BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Untuk dapat memberikan pelayanan radiologi sebagai penunjang diagnostik yang
memenuhi standar, maka diperlukan adanya standar pelayanan radiologi yang dibuat
dan dibukukan dalam menjamin kualitas pelayanan di rumah sakit.
Dengan tersusunnya pedoman ini, diharapakan dapat bermanfaat bagi upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan berguna pula untuk melindungi profesi
pelaksana pelayanan medis di radiologi serta masyarakat pengguna jasa kesehatan.
Prosedur-prosedur

yang

dikembangkan

sesuai

dengan

kemajuan

teknologi

kedokteran/kesehatan dan tuntutan pengguna jasa pelayanan radiologi di Rumah Sakit

Syafira.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan segala proses di bidang
radiologi di Rumah Sakit Syafira Pekanbaru.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan pelayanan radiologi dengan standar profesi, etik kedokteran,
tuntutan masyarakat dan

perkembangan teknologi.

b. Memberikan pelayanan radiologi yang berorientasi kepada safety baik kepada

pasien maupun untuk staff radiologi sendiri.
c. Menurunkan angka kejadian film reject dalam pemeriksaan radiologi.
C. Ruanglingkup
1. Pelayanan radiologi radiodiagnostik
2. Pelayanan imeijing diagnostic
D. Batasan operasional
a. Meningkatkan kualitas SDM serta melengkapi sarana dan prasarana di
Instalasi Radiologi.

b. Meningkatkan kemampuan dan pengetahuan SDM melalui pendidikan dan

pelatihan di dalam maupun di luar negeri secara terencana dan terarah.
E. Landasan dan Referensi
1. Undang Undang Republik Indonesia nomor 44/2009 Tentang Rumah Sakit.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 780/MENKES/PER/VIII/2008
Tentang Penyelenggaraan Pelayananan Radiologi.
3. Keputusan Mentri Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008, Tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik Di Sarana Pelayana Kesehatan.
4. Keputusan Mentri Nomor 375/MENKES/SK/III/2007, tentang Standar Profesi
Radiografer.
5. Peraturan BAPETEN Nomor 6 Tahun 2009, Tentang Keselamatan Radiasi Dalam
Penggunaaan Zat Radioaktif Dan Pesawat Sinar X Untuk Peralatan Gaugin.
6. Hospital Accreditation Standard 4th Edition - Joint Commission International
F. Visi, Misi dan Motto
1. VISI
Terwujudnya Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Syafira unggulan yang
memberikan pelayanan, bermutu dan dapat memberikan manfaat kepada
masyarakat.
2. MISI
1. Memberikan pelayanan radiologi yang prima dan berkualitas
2. Melakukan menajemen peningkatan mutu terus menerus
3. Menjalin kerjasama dengan para profesional yang ahli dibidang nya
dalam rangka pengembangan Pelayanan Radiologi Rumah Sakit
Syafira
4. Memotifasi

kinerja

karyawan

radiologi

profesionalisme dan kesejahteraan karyawan.

3. MOTTO
Melayani dengan senyum tulus

4. Tujuan

melaui

peningkatan

a. Umum :
Terlaksananya pelayanan radiologi yang profesional.
b. Khusus :
1) Meningkatkan sumber daya manusia yang profesional melalui pelatihan
dibidang radiologi.
2) Meningkatkan mutu cakupan efisiensi pelayanan radiologi.
3) Mengembangkan unit radiologi sesuai dengan perkembangan ilmu dan
teknologi.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. STRUKTUR ORGANISASI RS SYAFIRA

STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI RADIOLOGI

RS SYAFIRA PEKANBARU

B. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Ka. Instalasi Radiologi
a. Kualifikasi
1) Pendidikan Spesialis Radiologi, lebih diutamakan yang
mempunyai pengalaman
2) Pengalaman minimal 2-3 tahun di bidang radiologi
3) Dapat bekerja dengan baik sebagai tim atau perorangan
4) Bersifat jujur, komunikatif, kreatif, inovatif, teliti, mau
mengembangkan diri, tegas, disiplin dan bertanggung jawab
5) Kompentensi / sertifikat oleh profesi
6) Mempunyai komitmen terhadap visi misi rumah sakit
b. Tugas dan Wewenang
1) Menyusun, menerapkan dan menegangkan kebijakan,
prosedur, perencanaan di bidang pelayanan radiologi
2) Melakukan pengorganisasian dan staf Instalasi radiologi,
termasuk terlibat dalam penyusunan kriteria staf profesional
Instalasi radiologi serta proses perekrutan staf.
3) Memimpin

operasional

sehari-hari

dan

melakukan

pengawaswan administrasi di unit radiologi

4) Melakukan monitoring terhadap kinerja dan mutu dari
pelayanan dan staf Instalasi radiologi
5) Melakukan evaluasi dan merencanakan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan mutu dari
pelayanan dan staf Instalasi radiologi
6) Mengetahui dan berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Syafira
Pekanbaru
7) Mengetahui dan berartisipasi dalam program pencegahan
dan pengendalian infeksi serta keselamatan kerja di Rumah
Sakit Syafira Pekanbaru.

8) Melakukan koordinasi baik internal Instalasi radiologi

maupun dengan struktur lain
9) Membuat perencanaan pengembangan staf di Instalasi
radiologi
10) Merekomendasikan sumber luar layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik
2. Koordinator Unit Radiologi
a.

