ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. M DENGAN DIARE

DI INSTALASI RAWAT DARURAT LANTAI I
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Disusun Oleh
IMANUDDIN
NIM. 010030189- B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR
SURABAYA
2002

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Dengan Judul :

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. M DENGAN DIARE
DI INSTALASI RAWAT DARURAT LANTAI I
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Telah Mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik dan Klinik

Menyetujui

Pembimbing Klinik

HADI SUSILO, SST

NIP.

Pembimbing Akademik

NURSALAM, MNURS (HORN)

NIP. : 140 238 226

LAPORAN PENDAHULUAN
GASTROENTERITIS
(DIARE)
I. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Diare adalah pengeluaran tinja yang tidak normal atau cair (Hipocrates)
Diare adalah buang air besar yang tida nomral dan cair, dengan frekuensi lebih
banyak dari biasanya (Neonatus > 4 kali dan bayi-anak > 3 kali dalam sehari)
(Lab IKA FKUI, 1988).
B.

Etiologi
Penyebab diare (Lab IKA FKUA, 1984)
1.
Infeksi
a.
Infeksi enteral :
Bakteri
: Vibrio, entamoeba coli, salmonella, shigela
Virus
: enterovorus, adenovirus, rotavirus, asatrovirus
Parasit
: cacing, protozoa, jamur
b.
Infeksi parenteral
Infeksi dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan ( ISPA, saluran kemih
dan OMA)
2.
Malabsorbsi
a. Malabsorbsi karbohidrat (intoleransi laktosa)
b. Malabsorbsi protein
c. Malabsorbsi lemak
3.
Faktor makanan
4.
Faktor psikologis

C. Patofisiologi ( Lab IKA FKUI 1988 dan Lab IKA FKUA 1984)
Faktor penyebab :
- Infeksi enteral
* Bakteri
* Virus
* Parasit
- Infeksi parenteral

Faktor penyebab :
- Faktor malabsorbsi
- Faktor makanan
- Faktor psikologis
Fecal-oral
GI Tract
Gangguan Villi Usus

OSMOTIK
- Over feeding
Malabsor
bsi KH
bahan
makanan
yang tak
berserat

SEKRESI
- Infeksi interopatogen
- Interotropik
hormon
secreting
faktor

OVERGROW
TH BACTERI

Usus halus
terkontaminasi

ABSORBSI KERUSAKAN MOTILITAS

ABNORMAL
MUKOSA
INTESTINAL
ABNORMAL

Ion aktif
klorida
abnormal

Inflamatory
Bowel
DEsease

- Hipomotility
- Hipermotili
-ty
- Short bowel
syndrom

DIARE
DEHIDRA
SI
Tonisistas
plasma
- Hipotoni
- Isotoni
- HIpertoni
- BJ Urine
Mata
cowong
Kulit
kering/
tidak
elastis

HIPOGLIKEMIA
Derajat
- Ringan
- Sedang
- Berat

Persediaan
glikogen
menurun
Kadar
glukosa
Menurun
- < 40 mg %
(bayi)
- < 50 mg%
(anak)
- <100mg%
(Dewasa)

GANGGUA
N GIZI

GANGGUAN
SIRKULASI

GANGGUAN
KESEIMBANGA
N ASAMA BASA

Tekanan koloid
osmotik
Volume plasma
Intake
menurun

Kelemahan,
Aktivitas
menurun

Imballance air dan

elektrolit
Syok hipovolumia
- Kerusakan sel
- perfusi ja-ringan
menurun

METABOLIC
ASIDOSIS
- Kehilangan Nabic bersama
faeces
- Ketosis
kelaparan
- Produksi
metabolis-me
berisfat asam
- Perpindahan ion
Na dari ekstra
sel ke intra sel

E. Derajat Dehidrasi (Lab IKA FKUI, 1988)

1. Kehilangan berat badan
a. 2,5 % tidak ada dehidrasi
b. 2,5-5% Dehidrasi ringan
c. 5-10 % dehidrasi sedang
d. > 10% dehidrasi berat
2. Skor Maurice King
Bagian Tubuh
Yang Diperiksa
Keadaan Umum
Turgor
Mata
UUB
Mulut
Denyut Nadi

0
Sehat
Normal
Nomral
Normal
Normal
Kuat
< 120

N I LAI
1
Gelisah cengeng,
apatis, ngantuk
Sedikit, kurang
Sedikit cekung
Sedikit cekung
Kering
Sedang
(120-140)

2
Mengigau, koma/syok
Sangat kurang
Sangat cekung
Sangat cekung
Kering, sianosis
Lemah
> 140

KETERANGAN :
Skor :
- 0-2 dehidrasi ringan
- 3-6 dehidrasi sedang
- 7-12 Dehidrasi berat
Pada anak-anak Ubun Ubun Besar sudah menutup
Untu k kekenyalan kulit :
- 1 detik
: dehidrasi ringan
- 1-2 detik : dehidrasi sedang
- > 2 detik : dehidrasi berat

