KLARIFIKASI ISTILAH

Tidak ditemukan istilah asing

2. BATASAN MASALAH
Identitas pasien : pria, 30 tahun
Keluhan Utama : Mata berwarna kuning
RPS :
Onset : sejak 7 hari yang lalu
Durasi : 7 hari
Lokasi : kedua mata
Keluhan penyerta : demam dan nyeri di seluruh badan disertai lemas namun tidak pucat, urin
berwarna gelap namun feses berwarna normal.
RPD : RPK : RSE : Pasien adalah imigran legal dari Amerika Serikat dan 3 bulan yang lalu telah
berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial. Pasien memiliki kebiasaan minum
minuman beralkohol 2 gelas sehari terkadang lebih dari itu.
3. ANALISIS MASALAH
1. HATI
Anatomi

Hati dalah kelenjar terbesar dalam tubuh.

Berat hati : sekitar 1500gr / 2% dari berat badan orang dewasa normal.

Hati juga merupakan organ lunak yang lentur dan tercetak oleh struktur sekitarnya.

Hati memiliki permukaan superior yang cembung dan terletak di bawah kubah kanan
diafragma dan sebagian kubah kiri.

Bagian bawah hati berbentuk cekung yang merupakan atap dari ginjal kana,
lambung, pankreas dan usus.

Hati memiliki 2 lobus utama :

Lobus kanan yang terbagi atas segmen anterior dan segmen posterior oleh

fisura segmentalis dextra.

Lobus kiri yang terbagi atas segmen medial dan segmen lateral oleh fisura

falciformis
Sirkulasi :

Vena porta hepatika 2/3 darah yang masuk ke

hepar adalah darah vena dari vena porta

Arteri hepatika 1/3 darah yang masuk adalah darah arteria.

Volume darah yang melewati hati 1500 ml yang dialirkan melalui vena hepatika dextra
dan sinistra bermuara di vena kava inferior.
Vena sentralis
Vena sublobularis
Histologi :
Setiap lobus hati terbagi atas lobulus. Tiap lobulus merupakan badan heksagonal yang
terdiri atas :
Lempeng lempeng sel hati berbentuk kubus, tersusun

radial mengelilingi vena sentalis yang mengalirkan darah dari lobulus.

Di antara lempengan sel hati terdapat kapiler-kapiler

yang disebut sinusoid, yang merupakan cabang vena porta dan arteria hepatika.
Sinusoid dibatasi oleh sel fagositik atau sel Kupffer. Sel kupffer merupakan sistem
monosit-makrofag, dan fungsi utamanya adalah menelan bakteri dan benda asing lain
dalam darah.
Saluran

empedu

intralobular

membentuk

kapiler

empedu yang sangat kecil yang disebut sebagai kanalikuli, yang berjalan ditengah
lempengan sel hati. Empedu yang dibentuk dalam hepatosit diekresikan ke dalam
kanalikuli yang bersatu membentuk saluran empedu yang makin lama makin besar
hingga menjadi duktus koledokus
Fungsi utama hati
Fungsi

Keterangan

Pembentukan dan ekskresi empedu.

Metabolisme garam empedu

Garam empedu penting untuk pencernaan dan

absorpsi lemak serta vitamin larut-lemak di
dalam usus.

Metabolisme pigmen empedu

Bilirubin (pigmen empedu utama) merupakan

hasil akhir metabolisme pemecahan eritrosit
tang sudah tua; proses konjugasi berlangsung

Metabolisme karbohidrat

dalam hati dan diekskresi ke dalam empedu.

Hati berperan penting dalam mempertahankan

Glikogenesis

kadar glukosa darah normal dan menyediakan

Glikogenolisis

energi untuk tubuh. Karbohidrat disimpan

Glukoneogenesis
Metabolisme protein

dalam hati sebagai glikogen.

Protein serum yang disintesis oleh hati adalah

Sintesis protein

albumin serta globulin alfa dan beta (gama

globulin tidak).
Faktor pembekuan darah yang disintesis oleh
hati adalah fibrinogen (I), protrombin (II), dan
faktor V, VII, IX, dan X. Vitamin K merupakan
kofaktor yang penting dalam sintesis semua
faktor ini kecuali faktor V.

Pembentukan urea

Urea dibentuk semata-mata dalam hati dari

amoniak (NH3), yang kemudian diekskresi ke

Penyimpanan protein (asam amino)

dalam urin dan feses; NH3 dibentuk dari

deaminasi asam amino dan kerja bakteri usus

Metabolisme lemak

terhadap asam amino.

Hidrolisis trigliserida, kolesterol, fosfolipid,

Ketogenesis

dan lipoprotein (diabsorpsi dari usus) menjadi

asam lemak dan gliserol.

