Anda di halaman 1dari 29

PRESENTASI KASUS

EPIDURAL HEMATOMA
&

FRAKTUR DEPRESSED

Oleh:
Hendi Anshori, dr.
Pembimbing:
Ahmad Faried, dr.,Sp.BS.,PhD.

PPDS I ILMU BEDAH


UPF BEDAH SARAF RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG
2015

PRESENTASI KASUS
A. Identitas
Nama

: Tn. R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Cianjur

Pekerjaan

: Pedagang

No. RM

: 1500027601

Tgl Pemeriksaan

:06-10- 2015

B. Anamnesis
Keluhan Utama :Penurunan Kesadaran
6 jam SMRS, ketika pasien sedang mengendarai motor di daerah Cianjur, helm(+),
bertabrakan dengan motor dari arah berlawanan, kemudian terjatuh dengan kepala
membentur aspal. Riwayat pingsan (+), muntah (+), perdarahan hidung (+), telinga dan
mulut (-). Pasien kemudian dibawa ke RSUD Cianjur rujuk ke RSHS
C. PemeriksaanFisik
Survei Primer
A: Clear, C-Spine kontrol
B: RR 22x/min; VBS ki= ka, rh -/-, whz-/C: N: 100 x/min, TD: 120/80mmHg
D: GCS; E3M5V4 = 12
Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Motorik : tidak ada parese
Survei Sekunder
ar bilateral orbital : raccoon eyes (+)
ar supraorbita dekstra : luka robek, tepi tidak rata, ukuran 5x1 cm,
dasar tulang
Thoraks: Jejas (-)
Abdomen: datar lembut BU (+), Nt (-) defance (-)

FotoKlinis :

RESUME

Seorang laki-laki datang dengan keluhan utama penurunan kesadaran.

6 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dengan mekanisme


trauma pasien terjatuh dari motor akibat tabrakan dengan motor lain dari arah
berlawanan , helm (+), Riwayat pingsan (+),

Pada survei primer didapatkan GCS E3M5V4, pupil isokor ( ODS 3mm),RC
+/+, hemiparese kontralateral (-)

Pada survei sekunder didapatkan raccoon eyes (+), dan vulnus laceratum di
regio frontal dextra. Thoraks dan abdomen dalam batas normal.

Diagnosis Klinis
Cedera Kepala Sedang + Fraktur Basis Kranii fossa anterior + Fraktur depress terbuka >
1 Tabula ar frontal dekstra + Perdarahan Epidural ar temporoparietal dekstra
Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi: Servikal lateral, Thorax AP, pelvis AP, CT-Scan kepala
2. Laboratorium lengkap
HasilPemeriksaanPenunjang
1. CT Scan kepala

a. Pembengkakan jaringan lunak pada frontal dekstra


b. Terdapat diskontinuitas tulang di region frontal dekstra
c. Sulcus dan gyrus terkompresi
d. Sylvian fissure dan ventrikel terkompresi
e. Cysterna tidak terkompresi
f. hiperdense mass bentuk bikonveks a.r temporo-parietal dekstra

g. Midline shift > 5 mm ke kiri

2. Foto Servikal Lateral : dalam batas normal


Foto Thorax AP

3. Laboratorium
L
a
b

Ha
sil

13.

38

: dalam batas normal

t
L
e
u
T
h
r
o

25,
900
206
,00
0

Diagnosis akhir
Cedera Kepala Sedang + Fraktur Basis Kranii fossa anterior + Fraktur depress terbuka >
1 Tabula ar frontal dekstra + Perdarahan Epidural ar temporoparietal dekstra
Rencana terapi
Kraniotomi Evakuasi + Kraniektomi debridement
Prognosis
Quo Advitam

: dubia ad bonam

Durante Operasi
a. Temporal dekstra
-

Ditemukan EDH klot 20 cc lisis 10 cc, sumber perdarahan Arteri Meningea


Media

Duramater putih, intak, tidak tegang

GCS pre op E3M5V4=14

Interval op 15 jam

b. Frontal dekstra
Bone Fracture Fragmented 2 x 2cm
Bone defect 3 x 2cm
GCS Pre Op E3M5V4 = 12
Interval OP 15 hours

