Oleh

dr. Regina Wulandari

Pembimbing

LAPORAN
KASUS IGD

dr. Rini Handayani

Seorang Pria 40 tahun dengan Kolik

Abdomen dan Hiperpireksia

IDENTITAS PENDERITA
Nama

Tn. Cs

Umur

40 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Alamat

Sukorejo, Ulujami Pekalongan

Agama

Islam

Pekerjaan

Penjahit

Masuk RS

20 Desember 2015 pk. 23.20

No. CM

130506

I. DAFTAR MASALAH
No
1.

Problem Aktif
Hiperpireksia (t= 400c)

Tanggal
20-12-2015

2.

Pegal di kedua pinggang

20-12-2015

3.

Warna urin kuning keruh

20-12-2015

II.

Problem Pasif

Tanggal

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di bangsal Jlamprang RSUD Bendan Kota
Pekalongan, tanggal 21 Desember 2015 pukul 20.15 WIB.
a. KeluhanUtama
Panas tinggi disertai rasa pegal di kedua pinggang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak seminggu SMRS pasien mengeluh BAK tidak seperti biasanya, warna
kuning pekat dan keruh serta terasa pegal di kedua pinggang. Lalu pasien
memeriksakan diri ke puskesmas dan mendapat obat. Tetapi obat habis, rasa pegal
timbul lagi. 2 hari SMRS pasien mengeluh panas tinggi dan diperiksakan ke
dokter tetapi panas hanya turun sebentar lalu naik lagi. Karena keluhan panas
tidak membaik serta timbul rasa mual, muntah (-), pasien dibawa ke IGD bendan.
Riwayat minum air putih jarang, lebih sering minum yang berwarna seperti teh

atau sirup. Pasien mengaku karena pekerjaan menjahit jadi lebih sering duduk.
Riwayat DM dan hipertensi disangkal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
(-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
(-)
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pekerjaan pasien yaitu membuka usaha jahitan di rumah sendiri. Biaya perawatan
di rumah sakit ditanggung sendiri.
Kesan sosial ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK (21 Desember 2015, pukul 20.15 WIB di bangsal
Jlamprang RSUD Bendan)
Keadaan Umum

: Sadar

Kesadaran

: GCS E4M6V5 : 15

Tanda Vital

: Tensi

: 130/85 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

RR

: 18 x/menit

Suhu

: 36,6oC

Kulit

: turgor kulit cukup

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-) pupil isokor

3mm/3mm

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Leher

: pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

Thorax

: jejas (-)

Paru
I

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Pa

: tidak dilakukan pemeriksaan

Pe

: sonor di seluruh kedua lapangan paru

Au

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Jantung

: ictus cordis tidak tampak

Pa

: ictus cordis teraba di spatium intercostalis V 2 cm medial linea mid

clavicula sinistra

Pe

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: bunyi jantung I-II normal, irama reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
I

:
: anterior = datar, VU tidak penuh
Posterior = tidak tampak pembesaran pada daerah pinggang

Pa

: supel, hepar dan lien tak teraba, ginjal sulit teraba, nyeri tekan (-/-)

Pe

: anterior = timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Posterior = nyeri ketok (+/+)

Au

: bising usus (+) normal

Ekstremitas

IV.

Superior

Inferior

Akral dingin

(-/-)

(-/-)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Edema

(-/-)

(-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI DAN KIMIA KLINIK (Tanggal 21 Desember 2015)
Hemoglobin

: 11,9 gr/dl (11,5-16,5)

Leukosit

: 21.940 uL (4.000-10.000)

Trombosit

: 265.000 uL (150.000-450.000)

Eritrosit

: 4,1 juta uL (4,1-5,8) x 10^6

Hematokrit

: 34,8 % (35-49)

MCV

: 85,3 fl (79-99)

MCH

: 29,2 pg (27-31)

MCHC

: 34,2 g/dl (33-37)

RDW CV

: 12,4 % (11,5-14,5)

RDW SD

: 39 fl (35-47)

PDW

: 10,2 fl (35-47)

MPV

: 9,6 fl (9-13)

P-LCR

: 21,0 % (15-25)

Eosinofil

: 0,20 % (0-3)

Basofil

: 0,10 % (0-1)

Neutrofil

: 94,40 % (25-70)

Limfosit

: 2,20 % (20-40)

Monosit

: 3,10 % (0-9)

Golongan Darah

: A/ Rh +

Glukosa sewaktu

: 119 mg/dl

Ureum

: 64,4 mg/dl (10-45)

Creatinin

: 4,3 mg/dl (0,50-1,10)

SGOT

: 41 U/L (8-37)

SGPT

: 33 U/L (8-40)

ELEKTROLIT (tanggal 21 Desember 2015)

Natrium

: 134 mmol/l (135-155)

Kalium

: 3,9 mmol/l (3,5-5,5)

Chlorida

: 105 mmol/l (95-105)

Calcium

: 2,11 mmol/l (1,91-2,45)

USG ABDOMEN ( 22 DESEMBER 2015)

Kesan :
-

Severe hidronefrosis dan hidroureter proximal kanan, terdapat multiple

nephrolithiasis di lower pole (terbesar sekitar 12mm)

Moderat hidronefrosis (terutama upper pole) kiri, ureter tak tervisualisasi, ada
multiple nefrolithiasis di mid dan lower pole (terbesar sekitar 16mm)

Sonografi liver, lien, vesica felea dan VU dbn

Ukuran prostat tidak membesar

V.

