CASE REPORT

HEMORRHOID

Oleh:

Aulia Vinia Ardelia

1102011052

Pembimbing:

Dr. Trimayu S, Sp.B

Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi

Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
2015
1

HEMORRHOID
I. Pendahuluan
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan
patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga
diperlukan tindakan.
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah
(haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan
kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan
obesitas.
II. Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla
recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan
sphincter ani.
Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang merupakan
massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di
batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh
corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis.
Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian
bawah vagina.
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal.
Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat. Fungsi
lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang watertight
Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan
hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya.
Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate.
Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak
mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena

Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut). Gambaran
anatomi yang penting adalah :
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu
sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula
analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena
terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi
lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.
Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur
sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus
dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap
nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna.
Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang
mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis
medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi menjadi
lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas
canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus
diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter.

Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net)

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus
dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk cincin
yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.
Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterion

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

Gambar 5. Anal Kanal

III. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk
terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan
menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang
Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi,
feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan venavena dilatasi
hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas
hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v.
hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada collum analis
posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi
varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena
sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan
bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah
vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan
ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya
aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama
defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan
faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis
superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan
hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis) inferior
waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan
sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih
penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau

mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.
Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan
merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan
anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya
ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik
melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka
IV. Tipe Hemorrhoid
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
Tingkat I

Tingkat II

Tingkat III

Tingkat IV

Gambar 6
Derajat Pada Hemorrhoid Interna
Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External Hemoroid,
AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan
IV, Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.

Tabel I
Klasifikasi Hemorrhoid Interna
Classification

Treatment Options

1st Degree No rectal prolapse

Diet
Local & general drugs
Sclerotherapy
Infrared coagulation

2nd Degree Rectal

spontaneously reducible

prolapse

is Sclerotherapy
Infrared coagulation
Banding [recurring banding may require
Procedure for Prolapse and Hemorrhoids
(PPH)]

3rd Degree Rectal prolapse is manually Banding

reducible
Hemorrhoidectomy
Procedure for Prolapse and Hemorrhoids
(PPH)
4th Degree Rectal prolapse irreducible

Hemorrhoidectomy
Procedure for Prolapse and Hemorrhoids
(PPH)
Dikutip dari : ethicon-endo surgery , www.pph.com 2007

V. Gejala Klinis
Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus
ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid
yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada kenyataanya pasien
dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia
bahkan kematian.
A. Hemorrhoid Eksterna
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan
dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari

trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa

hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi
ulkus, akibatnya dapat timbul perdarahan.
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat
mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag .
Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
B. Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis
atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid
interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satusatunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa
nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari
penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi
apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini
disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.
2. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara
spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yang menimbulkan nyeri. Kondisi ini
dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani
(strangulasi).
4. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga
rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan
menjadikan suasana di daerah anus.
8

VI. Diagnosa
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang
muncul.
B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai
juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika
ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma
rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi
jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan.
C. Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk
membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan
ukuran, warna dan lokasinya.
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau
keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang
fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai
E. Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.
VII. Diagnosa Banding
Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa nyeri
pada hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps. Fisura ani
dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan abses perianal tampak sebagai masa
lunak yang berfluktuasi.
VIII. Terapi
1. Hemorrhoid externa
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang
konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3
hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi.
Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena
trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak
sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan
lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan. Incisi tampaknya
lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.
9

2. Hemorrhoid Interna
A. Non InvasiveTreatment
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal. Yang disampaikan meliputi :
a. Nasehat
Jangan mengedan terlalu lama mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda minum sekira 8 gelas sehari
b. Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan
inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan
mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan
memperbaiki permeabilitas kapiler.
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya 1x1
tab.
B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak
nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan
areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan
parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi
pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah
prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang disertai perdarahan.
Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi
portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang
prolaps.
Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau
kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan
mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.
2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu
tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas
melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan
ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di
daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu.
Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak
tepat.

10

3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter.
Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.
4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori
menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.
5.Rubber Band Ligation
Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan
perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat
III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi
menurut Baron ini.
Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan
ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator
ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena
iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri.
Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa
edema dan trombosis.
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah
cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid
ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan.
Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.

Gambar 7.Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )

11

C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita
yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita
yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat
dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada
hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar
berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan
hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang
patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama
pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal
karena mengambil jaringan patologis perbaikan jaringan cepat lebih nyaman gangguan
defekasi minimal. Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan,
tahun1973.
Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:
Open hemorrhoidectomy
Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup atau
tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5
Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah
mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk
masuk retractor.
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
Posisi lithotomy
Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 : 300.000
Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik
Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm dari anal
verge.
Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2 cm
Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid.
Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid

12

Closed Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm.
Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan dengan
cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)
Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi
jaringan granulasi.
Indikasi :
Perdarahan berlebihan
Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
Prolaps hebat disertai nyeri.
Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy
Ferguson Hemorrhoidectomy
Posisi LLD
Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid
Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan spincter
interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.
Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 0 dengan vicril

(Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy dari www.pph.com)

13

Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit

Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan rasa sakit
pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara operasi tanpa rasa
sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang spesialis bedah
bangsa Italia.
Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila muko-kutan
yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian yang sangat
sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang sangat rapat
sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila terluka pada teknik
operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan pleksus hemoroid
yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong dan difiksasi
kembali kearah proksimal.

a)

b)

c)

d)

d
Gambar
9 : Teknik Operasi ; a) Hemoroid Prolap, b) Prosedur Penjahitan sebelum
Stappler dipasang, c) Pemasangan Stappler, d) Selesai Pemasangan Stappler
gambar diambil dari www.hemorrhoid.net

14

Daftar Pustaka
1. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of
Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001
2. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and
Technique,Second edition, Atlanta, 1999.
3. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon
Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery,
Inc. and is intended for U.S. audiences only.
4. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon EndoSurgery, Inc. 2003-2005.
5. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.
6. Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com
7. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html

15