Kualifikasi
1) Pendidikan minimal D-III APRO/ATRO dan berpengalaman
menjadi radiografer di rumah sakit minimal 3 tahun
2) Mempunyai kemampuan dalam managemen Radiologi
3) Dapat bekerja dengan baik dibawah tekanan, sebagai tim
maupun perorangan.
4) Bersifat jujur, komunikatif, kreatif, inovatif, teliti, mau
mengembangkan diri, tegas, disiplin dan bertanggung jawab
5) Kompentensi / sertifikat oleh profesi
6) Mempunyai komitmen terhadap visi misi rumah sakit

b. Tugas dan Wewenang

1) Turut mengatur dan memberi tugas kepada radiografer
2) Membantu Ka. Instalasi dalam mengatur pembinaan
radiografer dalam pemeliharaan etika dan disiplin
3) Memberikan usulan kebutuhan tenaga radiografer kepada
Ka. Instalasi Radiologi
4) Melaporkan dan melaksanakan pengawasan pemakaian
bahan kebutuhan

kesehatan habis pakai di Instalasi

Radiologi (film, bahan kontras dan sebagainya)

5) Membantu dalam menjaga kualitas hasil pekerjaan
6) Memberikan saran dan masukan kepada Ka. Instalasi
sebagai bahan pertimbangan pengambilan keputusan yang
berkaitan dengan pelayanan radiologi

7) Mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi di bidang

radiologi.
8) Melakukan verifikasi dan melaporkan hasil foto
3. Penanggung Jawab Alkes/Obat
a. Kualifikasi
1) Pendidikan minimal D-III APRO/ATRO dan berpengalaman
menjadi radiografer di rumah sakit
2) Mempunyai kemampuan dalam manajemen radiologi
b. Tugas dan Wewenang
1) Mencatat semua penerimaan alkes dan obat-obatan pada
kartu stock gudang
2) Mencatat semua pengeluaran dan pemakaian alkes dan
obat-obatan pada kartu stock gudang
3) Membantu Ka. Instalasi dan koordinator dalam membuat
laporan keadaan peralatan dan obat-obatan radiologi
4) Melaporkan dengan segera bila terjadi kerusakan atau tidak
berfungsinya alkes kepada pihak maintenance Rumah Sakit
Syafira Pekanbaru dan memberitahukan hal tersebut juga
kepada Ka. Instalasi

atau koordinator radiologi sebagai

tembusan
5) Memberikan

usulan

kebutuhan

peralatan/obat-obatan

kepada Ka. Instalasi atau koordinator radiologi

6) Membantu dalam melaksanakan pengawasan alkes dan
pemakaian obat-obatan.
7) Mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi di bidang
radiologi
4. Penanggung jawab CT SCAN
a. Kualifikasi
1) Pendidikan minimal D-III APRO/ATRO

2) Mempunyai kemampuan dalam manajemen dan

menggoprasikan alat CT Scan.
3) Dapat bekerja dengan baik sebagai tim maupun perorangan.
b. Tugas dan Wewenang
1) Mengontrol/memeriksa

fungsi

alat-alat

dan

mampu

menggoprasikan CT Scan.
2) Membantu Ka. Instalasi dan koordinator dalam membuat
laporan keadaan peralatan kesehatan radiologi
3) Memberikan usulan kebutuhan peralatan kepada Ka.
Instalasi atau koordinator radiologi
4) Mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi di bidang
radiologi
5) Melakukan verifikasi dan melaporkan hasil foto
5. Penanggung jawab Pesawat Konvesional
a. Kualifikasi
1) Pendidikan minimal D-III APRO/ATRO
2) Mempunyai

kemampuan

dalam

manajemen

dan

menggoperasikan alat radiologi konvensional.

b. Tugas dan Wewenang
1) Mampu melakukan pemeriksaan khusus yang
menggunakan

bahan

kontras

serta

memahami

persiapan pasien.
2) Mengontrol/memeriksa fungsi alat-alat dan mampu
menggoprasikan pesawat konvesional.
3) Membantu Ka. Instalasi dan koordinator dalam membuat
laporan keadaan peralatan kesehatan radiologi
4) Memberikan usulan kebutuhan peralatan kepada Ka
Instalasi atau koordinator radiologi

5) Mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi di bidang

radiologi
6) Melakukan verifikasi dan melaporkan hasil foto
6. Penanggung jawab USG
a. Kualifikasi
1) Pendidikan minimal D-III APRO/ATRO
2) Mempunyai

kemampuan

dalam

manajemen

dan

menggoperasikan alat radiologi konvensional

3) Dapat bekerja dengan baik dibawah tekanan, sebagai tim
maupun perorangan.
b. Tugas dan Wewenang
1) Mengontrol/memeriksa fungsi alat-alat dan mampu
menggoprasikan USG
2) Membantu radiolog dalam melakukan pemeriksaan USG
(memanggil pasien, memasukkan data pasien pada alat
USG dan merapikan ruang pemeriksaan USG)
3) Menjaga kebersihan alat USG
4) Melakukan verifikasi dan melaporkan hasil foto.
7. Radiografer Pelaksana
a. Kualifikasi
1) Pendidikan minimal D-III ATRO/APRO
2) Mempunyai

kemampuan

dalam

manajemen

dan

menggoperasikan alat radiologi konvensional

3) Dapat bekerja dengan baik dibawah tekanan, sebagai tim
maupun perorangan.

b. Tugas dan Wewenang

1) Mencatat semua pengeluaran dan penggunaan alkes, obatobatan dan film di radiologi
2) Menjaga dan merawat semua peralatan yang ada di
radiologi
3) Menjaga kebersihan dan kerapihan tempat kerja
4) Menghidupkan

dan

mengoperasikan

alat

Computed

Radiografy sesuai dengan prosedur

5) Menghidupkan dan mengoperasikan alat rontgen (CT Scan,
Konvensional X ray dan lain-lain)
6) Secara

periodik

menurut

waktu

yang

ditentukan

membersihkan keseluruhan alat-alat Radiologi.

