Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S


DENGAN POST OP. CRANIOTOMI EVAKUASI SDH DAN EDH DI RUANG
HIGH CARE UNIT RSUD Dr. MOEWARDI

BELLA AYU SORAYA


NIM. P17420113045

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2016

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama pasien
Jenis kelamin
Pekerjaan
Umur
Pendidikan
Alamat
Status
Suku/ bangsa
Tanggal masuk RS
Dx.masuk
Cara masuk
Penanggung jawab
Nama
Umur
Hubungan dg pasien
Suku/ bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. S
: laki-laki
: wiraswasta
: 48 tahun
: SD (sekolah dasar)
: Sragen
: kawin
: Jawa/ Indonesia
: 14 Maret 2016
: Cidera Kepala Berat (CKB)
: Masuk melalui IGD RSDM
:
: Tn. M
: 47 tahun
: Adik
: Jawa/ Indonesia
: Islam
: SMP
: Wiraswasta

2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Status jalan napas
:
Pasien tidak mengalami gangguan pada jalan nafasnya. Pasien bernafas secara
spontan dengan bantuan nasal canul 3 lpm.
b. Status pernapasan
:
Pasien tidak mengalami gangguan pada pernafasannya. Pergerakan dinding dada
saat bernafas sama, terdapat krepitasi pada daerah klavikula kanan saat dipalpasi,
terdengar suara sonor saat diperkusi, serta suara nafas vesikuler. Pasien bernafas
22-24 kali permenit.
c. Status sirkulasi
Pasien tidak mengalami gangguan sirkulasi, tekanan darah 159/84 mmHg, suhu
36.30C, nadi 104x/menit.
d. Disability
:
Tingkat kesadaran pasien adalah apatis dengan GCS E4V2M5 dan ada reflek pupil.
e. Ekspore
Terdapat luka bekas operasi craniotomy pada kepala bagian kanan. Keadaan luka
rembes, tidak ada pus dan terpasang drain satu jalus dengan hematoserus 100 cc
pada tanggal 21 Maret 2016.
3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan
1) Data diperoleh dari

: keluarga

2) Keluhan utama
:
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
3) Riwayat keperawatan sekarang
:
Pada tanggal 13 maret 2016 tepatnya minggu sore akan pergi pengajian klien
mengalami kecelakaan di tengah jalan karena ada pengendara lain yang
menyalakan lampu atas yang dapat membuat silau dan klien berusaha minggir
namun terjatuh dan terbentur aspal lalu memantul ke tanah (pinggir jalan).
Klien langsung tidak sadarkan diri dan tidak jelas bagaimana posisi jatuh
klien saat di tempat perkara. Klien lansung di bawa kerumah sakit Karang
Anyar dan di bersihkan lukanya. Kemudian pada malam harinya pukul 19.00
WIB klien dirujuk ke RSDM masuk melalui IGD dan pagi harinya tanggal 14
maret 2016 pukul 03.00 WIB klien operasi craniotomy dan selesai operasi
pukul 10.30 WIB kemudian klien di bawa keruang ICU untuk memantau
keadaan klien. Pada tanggal 21 Maret 2016 klien dipindahkan keruang HCU
Anggrek 2 untuk mendapatkan perawatan lanjutan.
4) Riwayat keperawatan dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelumnya klien pernah dirawat di rumah
sakit karena menderita penyakit usus buntu dan sudah dioperasi sejak 3 tahun
yang lalu.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang lain yang mempunyai
penyakit seperti yang dialami pasien juga tidak ada riwayat penyakit menular
atau menurun dalam keluarga seperti, hipertensi, gula, dan asma.
b. Pengkajian Fisik
1) Sistem pernapasan
Bentuk dada simetris, klien tidak batuk, pola nafas reguler, suara nafas
vesikuler, tactil fremitus (-), pergerakan antar dinding dada kanan dan kiri
sama, klien tidak menunjukan penggunaan otot bantu nafas. Klien
menggunakan nasal canul 3lpm.
2) Sistem kardiovaskuler
Nadi pasien reguler dengan frekuensi 104x/menit, tekanan darah 159/84
mmHg, BJ1II murni, tidak ada suara jantung tambahan, Ictus Cordis teraba di
Sinistra Inter Costa V, 2 cm medial Linial Mid Clavikula Sinistra, tidak ada
peningkatan JVP.
3) Sistem persyarafan

Kesadaran klien apatis E4V2M5 dengan GCS total 11, pasien tidak kejang,
reflek baik, tidak ada reflek patologis, tidak ada paralisis, serta kordinasi
gerak baik.
4) Sistem penginderaan
Pasien tidak mengalami

gangguan

penginderaan

baik

penglihatan,

pendengaran, maupun penghidung.