II. PENGKAJIAN
A.
Identitas
Diare akut lebih sering terjadi pada bayi dari pada anak, frekuensi diare untuk
neonatus > 4 kali/hari sedangkan untuk anak > 3 kali/hari dalam sehari. Status
ekonomi yang rendah merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi
terjadinya diare pada nak ditinjau dari pola makan, kebersihan dan perawatan.
Tingkat pengetahuan perlu dikaji untuk mengetahui tingkat perlaku kesehatan
dan komunikasi dalam pengumpulan data melalui wawancara atau interview.
Alamat berhubungan dengan epidemiologi (tempat, waktu dan orang) ( Lab.
FKUI, 1988).
B.

Keluhan utama
Keluhan yang membuat klien dibawa ke rumah sakit. Manifestasi klnis berupa
BAB yang tidaknomral/cair lebih banyak dari biasanya (LAN IKA, FKUA,
1984)

C.

Riwayat Penyakit Sekarang

Paliatif, apakah yang menyebabkan gejala diare dan apa yang telah dilakukan.
Diare dapat disebabkan oleh karena infeksi, malabsorbsi, faktor makanan dan
faktor psikologis.
Kuatitatif, gejala yang dirasakan akibat diare bisanya berak lebih dari 3 kali
dalam sehari dengan atau tanpa darah atau lendir, mules, muntak. Kualitas, Bab
konsistensi, awitan, badan terasa lemah, sehingga mengganggu aktivitas seharihari .
Regonal,perut teras mules, anus terasa basah.
Skala/keparahan, kondisi lemah dapat menurunkan daya tahan tubuh dan
aktivitas sehari-hari.
Timing, gejala diare ini dapat terjadi secara mendadak yang terjadi karena
infeksi atau faktor lain, lamanya untuk diare akut 3-5 hari, diare berkepanjangan
> 7 hari dan Diare kronis > 14 hari (Lab IKA FKUA, 1984)

D.

Riwayat Penyakit sebelumnya

Infeksi parenteral seperti ISPA, Infeksi Saluran kemih, OMA (Otitis Media
Acut) merupakan faktor predisposisi terjadinya diare (Lab IKA FKUA, 1984)

E.

Riwayat Prenatal, Natal dan Postnatal

1.
Prenatal
Pengaruh konsumsi jamu-jamuan terutamma pada kehamilan semester
pertama, penyakti selama kehamilan yang menyertai seperti TORCH, DM,
Hipertiroid yang dapat mempengaruhi pertunbuhan dan perkembangan janin
di dalam rahim.
2.
Natal
Umur kehamilan, persalinan dengan bantuan alat yangdapat mempengaruhi
fungsi dan maturitas organ vital .
3.
Post Natal
Apgar skor < 6 berhubungan dengan asfiksia, resusitasi atau
hiperbilirubinemia. BErat badan dan panjang badan untuk mengikuti
pertumbuhan dan perkembangan anak pada usia sekelompoknya. Pemberian
ASI dan PASI terhadap perkembangan daya tahan tubuh alami dan imunisasi
buatan yang dapat mengurangi pengaruh infeksi pada tubuh.

F.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan dan perkembangan menjadi bahan pertimbangan yang penting
karena setiap individu mempunyai ciri-ciri struktur dan fungsi yang

berbeda, sehingga pendekatan pengkajian fisik dan tindakan haruys

disesuaikan dengan pertumbuhan dan perkembangan (Robert Priharjo, 1995)
G.

Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit
Apakah ada anggota keluarga yangmenderita diare atau tetangga yang
berhubungan dengan distribusi penularan.
2. Lingkungan rumah dan komunitas
Lingkungan yang kotor dan kumuh serta personal hygiene yang kurang
mudah terkena kuma penyebab diare.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
BAB yang tidak pada tempat (sembarang)/ di sungai dan cara bermain
anak yangkurang higienis dapat mempermudah masuknya kuman lewat
Fecal-oral.
4. Persepsi keluarga
Kondisi lemah dan mencret yang berlebihan perlu suatu keputusan untuk
penangan awal atau lanjutan ini bergantung pada tingkat pengetahuan
dan penglaman yang dimiliki oleh anggota keluarga (orang tua).

H.

