1.

Pediatric Symptom Checklist

No
1
2
3
4
5
6

7
8

Perilaku Anak
Sering mengeluh nyeri atau sakit
Menyendiri
Mudah lelah kurang energik
Gelisah sulit untuk duduk tenang
Bermasalah dengan guru di sekolah
Kurang perhatian pada pelajaran di
sekolah
Berperilaku seolah-olah
dikendalikan oleh mesin
Terlalu banyak melamun
Mudah teralih perhatiannya
Takut pada situasi baru
Sedih dan murung
Mudah marah
Cepat putus asa
Susah berkonsentrasi
Tidak suka berkawan
Berkelahi dengan anak lain
Membolos disekolah
Penurunan prestasi di sekolah
Memandang rendah diri sendiri
Ke dokter, tetapi ternyata tidak
ditemukan kelainan
Gangguan tidur
Kecemasan yang berlebihan
Ingin bersama anda lebih lama
Merasa dirinya buruk
Mengambil resiko berlebihan
Ceroboh
Kurang gembira
Kekanak-kenakan bila
dibandingkan sebayanya
Tidak mengikuti peraturan
Tidak menunjukkan perasaan
Tidak memahami perasaan orang
lain
Mengganggu orang lain

Tidak

Kadang-

Sering

pernah
1

kadang
2

Menyalahkan diri sendiri

Mengambil barang yang bukan
kepunyaannya
Menolak untuk berbagi
Interpretasi :
>6 tahun, jumlah nilai <28 = tidak ditemukan masalah psikososial
>6 tahun, jumlah nilai >28 = perlu dirujuk ke psikolog/ psikiater.