7) Melaporkan dengan segera kepada pihak yang terkait,
apabila terjadi kerusakan alat di radiologi
8) Melaksanakan tugas-tugas khusus yang diberikan oleh
atasannya
9) Melakukan verifikasi dan melaporkan hasil foto.
8. Petugas Administrasi Radiologi
a. Kualifikasi

Pendidikan minimal SMA/SMK sederajad

Mempunyai kemampuan dalam administrasi

Kondisi fisik sehat jasmani dan rohani.

b. Tugas dan Wewenang

Membantu Ka. Instalasi dan koordinator radiologi dalam

membuat laporan jumlah pemeriksaan, jenis pemeriksaan,
jenis pasien , form permintaan, ATK/alat tulis kantor, dsb.

Melayani penerimaan pendaftaran pemeriksaan radiologi

Mencatat pengeluaran dan pemakaian film dan bahan

kontras pada buku register pasien radiologi

Melayani permohonan perjanjian pemeriksaan radiologi

Mencatat pasien yang melakukan perjanjian pada buku

perjanjian

Membuat amplop pemeriksaan serta memasukkan film

dan hasil ekspertise ke dalam amplop tersebut

Menyimpan amplop pemeriksaan tersebut pada lemari file

Mengarsipkan lembaran tembusan hasil ekspertise

Melayani pengambilan hasil pemeriksaan dan foto-foto

pasien

Melakukan verifikasi dan melaporkan hasil foto

9. Perawat Radiologi
a. Kualifikasi

Pendidikan minimal D-III Keperawatan

Mempunyai kemampuan dalam ilmu keperawatan

Kondisi fisik sehat jasmani dan rohani.

b. Tugas dan Wewenang

Mempersiapkan pasien dan peralatan yang dibutuhkan

untuk mempersiapkan pemeriksaan radiologi.

Membantu dokter dalam hal pemasangan alat-alat

pemeriksaan dengan bahan kontras.

Membersihkan dan melakukan sterilisasi alat.

Bertanggung jawab atas keutuhan dan kelengkapan

peralatan.

Mencatat pengeluaran dan pemakaian bahan kontras pada

buku register alkes radiologi.

Membantu untuk pengambilan alkes dan barang umum.

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN
1. Ruangan radiologi
R. ADM
DAN
PROGRES

R. PEMERIKSAAN

R
.
O
P
E
R
A
T
O
R

WC

2. Ruangan File, USG, CT-Scan dan Ruangan Baca dr.Radiologi

R. USG
R. TUNGGU
R. OBSERVASI
R. BACA
dr. RADIOLOGI

R. PEMERIKSAAN

ADMI
NISTR
ASI

R. FILE

R. OPERATOR

R. UPS

RUANGAN RADIOLOGI RS SYAFIRA PEKANBARU

RUANG CT SCAN

RUANG KONVENSIONAL

RUANG COMPUTED RADIOGRAFY ( CR )

RUANG OBSERVASI PASIEN

RUANG ADMINISTRASI RADIOLOGI

RUANG TUNGGU PASIEN

RUANG FILE
B. STANDAR FASILITAS DAN PERALATAN

Sarana dan parasarana ditujukan untuk terselenggaranya kegiatan

pelayanan radiologi yang aman,efektif,efisien sesuai dengan ketentuan
yang ada dan manusiawi sesuai dengan

peraturan yang berlaku serta

memungkinkan petugas radiologi bekerja dengan nyaman dan tertip.

Letak unit radiologi sangat strategis sehingga mampu melayani
pasien rujukan dari rawat jalan,rawat inap,IGD,OK dan MCU maupun
rujukan dari luar rumah sakit.
Rungan

yang

menggunakan

peralatan

memenuhi persyaratan yang ditentukan .

Unit radiologi dilengkapi prasarana terdiri dari :
a. AC / pendingin ruangan
b. Telephone
c. WC untuk pasien dan Staf radiologi
d. Ruang tunggu yang nyaman
e. Dispenser
f. Wastafel/tempat cuci tangan
g. Apron

radiasi

telah

C. PERALATAN
Peralatan radiologi terdiri dari :
a) CT-Scan Ge Brivo 16 slice
b) X-ray Thosiba drx 1824b
c) CR Elite Kodak
d) USG Aloka
e)
f)

X-ray Mobile Unit

Dry View 5800
D. SARANA PENGAMANAN BAHAYA RADIASI
1. Pengamanan terhadap bahaya radiasi bagi petugas yang
menjalankan peralatan Radiologi.
Petugas yang setiap hari menjalankan peralatan Radiologi harus
benar-benar aman dari bahaya radiasi. Hal yang harus diperhatikan
adalah :
a) Ketebalan dari dinding harus setara dengan 2 mm Pb (timah
hitam).
b) Jarak antara sumber radiasi dengan petugas minimal 2 m dari
sumber sinar primer setelah diberi shielding.
c) Pintu ruang pemeriksaan Radiologi harus dilapisi dengan 2
mm Pb (timah hitam)
d) Tersedia cukup pelindung radiasi ; apron Pb, sarung tangan
Pb, kaca mata Pb, Neck Shield.
Pengamanan terhadap bahaya radiasi bagi pasien & pengantar
pasien. Hal yang harus diperhatikan oleh petugas

yang

menjalankan peralatan Radiologi adalah :

a) Bila pengantar pasien berada di dalam ruang pemeriksaan,
maka harus diberi pelindung ( Apron Pb ),
b) Membatasi jumlah sinar X yang keluar sesuai dengan obyek
yang akan di rontgen.