Pola Fungsi kesehatan

1. Pola Nutrisi
Makanan yang terinfeksi, pengelolaan yang kurang hygiene berpengaruh
terjadinya diare, sehingga status gizi dapat berubah ringan samapai jelek
dan dapat terjadi hipoglikemia. Kehilangan Berat Badan dapat
dimanifestasikan tahap-tahap dehidrasi. Dietik pada anak < 1tahun/>
1tahun dengan Berat badan < 7 kg dapat diberikan ASI/ susu formula
dengan rendahlaktosa, umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg dapat diberikan
makananpadat atau makanan cair.
2. Pola eliminasi
BAB (frekuensi, banyak, warna dan bau) atau tanpa lendir, darah dapat
mendukung secara makroskopis terhadap kuman penyebab dan cara
penangana lebih lanjut. BAK perlu dikaji untuk output terhadap
kehilangan cairan lewat urine.
3. Pola istirahat
Pada bayi, anak dengan diare kebutuhan istirahat dapat terganggu karena
frekuensi diare yang berlebihan, sehingga menjadi rewel.
4. Pola aktivitas
Klien nampak lemah, gelisah sehingga perlu bantuan sekunder untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.

I.

Pemeriksaan Fisik (Robert Priharjo, 1995).

1. Sistem Neurologi,
Subyektif, klien tidak sadar, kadang-kadang disertai kejang.
Inspeksi, Keadaan umum klien yang diamati mulai pertama kali bertemu
dengan klien. Keadaan sakit diamati apakah berat, sedang, ringan atau tidak
tampak sakit. Keadaran diamati komposmentis, apatis, samnolen, delirium,
stupor dan koma.
Palpasi, adakah parese, anestesia,
Perkusi, refleks fisiologis dan refleks patologis.
2. Sistem Penginderaan
Subyektif, klien merasa haus, mata berkunang-kunang,
Inspeksi :

Kepala, kesemitiras muka, cephal hematoma (-), caput sucedum (-), warna
dan distibusi rambut serta kondisi kulit kepala kering, pada neonatus dan
bayi ubun-ubun besar tampak cekung.
Mata, Amati mata conjunctiva adakah anemis, sklera adakah icterus. Reflek
mata dan pupil terhadap cahaya, isokor, miosis atau midriasis. Pada keadaan
diare yang lebih lanjut atau syok hipovolumia reflek pupil (-), mata cowong.
Hidung, pada klien dengan dehidrasi berat dapat menimbulkan asidosis
metabolik sehingga kompensasinya adalah alkalosis respiratorik untuk
mengeluarkan CO2 dan mengambil O2,nampak adanya pernafasan cuping
hidung.
Telinga,
adakah infeksi telinga (OMA, OMP) berpengaruh pada
kemungkinaninfeksi parenteal yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya
diare (Lab. IKA FKUA, 1984)
Palpasi,
Kepala, Ubun-ubun besar cekung, kulit kepala kering, sedangkan untuk
anak-anak ubun-ubun besar sudah menutup maximal umur 2 tahun. Mata,
tekanan bola mata dapat menurun,
Telinga, nyeri tekan, mastoiditis.
3. Sistem Integumen
Subyektif, kulit kering
Inspeksi , kulit kering, sekresi sedikit, selaput mokosa kering
Palpasi, tidak berkeringat, turgor kulit (kekenyalan kulit kembali dalam 1
detik = dehidrasi ringan, 1-2 detik = dehidrasi sedang dan > 2 detik =
dehidrasi berat (Lab IKA FKUI, 1988).
4. Sistem Kardiovaskuler
Subyektif, badan terasa panas tetapi bagian tangan dan kaki terasa dingin
Inspeksi, pucat, tekanan vena jugularis menurun, pulasisi ictus cordis (-),
adakah pembesaran jantung, suhu tubuh meningkat.
Palpasi, suhu akral dingin karena perfusi jaringan menurun, heart rate
meningkat karena casodilatasi pemuluh darah, tahanan perifer menurun
sehingga cardiac output meningkat. Kaji frekuensi, irama dan kekuatan nadi.
Perkusi, normal redup, ukuran dan bentuk jantung secara kasar pada kausus
diare akut masih dalam batas normal (batas kiri umumnya tidak lebih dari 47 dan 10 cm ke arah kiri dari garis midsternal pada ruang interkostalis ke 4,5
dan 8.
Auskultasi, pada dehidrasiberat dapat terjadi gangguansirkulasi, auskulatasi
bunyi jantung S1, S2, murmur atau bunyi tambahan lainnya. Kaji tekanan
darah.
5. Sistem Pernafasan
Subyektif, sesak atau tidak
Inspeksi, bentuk simetris, ekspansi , retraksi interkostal atau subcostal. Kaji
frekuensi, irama dan tingkat kedalaman pernafasan, adakah penumpukan
sekresi, stridor pernafas inspirasi atau ekspirasi.
Palpasi, kajik adanya massa, nyeri tekan , kesemitrisan ekspansi, tacti
vremitus (-).
Auskultasi, dengan menggunakan stetoskop kaji suara nafas vesikuler,
intensitas, nada dan durasi. Adakah ronchi, wheezing untuk mendeteksi
adanya penyakit penyerta seperti broncho pnemonia atau infeksi lainnya.
6. Sistem Pencernaan
Subyektif, Kelaparan, haus