5) Sistem perkemihan
Pasien terpasang catheter urin dengan jumlah keluaran perhari 2500cc BAK
berwarna kurning jernih, bau khas.
6) Sistem pencernaan
Mulut pasien lembab, bersih, gigi bersih, lidah bersih, tidak ada pembesaran
tonsil dan thyroid, pasien tidak mengalami gangguan menelan.
7) Sistem muskuloskeletal
ROM terbatas, klien dibantu penuh untuk memenuhi ADLnya baik saat
makan, minum, berpakaian, mandi, dan toileting.
Kekuatan otot :
E. kanan atas: 5
E.kiri atas: 5
E.kiri bawah: 5
E.kanan bawah: 5
Terdapat cedera di kepala bagian kanan, dan fraktur klavikula dibagian kanan,
tidak ada dislokasi, serta tidak ada gangguan bentuk tulang belakang.
8) Sistem integumen
Terdapat bekas luka operasi craniotomy dikepala bagian samping kanan..
Turgor kulit baik, capillary refil <2detik, tidak ada oedem, tidak ada sianosis.
9) Sistem reproduksi
Pasien seorang laki-laki berusia 48 tahun dan sudah menikah dan memiliki 6
orang anak.
10) Sistem endokrin
Klien tidak mengalami gangguan masalah sistem endokrin.
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Tanggal 15 Maret 2016
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
KIMIA KLINIK

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

12.5
38
13.5
163
4.17

g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

13.5-17.5
33-45
4.5-11.0
150-450
4.50-5.90

METODE

KETERANGAN

Albumin
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Klorida darah
Tanggal 18 Maret 2016
PEMERIKSAAN

3.7

g/dl

3.5 5.2

BCG

133
3.7
106

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3.3-5.1
98-106

DIREK ISE
DIREK ISE
DIREK ISE

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

METODE

KETERANGA
N

SEKRESI
MAKROSKOPI
S
Warna
Kejernihan
KIMIA URIN
Berat Jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
MIKROSKOPIS
Eritrosit
Leukosit
EPITEL
Epitel Squamous
Epitel Transisional
Epitel bulat
SILINDER
Hyline
Granulated
Lekosit

Orange
Sl Cloudy
1.021
7.5
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
50

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

1.015 1.025
4.5 8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

3235.3
2.2

/uL
/LPB

0 6.4
0 12

Flowcytometry
Mikroskopik

/LPB
/LPB
/LPB

Negatif
Negatif
Negatif

Mikroskopik
Mikroskopik
Mikroskopik

0
-

/LPK
/LPK
/LPK

03
Negatif
Negatif

Mikroskopik
Mikroskopik
Mikroskopik

RUJUKAN

METODE

/ul

Tanggal 18 Maret 2016


PEMERIKSAA
N
Bakteri
Kristal
Yeast Like Cell
Sperma

HASIL

SATUAN

11.2
0.5
0.0
0.0

/ul
/ul
/ul
/ul

KETERANGA
N

1.0 2150.0
1.0 - 0.0
1.0 0.0
1.0 0.0

Flowcytometry
Flowcytometry
Flowcytometry
Flowcytometry

Konduktivitas
Lain - lain

13.2

mS/cm

3.0 32.0

2) MSCT Kepala
Tanggal 14 maret 2016
MSCT Brain tanpa kontras dengan kesimpulan :
1. EDH regio frontotemporal kanan dan ukuran 2,3 x 0,54 cm pada regio
paietal kiri, menyempitkan ventrikel lateral kanan dan lateralisasi falx
2.
3.
4.
5.
6.
7.

cerebri ke kanan sejauh +/- 0,32 cm.


SDH dan penumocephal regio temporal kanan.
SAH regio temporal kiri, tentorium cerebeli dan falx cerebri.
Contusio cerebri lobus frontalis kiri.
Hematosinus maksilaris kanan, ethmoid kanan dan sphenoid bilateral
Edema serebri
Fraktur DS zygomaticus kanan dan os temporal kanan.

3) Rongent Thorak PA
Tanggal 14 Maret 2016
Kesimpulan :
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
Fraktur komplit os clavicula kanan 1/3 tengah dengan displacement fragmen
lateral ke inferior

d. Program Therapy
Infus Nacl 0,9 %
Infus RL
Ceftriaxone 1 g / 12 jam (IV)
Ranitidine 50 mg / 12 jam (IV)
Manitol 100 cc g / 8 jam (IV)
Phenitoin 100 mg / 8 jam (IV)
Paracetamol 1 gr / 8 jam (IV)
Semax 3x6 tetes
Nimodipin 10 mg / hari

B. DAFTAR MASALAH
NO
1.

Tanggl/Jam
21 Maret

Data Fokus
DS: keluarga

Dx. Keperawatan
Ketidakefektifan

Tanggal

TTD

Teratasi

Perawat

2016
21.00 WIB

mengatakan pasien

perfusi jaringan

masih belum sadar

cerebral b.d trauma

penuh
DO:
- tingkat kesadaran

kepala

Apatis, GCS E4V2M5


- Pasien diberikan
terapi manitol 100 cc /
8 jam dan Phenitoin

2.