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN
Epidural hematoma(EDH) adalah salah satu jenis perdarahan intrakranial
yang paling sering ditemukan dan umumnyadisertai dengan fraktur tulang
tengkorak.Otak ditutupi oleh tulang tengkorak yang kaku dan keras.Otak juga di
kelilingi oleh suatu selaput pembungkus yang di sebut duramater. Fungsinya
untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum
tabula interna.
Akibat benturan yang hebat di kepala, daya rudapaksadapat menyebabkan
robekan pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura.Perdarahan intracranial
yang berasal dari ekstraduradapat menyebabkan akumulasi darah di antara
duramater dan tulang tengkorak.Akibatnya akumulasi darah tersebut menjadi
massa intrakranial dan memberikan dampak mass effect intrakranial.
EDH pada dewasa sebagian besar (95%) disertai dengan fraktur tulang
tengkorak.Berbeda pada anak-anak yang hanya 75% disebabkan dengan elastisitas
tulang tengkorak pada masa anak-anak.
II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan epidural
hematoma dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi
kejadian epidural hematoma hampir sama dengan angka kejadian di Amerika
Serikat.
Enam puluh persen penderita epidural hematom adalah berusia dibawah
20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun.

Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan
lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan
dengan perbandingan 4:1.
Kurang lebih hingga 70% EDH ditemukan pada regio temporal.EDH fossa
posterior jarang terjadi (5-10%), diagnosis secara klinis sulit ditegakkan dan
mortalitasnya lebih tinggi. Hal ini disebabkan massa darah pada fossa posterior
dapat menekan ventrikel 4 sehingga dapat menyebabkan hidrosefalus. Oleh
karena itu tindakan pembedahan pada EDH fossa posterior harus lebih agresif.
III. ETIOLOGI
Epidural hematoma terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya
berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.
Sumber perdarahan 70-80% berasal dari robekan a. Meningea media. Meskipun
demikian perdarahan juga bisa berasal dari v. Meningea media, sinus dura, dan
fraktur tulang itu sendiri.
IV. ANATOMI OTAK
Otak dilapisi oleh lapisan meningen yang dari dalam ke luar terdiri dari pia
mater, arachnoid, dan dura mater.Dura mater melekat dengan kranium yang keras,
di mana terdiri dari tabula interna dan eksterna.Kranium dibungkus oleh
perikranium, kemudian secara berturut-turut dilindungi oleh jaringan ikat longgar
(loose connective tissue), aponeurosis, jaringan ikat (connective tissue), dan kulit
beserta folikel rambut di dalamnya.Secara singkat dari luar ke dalam otak
dilindungi oleh SCALP (skin, connective tissue, galeal aponeurosis, loose
connective tissue, dan pericranium).

Galea aponeurotika merupakan jaringan fibrosa, padat yang dapat di


gerakkan dengan bebas, sehingga memebantu menyerap kekuatan trauma
eksternal.Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan
membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar.Bila robek
pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan
kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit
kepala.Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung
vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari
kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa
pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea
terkoyak.
Tulang kranium terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh
tulang berongga. Dinding luar di sebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam
di sebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan
isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan. tabula interna
mengandung alur-alur yang berisikan arteria meningea anterior, media, dan
posterior.
Ketiga lapisan meningenyaitu dura mater, arachnoid, dan pia mater juga
menjadi pelindung bagi otak.
1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua
lapisan:
-

Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh


periosteum yang membungkus dalam calvaria

Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang


kuat yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater
spinalis yang membungkus medulla spinalis

2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang labalaba


3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak
pembuluh darah.
Arteri meningeal media merupakan salah satu arteri yang memperdarahi
meningen, selain arteri meningeal anterior dan arteri meningeal posterior.Arteri
meningeal media merupakan cabang dari arteri maksilaris, cabang dari arteri
eksternal carotis. Sedangkan arteri meningea posterior berasal dari arteri
pharingeal ascenden.