Inspeksi, BAB, konsistensi (cair, padat, lembek), frekuensilebih dari 3 kali

dalam sehari, adakah bau, disertai lendi atau darah. Kontur permukaan kulit
menurun, retraksi (-) dankesemitrisan abdomen.
Auskultasi, Bising usus (dengan menggunakan diafragma stetoskope),
peristaltik usus meningkat (gurgling) > 5-20 detik dengan durasi 1 detik.
Perkusi, mendengar aanya gas, cairan atau massa (-), hepar dan lien tidak
membesar suara tymphani.
Palpasi, adakahnyueri tekan, superfisial pemuluh darah, massa (-). Hepar
dan lien tidak teraba.
7. Sistem Perkemihan
Subyektif, kencing sedikit lain dari biasanya
Inspeksi, testis positif pada jenis kelamin laki-laki, apak labio mayor
menutupi labio minor, pemebsaran scrotum (-), rambut(-). BAK frekuensi,
warna dan bau serta cara pengeluaran kencing spontan atau mengunakan
alat. Observasi output tiap 24 jam atau sesuai ketentuan.
Palpasi, adakah pemebsaran scrotum,infeksi testis atau femosis.
8.

Sistem Muskuloskletal
Subyektif, lemah
Inspeksi, klien tampak lemah, aktivitas menurun
Palpasi, hipotoni, kulit kering , elastisitas menurun. Kemudian dilanjutkan
dengan pengukuran berat badan dan tinggi badan , kekuatan otot.

J. Pemeriksaan Penunjang
1.
Laboratorium (Lab IKA FKUI, 1988)
a.
Faeces lengkap

Makroskopis dan mikroskopis (bakteri (+) mis. E.

Coli)

PH dan kadar gula

Biakan dan uji resistensi

b.
Pemeriksaan Asam Basa
Analisa Baood Gas Darah dapat menimbulkan Asidosis metabolik dengan
kompensasi alkalosis respiratorik.
c.
Pemeriksaan kadar ureum kreatinin
Untuk mengetahui faali ginjal
d.
Serum elektrolit (Na, K, Ca dan Fosfor)
Pada diare dapat terjadi hiponatremia, hipokalsemia yang memungkinkan
terjadi penuruna kesadaran dan kejang.
e.
Pemeriksaan intubasi duedenum
Terutama untuk diare kronik dapat dideteksi jasad renik atau parasit secara
kualitatif dan kuantitatif.
2.

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi diperlukan kalau ada penyulit atau penyakit penyerta
seperti bronchopnemonia dll seperti foto thorax AP/PA Lateral.

K. Penatalaksanaan (Lab IKA FKUI, 1988 dan FKUA, 1984)

1.
Rehidrasi
a.
Jenis cairan
cara rehidrasi oral :

Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan

Glukosa) seperti oralit,pedyalit setiap kali diare.

Formula sederhana (NaCl dan Sukrosa/KH

lain) seperti LGG, tajin

cairan parenteral :
usia 0-2 hari dengan BB < 2500 D5%, BB >
2500 (aterm) D10%.

Usia 2 hari-3 bulan d100,18 NS

Usia 3 bulan- 3 tahun D51/4 NS

Usia > 3 tahun D51/2NS

HSD (Half Strength Darrow) D1/2 2,5 NS

cairan khusus untuk diare > usia 3 bulan.
b.
Jalan pemberian
Oral (dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi,
anak mau minum serta kesadaran baik)
Intragastrik (dehidrasi ringan, sedang, tanpa
dehidrasi, anak tidak mau makan dan kesadaran menurun).
IV line bila dehidrasi berat
c.
Jumlah cairan
Jumlah cairan yang diberikan tergantung pada :
Defisit (derajat dehidrasi)
Kehilangan sesaat (concurent loss)
Rumatan (maintenance)
d.
Jadual/kecepatan
Jadual atau kecepatan pemeberian cairan tergantung pada tingkat dehidrasi
dan umur. Untuk defisit diberikan 3 jampertama dan dilanjutkan
maintenance.
2.
a.
b.
c.
-

Obat-obatan
Obat anti sekresi
Asetosal, 25 mg/hr dengan dosisminimal 30 mg
Klorpromasin, 0,5-1 mg/ kg BB/hr
Obat antispasmotilitik
Papaverin, opium. loperamid
Antibiotik
Penyebab jelas
Ada penyakit penyerta

3.