Sintesis kolesterol

Hati memegang peranan utama dalam sintesis

kolesterol, sebagian besar diekskresi ke dalam

Penimbunan lemak
Penimbunan vitamin dan mineral

empedu sebagai kolesterol atau asam kolat.

Vitamin larut-lemak (A,D,E,K) disimpan dalam

Metabolisme steroid

hati; juga vitamin B12, tembaga, dan besi.

Hati mengaktifkan dan mensekresi aldosteron,
glukokortikoid, estrogen, progresteron, dan

Detoksifikasi

testosteron.
Hati bertanggung jawab atas biotransformasi
zat-zat berbahaya (misal : obat) menjadi zat-zat
yang tidak berbahaya yang kemudian dieksresi

Gudang darah dan filtrasi

oleh ginjal.
Sinusoid hati merupakan depot darah yang
mengalir kembali dari vena kava (gagal jantung
kanan); kerja fagositik sel Kupffer membuang
bakteri dan debris dari darah.

2. KANDUNG EMPEDU
Anatomi :

Kandung empedu merupakan kantung berongga berbentuk pir yang terletak tepat di
lobus kanan hepar.

Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang
kecil dalam hepar.

Saluran empedu yang kecil bersatu dua saluran yang lebih besar yang keluar dari
permukaan bawah hepar sebagai duktus hepatikus dextra dan sinistra, yang segera
bersatu duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus
sistikus duktus koledokus. Duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus
ampula vateri. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampula dikelilingi oleh serabut
otot sirkular yang dikenal sebagai sfingter oddi.

Fungsi kandung empedu :

Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu. Kandung empedu
mampu menyimpan sekitar 40-60 ml empedu. Empedu hati tidak dapat langsung masuk ke
duodenum; akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus empedu masuk ke duktus sistikus
dan ke kandung empedu. Dalam kandung empedu, pembuluh limfe dan pembuluh darah
mengabsorpsi air dan garam-garam anorganik empedu dalam kandung empedu kira-kira 5
kali lebih pekat dibandingkan dengan empedu hati. Kndung empedu mengosongkan isinya ke
dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter oddi. Hormon
kolesistokinin (CCK) dilepaskan dari sel duodenal akibat hasil pencernaan dari protein dan lipid,
dan hal ini merangsang terjadinya kontaksi kandung empedu.
3. PANKREAS
Anatomi :

Pankreas dibagi menjadi 4 bagian kaput, kolum, korpus, kaudal.

Pankreas merupakan kelenjar kompleks tubulo-alveolar, cabang-cabangnya merupakan

saluran yang bermuara pada duktus pankreatikus utama (duktus wirsungi).

Saluran utama berjalan di sepanjang kelenjar, sering bersatu dengan duktus koledokus pada
ampula vater sebelum masuk ke duodenum.

Saluran tambahan (duktus santorini) sering ditemukan berjalan dari kaput pankreas masuk ke
duodenum.

Histologi :

Pankreas dibentuk dari 2 sel dasar yang mempunyai fungsi sangat berbeda.

Sel-sel eksokrin yang berkelompok-kelompok disebut sebagai asini menghasilkan unsur

getah pankreas.

Sel-sel endokrin atau pulau langerhans menghasilkan sekret endokrin, yaitu insulin dan
glukagon yang penting untuk metabolisme karbohidrat.

IKTERUS DAN METABOLISME BILIRUBIN

Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh yang menyebabkan perubahan warna jaringan
menjadi kuning ikterus

Ikterus dapat dideteksi pada sklera, kulit atau urine yang menjadi gelap bila bilirubin serum
mencapai 2-3 mg/dl.

Bilirubin serum normal 0,3 1,0 mg/dl.

Sklera dan permukaan bawah lidah biasanya menjadi kuning pertama kali karena
permukaannya kaya elastin.

Metabolisme normal bilirubin

SISTEM RETIKULOENDOTEAL
Destruksi sel darah
merah tua
Hemoglobin

Globin

Destruksi
pematangan sel
eritroid

Heme
Hemoprotein lain
Biliverdin

UCB
Albumin + UCB

Konjugasi (glukoronil
transferase)

PENGAMBILAN oleh SEL HATI

Protein Y + UCB
Bilirubin Glukoronida
+
Protein Z

Kerja bakteri

CB (Eksresi CB dalam empedu)

Sterkobilin dalam feses dan Urobilin dalam urin

Sekitar 80 hingga 85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem
monosit-makrofag. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah, dan menghasilkan 250
sampai 350 mg bilirubin.

15 samapi 20% pigmen empedu total tidak bergantung pada mekanisme ini, tetapi berasal
dari destruksi sel eritrosit matur dalam sumsum tulang (hematopoiesis tak efektif) dan dari
hemoprotein lain, terutama dari hati.

Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi dalam limpa), globin mula-mula dipisahkan
dari heme, heme biliverdin (pigmen kehijauan yang dibentuk melalui oksidasi
bilirubin) bilirubin tak terkonjugasi (larut dalam lemak, tidak larut dalam air dan tidak
dapat disekresi dalam empedu atau urine.

Bilirubin tak terkonjugasi + albumin dalam suatu kompleks larut-air diangkut oleh darah
ke sel-sel hati.

Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam 3 langkah :

o

Ambilan Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati, yaitu protein Y
dan Z.

Konjugasi Konjugasi bilirubin + asam glukuronat bilirubin terkonjugasi,

katalase oleh enzim glukoronil transferase dalam retikulum endoplasma.

Ekskresi Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak tapi larut dalam air
dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine.

Transport bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui proses aktif.

Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangakian senyawa yang disebut
sterkobilin urobilinogen. Zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10 hingga 20%

urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam

urine.
Mekanisme Patofisiologi Ikterik
1. Pembentukan bilirubin yang berlebihan.

Penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan penyakit hemolitik

dan peningkatan laju destruksi eritrosit mengakibatkan ikterus hemolitik.

Konjugasi dan transfer pigmen empedu bertalngsung normal, tapi suplai bilirubin tak
terkonjugasi melampaui kemampuan hati peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi
dalam darah bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat
diekskresi dalam urine dan tidak terjadi bilirubinuria peningkatan pembentukan
urobilinogen peningkatan ekskresi dalam feses dan urine urine dan feses berwarna
lebih gelap.

Beberapa penyebab lazim ikterus hemolitik :

o

Hemoglobin abnormal (Hemoglobin S pada anemia sel sabit)

Eritrosit abnormal (sferosistosis herediter)

Antibodi dalam serum (inkompatibilitas Rh atau transfusi atau akibat penyakit

hemolitik autoimun)

Pemberian beberapa obat

Peningkatan hemolisis

Eritropoiesis yang tidak efektif peningkatan destruksi eritrosit atau

prekursornya dalam susmsum tulang (talasemia, anemia pernisiosa, dan porfiria)

2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati.

3. Gangguan konjugasi bilirubin.

Ikterus fisiologis neonatus hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (12,9 mg/100

ml) yang timbul antara hari kedua dan kelima setelah lahir.

Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh imaturitas enzim glukoronil
transferase.

Kernikterus Bilirubin tak terkonjugasi pada bayi lahir melampaui 20 mg/dl,

disbabkan oleh proses hemolitik (eritroblastosis fetalis) terjadi pada bayi bru lahir dengan

defisiensi glukoronil transferase normal, penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada

daerah ganglia basalis yang banyak mengandung lemak.

Pengobatan fototerapi, merupakan pemajanan sinar biru atau sinar fluoresen (panjang
gelombang 430 sampai 470 nm) pada kulit bayi prubahan struktur bilirubin (fotoisomerasi) isomer terpolarisasi yang larut dalam air, isomer ini diekskresikan dengan
cepat ke dalam empedu tanpa harus dikonjugasi terlebih dahulu.

4. Penurunan eksresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat factor intrahepatik dan
ekstrahepatik yang bersifat fungsional atau disebabkan oleh obstruksi mekanis.

Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional maupun
obstruktif hiperbilirubinemia terkonjugasi.

Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, sehingga dapat diekskresi dalam urine
bilirubinuria dan urine yang gelap.

Urobilinogen feses dan urobilinogen urine sering menurun feses terlihat pucat

Kadar garam empedu yang meningkat dalam darah gatal-gatal pada ikterus.

Ikterus akibat hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan

akibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari orange-kuning
muda atau tua sampai kuning-hijau muda atau tua bila terjadi obstruksi total aliran
empedu ikterus kolestatik/ikterus obstruktif.

Ikterus dapat dibedakan dalam beberapa bentuk :

1. Ikterus Prehepatik/ikterus hemolitik
Beberapa penyebabnya : pada hemolisis (anemia hemolitik, toksin), eritropoiesis yang tidak
adekuat (misal : anemia megaloblastik), transfuse massif (eritrosit yang ditransfusi memiliki
masa hidup singkat), atau penyerapan hematoma yang besar. Pada kasus ini, bilirubin tak
terkonjugasi di dalam plasma akan meningkat.
2. Ikterus Hepatoselular/ikterus intrahepatik
Disebabkan oleh defek spesifik pada ambilan bilirubin di sel hati/ambilan bilirubin oleh sel
hati menurun (sindrom Gilbert Meulengracht), konjugasi/penurunan konjugasi (ikterus
neonatorum, sindrom Cringler-Najjar), atau sekresi bilirubin di kanalikuli biliaris (sindom
Dubin Johnson, sindrom Rotor). Pada gangguan ambilan dan konjugasi menyebabkan

bilirubin plasma yang tak terkonjugasi meningkat. Gangguan pada sekresinya

menyebabkan bilirubin terkonjugasi meningkat.
3. Ikterus Posthepatik/ikterus obstruktif/ikterus kolestasis
Disebabkan oleh adanya sumbatan pada duktus biliaris ekstrahepatik, terutama oleh batu
empedu, tumor (karsinoma kaput pancreas), kolangitis atau pankreatitis. Pada kondisi ini,
bilirubin terkonjugasi meningkat.
Gambaran khas ikterus hemolitik, hepatoselular, dan obstruksi
Gambaran
Warna kulit