Gambar 1. Anatomi permukaan luar pelindung otak

Gambar 2. Vaskularisasi arteri meningea

Gambar 3. Dural sinus

V. PATOFISIOLOGI
Pada epidural hematoma, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan
dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal, hal ini
dikarenakan dinding temporal lebih tipis dibandingkan yang lain.Perdarahan
epidural sering terjadi (70-80%) di os temporal bagian skuamosa karena relatif
lebih tipis dan terdapat banyak cabang a. meningea media (AMM) yang melekat
di sana. Robekan AMM sering akibat diseksi olehtabula interna.

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen


spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.
Maka apabila sulit menghentikan perdarahan dari AMM, bagian foramen
spinosum harus dicari dan dapat dihentikan dengan bone wax.
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada
lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian
medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium, disebut dengan
herniasi uncal. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda lateralisasi
defisit neurologi.
Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus
formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di
tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf
ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan
kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan
respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda
babinski positif.
Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan
terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar.
Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan
deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.
Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus
keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur
mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu
beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat,

kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran


ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid (terjadi
pada < 10-27% kasus EDH) . Fenomena lucid interval terjadi karena cedera
primer yang ringan pada Epidural hematom. Sedangkan pada subdural hematoma,
cedera primernya hampir selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma
primer yang berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak
sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

Sumber perdarahan :

Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam )

Sinus duramatis

Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan
vena diploica

Gambar 4. Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media,terletak antara duramater
dan lamina interna tulang pelipis.

Gambar 5. Heniasi otak. (1) hernia subfalxine, (2) hernia unkal, (3) hernia sentralis,
(4). Hernia tonsilar.

Hernia subfalxine dapat terjadi oleh desakan massa di lobus frontal. Gejala
klinis predominan berupa penurunan kesadaran yang cepat, sedangkan tanda
lateralisasi telat muncul.Desakan herniasi ini dapat mengganggu aliran a. cerebri
anterior dan dapat memburuk menjadi herniasi sentralis.Dapat muncul tanda
posturing dan menyebabkan koma.
Hernia unkal disebabkan massa pada bagian lobus temporal. Pada fase awal /
ringan gejala khas lateralisasi berupa midriasis pupil ipsilateral dan hemiparese
kontralateral sering muncul. Sedangkan herniasi tonsilar pada EDH disebabkan
oleh massa di fossa posterior. EDH pada fossa posterior sering menyebabkan
gannguan tanda vital lebih awal diikuti penurunan kesadaran dan kegagalan nafas
mendadak.Kelainan pupil dan hemiparese mungkin tidak ditemukan.
VI. GAMBARAN KLINIS
Gejala yang sering tampak :

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma

Bingung

Penglihatan kabur

Susah bicara

Nyeri kepala yang hebat

Keluar cairan darah dari hidung atau telinga

Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.

Mual

Pusing

Berkeringat

Pucat

Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese
atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai
maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah
tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan
bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil
kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak
menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala
respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi
rostrocaudal batang otak.

Jika epidural hematoma di sertai dengan cedera otak seperti memar otak,
interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi
kabur.
Gejala dan tanda epidural hematoma fossa posterior muncul secara diamdiam danlambat, tapi penurunan kesadaran bisa muncul tiba-tiba dan cepat
menjadi fatal jika tidak ditangani secara adekuat.
Epidural hematomafossa posterior tanpa efek massa dilakukan pengobatan
konservatif dengan hasil baik. Deteksi dini lesi itu sangat kritis. Gejala dan tanda
tidak spesifik untuk hematom dengan menggunakan tanda-tanda klinis.
Kecurigaan klinis, observasi radiologis dan klinis adalah kunci utama penegakkan
diagnosis epidural hematoma fossa posterior. Ct scan kontrol dalam 24 jam
pertama memiliki peran penting. Perubahan radiologi biasanya lebih cepat muncul
daripada perubahan klinis, sehingga bisa memprediksi progresivitas klinis pasien
epidural hematoma fossa posterior. Ruptur sinus transversus merupakan sumber
perdarahan yang paling sering pada kasus epidural hematoma fossa posterior. Lesi
traumatik yang biasa terjadi bersamaan dengan epidural hematom fossa posterior
adalah kontusio serebri & hidrosefalus posttraumatik. Epidural hematom fossa
posterior murni berada di lokasi sekitar foramen magnum, sinus transversus dan
sigmoid. Mortalitas rendah berhubungan dengan agresif nya penggunaan ct scan
kepala dan diagnosis dini.
VII. GAMBARAN RADIOLOGI
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala
lebih mudah dikenali.
Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai
epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi
yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang
memotong sulcus arteria meningea media.
Computed Tomography (CT-Scan)
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan
potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja
(single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks,
paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen
(hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula
garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang
akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser
posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat
menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis
pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.

