Dokumen - Tips Laporan Kasus Anestesi Regional Keke
Dokumen - Tips Laporan Kasus Anestesi Regional Keke
Disusun oleh :
Ike setiawati
G6A001093
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. S
Umur
: 27 tahun
II.
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
Ruang
: B31
No. CM
: 5998829
ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Hendak melahirkan (rujukan bidan dengan ketuban pecah dini dan portio edema)
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tanggal 21 januari 2010 ibu mengeluh kenceng-kenceng jarang, belum keluar air
ketuban, belum keluar lendir darah, gerak anak masih dirasakan.
Tanggal 22 januari 2010 pukul 03.00 keluar air dari jalan lahir, kenceng-kenceng
sering, gerak anak masih dirasakan. Ibu kemudian memeriksakan diri ke bidan, lalu
dirujuk ke RSDK.
Saat pengawasan di ruang bersalin RSDK, ibu mengalami demam. Persalinan tidak
mengalami kemajuan dan dikatakan terjadi gawat janin. Oleh dokter dikatakan harus
dilakukan operasi segera.
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
-
III.
Penderita tidak memakai gigi palsu, tidak ada gigi yang goyang
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis
Tanda Vital
: T : 110/80 mmHg
RR : 22x/menit
: 38,4oC
N : 96x / menit
BB : 54 kg
ASA : II E
Kepala
: Mesosefal
Kulit
: Sianosis (-)
Mata
Telinga
: Discharge (-)
Hidung
Mulut
Leher
Tenggorok
Dada :
Perkusi
: IC tidak tampak
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas :
IV.
Perkusi
Palpasi
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Oedema
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah :
Hb : 10,3 gr %
Ht : 31,0 %
L : 13.000 /mmk
Tr : 296.000 /mmk
Na : 141 mmol/L
K : 4,2 mmol/L
Cl : 101 mmol/L
Ur : 28 mg/ dL
Cr : 0,9 mg/ dL
V.
DIAGNOSIS
A. Diagnosis umum : G2P1A0, 25 tahun, hamil 41 minggu
Janin I hidup intrauterin
Letak kepala U puki
Inpartu kala I
Ketuban pecah awal 10 jam
Partus tak maju
Fetal takikardi
Febris
B. Diagnosis berkaitan dengan anestesi : Tidak ada kelainan
TINDAKAN ANESTESI
1. Premedikasi :
Metoclopramide 10 mg, Asam tranexamat 500mg
2. Anestesi :
Dilakukan secara : Spinal anesthesia
Induksi dengan
: -
Obat obat yang diberikan : Lidocain 2% 40 mg, Bupivacain spinal 15 mg, Oxitocyn
20 IU, Methergin 200 mcg, Ketorolac 30 mg
Maintenance
: O2 3L/menit
: 105 menit
Catatan
3. Terapi cairan :
BB
: 54 kg
EBV
: 70 cc/kgBB x 54 kg = 3780 cc
: 2 cc x 54 kg = 108 cc/jam
Defisit puasa
: Besar
Resiko anestesi
: Besar
Perdarahan
: 500 cc (13,2 %)
Kristaloid 350 cc x 3 = 1500 cc
Koloid 150 cc
I
108
432
324
864
II
108
432
162
702
1566