Hemolitik
Kuning pucat

Warna urine

muda atau tua

atau tua
Normal (atau gelap Gelap
(bilirubin Gelap

Warna feses

dengan urobilin)
terkonjugasi)
terkonjugasi)
Normal atau gelap Pucat (lebih sedikit Warna
dempul
(lebih

indirek

banyak sterkobilin)

sterkobilin)
Tidak ada
serum Meningkat

Pruritus
Bilirubin
atau

Obstruktif
Kuning-hijau muda

(tidak

Tidak ada
Meningkat

ada

sterkobilin)
Biasanya menetap
Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat
Sedikit meningkat

Meningkat
Menurun

atau

terkonjugasi
Bilirubin urine
Urobilinogen urine

(bilirubin

Tidak menetap
Meningkat

tak

terkonjugasi
Bilirubin
serum Normal
direk

Hepatoselular
Orange-kuning

Mekanisme terjadinya demam dan nyeri badan

Infeksi / peradangan

Neutrofil

Mengeluarkan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF )

vasodilatasi

Prostaglandin

Merubah set point di hipotalamus

Peningkatan set point termostat di hipotalamus

Mengawali respon dingin

Peningkatan produksi panas dan

penurunan pengurangan panas

Peningkatan suhu ke set point yang baru

Demam
Mekanisme badan terasa lemah

Gangguan metabolisme glukosa di hepar

Hipoglikemia

Energi tubuh menurun

Lemah

Differential Diagnosis
1. Ikterus Hepatoselular/ikterus intrahepatik

mediator lain

bradikinin

Mediator nyeri yang

paling kuat

nyeri

2. Ikterus Posthepatik/ikterus obstruktif/ikterus kolestasis

3. Ikterus Prehepatik/ikterus hemolitik
1. Hepatitis
2. Sirosis Hati
Informasi selanjutnya yang dibutuhkan :
1. Pemeriksaan fisik

Tanda vital

Pemeriksaan pada kepala : wajah lumpur/tidak ?, kedua mata ikterik atau tidak ?, ada
konjungtiva anemis/tidak ?

Pemeriksaan jantung-paru : ada spider navi/tidak ?

Pemeriksaan abdomen :
o

Inspeksi : dinding perut tegang/tidak ?, perut buncit/tidak ?, ada caput

medusa/tidak ?

Auskultasi : bising usus ada/tidak ?

Palpasi : hepatomegali/tidak ?, jika ada, bagaimana tepinya ?

Perkusi : Ada pekak alih/tidak ?

Pemeriksaan ekstremitas : ada edema atau tidak ?, telapak tangan dan

kaki ikterik/tidak ?

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap

Liver function Test

Uji imunologik

3. Pemeriksaan biopsy liver

5. Metabolisme Bilirubin
1. Perbedaan Prehepatic, Hepatoseluler dan cholestatis
GAMBARAN KHAS IKTERUS
HEMOLITIK, HEPATOSELULAR, DAN OBSTRUKTIF
GAMBARAN
HEMOLITIK
HEPATOSELULAR OBSTRUKTIF

Warna Kulit

Kuning Pucat

Warna Urine

Normal

Warna Feces

dengan urobilin
terkonjugasi)
terkonjugasi
Normal
/gelap Pucat (lebih Sedikit Warna
Dempul
(lebih

Orange-Kuning Muda Kuning-Hijau

/Tua
(gelap Gelap

Muda/Tua
(bilirubin Gelap
(bilirubin

banyak Stercobilin)
Tidak menetap
Meningkat

sterkobilin)
Biasanya Mentap
Meningkat

Indirect (UCB)
Bilirubin
Serum Normal

Meningkat

Meningkat

Direct (CB)
Bilirubin Urine
Urobilinogen Urine

Meningkat
Sedikit meningkat

Meningkat
Menurun

Pruritus
Bilirubin

sterkobilin
Tidak ada
Serum Meningkat

(tidak

Tidak ada
Meningkat

ada

Interpretasi dan pembahasan :