DIAGNOSIS
- Nefrolithiasis
- Hidrenefrosis
- Chronic Kidney Disease

VI. INITIAL PLAN

Ip Rx:
Terapi yang didapatkan dari IGD (21 Desember 2015) :
Infus Ringer Asetat 28 tpm (menggunakan trans-set)
Inj. Norages 1 ampul iv
Inj. Omeprazol 40 mg 1 ampul iv
Terapi program ruangan:
Infus Ringer Asetat 28 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam skin test +
Inj. Norages 1 ampul/8 jam
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Inj. Ondansentron 3x1 ampul
P.O : rebamipide 3x1 tab
Ip Mx : Keadaan umum, kesadaran dan tanda vital
Ip Ex :
-

Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai kemungkinan penyakit yang

sedang dialami yaitu terdapat batu saluran kemih di ginjal kanan dan kiri.

Memberi penjelasan kepada keluarga terapi yang diberikan untuk tujuan

melancarkan buang air kecil dan menurunkan demamnya.

Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai kemungkinan yang

dapat terjadi dan tindakan yang dilakukan untuk menangani penyakitnya.

Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk lebih sering konsumsi air
putih dan jangan minum jamu sembarangan karena dapat memperparah keadaan
kedua ginjal.

VII. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal
21 Desember 2015

Perjalanan Penyakit
Keluhan : mual (+), muntah (-),

Tindakan dan Terapi

Inf RL dengan drip ketorolac 20

nyeri perut (+), batuk (+), nyeri

tpm

pinggang (+), BAK kurang lancar

Inj. Cefoperazone sulbactam 1

Tanda vital :

gr/12 jam skin test (+)

TD : 130/90

Inj. Omeprazole 1 ampul/12 jam

t :36,6

Inj. Ondansentron 1 ampul/8 jam

RR: 20x/menit

Inj. Scopamin 1 ampul/8 jam

HR: 84 x/menit

Inpepsa syrup 3x1 cth

Dx : kolik abdomen

Ambroxol 3x1
Program : EKG, Ro. Thorax,
urin lengkap, ureum creatinin,
SGOT/SGPT, Na, K, Cl, Ca,
USG abdomen, Foto Rontgen
BNO 2 posisi
Dari hasil Foto BNO :
didapatkan gambaran opaque di
calix mayor dan minor renal
kanan dan kiri.
Konsul dr. Vebri, Sp. PD via
telepon :
-

Besok tetap di program

USG

22 Desember 2015

Urinter 2x1 tab

- Ketocid 2x1 tab

Keluhan : nyeri berkurang, BAK Terapi lanjut
lancar

Konfirmasi hasil USG

Tanda vital :

Konsul dr. Edi, Sp. B (terlampir)

TD: 120/80
t : 36,3

RR: 18 x/menit
23 Desember 2015

HR: 78 x/menit
Keluhan : nyeri berkurang, BAK Terapi lanjut
lancar

Jawaban konsulan dr. Edi, Sp. B

Tanda vital :

(terlampir)

TD : 120/80

Jika setuju Hemodialisa

t : 36,4

setelah nilai ur dan cr normal

RR: 20x/menit

persiapan untuk IVP

HR: 84 x/menit
Hasil USG : hidronefrosis
24 Desember 2015

Keluhan : nyeri (-), BAK lancar

Terapi yang didapatkan pasien

Tanda vital :

pulang (-) kontrol kembali ke

TD : 130/80

poli Penyakit Dalam dan Poli

t : 36,4

Bedah

RR: 20x/menit
HR: 88 x/menit
Dengan

alasan

masih

ingin

rembugan dengan keluarga, pasien

memilih untuk APS pasien
28 Desember 2015

pulang
Pasien kontrol ke poli Penyakit

Urinter 3x1

Dalam

Scopamin 3x1

Diagnosa : BSK, Hidronefrosis

Ketocid 3x1

Insuffisiensi renal (CKD)

TD : 145/90

REKAMAN KONSULTASI

22 Desember 2015
Yth. TS. Dr. Edi, Sp. B
Dengan hormat,
Mohon konsul pemeriksaan dan penatalaksanaan untuk pasien atas nama Tn. Castolani
usia 40 tahun dengan diagnosa BSK.
Hb : 11,9
Leu: 21.940
GDS: 119
Ur: 64,4
Cr: 4,3
OT: 41
PT: 33
Terima kasih.
23 Desember 2015
Yth. Dr. Vebri WH, Sp. PD
Terimakasih atas konsulannya, ass pasien dengan nephrolithiasis bilateral dengan GGK?
Bila setuju untuk dilakukan hemodialisis dulu lanjut foto IVP, untuk melihat fungsi
yang masih baik dari kedua ginjal.
Demikian dan BTK.

LAMPIRAN

Hasil Foto Rontgen Thorax dan Abdomen pada tanggal 21 Desember 2015

Hasil EKG Tn. Castolani pada tanggal 22 Desember 2015

10

Hasil USG Abdomen Tn. Castolani pada tanggal 22 Desember 2015

11

12