terlihat tertutup kassa dan
hipavix.

6. Pemeriksaan penunjang
a. Laporan operasi
1) Nama operasi: Salpingo-ooforektomi.
2) Pasien dilakukan operasi pada tanggal 6 Mei 2010 pada pukul 13.4514.45 WIB
3) Pasien tidur terlentang dengan regional anestesi di meja operasi.
4) Dilakukan eksplorasi dan didapatkan massa 15 cm. Tidak ada
perdarahan.
5) Tumor dikeluarkan isinya berupa cairan berwarna coklat, 10 x 7 cm.

58

b. Pemeriksaan laboratorium: Tanggal 06 Mei 2010


Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

WBC

11,7

[ 10^6/uL]

M: 4,4 - 5,9 ; F: 3,8- 5,2

RBC

4,48

[ 10^6/uL]

M: 3,8 - 10,6 ; F: 3,6-11,0

HCT

32,5

HGB

10, 9

g / dl

MCV

72, 5

pg

80,0 100,0

MCH

87,3

fl

26,0 34,0

MCHC

34,1

g/dl

32,0 36,0

PLT

36,0

[10^3/uL]

RDW CV

14,9

11,5 14,5

RDW SD

39,0

fL

35 47

PDW

11,2

fL

9 13

MPV

9,8

fL

7,2 11,0

P LCR

23,2

15,0 25,0

Analyzer
hematologi

M: 40 52 ; F: 35 - 47
M: 13,2 17,3 ; F: 11,7 15,5

150,0 440,0

c. Terapi
Tanggal: 6 dan 7 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram,
Ketorolak 3 x 30 mg, Ciprofloxacin 3 x 1 tablet, Provenid supp (kalau
nyeri sekali)

59

Tanggal 8 dan 9 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram,


Ciprofloxacin 3 x 1 tablet.
d. Diit
Tanggal 6 Mei 2010 diit cair II, Tanggal 7 Mei 2010: bubur, sayur
lauk dan snack. Tanggal 8 dan 9 Mei 2010 nasi
e. Hasil USG
Tanggal 22 April 2010
Kesan : kista ovarii dextra besar (11 x7 cm) dan sinistra kecil (5x5cm)

B. Analisa Data
Tanggal

Data ( DS dan DO)

07/05/10 DS : klien mengatakan nyeri di

Masalah
Nyeri (akut)

Etiologi
diskontinuitas

bagian perutnya,P: nyeri

jaringan

bertambah ketika

sekunder akibat

beraktivitas,Q: terasa

pembedahan

seperti ditusuk tusuk

(luka post

jarum, lama nyeri terus

operasi)

menerus, R: nyeri yang


klien rasakan adalah di
bagian perut terutama pada
luka jahitan post operasi,
menyebar sampai di seluruh
lapang perut dan
pinggang,S: skala nyeri 7.
T: nyeri dirasakan terus
60

menerus.
DO : Klien terlihat meringis
menahan sakit sambil
mengelus perutnya, Tanda
tanda vital: TD :110/70
mmHg, nadi 96 x / mnt,
suhu 37 o C,RR 22 x / mnt.
Terlihat balutan luka post
operasi letak horisontal
tertutup kasa dengan
hipavix.
07/05/10 DS : Klien mengeluh lemas dan

Kurang

Kelemahan

perutnya nyeri bila

perawatan

umum

digunakan untuk bergerak

diri: personal

miring kanan atau kiri.

hygiene

DO : Kebutuhan klien sehari


hari (ADL) seperti personal
hygiene dibantu oleh
perawat dan keluarga.
HGB : 10,9 g / dl (M: 13,2
17,3 ; F: 11,7 15,5)
Kulit terlihat agak kusam.
Rambut terlihat lepek.
DS : Klien mengatatakan ingin

Kurang

Kesalahan

mengetahui tentang

pengetahuan

interpretasi

penyakit yang dideritanya.

tentang

sumber, tidak

Klien mengatakan takut

penyakit yang mengenal

penyebab dari penyakit

diderita : kista sumber


61

yang diderita adalah karena

ovarium

informasi.