Obstruktif
Warna Kulit : Pengaruh Hyperbilirubinemia terkonjugasi larut dalam air
akumulasi pada cairan-cairan tubuh warna kuning-hijau
Warna Urine : Pengaruh Hyperbilirubinemia terkonjugasi larut dalam air
eksresi melalui urine lebih mudah warna lebih gelap
Warna feses : Hyperbilirubinemia terkonjugasi Pemecahannya cenderung
berkurang Urobilunogen Feses Pembentukan Sterkobilin warna dempul
Prurtitus : Peningkatan garam empedu pada aliran darah merangsang ikterus menjadi
gatal
UCB :
CB : (ekresinya tergangu)
Bilirubin Urine : (larut dalam air)
Urobilinogen Urine : Pemecahan yang menurun pada degradasi CB
mengakibatkan terbentuknya urobilinogen menurun

Hepatoselular

Warna Kulit : Pengaruh Hyperbilirubinemia terkonjugasi tidak tinggi larut dalam

air akumulasi pada cairan-cairan tubuh orange-kuning
Warna Urine : Pengaruh Hyperbilirubinemia terkonjugasi larut dalam air
eksresi melalui urine lebih mudah warna lebih gelap
Warna feses : Hyperbilirubinemia terkonjugasi Pemecahannya cenderung
berkurang Urobilunogen Feses Pembentukan Sterkobilin sedikit pucat
Prurtitus : Peningkatan garam empedu pada aliran darah merangsang ikterus menjadi
gatal
UCB :
CB : (ekresinya tergangu)
Bilirubin Urine : (larut dalam air)
Urobilinogen Urine : Pemecahan yang masih ada pada degradasi CB
mengakibatkan terbentuknya urobilinogen sedikit menurun

Hemolitik
Warna Kulit : Pengaruh Hyperbilirubinemia tidak terkonjugasi larut dalam lemak
akumulasi pada cairan-cairan tubuh warna kuning pucat
Warna Urine : Pengaruh Hyperbilirubinemia tidak terkonjugasi pemecahan di
hepar masih ada warna normal / (gelap+urobilin)
Warna feses : Pengaruh Hyperbilirubinemia tidak terkonjugasi Pemecahannya di
herpa masid ada warna normal/(gelap+sterkobilin)
Prurtitus : Peningkatan garam empedu pada aliran darah merangsang ikterus menjadi
gatal tidak terjadi karena tidak ada gangguan padagaram empedu
UCB :
CB : normal
Bilirubin Urine (?): Tidak ada
Urobilinogen Urine : meingkat pemecahannya yang menngkat pada hemolitik

2. Metabolisme dan Efek Alkohol pada Hepar

FAKTOR PATOGENESIS YANG

MENDUKUNG PENYAKIT ALKOHOLIK HEPAR
FAKTOR ENDOGEN
1. Predisposisi Genetik HLA (B8,B13,B28,A2,DR3,DR2)
2. Gender Wanita
3. Usia Meningkatnya usia kemampuan hepar dalam
mengkatabolisme alkohol berkurang
4. Penyakit Hepar sebelumnya
5. Penyakit-penyakit yang dapat juga berhubungan dengan gangguan hepar
6. Immunopathy
FAKTOR EKSOGEN
Berkaitan dengan jumlah, durasi, kebiasaan, intake dari alcoholnya
Pathway of alcohol metabolism and its effect on metabolism of hepatocytes
Alkohol
Metabolisme (ADH) alkohol Dehidrogenase / Citokrom P4502E1 (CYP2E1)
Acetaldehyde
Oksidasi oleh Aldehyde dehydrogenase (ALDH)
Acetaldehyde teroksidasi
Rekasi ADH dan ALDH

Mengurangi Nicotinamide adenine dinucleotide (NADH) secara cepat, kemudian akan dioksidasi
kembali oleh mitokondria

Peningatan reduksi jumlah nicotinamide adenine dinucleotide / nicotinamide adenine

dinucleotide + (NADH/NAD +) mempengaruhii berbagai jalur metabolisme

Mempengaruhi pembentukan reaktive 02 dari mitokondrial elektron transfer chain (ETC)

CYP2E1

Mempengaruhi pembentukan hydroxyethyl radical (HER)

Mendukung terjadinya oksidasi dan peroksidasi DNA, protein, lemak

Acetaldehyde + aldehyde products of lipid peroxidation ( 4HNE, 4-hydroxynonenal; MDA,

malondialdehyde)

Mendukung terbentuknya berbagai aldehyde-protein adducts ( MAA, malondialdehydeacetaldehyde adducts; Pr, protein).

Perubahan Kelarutan membrane dan depletion dari antoksidan (SAMe, S-adenosylmethionine).

