Anda di halaman 1dari 5

Nama

Usia
Alamat
Orangtua
Pekerjaan

: An. L
: 4 tahun
: Gresik
: Tn. M/Ny. E
: Wiraswasta/IRT

Summary of
database

Clue and Cue

Problem List

Initial DX

Planning
Dx

Tx

Monitoring

Edukasi

Identitas : An. L, 4
tahun
KU : Muntah
RPS : Muntah sejak
3 hari SMRS. Setiap
makan dan minum
pasien muntah.
Muntah berisi
campuran makanan
dan cairan. Muntah +
6x hari 1, + 5x hari
ke 2, dan hari ini
sudah muntah 2x.
Muntah sebanyak
apa yang di makan
dan diminum pasien.
Muntah tidak
berwarna hitam,
hijau dan tidak
disertai darah. Mual
(+). Nyeri perut di
bagian tengah
bawah, nyeri 2 hari
SMRS. nyeri tidak
menjalar dan hilang
timbul. Panas sejak 3
hari SMRS. Panas
terutama saat malam
hari, dan menurun di
pagi hari. Nyeri
kepala (-), mencret
(-), batuk dan pilek
(-), kejang (-),
mimisan (-), gusi
berdarah (-). BAK
normal, berwarna
kuning dan tidka
nyeri. BAK terakhir
9 jam SMRS.
Minum masih mau.
Pasien sudah berobat

- An laki-laki, 4
th
- vomit
- oliguri
- pasien masih
mau minum
- mata cowong
- mulut kering
- turgor kulit
kembali sedikit
lambat

- Dehidrasi sedang

- An. Laki-laki, 4
tahun
- vomit
- nausea
- abdominal pain

- Vomitting

- T oral : 39.4o C

- Febris

-Observasi
Vomitting +
Dehidrasi sedang
DD:
- Gastritis Akut
- GERD
- Ulkus Peptikum

-DL
- SE
- HsCRP
- Endoskopi

- MRS
- IVFD KAEN 3B
1260 cc dalam 3 jam
maintenance
KAEN 3A 1400
cc/24 jam
- Metamizol na 3 x
180 mg iv
- Ranitidin 3 x 18
mg
PO :
- Ulsafat 3 cth I
- Domperidone 3 cth

- Probiotik 1 gtt V

KU
Tanda-tanda
vital
Keluhan pasien
DL dan SE
Produksi urin

1.Menjelaskan
kepada keluarga
dan pasien
mengenai
penyakit dan
bagaimana
keadaan pasien
saat ini
2. Menjelaskan
komplikasi dan
prognosis peyakit
yang diderita
pasien
3. Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
pasien rencana
terapi, hasil
terapi, efek
samping, dan
biaya.
4. Menjelaskan
komplikasi dan
prognosis apabila
tidak segera
ditangani

ke bidan dan
diberikan obat tetapi
keluhan tidak
berkurang
RPD :
-Pasien pernah MRS
sebelumnya dengan
keluhan yang sama
yaitu muntah.
-Terakhir MRS tahun
2015 karena keluhan
panas
-Riw trauma
sebelumnya (-)
-Riw. Alergi obat,
debu , makanan (-)
-Riw. Kejang (-)
RPK : R/ Mntah,
kejang dan panas RPSos : pasien
memiliki kebiasaan
sulit makan, makan
sedikit
Riw. Imunisasi :
lengkap
Riw. Nutrisi :
SUFOR dari lahir
Riw. Persalinan: SC/
aterm/ 3050 gr/
menangis spontan.
Riwayat Tumbuh
kembang: sesuai usia
Pem. Fisik :
Keadaan umum :
lemah
Kesadaran : compos
mentis
GCS : 456
Vital Sign

T : 99/68 mmHg
N : 118x/menit,
regular, kuat
RR : 32x/ menit
T oral : 39,4 oC
BB: 18 kg
Kepala/Leher :
a-/i-/c-/d-, mata
cowong +/+
Pernapasan cuping
hidung (-), faring
hiperemi -/-, mulut
kering +/+
SaO2 99% tanpa O2
support
RC +/+ PBI
3mm/3mm
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Paru:
I: asimetris, retraksi
-|A: ves|ves, rh -|-, wh
-|P: dbn
P: sonor/sonor
Jantung
I: tidak tampak
kelainan
P: apeks kuat angkat
P: dbn
A: S1S2 tunggal,
gallop (-), murmur (-).
Abdomen :
I : rata
P: supel, hepar dan
lien tak teraba
membesar, ginjal

dalam batas normal,


turgor kulit kembali
sedikit lambat
P: timpani
A: BU+ N
Ekstremitas :
akral teraba hangat,
kering, merah
Capillary refill time
< 2 detik.