menstruasi yang selalu


terasa sakit sekali dan
kalau nanti penyakitnya
yang telah dioperasi
kambuh lagi. Klien
mengatakan bahwa klien
bingung mau bertanya
kepada siapa lagi tentang
penyakitnya, sedangkan
klien sudah pernah diberi
informasi dari perawat
mengenai penyakit yang
dideritanya.
DO : Ekspresi wajah klien
bingung dan kuatir saat
mengungkapkan
ketidaktahuannnya tentang
penyakitnya. Pendidikan
klien adalah tamat SLTA.
07/05/10 DS: Klien mengatakan malas Risiko
makan. Klien mengatakan perubahan

Mual,

intake

inadekuat

nafsu makan klien menurun nutrisi kurang


karena merasa mual dan dari
perutnya terasa nyeri sekali.
DO: Klien hanya makan 3 4

kebutuhan
tubuh

sendok makan. Klien


minum air teh dan air putih
62

hanya sedikit- sedikit


kurang lebih 500 cc dalam
sehari ditambah 250 cc teh
atau sari kacang hijau setiap
pagi yang disediakan RS.
Klien terpasang infus RL 20
tpm. HGB : 10,9 g/ dl (M:
13,2 17,3 ; F: 11,7 15,5
), Diit Tanggal 7 Mei
2010: bubur
lunak.Pemeriksaan
antropometri BB : 58 kg
(sebelum operasi tanggal 6
Mei 2010, BB post op tidak
dapat dilakukan ), TB : 160
cm, LILA: 24 cm, IMT :
18, 3 kg / m2 (normal, N:
18-24 kg/m2).

63

C. PATHWAYS BERDASARKAN KASUS

Predisposisi: Makan-makanan berpengawet

Kurang
Pengetahuan

Kista Ovarium

Salpingooforektomi

Anestesi

Pembatasan cairan dan makanan

Penurunan
Metabolisme
Hipolisis

Anoreksia, mual,
muntah

Resiko Perubahan
Nutrisi Kurang dari
kebutuhan

Luka operasi

Diskontinuitas
Jaringan

Nyeri
Peningkatan asam laktat

Kelelahan. kelemahan

Kurang perawatan
diri: personal
hygiene

64

D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder akibat
pembedahan (luka post operasi).
2. Kurang perawatan diri: personal hygiene berhubungan dengan kelemahan
umum.
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita: kista ovarium
berhubungan dengan kesalahan interpretasi sumber, tidak mengenal sumber
informasi.
4. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual,intake inadekuat.

E. Perencanaan
No

Waktu

Tujuan & KH

Rencana

Rasional

Dx
1

07/05/

Tujuan : setelah 1. Kaji

nyeri,

catat -

10

dilakukan

lokasi,

trindakan

nyeri, beratnya (0

menunjukkan adanya

keperawatan

10).

masalah,

karakteristik

Perubahan

pada

karakteristik

nyeri

selama 2x24 jam,

memerlukan evaluasi

nyeri

medik dan intervensi

dapat

berkurang,
dengan KH :
-

yang tepat.
2. Pertahankan

istirahat -

Klien

dengan

semi

mengungkapk

fowler.

posisi

Menghilangkan
tegangan
yang

abdomen
bertambah
65

an

bahwa

dengan

nyeri

sudah

terlentang.

berkurang
-

Ekspresi

3. Anjurkan klien untuk mobilisasi dini.

posisi

Meningkatkan
normalisasi

fungsi

wajah tenang,

organ

rileks.

mengurangi

Skala nyeri 0

ketidaknyamanan

2.

4. Ajarkan
manajemen
teknik

dan

teknik -

Meningkatkan

nyeri;

kontrol

relaksasi

terhadap

nyeri

dan

dengan latihan tarik

meningkatkan

napas dalam. Berikan

partisipasi

kompres

secara aktif.

5. Kolaborasi
pemberian

dengan analgetik

pasien

Menghilangkan
nyeri.

sesuai indikasi.
2

07/05/

Tujuan : setelah 1. Kaji derajat

10

melakukan

ketidakmampuan

pemilihan intervensi

tindakan

pasien.

yang tepat.

keperawatan

2. Bantu

klien

dalam -

Mempengaruhi

Menghemat

selama 3 x 24

memenuhi kebutuhan

agar

klien

jam,

diharapkan

personal hygiene.

melakukan

klien

dapat

energi
dapat

kebersihan

memenuhi

diri

sesuai kemampuan.

kebutuhan
personal hygiene 3. Motivasi klien untuk -

Mempertahankan

secara mandiri.

melakukan

pemenuhan

KH :

kebersihan diri sesuai

kegiatan

kebutuhan

dasar
66

Mampu

kemampuan.

melakukan

gosok gigi.