c) Melindungi bagian organ tubuh yang sangat peka terhadap

radiasi (organ genetalia), terutama pada pasien hamil atau pada
anak-anak.
Pengamanan terhadap bahaya radiasi untuk lingkungan sekitarnya.
Untuk pengamanan terhadap bahaya radiasi bagi lingkungan
sekitarnya, hal yang harus diperhatikan antara lain :
a) Ketebalan dinding ruang pemeriksaan minimal harus

setara

dengan 2 mm Pb (timah hitam)

b) Pintu ruangan pemeriksaan yang terdapat peralatan yang
menggunakan sinar-X harus dilapisi dengan Pb yang tebalnya
minimal 2 mm
c) Pada waktu pemeriksaan berlangsung, pintu pemeriksaan
harus dalam keadaan tertutup rapat.
Pengamanan bahaya radiasi secara umum.
a. Peralatan Radiologi hanya boleh dijalankan/dilakukan oleh
petugas khusus, yaitu :

Radiografer ( berpendidikan D-III ATRO )

Radiolog.

b. Pengamanan terhadap petugas yang menjalankan peralatan

Radiologi selalu dimonitor secara berkesinambungan.
c. Alat personal monitoring ( TLD ) diperiksa secara berkala
oleh instansi yang berwenang yaitu : BPFK) dan setiap 3
bulan dikirim hasilnya.
d. Ruang pemeriksaan Radiologi dinilai dan diperiksa secara
berkala oleh Ahli Radiasi dai Instansi yang berwenang, yaitu :
BPFK.
e. Perbaikan peralatan Radiologi diserahkan kepada Ahli Teknik
Elektromedis.
Keselamatan radiasi di Instalasi Radiologi diatur dalam program
proteksi radiasi yang terintegrasi dengan program safety management.

2. MAINTENANCE ALAT RADIOLOGI

Maintenace alat di Unit Radiologi diatur dalam program
pengelolaan paralatan radiologi yang dilakukan oleh unit maintenace.

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN RADIOLOGI
A. KETENTUAN UMUM
1. Pendaftaran Buka : Untuk Pelayanan Umum dan emergency buka 24
jam.
2. Pelayanan di

pendaftaran hanya dilakukan kepada mereka yang

membawa formulir atau surat permintaan pemeriksaan rontgen dari

dokter dengan klinis yang jelas.
3. Untuk pasien dengan kasus gawat darurat/emergency tanpa kelengkapan
administrasi tetap dapat dilakukan tindakan radiologi sesudah mendapat
persetujuan dari dokter umum.
4. Formulir pemeriksaan dikirim ke ruang pendaftaran radiologi ( diberikan
ke Radiografer yang bertugas ).
B. PROSEDUR PENDAFTARAN
1. Perjanjian/ Penerimaan Pasien.
Pelayanan untuk pasien dengan pemeriksaan yang memerlukan
persiapan teknis medik yaitu pemeriksaan dengan bahan kontras.
Mekanisme pelayanan:

Menerima formulir permintaan pemeriksaan Radiologi

Memberikan penjelasan tentang tata cara persiapan pemeriksaan

dengan jelas dan benar serta memberikan formulir persiapannya.

Pencatatan pada buku

penjadwalan

yang meliputi : tanggal

pemeriksaan, jenis pemeriksaan dan no telp/HP pasien.

Penyimpanan formulir

permintaan

pemeriksaan Radiologi pada

buku penjadwalan.
2. Penerimaan formulir pemeriksaan Radiologi
Pasien datang ke radiologi sudah melakukan pembayaran. Pasien
menunggu panggilan untuk dilakukan tindakan.

Berdasarkan asal pasien, pemeriksaan radiologi terdiri atas :

3.

Rawat Jalan

: pasien dari poliklinik rawat jalan

Rawat inap

: pasien dari rawat inap Rumah Sakit Syafira.

Gawat Darurat : pasien dari IGD

Luar

: pasien dari luar Rumah Sakit Syafira.

MCU

: pasien dari MCU

Pengambilan Hasil

Menerima semua foto yang telah selesai di xpertise dan

mencocokkan dengan data pada formulir permintaan rontgen

Membuat identitas pasien dan nomor foto pada amplop film dan
memasukkan filmnya.

Menyimpan amplop film pada rak pengambilan hasil.

Menyimpan arsip hasil expertise pada file khusus.

Memberikan hasil rontgen pada pasien yang membawa bukti

tanda

pelunasan

dan

menandatangani

buku

expedisi

pengambilan hasil.
C. PROSEDUR PEMBAYARAN
Prosedur pembayaran terdiri dari :
1. Prosedur pembayaran untuk pemeriksaan radiologi untuk pasien
rawat jalan Umum, Asuransi , BPJS dan Perusahan.
2. Prosedur pembayaran untuk pemeriksaan radiologi untuk pasien
rawat inap Umum, Asuransi , BPJS dan Perusahan.
D. PELAYANAN YANG TERGANGGU
Apabila didalam pelayanan radiologi terganggu pihak Rumah Sakit
Syafira sudah bekerja sama dengan pihak ke tiga yang di tunjuk oleh Rumah
Sakit Syafira.

BAB V
JENIS PELAYANAN RADIOLOGI
A. PELAYANAN RADIOGRAFI KONVENSIONAL
3. Radiografi Konvensional Dengan Kontras
a.

Oesophagography adalah pemeriksaan yang bertujuan untuk

melihat kelainan sepanjang kerongkongan/oesophagus

b. Maag Duodenography adalah pemeriksaan yang bertujuan untuk

melihat kelainan-kelainan dari lambung sampai usus 12 jari.
c. Barium Enema/Colon Inloop adalah pemeriksaan yang bertujuan
untuk melihat kelainan dari rectum sampai caecum
d. BNO-IVP ( Buich Neir Oversich Intra Vena Pyelografi ) adalah
pemeriksan dengan penyuntikan kontras iodium ke dalam
pembuluh darah untuk melihat fungsi ginjal dan salurannya.
e. Urethrocystography

adalah

pemeriksaan

untuk

mengetahui

kelainan kandung kencing dan saluran urethtra.

f. HSG ( Hystero Salpingografi ) adalah pemeriksaan kandungan dan
saluran telur dengan memasukan kontras ke dalam kandungan.
4. Radiografi Konvensional Tanpa Kontras
a. Thorax Foto

Posisi PA (PosteroAnterior)

Posisi Lateral

Posisi AP (AnteroPosterior)

Posisi Top Lordotik

Posisi Lateral Dekubitus

b. Foto Kepala

Posisi Antero-Posterior (A-P)

Posisi Lateral kanan / kiri.