These effects are important mechanisms that lead to liver cell injury and cell death.
Effects of alcohol ingestion pada kerusakan jaringan mekanisme immunologi (part1)
Konsumsi Alkohol mengandung ethanol

Meningkatkan Pemnentukan Endotoxin yang terutama akan menstimulasi Kupffer cells (KC).
Cytokin Il-1,Il-6, TNF

Stimulasi Limfosit T dan Peradangan Leukosit Kerusakan Jaringan

Effects of alcohol ingestion pada kerusakan jaringan mekanisme immunologi (part2)
Konsumsi Alkohol

Kandungan Ethanol

Merangsang peningkatkan absorbsi Lipopolisakarida (endotoxin) dari usus

Peningkatan Eksprsi CD 14, reseptor endotoxin dari Kupfer Cell
Antibiotics and medium chain triglycerides ( MCT) may reduce endotoxin absorption and action

Ikatan Endotoxin dengan CD 14 merangsang akribasi Nuklear Faktor B

Mengaktivasi Mediator Inflamasi TNF, Il-6, TGF-1

Efek pada sel Herpatosit

-Mempengaruhi sintesi fase akut protein (APP)
-Meningkatkan ROS
-Sel Endotel seperti intercellular adhesion molecule-1 ( ICAM-1)
-Hepatic stellate cells ( HSC)

Merangsang proliferation and collagen synthesis.

Formation of ROS may independently activate Nuklear Factor B.
KC contain calcium channels that are involved in activation; calcium channel blockers reduce
the activation of these cells in experimental models.
3. Pemeriksaan Fisik pada penyakit Hepar dan empedu

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Liver Function test

Urin : Bilirunin tidak ditemukan pada pre hepatic jaundice, dan

urobilinogen tidak ditemukan

Hematology : Darah lengkap, pembekuan darah, Tesr Combs, Jumlah

retikulosit

Ultrasound : Duktus empedu mengalami dilatasi >6mm, masa pankreas

dan hepar

Biopsi hepar bila dicurigai kegansan

CT atau MRI bila dicurigai keganasan

5. Mekanisme Demam
Infeksi

Mediator Inflamasi (Il-1, Il-6, TNF)

Prostaglandin merangsang hypothalamus (perubahan pada set pointnya dinaikkan)

Memproduksi Panas

Vasokonstriksi pembuluh darah

Meningkatkan kerja Otot dalam memproduksi panas

6. Mekanisme Nyeri Badan

Demam

Prostaglandin
Terjadi Vasodilatasi, Demam Neurogenik
Pelepasan Bradikinin, Histamin dan Serotonin
Mediator Kimia Nyeri

7. Hepatitis

Virus Hepatitis A
- RNA Virus
- Penyebaran : Fecal-Oral, pada travellers, biasanya pada anak
- Inkubasi 2-6 minggu
- Gejala : demam, malaise, anorexia, nausea, athralgia, jaundice, hepatomegaly,
splenomgaly, adenopathy
- Test : Serum Transaminase meningkat, IgM Meningkat, IgG dapat terpengaruhi
- Treatment : Supportive, Hindari alkohol, Interferon

- Pencegahan : Immunisasi dengan Ig orang normal,

Virus Hepatitis B
- DNA Virus
- Penyebaran : produk darah, IV-drug abuse, Sexual, Kontak lansung
- Faktor Risiko : IVDU, Sexual Partners, Pekerja Kesehatan, pasien hemodialisa,
family carrier, bayi dengan orang tua HbsAg+, anak yang diadopsi dari daerah
endemis
- Inkubasi 1-6 minggu
- Gejala : demam, malaise, anorexia, nausea, athralgia, jaundice, hepatomegaly,
splenomgaly, adenopathy + tanda-tanda ektahepatic, seperti urticaria
- Test : HbsAg, Anti HBc, HBV PCR
- Treatment : Vaksinasi, Supportive, Hindari alkohol, Interferon , Obat anti viral,
imunisasi kontak seksual

Virus Hepatitis C
- RNA Flavirus
- Penyebaran : Darah, IVDU, Sexual, AcupunctureInkubasi 2-6 minggu
- Test : HCV antibody, HCV PCR, Biopsi Hepar
- Treatment : Supportive, Hindari alkohol, Interferon , antiviral+ribarvirin

Virus Hepatitis D
- RNA Virus, disertai HBV
- Penyebaran : Conifeksi/superinfesi HBV
- Gejala : Sama + ditemukan risiko sirosis, dan gagal hepar
- Test : Anti HDV antibody
- Treatment : Supportive, Hindari alkohol, Interferon

Virus Hepatitis E
- RNA Virus
- Penyebaran : Mirip dengan HAV
- Test : HEV, Serology
- Treatment : Tidak ada efektif treatment dan vaksin

Hepatitis GB
- Penyebaran : Parenteral

- Asimptomatik, hepatitis pasca transfusi,

- Test : HGB-C
8. Hepatitis B Virus

Virus Berantai DNA, 42nm, Penyebab Peradangan Akut Hepar

Termasuk golongan Hepadna Virus

Penyebab resisten virus tersering

Pemeriksaannya dapat dilakukan dengan Mikroskop Eloktron, PCR, dan Titer

Antibody

Cara Menginfeksi
Parenteral Via Transfusi darah
Seksual STD (sexually transmission disease) dan Homosexsual
Ibu-Anak Veritcal (kehamilan),via Plasenta, Vias Susu Ibu