Seperti

klien.

kegiatan
perawatan diri
sendiri dalam
tingkat
kemampuan
yang dimiliki
secara optimal
-

Klien
mengungkapk
an rasa
kenyamanan
dan kepuasan
setelah
melakukan
personal
hygiene.

3.

07/05/

Tujuan : setelah

1. Kaji

pengetahuan -

10

dilakukan

klien tentang penyakit

pemahaman saat ini,

tindakan

yang diderita.

mengidentifikasi

keperawatan

Memvalidasi tingkat

kebutuhan belajar.

selama 2 x 30

2. Berikan

informasi -

Memberikan

menit diharapkan

tentang penyakit yang

pengetahuan dimana

klien

diderita

klien

dapat

mendapat
informasi
benar,

yang
dengan

dengan

dapat

bahasa yang jelas dan

kooperatif

dan

mudah dimengerti.

memudahkan untuk
mengingat informasi
67

KH:
-

yang diberikan.

Klien

dapat

3. Dorong

berpartisipasi

keluarga

dalam

perawatan.

partisipasi -

Membantu

dalam

penanganan

dan

perawatan pasien.

program
pengobatan.
-

Mengungkapk
an
pemahaman
informasi.

4.

07/05/

Tujuan

setelah 1. Lakukan

10

dilakukan

nutrisi

tindakan

seksama.

pengkajian dengan

Mengidentifikasi
kekurangan/kebutuh
an untu membantu

keperawatan

memilih intervensi.

selama 3 x 24 jam 2. Jelaskan


diharapkan tidak

pentingnya -

nutrisi yang adekuat..

Meningkatkan
motivasi klien untuk

terjadi perubahan

menghabiskan

nutrisi

makan

dengan

KH:

diit
sesuai

program

menunjukkan/

3. Motivasi klien untuk -

Mempertahankan

memperthankan

makan porsi sedikit

masukan

berat badan, nlai

tapi sering.

mengurangi perasaan

laboratorium
normal,

tegang
tidak

dan

pada

lambung.

terjadi mual atau 4. Anjurkan klien untuk muntah.


lakukan
kebersihan
oral sebelum makan

Mulut yang bersih


dapat meningkatkan
napsu makan.

(sikat gigi).
68

5. Bantu

klien

untuk -

ambulasi
tingkatkan

Membantu

dalam

dan

mengeluarkan flatus,

aktivitas

mempengaruhi rasa

sesuai toleransi.

sehat.

F. Tindakan keperawatan
No.

Waktu

Tindakan keperawatan

Respon

TT

Dx
1

07/05/2010

Mengkaji

09.00 WIB

klien

keadaan
dan

umum S: klien mengatakan nyeri


mengkaji di daerah perut, nyerinya

karakteristik nyeri dan skala seperti ditusuk tusuk


nyeri.

jarum,

nyeri

yang

dirasakan hanya di sekitar


luka

dan

menyebar

sampai di seluruh lapang


perut dan pinggang
O: klien terlihat meringis
kesakitan menahan nyeri,
skala nyeri 7.
2

07/05/10

Mengkaji derajat

S:

klien

mengatakan

ketidakmampuan klien.

kalau mandi di bantu


keluarga dan perawat.
O:

klien

memerlukan

bantuan minimal, untuk


beraktivitas

klien

mengeluh nyeri.
1

07/05/2010

Melakukan pengukuran

S: 69

09.05 WIB

tekanan darah, nadi, RR dan

O: TD: 110/80 mmHg, N:

suhu.

96x/mnt, RR: 24 x/mnt,


Suhu: 370 celcius

07/05/2010

Mengajarkan teknik relaksasi

S : klien mengatakan bisa

09.30 WIB

dengan latihan menarik napas

dan lega tetapi masih

dalam dan memberikan

terasa nyeri.

kompres hangat.

O: Klien menarik napas


dalam seperti apa yang
telah

diajarkan.

Klien

terlihat lebih rileks.


1

07/05/2010

Melatih klien untuk

S: klien mengatakan nyeri

10.00 WIB

mobilisasi: miring kanan

di jahitannya.
O: klien telah miring
kanan

dan

punggung

telah diberi sangga bantal.


