BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA

NAMA PESERTA

: ...

NO K/P

: ...

MAKLUMAT PESERTA :
Peserta yang mempunyai mana-mana atau menunjukkan tanda-tanda menghidapi penyakitpenyakit berikut adalah dinasihati TIDAK menyertai program ini. Tandakan ( / ) di petak
berkenaan.
Jenis Penyakit
1

Penyakit Asma
Pernah mengalami kepatahan / pembedahan.
Jika Ya
a. Bahagian Anggota Badan : ..
b. Tarikh Kecederaan / Pembedahan :

3
4
5.
6

Penyakit Paru-paru
Penyakit Jantung
Kencing Manis
Alahan.
Jika Ya
a. Jenis Alahan (Nyatakan) : .
Lain-lain Penyakit Kronik.
Jika Ya
a. Jenis Penyakit (Nyatakan) :

Saya mengaku maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

(Tandatangan ibu bapa / penjaga

)
Nama
No. K.P

mrmb09

:
:

Ya

Tidak