Dari Hasil pemeriksaan Fisik yang didapatkan pada pasien tersebut gejala yang paling
mendukung ke arah penyakit hati antara lain: telapak tangan dan kaki tampak ikterik, sklera
kedua mata ikterik selain itu juga ditemukan adanya perbesaran hepar dengan tepi yang tumpul.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar HbS Ag (-), Hbe Ag (+), Hbc Ag (+) dan
kadar bilirubin indirek pada pasien tersebut meningkat nilai normal dari bilirubin indirek (0,2-0,7
mg/dl) sedangkan bilirubin direk pada pasien tersebut normal (0,1-0,3 mg/dl) selainn itu juga
indikator yang sangat penting untuk memastikan adanya penyakit hati adalah kadar SGPT dan
SGOT yang meningkat drastis pada pasien tersebut.
Melihat dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium pasien tersebut dapat
ditegakkan diagnosis pasien tersebut menderita penyakit Hepatitis B.Antibodi anti HBc dapat
dideteksi segera setelah timbul gambaran klinis hepatitis dan menetap untuk seterusnya, antibodi

ini merupakan penanda kekebalan yang paling jelas didapat dari infeksi HBV. Cara penularan
HBV adalah melalui parenteral dan menembus membran mukosa, terutama melalui hubungan
seksual. HBsAg telah ditemukan pada hampir semua cairan tubuh orang yang terinfeksi darah,
semen, air mata, ascites, air susu ibu, urine dan bahkan feses.Setidaknya sebagian cairan tubuh
(terutama darah, semen, saliva) telah terbukti bersifat infeksius.Kemungkinan pada pasien
tersebut tertular dari pekerja seks komersial karena pada saat pasien ditanyakan pasien pernah
berhubungan seks dengan pekerja seks komersial atau bisa juga karena penyebab lainnya seperti
kita ketahui pada informasi pertama pasien adalah imigran legal dari amerika serikat karena
orang yang memiliki resiko tinggi terhadap infeksi virus hepatitis itu adalah sebagai berikut:
1. Imigran dari daerah endemis HBV
2. Pengguna obat IV yang sering bertukar jarum
3. Pelaku hubungan seksual dengan banyak orang atau orang yang terinfeksi
4. Pria homoseksual yang secara seksual aktif
5. Pasien Rumah sakit jiwa
6. Narapidana pria
7. Pasien hemodialisis dan penderita hemofilia yang menerima produk tertentu dari plasma
8. Kontak serumah dengan karier HBV
9. Pekerja sosial dibidang kesehatan, terutama yang banyak kontak dengan darah.
10. Bayi baru lahir dari ibu terinfeksi, dapat terinfeksi pada saat atau segera setelah lahir

Risk Factor
Petugas Keshatan, Petugas hemodialisis, dll

Patogenesis
Menginfeksi

Berikatan dengan resptor spesifik di hepar (pre-S gen, pre-S1 dan pre-S2)

Membentuk Capsid Protein (mengandung HBV DNA)

Mentrasportasikan Virus kedalam Sel Nukleus Mengalami Lokalisasi

Uptake virus akan di endositosis oleh sel nukleus

Mengakibatkan Hepatositolisis (juga dipengaruhi Faktor genetik dan faktor endogen

lainnya membentuk IFN Makin mendukun hepatositolisis)

Merangsang CMI terutama Limfosit T yang akan berhubungan dengan HBcAg dan
HbeAg karena termasuk Delayd Hypersensitivity)

Perjalanan Penyakit
Periode Inkubasi
Mulai 25-180 hari, rata-rata 50-90 hari
Bergantung pada rute transmisi, jumlah virus, dan status imun saat terinfeksi

Periode Prodormal
Mulai 2-4 minggu dengan gejala yang non spesifik
Bisasanya ditemukan HbsAg (95%) dan dapat ditemukan anti HBc IgM dan kadang
HBcAg dan HBV DNA

Periode Klinis
Menghasilkan tanda dan gejala
Biasantya feses normal/terang dan urin yang gelap, dan tanda gejala lainnya
Setekah 2-4 bulan HbsAg dan absorbsi vitamin K akan cenderung mengalami
penurunan

Periode Convalescence
Kembali normal setela 4-6 bulan
Nilai dari ekspresi -GT dan AFP meningkat dengan ditandai adanya regenrasi dari
sel hepar

