Nama Belakang

Jenis Kelamin:

Umur:

Penilaian Nutrisi Mini

MNA
Nama Depan
Berat (kg)
Tinggi (cm)

Tanggal:

Lengkapi formulir screening ini dengan menuliskan nomor di kotak yang sudah disediakan, kemudian
jumlahkan angkanya. Jika jumlahnya kurang dari atau sama dengan 11, lanjutkan ke formulir
penilaian untuk mendapatkan nilai Indikator Malnutrisi
Screening / penyaringan
0 = 1 kali
1 = 2 kali
A Apakah jumlah makanan yang dikonsumsi
2 = 3 kali
selama 3 bulan terakhir menurun karena
menurunnya nafsu makan, masalah
K Konsumsi terkait asupan nutrisi
pencernaan, susah menelan makanan?
Minimal 1 porsi produk susu (susu,
0 = iya, dan sangat parah
keju, yogurt) per hari
1 = tidak menurun drastic
Ya
tidak
2 = tidak ada penurunan
Dua porsi atau lebih kacang polong
B Berapa berat badan yang turun selama 3
atau telur per minggu
bulan terakhir?
Ya
tidak
0 = turun lebih dari 3 kg (6.6 lbs)
Daging, ikan, atau ayam setiap hari
1 = tidak tahu
Ya
tidak
2 = turun antara 1 hingga 3 kg (2,2 6,6
lbs)
0,0 jika menjawab ya 0 atau 1 kali
3 = tidak turun
0,5 jika menjawab ya 2 kali
C Pergerakan
1,0 jika menjawab ya 3 kali
0 = harus selalu di kasur atau kursi
L Mengkonsumsi dua porsi atau lebih buah /
1 = bisa berdiri dan berjalan tapi tidak
sayur per hari?
dapat pergi keluar
0 = tidak 1 = ya
2 = dapat pergi keluar
M Berapa banyak cairan ( air, jus, kopi, the,
D Apakah sudah pernah menderita stress
susu, ) yang dikonsumsi per hari?
psikologi atau penyakit akut selama 3
0,0 = kurang dari 3 gelas
bulan terakhir?
0.5 = 3 hingga 5 gelas
0 = ya 2 = tidak
1,0 = lebih dari 5 gelas
E Masalah Neuropsikologi
N Cara Makan
0 = depresi atau dementia parah
0 = harus dibantu
1 = dementia ringan
1 = bisa sendiri tapi kesulitan
2 = tidak ada masalah psikologi
2 = bisa sendiri tanpa ada masalah
F Index Berat Badan (BMI) (berat dalam
0 Status nutrisi dinilai sendiri
kg) / (tinggi dalam m)
0 = merasa kekurangan nutrisi
0 = BMI kurang dari 19
1 = tidak pasti
1 = BMI 19 hingga kurang dari 21
2 = merasa tidak ada masalah nutrisi
2 = BMI 21 hingga kurang dari 23
P Jika dibandingkan dengan orang-orang
3 = BMI 23 atau lebih
seumuran, bagaimana pasien
Nilai screening
mempertimbangkan kondisi
(jumlah maksimal 14 poin)
kesehatannya?
12 14 poin: status nutrisi normal
0,0 = tidak baik
8 11 poin: berisiko malnutrisi
0,5 = tidak tahu
0 7 poin: kekurangan nutrisi
1,0 = baik
Untuk penilaian lebih lanjut, jawab pertanyaan
dari G R
Penilaian utama
G Hidup sendirian (tidak berada di rumah
atau rumash sakit)
1 = ya 0 = tidak
H Membutuhkan 3 resep obat per hari
0 = ya 1 = tidak
I
Kulit sakit ketika ditekan atau ada ulkus
0 = ya 1 = tidak
J Berapa kali makan besar dalam sehari?

2,0 = lebih baik

Lingkar lengan dalam cm
0,0 = kurang dari 21
0,5 = 21 hingga 22
1,0 = lebih dari 22
R Lingkar Betis dalam cm
0 = kurang dari 31
1 = lebih dari 31
Penilaian utama (maksimal 16 poin)
Penilaian screening
Penilaian keseluruhan
Q