Posisi Cadwells (Postero anterior dengan angulasi tabung 15

25 arah kaudal).

Posisi Waters
c. Foto Extremitas Atas

Humerus

Radius Ulna

Pergelangan Tangan

Tangan

d. Foto Extremitas Bawah

Femur

Sendi Lutut

Tungkai Bawah

Ankle joint

Kaki

e. Foto Vertebrae

Cervical

Thoracal

Lumbal

f. Foto Abdomen

Abdomen AP

Abdomen lateral

Abdomen lateral dekubitus

B. PELAYANAN CT SCAN

Semua pemeriksaan kontras dilakukan melalui perjanjian terlebih dahulu,

kecuali untuk pasien dengan kasus cito.
Pemeriksaan tanpa kontras dapat dilakukan tanpa perjanjian.
Pelayanan CT-Scan di Rumah Sakit Syafira Pekanbaru dapat dilakukan
dengan alat yang tersedia, yaitu : MSCT
Jenis pemeriksaan CT Scan :
CT Scan Kepala/Otak
CT Scan Telinga, Os Petrusum, Dan Os Mastoid
CT Scan Orbita
CT Scan Nasopharing
CT Scan Sinus Paranasalis
CT Scan Thorax
CT Scan Abdomen
CT Scan Spine
CT Scan Extremitas

BAB VI
SISTEM KESELAMATAN PASIEN
A. IDENTIFIKASI RESIKO
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang.
Resiko di Insatalasi Radiologi meliputi :
1. Resiko Keselamatan Pasien
a) Pasien jatuh
b) Salah pemberian obat (dosis, rute, obat, pasien)
c) Resiko pemberian obat / kontras media (alergi)
d) Terpapar radiasi
e) Tindakan yang salah / dilakukan pada pasien yang salah
f) Penanganan terlambat
2. Resiko Keselamatan Staf
a) Karyawan jatuh
b) Tertusuk Jarum suntik atau benda tajam lain.
c) Terpapar bahan kimia atau cairan tubuh pasien
d) Terpapar radiasi
e) Terpapar infeksi
f) Low back pain karena proses mengangkat yang tidak tepat
g) Security hazard dari pasien / pengunjung (apd : masker, hand
scone dll.)
B. MANAJEMEN RESIKO

Manajemen

resiko

adalah

pendekatan

proaktif

mengidentifikasikan, mengevaluasi dan memprioritaskan

resiko

untuk
untuk

mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit,
pengunjung dan organisasi sendiri
Upaya mengurangi resiko tersebut diantaranya adalah dengan :
1. Prosedur identifikasi pasien, komunikasi dan prosedur
keselamatan lain
2. Prosedur penanganan needle stick injury dan cairan tubuh
lainnya
3. Penyediaan dan pemakaian alat pelindung diri termasuk apron
4. Pengkajian 4 tepat (tepat obat, tepat pasien, tepat dosis, tepat
rute) dalam pemberian obat.
5. Pembuatan tanda
6. Pelatihan teknik mengangkat pasien / barang yang aman.
7. Memastikan kecukupan tenaga.
8. Monitoring paparan radiasi baik personal monitoring mapun
device monitoring
9. Medical check-up berkala bagi karyawan
10. Pemberian extra fooding
11. Pengadaan, penyimpanan, pemakaian dan pembuangan B3
dengan sesuai prosedur.
12. Penanaman budaya safety.
C. INFECTION CONTROL
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diperoleh di rumah sakit, infeksi
nosokomial dapat terjadi setiap saat dan di setiap tempat di rumah sakit.
Untuk mencegah dan mengurangi kejadian infeksi nosokomial serta menekan
angka

infeksi

ke

tingkat

serendah-rendahnya

perlu

adanya

upaya

pengendalian infeksi nosokomial. Pengendalian infeksi nosokomial bukan

hanya tanggung jawab pimpinan rumah sakit atau dokter / perawat saja tetapi

tanggung jawab bersama dan melibatkan semua unsur / profesi yang ada di
rumah sakit.
Instalasi Radiologi menerapkan kebijakan dan prosedur pencegahan dan
pengendalian infeksi sesuai dengan kebijakan rumah sakit, dengan selalu
berkoordinasi dengan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
1. Sumber Infeksi
Yang merupakan sumber infeksi adalah :
a) Petugas rumah sakit (perilaku)

Kurang atau tidak memahami cara-cara penularan

penyakit.

Kurang atau tidak memperhatikan kebersihan.

Kurang atau tidak memperhatikan teknik aseptik dan

antiseptik.

Menderita suatu penyakit.

Tidak

mencuci

tangan

sebelum

dan

sesudah

melakukan pekerjaan.
b) Alat-alat yang dipakai (alat kedokteran / kesehatan, linen dan
lainnya)

Kotor atau kurang bersih / tidak steril.

Rusak atau tidak layak pakai.

Penyimpanan yang kurang baik.

Dipakai berulang-ulang.

Lewat batas waktu pemakaian

c) Pasien

Kebersihan kurang.

Menderita penyakit menular / infeksi.

d) Lingkungan

Tidak ada sinar matahari yang masuk.

Ventilasi / sirkulasi udara yang kurang baik.

Ruangan lembab.