Gambar 6. Gambaran MRI Hematoma Epidural.

VIII. DIAGNOSIS BANDING


1.

Hematoma subdural
Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater

dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan
hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat
pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai
tulang sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan
jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan
cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.
2.

Hematoma Subarachnoid
Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh
darah di dalamnya.

Gambar 7. Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid, panah hitam menunjukkan


hematoma subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran garis tengah ke kanan

IX. TATALAKSANA
Penanganan darurat :

Dekompresi dengan trepanasi sederhana

Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa
Elevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera
spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan
intracranial dan meningkakan drainase vena.
Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah mannitol
20% (dosis 0,25-1g/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri
yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang
terbaik. Pemberian manitol diperkenankan jika pasien langsung menjalani operasi,
jika interval operasi cukup lama, manitol tidak diberikan karena manitol akan
menarik cairan dari otak sehingga akan menghilangkan efek tampon sehingga
dikhawatirkan akan membuat EDH semakin besar atau meluas. Dianjurkan untuk
memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama)
untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka
panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin.

Terapi Operatif
Operasi di lakukan bila terdapat :

Volume hamatom > 25- 30 ml.(posterior fossa, jika volume > 10 ml)

Ketebalan hematoma > 1 cm

Penurunan GCS

Tanda-tanda kompresi pada CT-scan

Pendorongan garis tengah >5 mm

Intraoperatif, tujuan pembedahan yang harus dicapai adalah evakuasi klot,


hemostasis, dan pencegahan reakumulasi darah dengan mengurangi / meniadakan
ruangan antara dura mater dan kranium.
X. PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada :

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )

Besarnya

GCS inisial.
Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik,

karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar
antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada
pasien yang mengalami koma sebelum operasi.

FRAKTUR DEPRESSED
Definisi
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak
disebabkan oleh trauma. Hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak.
Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang
kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka atau tertutup. Bila fraktur terbuka
maka dura rusak, dan fraktur tertutup keadaan dura tidak rusak.
Fraktur Tulang Kepala
Fraktur tulang kepala merupakan hasil dari trauma tumpul atau
penetrasi.Fraktur tulang kepala dapat dikategorikan menjadi fraktur linier dan
frakturdepressed. Fraktur depressed merupakan fraktur yang terdapat pada tulang
kepaladimana fragmen fraktur terdesak ke arah otak. Fraktur depressed
biasanyamerupakan dari gaya yang terlokalisir pada satu tempat di kepala. Ketika
gayatersebut cukup besar, atau terkonsentrasi pada daerah sempit, tulang terdesak
kebawah,

sehingga

menghasilkan

fraktur

depressed.

Keadaaan

tergantungdari besarnya benturan dan kelenturan tulang kepala.