Manifestasi Ekstra Hepatic

9. Hepatomegali
Ag + Ab
IgE
Terjadi Degranulasi sel mast
Merangsang mediator sitokin
Terjadi inflamasi (rubor,tumor, dolor, kalor)
Hepato megali
10. Titer Pemeriksaan

Reaksi Antigen-Antibody

HBsAg

Dikodekan dengan pre-S gen, pre-S1 dan pre-S2 dalam jumlah tinggi pada serum
Biasanya ditemukan pada infeksi dalam 2-4 bulan
Dapat ditemukan pada RE halusdari orcein / Aldhydethionine dan Groun Glass Cells
Pada Kondisi Kronis lebih dari 6 bulan dikatakan HbsAg Carier bisa dideteksi pada lesi
secara histologis

HBeAg

Dapat ditemukan dari beberapa hari-minggu

Bukan merupadakn replikasi HBV. Bisa diperkirakan akibat pemecahan HBcAg dan
berkonjuksi dengan HbsAg dan HBV DNA.
HbeAg Anti HBeAg bukan merupakan jaminan infeksi telah menghilang; Karena Anti
HBe dapat bertaham 10-20 tahun

HBcAg

Pemeriksaannya menggunakan Immunofluoroscnece pada nukleus sel hepatosit

Pada pemeriksaan serologis biasanya menggamparkan hepatitis yang berlangsung kronis

Anti-HBs

Biasanya ditemukan 2-3 minggu setelah infeksi

Bila dideteksi jaminan adanya perlindungan pada infeksi HBV
Anti HBs biasnya juga Anti HBc (+)

Anti-HBc IgM

Respon dini immunologis dari tubuh terhadap Antigen HBV

Suatu pertanda pernah adanya infeksi pada suatu populasi

Anti-HBc IgG

Jika kondisinya menjadi kornis Hepatitis

Vaksinasi aktif tidak terlalu berpengaruh pad positiv HBc IgM

HBxAg

Bagiaan terkecil dari genome HBV dengan 154 asam amino

Biasanya dapat dideteksi pada HBV yang berhubungan dengan sirosis dan karsinoma sel
hepar

Anti-HBc
Interpretation
Incubation period

HBsAg IgM IgG Anti-HBs

+
+
-

Acute hepatitis
Early

Established

Established (occasional)

(3-6 months)

(6-9 months)

> 1 year

Uncertain

Usual

Occasional

Immunisation without infection -

Convalescence

Post-infection

Chronic infection

11. Penatalaksanaan

Anti Piretik

Paracetamol: derivat-asetanilada ini adalah metabolit dari fenasetin, yang dahulu banyak
digunakan sebagai analgeticum, khasiatnya analgetis dan antipiretis, tetapi tidak anti radang,
dewasa ini pada umumnya dianggap sebagai zzat aantinyeri ynag paling aman, juga untuk
swamedikasi (pengobatan mandiri).
Resoorpsinya dari usus cepat dan praktis, tuntas, secara rektal lebih lambat. Dalam hati zat
ini diuraikan menjadi metabolit, metabolit toksis yang diekskresikand engan kemih sebagai
konjugat-glukoronida dan sulfat.
Efek samping sering terjadi antara lain reaksi hipersensitivitas dan kelainan darah. Pada
penggunaan kronis dari 3-4 g sehari dapat menyebakan kerusakan hati., pada dosis diatas 6 g
dapat terjadi nekrosis hati yang tidak reversibel.

Vaksin
Vaksin yang mengandung antigen pre-S merupakan faktor penting dalam hal

memberikan perlindungan terhadap infeksi HVB. Komponen pre-S lebih imunogenik

dibandingkan komponen-S, antibodi terhadap epitop pre-S dideteksi lebih dini pada keadaan
hepatitis akut dan anti boditersebut dapat memainkan peranan penting dalam mengakhiri
penyakit tersebut.
Vaksin hepatitis B juga telah terbukti aman, baik penggunaan jangka pendek ato jangka
panjang

Anti Viral

Lamivudine : Golongan asam Nukleat sintesis inhibitor

Berkhasiat meng hambat enzim reverse transkriptase yang berfungsi dalam transkripsi
balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi HVB. Lamvinudine
menghambat produksi HVB baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat yang
belum terinfeksi.
Menembus BBB; sering menyebakan depresi SST, pankreatitis, Neuropaty

IFN

Interferon = glycoprotein yang biasanya dilepaskan dari sel yang terinfeksi virus
Pengunaan interferon menstimulasi produksi protein antiviral.

Mengahmbat sintesis protein viral

Destruksi dari DNA viral
Menekan translasi dari virus
Penggunaan interferon harus diawasi sel manusia leukocytes(IFN-), fibroblasts (IFN), or lymphocytes(IFN-).
Interferons bisa juga digunakan pada keganasan dan autoimmune disorder, hepatitis C, infeksi
herpes dan hepatitit S, serta multiple sklerosis