21
2016
21 WIB

100 mg / 8 jam.
- TTV :
TD : 159/84 mmHg
N : 104 x/menit
RR : 36,3 0C
Maret DS:DO:
- luka balutan rembes

Resiko infeksi b.d


luka insisi post op
craniotomy

tidak ada pus.


- pasien diberikan
terapi obat antibiotik
ceftriaxone 1g/12 jam
3.

21 Maret
2016
21.00 WIB

DS : DO :
Pasien

Resiko jatuh b.d


tampak

penurunan kesadaran

gelisah
pasien terpasang
restrain

C. RENCANA KEPERAWATAN
NO

Tanggl/

1.

Jam
Selasa

Keperawatan
Ketidakefektifan

Setelah dilakukan asuhan

1. Monitor

15

perfusi jaringan

selama 3 x 24 jam

Maret

cerebral b.d

ketidakefektifan perfusi

kesadaran dan GCS


2. Monitor TTV
3. Atur posisi elevasi

2016
09.00

trauma kepala

jaringan cerebral teratasi

WIB

Dx.

Tujuan

dengan kriteria hasil:


1. Meningkatnya tingkat
kesadaran kognitif,

Intervensi

TTD
status

kepala 30 400
4. Monitor
status
orientasi

klien

motorik, sensorik dan


GCS
2. Bebas dari aktivitas
kejang
3. Tekanan darah dalam
rentang normal
4. Tidak ada hipertensi
ostostatik

terhadap

orang,

waktu, tempat dan


situasi
5. Monitor peningkatan
tekanan intrakranial
seperti nyeri kepala,
muntah proyektil dan
pupil odema.

2.

Selasa

Resiko infeksi b.d

Setelah dilakukan tindakan 1. Tekankan teknik cuci

15

luka insisi post op

keperawatan selama 3X 24

tangan yang baik

Maret

craniotomy

jam pasien tidak

untuk semua individu

mengalami infeksi dengan

yang kontak dengan

2016
09.00
WIB

kriteria hasil:
1. Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi.
2.Menunjukkan kemampuan

pasien
2. Pertahankan tekhnik
aseptik saat
memberikan tindakan

untuk mencegah

pada pasien dan

timbulnya infeksi.
3.Jumlah leukosit dalam

mencuci tangan

batas normal.
4.Menunjukkan perilaku
hidup sehat.

sebelum memberikan
tindakan
3. Lakukan perawatan
luka dengan teknik
steril
4. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
5. Ajarkan pada
keluarga cara
menghindari infeksi
dengan mencuci
tangan
6. Kolaborasikan
pemberian antibiotik
Cefriaxone 1g/ 12
jam melalu injeksi

intravena
3.

21

Resiko jatuh b.d

Setelah dilakukan tindakan

Maret

penurunan

keperawatan selama 2X 24

2016
21.00

kesadaran

jam pasien tidak


mengalami resiko jatuh

WIB

dengan kriteria hasil:


1. Resiko jatuh akan

1. Kaji faktor resiko


klien terjadinya resiko
jatuh.
2. Kaji kemampuan
mobilitas klien.

menurun atau terbatas. 3. Bantu klien dalam


2. Gerakan terkondisikan.
3. Pasien dalam kondisi
mobilisasi.
aman
4. Pasien tidak jatuh

4. Ciptakan lingkungan
yang aman bagi klien.
5. Pasang pengaman
tempat tidur
6. Rendahkan posisi
tempat tidur
7. Pasang restrain