Dietetik
Anak < 1 tahun atau > 1 tahun denga BB < 7 kg
Susu ASI/ susu formula dengan laktosa rendah
Makanan setengah padat (bubur susu), makana
padat
b.
Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg
Makanan padat/ maknan cair/susu
c.
Dalam keadaan malabsorbsi berat serta allergi protein susu sapi
dapat diberikan elemental/semi elemental formula.
4.
Supportif
a. Vitamin A 200.000 iu IM usia < 1 tahun
b. Vitamin A 100.000 iu IM
usia 1-5 tahun
c. Vitamin A 5000 iu
usia > 5 tahun
d. Vitamin A 2.500 iu po
usia < 1 tahun
e. Vitamin A 5.000 iu po
usia > 1 tahun
f. Vitamin B kompleks, vit C
a.

Rencana Asuhan Keperawatan

I.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan
cairan sekunder terhadap diare.
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal.

Kriteria :

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Tanda-tanda dehidrasi (-), turgor kulit elastis, membran mukosa basah,

haluaran urine terkontrol, mata tidak cowong dan ubun-ubun besar tidak cekung.

Konsistensi BAB liat/lembek dan frekuensi 1 kali dalam sehari

Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit BJ urine 1,008-1,010; BUN

dalam batas normal.

BGA dalam batas normal

Intervensi :
1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan (dehidrasi)
R/ Penurunan volume cairan bersirkulasi menyebabkan kekeringan
jaringan dan pemekatan urine. Deteksi dini memungkinkan terapi
pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
2. Pantau intake dan out put
R/ Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya tidak mencukupi
untuk mengkompensasi kehilangan cairan. Dehidrasi dapat meningkatkan
laju filtrasi glomerulus membuat haluaran tak adeguat untuk
membersihkan sesa metabolisme.
3. Timbang BB setiap hari.
R/ Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan cairan.
4. Penatalaksanaan rehidrasi :
a. Anjurkan keluarga bersama klien untuk meinum yang banyak (LGG,
oralit atau pedyalit 10 cc/kg BB/mencret.
R/ Kandungan Na, K dan glukosa dalam LGG, oralit dan pedyalit
mengandung elektrolit sebagai ganti cairan yang hilang secara peroral.
Bula menyebarkan gelombang udara dan mengurangi distensi.
b. Pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit
(penyakit penyerta).
R/ Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang
yang kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan
cepat melalui IV line sebai pengganti cairan yang telah hilang.
5. Kolaborasi :
a. Pemeriksaan serum elektrolit (Na, K dan Ca serta BUN)
R/ Serum elektrolit sebagai koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit.
BUN untuk mengetahui faali ginjal (kompensasi).
b. Obat-obatan (antisekresi, antispasmolitik dan antibiotik)
R/ Antisekresi berfungsi untuk menurunkan sekresi cairan dan
elektrolit untuk keseimbangannya. Antispasmolitik berfungsi untuk
proses absrobsi normal. Antibiotik sebagai antibakteri berspektrum luas
untuk menghambat endoktoksin.
II.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

tidak adekuatnya intake dan diare
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria :

Nafsu makan baik

BB ideal sesuai dengan umur dan kondisi tubuh

Hasil pemeriksaan laborat protein dalam batas normal (3-5 mg/dalam)

Intervensi :
1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan yang berserat tinggi,
berlemak dan air panas atau dingin)
R/ Makanan ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.
2. Timbang BB setiap hari

10

R/ Perubahan berat badan yang menurun menggambarkan peningkatan kebutuhan

kalori, protein dan vitamin.
3. Ciptakan lingkungan yang menyenagkan selama waktu makan dan bantu sesuai
dengan kebutuhan.
R/ Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi releks dan menyenangkan.
4. Diskusikan dan jelaskan tentang pentingnya makanan yang sesuai dengan kesehatan
dan peningkatan daya tahan tubuh.
R/ Makanan sebagai bahan yang dibutuhkan tubuh untuk proses metabolisme dan
katabolisme serta peningkatan daya tahan tubuh terutama dalam keadaan sakit.
Penjelasan yang diterima dapat membuka jalan pikiran untuk mencoba dan
melaksanakan apa yang diketahuinya.
5. Kolaborasi :
a.
Dietetik
anak , 1 tahun/> 1 tahun dengan BB < 7 kg diberi
susu (ASI atau formula rendah laktosa), makan setengah padat/makanan
padat.
R/ Pada diare dengan usus yang terinfeksi enzim laktose inaktif sehingga
intoleransi laktose.
Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg diberi makan
susu/cair dan padat
R/ Makanan cukup gizi dan disesuaikan dengan kondisi kesehatan.
b.

c.

I.

Rehidrasi parenteral (IV line)

R/ Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang
kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat
melalui IV line sebai pengganti cairan yang telah hilang.
Supporatif (pemberian vitamin A)
R/ Vitamin merupakan bagian dari kandungan zat gizi yang diperlukan
tubuh terutama pada bayi untuk proses pertumbuhan.