Banyak serangga.
2. Faktor Yang Sering Menimbulkan Terjadinya Infeksi
a) Banyaknya pasien yang dirawat di rumah sakit yang dapat
menjadi sumber infeksi bagi lingkungan dan pasien lain.
b) Adanya kontak langsung antara pasien satu dengan pasien
lainnya.
c) Adanya kontak langsung antara pasien yang terinfeksi
dengan petugas rumah sakit
d) Penggunaan alat-alat yang terkontaminasi.
e) Kurangnya perhatian tindakan aseptik dan antiseptik.
f)

Kondisi pasien yang lemah.

3. Pencegahan
a) Petugas

Bekerja sesuai dengan Standar Prosedur Operasional

(SPO) untuk pelayanan Radiologi.

Memperhatikan aseptik dan antiseptik.

Menggunakan alat pelindung diri (APD)

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan

pekerjaan.

Bila sakit segera berobat.

b) Peralatan

Perhatikan kebersihan .

Penyimpanan bahan kimia Radiologi yang benar dan

perhatikan batas waktu penyimpanan.

Peralatan yang rusak segera diganti.

c) Ruangan/Lingkungan

Tersedia air yang mengalir untuk cuci tangan.

Penerangan cukup.

Ventilasi sirkulasi udara baik.

Perhatikan kebersihan dan kelembaban ruangan.

Pembersihan secara berkala.

Lantai kering dan bersih.

BAB VII
KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA
Dalam

menerapkan

kebijakan

dan

prosedur

kesehatan

dan

keselamatan kerja pada Unit Radiologi disesuaikan dengan kebijakan rumah sakit,
dengan selalu berkoordinasi dengan Tim Kesehatan & Keselamatan Kerja dan unit
terkait lainnya.
1. Prinsip Dasar Usaha Kesehatan Kerja
Prinsip dasar usaha kesehatan kerja terdiri atas :
a) Ruang lingkup usaha kesehatan kerja
Kesehatan
penyerasian

antara

kerja

meliputi

pekerja

dengan

berbagai
pekerjaan

upaya
dan

lingkungan kerjanya baik fisik maupun psikis dalam hal

cara / metode kerja dan kondisi yang bertujuan untuk :

Memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan kerja

masyarakat pekerja di semua lapangan kerja setinggitingginya baik fisik, mental maupun kesejahteraan
sosial.

Mencegah

timbulnya

gangguan

kesehatan

pada

masyarakat pekerja yang diakibatkan oleh keadaan /

kondisi lingkungan kerjanya.

Memberikan pekerjaan dan perlindungan bagi pekerja

didalam pekerjaannya dari kemungkinan bahaya yang
disebabkan oleh faktor-faktor yang membahayakan
kesehatan.

Menempatkan dan memelihara pekerja di suatu

lingkungan pekerjaan yang sesuai dengan kemampuan
fisik dan psikis pekerjaan.

b) Kapasitas kerja dan beban kerja

Kapasitas kerja, beban kerja dan lingkungan kerja
merupakan tiga komponen utama dalam kesehatan kerja,
dimana hubungan interaktif dan serasi antara ketiga
komponen tersebut akan menghasilkan kesehatan kerja yang
optimal. Kapasitas kerja seperti status kesehatan kerja dan
gizi kerja serta kemampuan fisik prima diperlukan agar
seorang pekerja dapat melakukan pekerjaannya secara
optimal. Kondisi atau tingkat kesehatan pekerja yang prima
merupakan

modal

awal

seseorang

untuk

mencapai

produktifitas yang diharapkan. Kondisi awal seseorang untuk

bekerja dapat dipengaruhi oleh kondisi temperatur kerja, gizi
kerja, kebugaran jasmani dan kesehatan mental.
Beban kerja meliputi fisik maupun mental. Akibat
beban kerja yang terlalu berat atau kemampuan fisik yang
terlalu

lemah

dapat

mengakibatkan

seorang

pekerja

menderita gangguan atau penyakit akibat kerja.

c)

Lingkungan

kerja

dan

penyakit

kerja

yang

ditimbulkannya
Penyakit akibat kerja dan / atau berhubungan
dengan pekerjaan dapat disebabkan oleh pemajanan di
lingkungan kerja. Fakta di lapangan menunjukan terdapat

kesenjangan antara pengetahuan tentang bagaimana bahaya

kesehatan berperan dan usaha untuk mencegahnya antara
kognisi dan emosi. Misalnya alat pelindung kerja yang tidak
digunakan secara tepat oleh pekerja rumah sakit dengan
kemungkinan terpajan melalui kontak langsung atau tidak
tersedianya pelindung. Untuk mengantisipasi permasalahan
ini maka langkah awal penting adalah pengenalan /
identifikasi

bahaya

yang

dapat

ditimbulkan

upaya

perlindungan dan penanggulangan dan dievaluasi kemudian

dilakukan pengendalian.
2. Potensi Bahaya Pada Instalasi Radiolog
a) Kebakaran
Kebakaran merupakan hal yang mungkin terjadi di Instalasi Radiologi
Pencegahan dan Penanggulangan:

Sistem penyimpanan yang baik terhadap bahan-bahan

yang mudah terbakar penyimpanan bahan kimia di
Instalasi Radiologi Syafra Pekanbaru sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Mengidentifikasi dan pengawasan hal-hal yang bisa

menimbulkan bahaya kebakaran, seperti alat listrik
yang bisa menimbulkan arus pendek

Menjadikan Instalasi Radiologi sebagai kawasan

bebas rokok

Perlengkapan

pemadam

dan

penanggulangan

kebakaran seperti alat pemadam api ringan (APAR)

dan Hydrant

Alat-alat pemadam kebakaran harus ditempatkan pada

tempat yang rawan terjadi kebakaran, mudah terlihat

Pengecekan rutin terhadap fungsi alat-alat pemadam

kebakaran

Pelatihan dan sosialisasi kepada staf mengenai

penanggulangan bahaya kebakaran dan penggunaan
alat pemadam kebakaran

b) Terpeleset / Terjatuh
Terpeleset / terjatuh pada lantai yang sama adalah
bentuk kecelakaan kerja yang dapat terjadi pada Unit
Radiologi. Walaupun jarang terjadi kematian tetapi dapat
mengakibatkan cedera yang berat seperti fraktur, dislokasi
sendi dan cedera kepala.
Penanggulangan:

Jangan memakai sepatu dengan hak tinggi, sol yang

rusak atau memakai tali sepatu yang longgar.