D. TINDAKAN KEPERAWATAN
No.

Tanggal/Jam

Tindakan Keperawatan

Respon

TTD

Dx.Kep
2

21 Maret 2016
21.20 WIB

1. Menekankan teknik cuci Keluarga

21.40 WIB

tampak

tangan yang baik untuk pengerti teknik cuci tangan


semua

pasien

individu

yang yang diajarkan perawat

kontak dengan pasien


Klien selalu membuka mata,
2. Memonitor

22.00 WIB

status kesadaran apatis GCS E4V2M5

kesadaran dan GCS


Terukur TD: 159/84 mmHg RR
: 24 x/menit N : 104 x/menit

22.30 WIB

3. Memonitor TTV

S : 36,30C
Pasien tampaka gelisah , pasien

22.40 WIB

terpasang restrain
Pengaman

22.50 WIB

4. Mengkaji faktor resiko

tempat

tidur

terpasang

klien terjadinya resiko


jatuh.
5. Memasang

Pasien terpasang restrain


pengaman

tempat tidur
1

24.00 WIB

Terukur TD: 178/109 mmHg


RR : 24 x/menit

6. Memasang restrain

x/menit S : 36,60C

7. Memonitor TTV

Obat

22 Maret 2016

N : 105

masuk dan tidak ada

tanda- tanda alergi

01.00 WIB
8. Kolaborasikan
1

pemberian
05.00 WIB

Terukur TD: 157/95 mmHg


Manitol RR : 22 x/menit N : 101
x/menit S : 36,80C

100cc/ 8jam

Klien dapat membuka mata,

9. Memonitor TTV

tampak

gelisah

kesadaran

apatis.
07.00 WIB
10. Memonitor

status

kesadaran dan GCS

Terukur TD: 146/97 mmHg


RR : 23 x/menit N : 99 x/menit
S : 37,20C

11. Memonitor TTV

23 aret

2016

08.00 WIB

1. Memonitor

status Klien dapat membuka mata,

kesadaran dan GCS

tampak

gelisah

kesadaran

apatis.
1
08.20 WIB
1

2. Memonitor TTV

Terukur TD: 154/102 mmHg


RR : 23 x/menit N : 101
x/menit S : 36,30C

Obat masuk dan tidak ada tanda


2

08.30 WIB

3. Kolaborasikan

tanda alergi

pemberian

Manitol

100cc/ 8jam
2

Keluarga pasien cuci tangan

4. Menekankan teknik cuci


08.50 WIB

tangan yang baik untuk


semua

individu

pasien

yang

kontak dengan pasien


2

terlebih dahulu sebelum ke

5. Mempertahankan
09.00 WIB

tekhnik

aseptik

memberikan
pada

saat

tindakan

pasien

dan

Luka balutan rembes darah (+)


pus (-)

mencuci tangan sebelum


memberikan tindakan

Pengaman

tempat

tidur

terpasang
6. Melakukan

2
09.20 WIB

perawatan

luka dengan teknik steril

Terukur TD: 145/196 mmHg


RR : 24 x/menit N : 97 x/menit
S : 36,70C

7. Memasang
09.50 WIB

pengaman
Keluarga

tempat tidur

pasien

dan

pengunjung mengerti apa yang


diajarkan perawat tentang cuci

8. Memonitor TTV

tangan
10.00 WIB

11.00 WIB

9. Mengajarkan

pada

keluarga

dan

pengunjung

cara

menghindari
24 Maret 2016
08.00 WIB

infeksi

dengan mencuci tangan


1. Kolaborasikan
pemberian
antibiotik

Obat masuk dan tidak ada tanda

obat tanda alergi.


ceftriaxone

1gr/12 jam IV
Kesadaran pasien somnolen,
2. Memonitor
8.20 WIB

status

kesadaran dan GCS

tidak membuka mata ketika


diberi rangsangan nyeri.
Sampel darah dapat diambil

3. Menggambil darah vena untuk


08.30 WIB

untuk
darah

cek

dan

pemeriksaan tunggu hasil


rutin

dan

pemeriksaan gula darah

Obat masuk dan tidak ada tanda


- tanda alergi

4. Kolaborasikan
pemberian
09.20 WIB

selanjutnya

Manitol
Pengaman

100cc/ 8jam

tempat

tidur

terpasang
5. Memasang

pengaman

tempat tidur

Terukur TD: 116/79 mmHg


RR : 20 x/menit N : 96 x/menit
S : 37,30C

09.40 WIB
6. Memonitor TTV
11.00 WIB

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam

Dx. Keperawatan

Catatan Keperawatan

TT
D

24 Maret 2016
13.50 WIB

Ketidakefektifan

perfusi S: O: klien somnolen GCS E3V2M5 klien


jaringan cerebral b.d trauma

kepala

gelisah. TD:113/78 mmHg S:36.50C


RR:22x/menit N:95x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tingkat kesadaran klien
- Monitor TTV klien
S: O: terdapat luka rembes dibalutan kepala

24 Maret 2016

Resiko infeksi b.d luka insisi

14.00 WIB

post op craniotomy

24 Maret 2016

bagian kanan klien


A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- monitor tanda tanda infeksi
- lakukan ganti balut setiap 3 hari sekali
- pertahankan teknik aseptik 3A
- monotir pemberian injeksi obat antibiotik
Resiko jatuh b.d penurunan S : -

14.15 WIB

kesadaran.

O : keadaaan klien gelisah, selalu ganti


posisi

dan

mengalami

kesadaran.
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.
- pasang pengaman tempat tidur
- rendahkan tempat tidur
- pasang restrain

penurunan

Anda mungkin juga menyukai