tersebut

Gambar1: Fraktur Depressed


Fraktur depressed tersering terjadi pada frontoparietal (75%), dan juga
dapatterjadi pada bagian temporal (10%), occipital (5%), dan lainnya (10%).
Frakturdepressed sering terjadi pada frontoparietal karena tulang pada bagian
tersebuttipis dan cenderung terkena serangan dari penyerang. Fraktur depressed
dapatmerupakan fraktur tertutup atau terbuka. Kebanyakan fraktur depressed
adalahfraktur terbuka.Pada bayi yang baru lahir, fraktur depressed ping-pong
terjadi sekunderpada kepala bayi ketika tertekan tulang sacral promontorium ibu
ketika kontraksi uterus. Penggunaan forceps juga dapat menyebabkan fraktur pada
kepala bayi,namun jarang terjadi.Fraktur kepala pada balita terjadi ketika terjatuh
atau karena menerimatindakan kekerasan. Fraktur yang terjadi pada anak biasanya
terjadi karenaterjatuh dan kecelakaan sepeda. Pada dewasa, fraktur terjadi karena
kecelakaansepeda motor atau karena menerima tindakan kekerasan.
Sekitar 25% dari pasien dengan fraktur kepala depressed tidak datang
dengankeluhan hilangnya kesadaran, dan 25% lainnya hilang kesadaran dalam
waktukurang dari 1 jam. Gejala pada fraktur kepala antara lain, nyeri kepala,
mual,muntah. Presentasi klinis dapat berbeda-beda, tergantung apabila ada
kelainanintrakranial, seperti epidural hematoma dan kejang. Pada pemeriksaan
fisikterdapat fraktur yang terbuka atau tertutup dengan segmen tulang yang
lebihcekung dibandingkan tulang disekitarnya.
Selain pemeriksaan neurologis, analisa lab darah, dapat dilakukan
pemeriksaan pencitraan. Pemeriksaan pencitraan yang dapat dilakukan adalah Xray, CT-scan dan MRI. Fraktur pada vertex akan lebih terlihat pada X-ray, namun
kriteria standar untuk diagnosis fraktur pada tulang kepala adalah dengan
menggunakan CT-scan. Pemeriksaan MRI digunakan apabila ada kecurigaan
kelainan pada ligamen atau pembuluh darah.

Gambar2: Gambaran CT-Scan Fraktur Depressed

Klasifikasi
Klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan:3
1.

Gambaran fraktur, dibedakan atas :


a.
Linier
Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang
meliputi seluruh ketebalan tulang. Pada pemeriksaan radiologi akan
b.

terlihat sebagai garis radiolusen.


Diastase
Fraktur yang terjadi pada sutura, sehingga terjadi pemisahan sutura

cranial. Fraktur ini sering terjadi pada anak dibawah usia 3 tahun.
b. Comminuted
Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur.
c. Depressed
Fraktur depressed diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pada
satu atau lebih tepi fraktur terletak dibawah level anatomic normal dari
tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh.
Jenis fraktur ini terjadi jika energy benturan relative besar terhadap area
benturan yang relative kecil. Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu,
pipa besi, dll. Pada gambaran radiologis akan terlihat suatu area double
density (lebih radio opaque) karena adanya bagian-bagian tulang yang
1.

tumpang tindih.
Lokasi Anatomis, dibedakan atas :
a. Konveksitas (kubah tengkorak)

yaitu fraktur yang terjadi pada tulang-tulang yang membentuk


konveksitas (kubah) tengkorak seperti os.Frontalis, os. Temporalis,
os. Parietalis, dan os. Occipitalis.
b. Basis crania (dasar tengkorak)
yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar
tengkorak. Dasar tengkorak terbagi atas tiga bagian yaitu :
Fossa Anterior
Fossa Media
Fossa Posterior
Fraktur pada masing-masing fosa akan memberikan manifestasi
yang berbeda.
2.

Keadaan luka, dibedakan atas :


a. Terbuka
b. Tertutup
Luas

lapisan

tipe

fraktur

ditentukan

oleh

beberapa

hal,pertama ditentukan oleh besarnya energy yang membentur


kepala

(energy

kinetic

objek), kedua ditentukan

oleh Arah

benturan, ketiga ditentukan oleh bentuk tiga dimensi (geometris)


objek yang membentur, keempat ditentukan oleh lokasi anatomis
tulang tengkorak tempat benturan terjadi, dan kelima ditentukan
oleh perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah
benturan, semakin besar nilai perbandingan ini akan cenderung
menyebabkan fraktur depressed.
Pendapat ini didukung oleh beberapa hal antara lain:
a.