Konstruksi lantai harus rata dan sedapat mungkin

dibuat dari bahan yang tidak licin.

Pemeliharaan lantai:
Lantai harus selalu dibersihkan dari kotorankotoran

seperti

air,

debu,

minyak

yang

memudahkan terpeleset.
Lantai yang cacat misalnya banyak lubang atau
permukaannya miring harus segera diperbaiki.
c) Bahaya Mikrobiologi
Bahaya

mikrobiologi

adalah

penyakit

atau

gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh mikrobiologi

hidup seperti bakteri, virus, ricket parasit dan jamur.
Petugas

Unit

Radiologi

yang

menangani

pasien

senantiasa kontak dengan bahan dan menghirup udara

yang tercemar kuman patogen.
Pencegahan terhadap bahaya mikrobiologi adalah sebagai
berikut :

Mengupayakan ventilasi dan pencahayaan yang baik

dalam ruangan pelayanan.

Menggunakan alat pelindung diri (APD)

Melakukan tindakan dekontaminasi, disinfeksi dan

sterilisasi terhadap bahan dan alat yang digunakan.

Secara teknis setiap petugas harus melakukan tugas

pekerjaan sesuai dengan SPO.

d) Bahaya Bahan Kimia

Bahaya bahan kimia yang ada di Instalasi Radiologi
diantaranya ditimbulkan oleh larutan fixer, developer, dan
lain-lain. Tingkat resiko yang diakibatkan tergantung dari
besar, luas, dan lama pemajanan. Walaupun zat kimia
tersebut sangat toksik, pemajanan terhadap bahan kimia
yang membahayakan tidak dapat dhinari. Oleh karena itu
sikap hati-hati terhadap semua jenis bahan kimia yang
dipakai manusia dan potensial masuk ke dalam tubuh.
Sebagian dari informasi bahan kimia tersebut dapat
dibaca pada label kemasan dari produsennya yang lazim
disebut Material Safety Data Sheet (MSDS).
e) Bahan Berbahaya Beracun
Limbah B3 adalah sisa suatu usaha dan/atau
kegiatan yang mengandung bahan berbahaya dan/atau
beracun yang karena sifat dan/atau konsentrasinya
dan/atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak
langsung, dapat mencemarkan dan/atau merusakkan
lingkungan

hidup

dan/atau

dapat

membahayakan

lingkungan

hidup,

kesehatan,

kelangsungan

hidup

manusia serta mahluk hidup lain.

BAB VIII
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
1. Dokter Spesialis radiologi.

Untuk mengantisipasi perkembangan IPTEK dalam bidang

radiologi, setiap dokter spesialis radiologi dipandang perlu untuk dapat
meningkatkan kemampuan diri sehingga menjadi tenaga yang profesional.
Dalam pelaksanaannya tenaga dokter spesialis radiologi mengikuti hal-hal
sebagai berikut :

Mengikuti kursus / seminar-seminar baik di luar maupun dalam

negeri.

Mengikuti kongres nasional / internasional bidang Radiologi.

Mengikuti pertemuan ilmiah yang dilakukan oleh disiplin ilmu

lain.

2. Radiografer

Sejalan dengan berkembangnya ilmu dan alat-alat radiologi, maka

untuk menambah pengetahuan dan keterampilan ditempuh antara lain :

Menempuh pendidikan berkelanjutan dibidang yang sesuai

dengan radiologi.

Mengikuti pelatihan alat-alat radiologi terkini.

Mengikuti pelatihan proteksi radiasi.

Mengikuti kursus / seminar yang dilakukan oleh ikatan profesi

(PARI).

Mengikuti pelatihan Etos Kerja dan Customer Care Assertive

yang diadakan oleh Lembaga tertentu.

3. Administrasi

Dalam rangka mengantisipasi frekuensi pasien yang semakin

meningkat, kecepatan pelayanan harus didukung oleh proses administrasi
yang efektif dan efisien.
Upaya-upaya yang dilakukan antara lain :

Mengikuti kursus bahasa asing yang diadakan di luar atau

dalam rumah sakit.

Mengikuti kursus pengembangan pribadi seperti, kursus

patient satisfaction, Beauty Class, dsb.

Mengikuti kursus computer.

BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
A. MONITORING MUTU
1. Data Monitoring
Monitoring dilakukan untuk memantau performa dan mutu
pelayanan Radiologi. Untuk itu, maka ditetapkan beberapa indikator baik
klinis maupun manajemen sebagai berikut :

Monitoring dilakukan dengan mengintegrasikan pengumpulan data

dalam aktivitas sehari-hari, kemudian rekapitulasi dilakukan setiap
bulan.

2. Process Monitoring

Selain daripada pengumpulan data tersebut, monitoring dilakukan

juga dengan cara melakukan pengawasan pelaksanaan SPO di lapangan oleh
petugas Instalasi Radiologi.
B. EVALUASI
Evaluasi dilakukan terhadap :
1. Data hasil monitoring
Data hasil monitoring dikumpulkan, disajikan dalam bentuk
grafik, kemudian dibandingkan dari bulan ke bulan dan dari tahun ke
tahun. Data dibuat trend dan dilakukan analisa setiap 3 bulan sekali.
Data dibandingkan dengan standar atau nilai yang
diharapkan dari setiap indikator / parameter yang diukur.
Analisa

dilakukan

untuk

mencari

penyebab

dari

penyimpangan yang ditemukan dari proses pengumpulan data.