Risiko injuri kulit (area perianal) berhubungan dengan peningkatan

frekuensi diare
Tujuan : Injuri kulit tidak terjadi
Kriteria :

Integritas kulit utuh

Iritasi tidak terjadi

Kulittidak hiperemia,atau iscemia

Kebersihan peranal terjaga dan tetap bersih

Keluarga dapat mendemonstrasikan dan melakasnakan perawatan

perianal dengan baik dan benar
Intervensi :
1.
Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga
kebersihan di tempat tidur .
R/ Kebersihan mencegah aktivitas kuman. Informasi yang adeguat melalui
metode diskusi dapat memberikan gambaran tentang pentingnya kebersihan
dan keadaran partisipasi dalam peningkatan kesehatan.
2.
Libatkan dan demonstrasikan cara perawatan perianal
bila basah akibat diare atau kencing dengan mengeringkannya dan
mengganti pakaian bawah. serta alasnya.
R/ Kooperatif dan partisipati sangat penting untuk peningkatan dan
pencegahan untuk mencegah terjadinya disintegrasi kulit yang tidak
diharapkan.
3.
Menganjurkan keluarga untuk mengganti pakaian
bawah yang basah.

11

R/ Kelembaban dan keasaman faeces merupakan faktor pencetus timbulnya

iritasi. Untuk itu pengertian akan mendorong keluarga untuk mengatasi
masalah tersebut.
4.
Lindungi area perianal dari irtasi dengan pemeberian
lotion.
R/ Sering BAB dengan peningkatan keasaman dapat dikurangi dengan
menjaga kebersihan dan pemberian lotion dari iritasi.
5.
Atur posisi klien selang 2-3 jam.
R/ Posisi yang bergantian berpengaruh pada proses vaskularisasi lancar dan
mengurangi penekanan yang lama, sehingga mencegah ischemia dan iritasi.

12

TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 27 Desember 2002
Ruang
: IRD Lt.I
Pengkajian
: 27 Desember 2002
A. Identitas
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

Jam masuk
: 11.25 WIB
No. Reg Med : 477888

: An. M
Nama P.Jawab: Tn. S
: 3 tahun
Hubungan
: Orang Tua
: Laki-laki
Umur
: 35 tahun
: Jawa/Indonesia
Suku/bangsa :Jawa
: Islam
Agama
: Islam
:Pendidikan
: SLTA
:Pekerjaan
:Dagang
: Kedung Tarukan Wetan Surabaya

B. Riwayat
1.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya
mengalami mencret selama 2 hari (mulai 26 Desember 2002) dengan jumlah
feses + gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 5 kali tiap hari. Feses tidak
disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun.
Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.
1.2 Riwayat Penyakit Dahulu
Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah
mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan dan usia
2 tahun.
1.3 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit jantung, penyakit pernafasan
kronis atau mengalami diare seperti klien saat ini
1.4 Riwayat Tumbuh Kembang
Klien telah bisa tengkurap usia 4 bulan, merangkak 6 bulan, berjalan 1 3 bulan
Klien mampu menyebut satu kata umur 10 bulan
1.5 Pengkajian Sistem
1.
Sistem Integumen
Subyektif
:Obyektif
: kulit pucat, turgor intaks (elastis), suhu tubuh 38,8 OC, BB 13,3
kg (BB sebelumnya tidak diketahui), kemerahan pada kulit
bokong, popok basah
2.
Subyektif
kebiruan
Obyektif

Sistem Pulmonal
: Ibu mengatakan anak tidak pernah sesak nafas atau badan
: Pernafasan cuping hidung (-), RR 24 X/menit, pola nafas
eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu
pernafasan (-), suara paru vesikuler daerah basal dan medial,
Ronchii/weezing/friction rub tidak terdengar.

13

3.
Subyektif
Obyektif

4.

Sistem Cardiovaskuler
: Ibu mengatakan anak tidak pernah mengalami sesak nafas atau
badan kebiruan
: Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji, Ictus tidak menonjol
posisi mid sternum, Suara jantung S1S2 tanda ada murmur atau
galop;

Sistem Neurosensori
: Ibu mengatakan anak tidak pernah kejang atau mengalami
kelemahan pada tangan atau kaki.
Obyektif
: GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek
iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (-) refleks patella dalam
batas normal, refleks palmar (+)
a.
Penglihatan
Konjungtiva ananemis, sclera anicteric, hifema (-), kornea jernih, refleks
iris positif simetris. Mata cowong (-)
b.
Pendengaran
Tulang mastoid tidak meradang, nyeri pergerakan pinna (-)
Subyektif

5.