1

07/05/10

Menganjurkan klien untuk S: klien mengatakan akan

10.05 WIB

sering mobilisasi.

sering

miring

kanan

miring kiri dan mencoba


untuk duduk.
O: klien terihat antusias
dan mengangguk, posisi
klien sudah miring kanan.
3

07/05/2010

Mengkaji tingkat

S:

klien

mengatakan

10.11 WIB

pengetahuan klien mengenai

mungkin

penyakit yang diderita.

haid selalu sakit jadi saya

karena

kalau

menderita penyakit

itu

mba.
O: ekspresi wajah klien
70

bingung dan
menunjukkan rasa ingin
tahu.
3

07/05/2010

Memberikan informasi

S: klien mengatakan

10.15 WIB

tentang kista ovarium.

sudah mengetahui
penyebab dan apa itu
kista.
O: telah di

jelaskhan

pengertian, penyebab dan


tanda

gejala

kistoma

ovari.
07/05/10

Memberikan obat injeksi

11.00 WIB

S: O:

telah

diinjeksikan

cefotaxime 1 gram iv
line.tidak ada alergi.
4

07/05/10

Mengkaji status antropometri S: klien mengatakan BB

09.05 WIB

klien.

sebelum sakit 58 kg.


O: BB post op tidak dapat
diukur,

TB:

160

cm,

LILA : 24 cm, IMT :


18, 3 kg / m2 (normal).
4

07/05/10

Menganjurkan klien untuk S: klien mengatakan ya

12.05 WIB

menghabiskan makanan yang O: klien terlihat

07/05/10
12.10 WIB

disediakan dari RS

mengangguk.

Memberikan obat peroral

S: O: telah diberikan
ciprofloxacin 1 tab

07/05/10

Membantu klien untuk tidur S: klien mengatakan lebih


71

14.00 WIB

dalam posisi semi fowler

nyaman dan teimakasih.


O:

klien

tidur

dalam

posisi semi fowler dengan


disangga 2 bantal.
2,4

07/05/10

Menganjurkan klien untuk S: klien mengatakan iya

14.05 WIB

sikat gigi sebelum makan.

pasti akan sikat gigi.


O:

klien

tidak

mengangguk,

ada

bau

mulut,

bersih.
1

08/05/10

Menanyakan keluhan klien

08.00 WIB

S:

klien

jahitan

mengatakan

operasi

masih

terasa nyeri dan sudah


bisa

tidur

lumayan

nyenyak.

klien

mengatakan belum biisa


BAB.
O:

klien

sudah

tidak

terlihat meringis menahan


sakit
2

08/05/10

Memotivasi klien untuk

S: klien mengatakan iya

08.00 WIB

melakukan kegiatan

mba saya coba..

kebersihan diri sesuai

O: ekspresi wajah klien

kemampuan: gosok gigi,

lebih rilek, klien terlihat

menyisir rambut.

gosok gigi sendiri.

Mengauskultasi bising usus

S: -

08/05/10
08.03 WIB

O: bising usus melemah,


6 x/mnt.

08/05/10

Membantu

pasien

untuk S:

klien

mengatakan
72

08.06 WIB

pelan pelan mba.

latihan duduk.

O: klien duduk dalam


posisi

setengah

duduk

bersandar dibantal.
4

08/05/10

Menganjurkan klien untuk S: klien mengatakan iya

08.10 WIB

banyak minum dan makan O: klien sudah minum 3


makanan tinggi serat.

gelas

belimbing

dan

makan 1 buah pisang.


2

08/05/10

Melatih

klien

untuk S: klien mengatakan mau

08.10 WIB

mobilisasi bertahap (latihan untuk melakukannya.


miring kanan kiri)

O: klien sudah terlihat


mau

mencoba

miring

kanan dan kiri


2

08/05/10

Memantau tanda tanda vital

08.15 WIB

S: O: TD: 120/70 mmHg,


nadi: 80 x/mnt, suhu:
36,8o

Celsius,

RR:

20x/mnt
2

08/05/10

Menganjurkan klien untuk S: klien mengatakan iya,

08.18 WIB

aktif mobilisasi; miring kanan akan terus mencoba.


kiri

O: klien terlihat antusias.

08/05/10

Memotivasi

09.05 WIB

makan

porsi

klien
sedikit

sering sesuai program.

untuk S: klien mengatakan ya


tapi mba akan saya lakukan.
O:

klien

menghabiskan

terlihat
makanan

selingan yang disediakan


rumah sakit.
2

08/05/10

Menganjurkan klien untuk S: klien mengatakan ya


73

10.15 WIB

istirahat.

nanti saya akan istirahat.