2. Hasil process monitoring
Selain melakukan analisa data indikator yang diukur, analisa
juga dilakukan terhadap data subyektif hasil pengawasan (Observasi)
pelaksanaan SPO di lapangan. Adapun proses-proses yang esensial
untuk dilakukan pengawasan di lapangan oleh Koordinator :

Proses proteksi radiasi

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan untuk pasien

gawat darurat Kualitas hasil pemeriksaan radiologi.

3. Insiden/Kejadian
Setiap insiden, terutama yang berhubungan dengan
pelayanan pasien di Instalasi Radiologi, baik yang terkait dengan
profesi medik maupun keperawatan, kepuasan pelanggan, maupun
keselamatan pasien / staf dikumpulkan dan dicatat kemudian
dilakukan analisa insiden. Untuk kejadian atau insiden keselamatan
baik pasien, pengunjung maupun staf, akan dilakukan grading oleh
tim K3RS atau KKP-MRK. Bila grading biru atau hijau, maka analisa

dilakukan oleh Ka. Instalasi Radiologi dengan cara investigasi

sederhana.
Hasil analisa tersebut berbuah pada kesimpulan / rekomendasi.
4. Analisa Prospektif
Apabila Instalasi Radiologi memiliki suatu program baru
atau rencana perubahan alur proses, maka dapat dilakukan analisa
prospektif untuk alur proses yang akan dibuat / diterapkan. Analisa
prospektif dapat dilakukan dengan metode Failure Mode & Effect
Analysis (FMEA). FMEA juga dapat dilakukan untuk melakukan
analisa standar profesi / clinical pathway secara prospektif.
Data hasil monitoring yang telah dianalisis dilaporkan
kepada kabag penunjang medik setiap bulannya, untuk ditindak
lanjuti.
C. PROGRAM KENDALI MUTU
Untuk menjaga mutu pelayanan (quality assurance) Instalasi
Radiologi mengaturnya dalam program kendali mutu.
D. REKOMENDASI
Merupakan perumusan upaya-upaya perbaikan dari hasil analisis.
Tujuannya adalah menyusun rencana atau program kerja dengan tujuan
untuk memperbaiki performance / mutu yang diperoleh dari proses
monitoring.
rekomendasi selain berupa :

Penyusunan program atau rencana kerja baru.

Revisi prosedur dan kebijakan, maupun penyusunan prosedur /

kebijakan baru.

Penambahan tenaga baik kuantitas (rekrutment) maupun kualitas

(training).

BAB X
PENUTUP
Semoga pedoman ini menjadi panduan dalam menjalankan Instalasi
Radiologi sebagai penunjang yang dapat memajukan Rumah Sakit Syafira. Dalam
penerapan Pedoman ini di evaluasi secara periodik.
Demikian pedoman ini di susun dan dapat bermanfaat.

Pekanbaru,11 Januari 2015

Dibuat Oleh,

Diketahui Oleh,

Nofrianto,AmR
Ko. Unit Radiologi

dr.Armelia Adel A.SpRad

Ka. Instalasi Radiologi

Menetapkan
Direktur RS.Syafira

dr.Irana Oktavia

PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK

IMAIJING RS SYAFIRA

DISUSUN OLEH :
UNIT RADIOLOGI

RUMAH SAKIT SYAFIRA

PEKANBARU
TAHUN 2015

KATA PENGANTAR
Pelayanan radiologi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
pelayananan kesehatan RS.Syafira, melibatkan berbagai pihak yang mempunyai
tujuan yang sama yaitu diagnostik dan terapi.
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
780/MENKES/PER/VIII/2008

Tentang

Penyelenggaraan

Pelayanan

Radiologi,Keputusan

Mentri

Nomor

1014/MENKES/SK/XI/2008,Tentang

Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik disarana Kesehatan dan Keputusan

Menteri

Nomor

375/MENKES/SK/SK/III/2007

Tentang

Standar

Profesi

Radiografer.
Pedoman pelayanan radiologi dan diagnostik imajing adalah merupakan
panduan bagi petugas radiologi untuk melaksanakan tugas pelayanan radiologi
sehingga adanya kesatuan bahasa dalam bekerja dan mempermudah pelaksanaan
dalam menjalankan tugas sehari-hari.
Kami sadari masih banyak kekurangan dalam pedoman ini.
Pedoman pelayanan radiologi dan diagnostik imajing ini merupakan hasil
kelompok kerja radiologi.
Kami berharap Pedoman pelayanan radiologi dan diagnostik imajing ini
dapat melancarkan pelaksanaan tugas diradiologi dan digunakan sebagai acuan
untuk menilai dan mengevaluasi pelayanan rumah sakit khususnya menyangkut
pelaksanaan pengelolaan pemeriksaan diagnostik yang pada akhirnya pasien dapat
menikmati hasil secara lebih baik,etis dan profesional sehingga Visi,Misi dan
Motto serta tujuan radiologi khususnya serta rumah sakit umumnya dapat
terealisasi.
Pekanbaru, 11 Januari 2015
ttd

Tim Penyusun

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .......................................
BAB

I.

PENDAHULUAN .....................................................................................
BAB II.

STANDAR KETENAGAAN................................................................
BAB III.
STANDAR FASILITAS ............................................................................
BAB

IV.

TATA LAKSANA PELAYANAN RADIOLOGI ....................................

BAB

V.

JENIS PELAYANAN RADIOLOGI .........................................................

BAB VI.
SISTEM KESELAMATAN PASIEN.........................................................
BAB VII.
SISTEM KESELAMATAN KERJA ..........................................................
BAB VIII.
PENGENDALIAN MUTU............................................................................
BAB

IX.

PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN.................

BAB

X. PENUTUP.................................................................................