Fraktur pada tabula interna biasanya lebih luas dari pada

b.

fraktur tabula eksterna diatasnya.


Sering ditemukan adanya fraktur tabula interna walaupun

c.

tabula eksterna utuh.


Kemungkinan hal ini juga didukung oleh pengamatan
banyaknya kasus epidural hematoma akibat laserasi arteri meningea media,
walaupun pada pemeriksaan awal dengan radiologi dan gambaran intra
operatif tidak tampak adanya fraktur pada tabula eksterna, tetapi tampak garis
fraktur pada tabula interna.

Tanda dan Gejala

Gejala-gejala yang muncul pada cedera local bergantung pada jumlah dan
distribusi cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukan
adanya fraktur.Patomekanisme terjadinya gejala nyeri diatas antara lain: nyeri
adalah sensasi subjektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau potensial. Nyeri dapat bersifat protektif, yaitu
dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya, atau
tidak memiliki fungsi, seperti pada nyeri kronik. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri spesifik teraktivasi. Nyeri dijelaskan secara subjektif dan objektif
berdasarkan lama (durasi), kecepatan sensasi, dan letak.
Fraktur kubah cranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan
karena ini diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan
sinar x.
Fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang
frontal atau lokasi tengah telinga tulang temporal, juga sering menimbulkan
hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva.
Suatu area ekimosis, atau memar mungkin terlihat diatas mastoid (tanda battle).
Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keuar dari telinga (othorea cairan
serebrospinal) dan hidung (rhinorea serebrospinal). Keluarnya cairan CSS
merupakan masalah yang serius karena dapat menyebabkan infeksi seperti
meningitis, jika organisme masuk kedalam isi cranial melalui hidung, telinga atau
sinus melalui robekan pada dura.

Penatalaksanaan
Fraktur depressed yang terjadi pada anak tanpa kelainan neurologis
akansembuh

dengan

baik

dan

tidak

memerlukan

tindakan

operasi.

Pengobatanterhadap kejang dianjurkan apabila kemungkinan terjadinya kejang


besar. Padafraktur terbuka, apabila terkontaminasi, diperlukan pemberian
antibiotic berspektrum luas dan tetanus toksoid.
Balita dan anak dengan fraktur depressed terbuka memerlukan
intervensibedah (craniotomy). Kebanyakan dokter bedah syaraf akan mengelevasi
frakturapabila segmen cekung lebih dari 5 mm dibandingkan dengan tulang
yangdisekitarnya. Indikasi lain operasi pada anak adalah ketika terdapat penetrasi