O: klien terlihat tiduran di
tempat tidur.

09/05/10

Memberikan

12.00 WIB

injeksi

terapi

obat S: O: telah diinjeksikan


cefotaxime 1 gram iv
line.

09/05/10

Mengkaji ulang karakteristik S: klien mengatakan nyeri

12.10 WIB

nyeri, intensitas.

sudah berkurang.
O: klien tampak rileks,
sudah

terlihat

tidak

meringis kesakitan. Skala


nyeri turun dari 6 menjadi
3.
3

09/05/10

Mengkaji pola makan dan S:

12.15 WIB

keluhan mual.

klien

mengatakan

sudah menghabiskan 1/2


porsi

makan

yang

disediakan RS dan makan


3 kali sesuai program diit,
serta agak terasa mual.
O: klien terlihat tenang,
terlihat klien
menghabiskan 1/2 porsi
makanan yang disediakan
RS.
2

09/05/10

Mendorong partisipasi

S: ibu klien mengatakan

13.30 WIB

keluarga dalam perawatan.

ya
O: ibu klien mengangguk
74

dan telah meminta


keluarga untuk
mengingatkan klien
minum obat, membantu
personal hygiene.
2

09/05/10

Membantu memenuhi

S: klien mengatakan lebih

15.00 WIB

kebutuhan personal hygiene:

segar dan nyaman.

menyibin.

O: badan klien bersih,


harum,

klien

terlihat

rileks.
2

09/05/10

Menyisir rambut klien

15.09 WIB

S:

klien

mengatakan

trimaksih
O: rambut klien terlihat
rapi.

09/05/10

Mengukur TD, N, RR

15.10 WIB

S:
O: TD: 110/70 mmHg, N:
88 x/mnt, RR: 22 x/mnt

09/05/10

Memotivasi klien untuk

S: klien mengatakan iya

15.15 WIB

menggunakan teknik

dilakukan

relaksasi: tarik napas dalam

nyeri.

jika merasakan nyeri.

O: klien terlihat lebih

kalau

terasa

rileks.

75

G. Catatan Perkembangan
Hari/

No.

Tgl

Dx

09/05/10

Catatan Perkembangan

S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang tetapi


masih terasa senut senut di luka jahitannya.
Sekarang rasa nyeri yang dirasakan hanya di sekitar
area perut saja.
O : Ekspresi wajah klien tampak rileks, sudah tidak
terlihat meringis kesakitan. Skala nyeri turun dari 7
menjadi 3. Tanda tanda vital : pada tanggal 8 Mei
2010: Tekanan Darah: 120 mmHg, Nadi: 80 x/mnt,
RR: 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebtagian
P : Peratahankan intervensi. Berikan terapi sesuai advis
dokter, pantau tanda tanda vital, kaji respon nyeri,
berikan teknik relaksasi: kompres hangat.

09/05/10

S : klien mengatakan lebih segar dan nyaman, klien


mengatakan sudah tidak lemas.
O : Klien terlihat dibantu ibu untuk makan, minum,
bergeser, mandi. Klien masih terlihat tiduran
dengan posisi semi fowler di tempat tidur badan
klien bersih, harum, klien terlihat rileks.rambut
klien terlihat rapi.
A :Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi, anjurkan klien untuk makan
sering dan menghabiskan makanan dari RS
sehingga dapat meningkatkan kebutuhan energi.
Motivasi

klien

untuk

beraktivitas

sesuai
76

kemampuan.
09/05/10

S: Klien mengatakan sudah mengetahui tentang


pengertian kista ovarium,faktor risiko terjadinya
kista ovarium, tanda gejala.
O: Ekspresi wajah klien sudah tidak bingung lagi, klien
dapat

menyebutkan kembali apa yang telah

disampaikan.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
09/05/10

S: Klien mengatakan sudah menghabiskan 1/2 porsi


makanan yang disediakan RS serta terasa agak
mual.
O: Klien terlihat tenang, terlihat klien menghabiskan
1/2 porsi makanan yang disediakan RS.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi: timbang BB sesuai indikasi dan
awasi hasil laboratorium: Albumin, kreatinin,
modifikasi dengan jelaskan tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh.

77

Anda mungkin juga menyukai