Sistem Musculoskeletal
Subyektif
Obyektif

6.
Subyektif
Obyektif
7.
Subyektif

Obyektif

:: tonus otot menurun, Kekuatan otot 4/4/4/4

Lesi dan deformitas tidak ditemukan. Anak dapat berdiri dan
berjalan sendiri serta memegang topi dengan baik
Sistem genitourinaria
:: b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda
volume tidak diketahui
Sistem digestif
: Anak mengatakan sakit perut saat ditekan, anak mengatakan
haus, Ibu mengatakan b.a.b 5-7 kali sehari , konsistensi feses cair,
mengandung ampas, darah (-) lendir (-) bau menusuk (-), Ibu
mengatakan ia tidak tahu penyebab sakit, anak tidak alergi
makanan, dan makanan yang diberikan sebelum sakit seperti
biasanya.Saat ini anak tidak makan dan nafsu makan anak turun
: Mulut kering, pharing tidak hiperemis, Perut supel simetris,
nyeri tekan area umbilical dan hipogastrium kanan, massa/tumor
tidak ditemukan, ascites tidak ditemukan, bising usus meningkat
relatif, metallic sound (-) meteorismus (-)

Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal 27 Desember 2002
a. Darah lengkap
Hb
: 11,6 gr %
( 13,4-17 gr%)
Leukosit
: 14,2 x 10 9 /L
(4,3-10,3 x 10 9 /L)
Trombosit
: 273 x 10 9 /L
(150-350)
PCV
: 0,34
(0,40-0,47)
GDA
: 122 mg/dl (< 200 mg/dl)
b. Urine lengkap :
Albumin
:Reduksi
:Bilirubin
:Urobilirubin : -

14

Sedimen
:
erytrosit : leukosit : + (0-1)
epitel
: + (0-1)
Kristal
: Silinder : c. Faeces lengkap
Makroskopis : cair, kuning, darah (+), lendir (-)
Mikroskopis :
Amoeba : Leukosit : (++) penuh
erytrosit : (+) banyak
Cyste
: hystolitica (+)
Telur
:d. DL (13 juni 2001) di ruangan
Hb
: 12,2 gr %
Leukosit
: 6.800
Diff count
: -/-/1/60/27/2

15

ANALISA DATA
Data
DS : Ibu mengatakan
anak mencret 5-7 kali
sehari, lendir (-) darah
(-)
DO :
- Kulit pucat, Mulut
kering
- BB 13,3 kg (BB
sebelumnya
tidak
diketahui)
Bising
usus
meningkat
- Nyeri tekan daerah
umbilikal kanan
DS : Ibu mengatakan
anak mencret 5-7 kali
sehari, lendir (-) darah
(-)
Ibu mengatakan nafsu
anak turun, hari ini
tidak makan
DO :
- Kulit pucat
- BB 13,3 kg (BB
sebelumnya
tidak
diketahui)
Bising
usus
meningkat

Etiologi
Berbagai faktor penyebab

Diare

Keluaran cairan & elektrolit >>

Penurunan cairan intravaskular

Penurunan cairan interstitiel

Penuruanan volume cairan tubuh

Diare

Intake zat nutrisi <<

Pemecahan cadangan zat makanan

tubuh

Kelemahan

Penurunan BB

Masalah

Cairan dan Elektrolit

Nutrisi

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
sekunder terhadap diare.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
adekuatnya intake dan diare
RENCANA KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
sekunder terhadap diare.
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal
setelah 5 hari perawatan
Kriteria :

Tanda-tanda vital dalam (Nadi <120 X/mnt, RR < 32 X/mnt, S <

O
37,4 C)

Tanda-tanda dehidrasi (-), turgor kulit elastis, membran mukosa basah,

haluaran urine terkontrol, mata tidak cowong dan ubun-ubun besar tidak cekung.

Konsistensi BAB liat/lembek dan frekuensi 1 kali dalam sehari

Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit BJ urine 1,008-1,010; BUN

dalam batas normal.

BGA dalam batas normal

Intervensi :
a.
Pantau tanda dan
gejala kekurangan cairan (dehidrasi)

16

R/ Penurunan volume cairan bersirkulasi menyebabkan kekeringan jaringan dan

pemekatan urine. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk
memperbaiki defisit.
b.
Pantau
intake
dan out put
R/ Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya tidak mencukupi untuk
mengkompensasi kehilangan cairan. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi
glomerulus membuat haluaran tak adeguat untuk membersihkan sesa metabolisme.
c.
Timbang
BB
setiap hari
.R/ Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan cairan.
d.
Penatalaksanaan
rehidrasi :
Anjurkan keluarga bersama klien untuk minum yang banyak (LGG, oralit atau
pedyalit 10 cc/kg BB/mencret.
R/ Kandungan Na, K dan glukosa dalam LGG, oralit dan pedyalit mengandung
elektrolit sebagai ganti cairan yang hilang secara peroral. Bula menyebarkan
gelombang udara dan mengurangi distensi.
Pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit (penyakit
penyerta).
R/ Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang
intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat melalui IV line
sebai pengganti cairan yang telah hilang.
e.

