Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu


Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911

PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI


Nama :

No. Register :
L

Umur :

Ruang :

Lantai :

No. Rekam Medik :


P

KEBUTUHAN EDUKASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.

TUJUAN

Tindakan pencegahan
penyakit
Diet
Peralatan khusus/medis
Pencegahan resiko jatuh
Managemen nyeri
Pengobatan
Transfuse darah
Persiapan pasien operasi
Perawatan
Vaksinasi
Lain-lain .
HAMBATAN

1.
2.
3.
4.
5.

Tidak ada
Takut
Tidak tertarik
Tidak nyaman (mis : nyeri
Gangguan fisik & kognitif
6. Bahasa

1. Dapat menggungkapkan
secara lisan informasi yang
didapat
2. Mulai menggunakan
informasi yang didapat

INTERVENSI TERHADAP
HAMBATAN

1.
2.
3.
4.
5.

Tidak ada
Membatasi materi
Mengedukasi keluarga
Mengulangi edukasi
Menggunakan Penerjemah

TOPIK EDUKASI :
Tgl

Kebutuhan
Edukasi

Tujuan

KEMAMPUAN
BELAJAR

1. Dapat menguasai
Informasi
2. Dapat mengubah
perilaku
3. Tidak jelas pada saat
ini

KESIAPAN
BELAJAR

1. Siap
2. Tidak siap
3. Tertarik
4. Tidak tertarik
5. Tidak mampu

METODE
PEMBELAJARAN

1. Leaflet
2. Demonstrasi
3. Diskusi

HASIL

1. Menunjukkan
tingkat
pengetahuan
yang diharapkan
2. Membutuhkan
petunjuk
tambahan

Kemampuan
Belajar

DIBERIKAN OLEH :
TTD :
Kesiapan
Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil

Kemampuan
Belajar

DIBERIKAN OLEH :
TTD :
Kesiapan
Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil

Kemampuan
Belajar

DIBERIKAN OLEH :
TTD :
Kesiapan
Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil

Nama
pasien &
Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI :
Tgl

Kebutuhan
Edukasi

Tujuan

Nama &
Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI :
Tgl

Kebutuhan
Edukasi

Tujuan

Nama &
Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

RM. RI. 14.2

RSBB. 2013

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU


Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911

PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI


Nama :

No. Register :
L

Umur :

Ruang :

Lantai :

No. Rekam Medik :


P

TOPIK EDUKASI :
Tgl

Kebutuhan
Edukasi

Tujuan

Kemampuan
Belajar

DIBERIKAN OLEH :
TTD :
Kesiapan
Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil

Kemampuan
Belajar

DIBERIKAN OLEH :
TTD :
Kesiapan
Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil

Kemampuan
Belajar

DIBERIKAN OLEH :
TTD :
Kesiapan
Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil

Kemampuan
Belajar

DIBERIKAN OLEH :
TTD :
Kesiapan
Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil

Nama &
Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI :
Tgl

Kebutuhan
Edukasi

Tujuan

Nama &
Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI :
Tgl

Kebutuhan
Edukasi

Tujuan

Nama &
Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI :
Tgl

Kebutuhan
Edukasi

Tujuan

Nama &
Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

RM. RI. 14.2

RSBB. 2013