daridura, defek kosmetik yang persisten dan terdapatnya defisit neurologis


fokal.Indikasi

untuk

dilakukannya

elevasi

yang

segera

adalah

ketika

terdapatkontaminasi yang masif, ataupun terdapatnya hematoma.Pada dewasa,


indikasi dilakukannya elevasi adalah ketika segmen lebih cekungdari 8-10 mm
(atau melebihi ketebalan dari tulang), terdapat defisit neurologis,perembasan CSF,
dan pada fraktur terbuka.
Craniotomy adalah potongan yang dilakukan pada kranium. Saat
operasidibuat suatu flap yang memungkinkan akses ke dura di bawahnya. Selain
untukmelakukan elevasi pada segmen tulang yang terkena, craniotomy juga
dilakukan untuk mengevakuasi hematoma, mengeluarkan benda asing dari dalam
tulangkepala dan menutup bolongan pada basis crani untuk mengobati atau
mencegahterjadinya perembasan CSF. Terkadang, craniectomy dilakukan ketika
otak yangterdapat di bawahnya juga terkena dan bengkak. Pada kasus ini
cranioplasty perludilakukan di kemudian hari.
Pasien dengan fraktur terbuka yang terkontaminasi dan ditangani
dengantindakan bedah, perlu dipantau 2-3 bulan setelah operasi dengan
dilakukannyabeberapa kali CT-scan, untuk melihat apakah terbentuk abses.
Pemantauan jugadilakukan untuk memastikan apakah terjadi komplikasi fraktur
tulang kepala,seperti infeksi ataupun kejang. Kemungkinan terjadinya kejang
kecil namunkemungkinan ini meningkat apabila pasien kehilangan kesadaran
lebih dari 2 jam,dan ketika terdapat robekan pada dura.
Penanganan Cedera Kepala Ringan
Cedera kepala ringan dikategorikan pada penderita cedera kepala dengan
GCS 13-15pasca trauma. Biasanya tindakan yang dilakukan adalah dengan
melakukan perawatanluka-luka seperti tindakan debridement dan penjahitan
luka. Pasien dapat diberikanobat simptomatik untuk mengatasi gejala yang
dirasakan sepeti nyeri kepala, vertigo, dll. Walaupun tidak diperlukan tindakan
perawatan, dan diijinkan untuk pulang, tetapipihak keluarga harus memperhatikan
tanda-tanda bahaya yang dapat muncul seperti penurunan kesadaran, muntah,
perubahan perilaku, kelemahan tubuh, dll. Sehingga edukasi dan observasi di
rumah minimal 24 jam perlu diterapkan dalam penanganancedera kepala
ringan.Walaupun tidak diharuskan untuk dirawat, tetapi ada indikasi dimana

penderita cederakepala ringan harus dirawat, salah satunya adalah ada gambaran
abnormal pada CTscan, defisit neurologis muncul, ada fraktur, tidak memiliki
keluarga, ada cederatembus, dll.
Penanganan Cedera Kepala Sedang dan Berat
Cedera kepala sedang dikategorikan pada penderita cedera kepala dengan
GCS 9-12pasca trauma dan cedera kepala berat dengan GCS 3-8.

Pada

penanganan cederakepala sedang dan berat, pemeriksaan CT-Scan mutlak harus


dilakukan.

Penderitajuga harus dilakukan perawatan di rumah sakit dan

observasi ketat pada tanda-tanda vital, dan pemeriksaanneurologis secara


periodik,

terutama

GCS,

bentuk

dan

ukuranpupil,

gejala-

gejala peningkatan intrakranial.


Observasi dilakukan sampai GCSmencapai 15 dilakukan dalam 24-48 jam.
Observasi ideal dilakukan tiap 30 menit padajam pertama, lalu tiap jam pada 6
jam kedua, tiap 2 jam pada 12 jam berikutnya. Laluobservasi tiap 4 jam hingga
pasien sadar.Indikasi

dilakukan

tindakan

operatif

pada

cedera

kepala

ditegakan berdasarkankondisi klinis pasien, temuan CT-scan atau pemeriksaan


radiologi, dan temuan gejala-gejala pasca trauma. Tujuan utama pembedahan
adalah untuk dekompresi danevakuasi pendarahan. Operasi dilakukan berupa
kraniektomi untuk mengurangi TIK.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kaye AH., Traumatic intracranial hematomas.Dalam :

Essential

Neurosurgery, edisi 3. Blackwell Publishing. Australia. 2005. Hal :56-63.


2. Greenberg MS., Epidural Hematoma. Dalam : Handbook of neurosurgery,
edisi 6. Thieme New York. USA. 2006. Hal : 669-72.

3. Hilton DA., The neuropathology of head injury. Dalam : Whitfield PC, et


al (editor). Head injury : a multidisciplinary approach,edisi 1. Cambridge
University Press. USA. 2009. Hal :12-21.
4. Post AF., Boro T., Ecklund JM., Injury to the brain. Dalam : Mattox,
Moore, Feliciano (Editor). Trauma, edisi 7.McGraw-Hill. USA. 2013.
Hal : 356-76
5. Halpern CH, Grady SM., Neurosurgery. Dalam : Brunicardi et al (editor).
Schwartzs principles of surgery, edisi 10. McGraw-Hill. USA. 2015. Hal :
1709-55.
6. Jallo J., Narayan RK., General principles of craniocerebral trauma and
traumatic hematomas. Dalam : Sekhar, Fessler (editor). Atlas of
neurosurgical technique : Brain. Thieme. USA. Hal : 895-906.