Kolaborasi :
Pemeriksaan serum elektrolit(Na, K dan Ca serta BUN)
R/ Serum elektrolit sebagai koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. BUN
untuk mengetahui faali ginjal (kompensasi).
Obat-obatan (antisekresi, antispasmolitik dan antibiotik)
R/ Antisekresi berfungsi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit untuk
keseimbangannya. Antispasmolitik berfungsi untuk proses absrobsi normal.
Antibiotik sebagai antibakteri berspektrum luas untuk menghambat endoktoksin.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak

adekuatnya intake dan diare
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah 3 hari perawatan
Kriteria :

Nafsu makan baik

BB ideal sesuai dengan umur dan kondisi tubuh

Hasil pemeriksaan laborat protein dalam batas normal (3-5 mg/dalam)

Intervensi :
1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan yang berserat tinggi,
berlemak dan air panas atau dingin)
R/ Makanan ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.
2. Timbang BB setiap hari
R/ Perubahan berat badan yang menurun menggambarkan peningkatan kebutuhan
kalori, protein dan vitamin.
3. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan dan bantu sesuai
dengan kebutuhan.
R/ Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi releks dan menyenangkan.
4. Diskusikan dan jelaskan tentang pentingnya makanan yang sesuai dengan kesehatan
dan peningkatan daya tahan tubuh.
R/ Makanan sebagai bahan yang dibutuhkan tubuh untuk proses metabolisme dan
katabolisme serta peningkatan daya tahan tubuh terutama dalam keadaan sakit.

17

Penjelasan yang diterima dapat membuka jalan pikiran untuk mencoba dan
melaksanakan apa yang diketahuinya.
5. Kolaborasi :
a.
Dietetik
Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg diberi makan susu/cair dan padat
R/ Makanan cukup gizi dan disesuaikan dengan kondisi kesehatan.
b.
Rehidrasi
parenteral (IV line)
R/ Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang
intakenya atau dehidrasi berat perlu pemeberian cairan cepat melalui IV line
sebagai pengganti cairan yang telah hilang.
IMPLEMENTASI & EVALUASI
Tanggal 27 Desember 2002
Diagnosa I
Jam
IMPLEMENTASI
RESPON
11.50
- Melakukan pengukuran TD : - RR : 28 X/mnt
tanda
S : 38,5 Nadi : 120
12.00
vital
X/mn
- Mengkaji output dan input Input : 100 cc
12.00 cairan hari ini
Output : + 850 cc
12.10
- Memasang Infus
Infus terpasang
- Mengambil darah untuk Darah terambil untuk
12.30
pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan
darah
-Menganjurkan ibu untuk lengkap, elektrolit
memberi
anak
banyak Ibu
mengatakan
12.30
minum
anaknya akan diberi
banyak
minum,
-Menganjurkan ibu untuk dengan air aqua
menampung air kencing Ibu kilen mengatakan
12.
anaknya untuk memantau akan
menampung
45
kebutuhan cairan dan untuk kencing anaknya
pemeriksaan
-Mengukur tanda vital
TD : - RR : 28 X/mnt
S : 38,5 Nadi : 108
X/mn

Diagnosa II
Jam
IMPLEMENTASI
RESPON
11.45 -Mengkaji
lebih
dalam Ibu
mengatakan
kebutuhan nutrisi dan jenis anaknya makan seperti
makanan sehari-hari
orang tua dan sudah
dua hari tidak mau
makan. Kemarin anak
makan
satu
kali
sebanyak porsi
12.10 -Menganjurkan ibu untuk biasanya
memberikan makanan pada Ibu mengatakan akan
anak sedikit tapi sering
meccoba
memberi
makan lebh banyak,
ibu menanyakan jenis
12.15
-Menjelaskan
pantangan pantangan makanan

EVALUASI
Tanggal 27 Desember
2002; 13.00
S:
Anak tidak menangis
Ibu mengatakan akan
menampung kencing
Ibu
mengatakan
anaknya akan diberi
banyak minum
O:
TD : RR : 28
X/mnt
S : 38,5 Nadi : 108
X/mn
A : Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan tindakan

EVALUASI
Tanggal 27 Desember
2002; 13.00
S:
Anak tidak menangis
Ibu mengatakan akan
memberi
makan
anaknya
sedikitsedikit sering, akan
membelikan anaknya
roti
Ibu
mengatakan
anaknya akan diberi
banyak minum

18

makanan yang

O:
Anak terlihat lemah
dan pucat
A : Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan tindakan

19