DISAMPAIKAN KEPADA
YTH. KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TRENGGALEK
DIAJUKAN OLEH :
NAMA
NIP.
: 198205062005011002
UNIT KERJA
: MI KRANDEGAN 1
ALAMAT
Lampiran
: Surat Sekretaris Jendral
Nomor : B.II/2/KP.02.3/48/1997
Tanggal : 03 Juni 1997
Tentang : Permohonan Izin Belajar
di Luar Jam Kerja Kantor
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Trenggalek
Di Trenggalek
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: MOHIB ASRORI, S.Pd.I, MSI
2. NIP
: 198205062005011001
3. Pangkat / Golongan
: Penata / III C
4. Jabatan / Pekerjaan
: Guru Muda / Guru
5. Unit Kerja
: MIS Krandegan 1 Gandusari Trenggalek
6. Uraian Pekerjaan
: Guru / Mengajar
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada ;
1. Nama Lembaga Pendidikan : IAIN Tulungagung
2. Jenis / Jenjang Pendidikan : Strata III (S3)
3. Jurusan
: Manajemen Pendidikan Islam
4. Lama Belajar
: 3 (tiga) Tahun / 6 Semester
5. Tempat Lembaga Pendidikan : Tulungagung
berada
6. Rencana Waktu Pendidikan : 2015/2016 s.d. 2018/2019
7. Waktu belajar
: Sore Hari (Senin-Kamis)
Dan sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy SK CPNS, SK PNS, dan SK Pangkat terakhir
2. Foto copy SKP DP 3 tahun terakhir
3. Foto Copy Karpeg
4. Surat Pernyataan
5. Surat Keterangan Jarak Tempuh
6. Surat Keterangan dari Sekolah
7. Jadwal Kuliah
Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya. Atas
persetujuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui
PPAI Kec. Gandusari
Tembusan :
1. Kepala Biro Kepegawaian Kementerian Agama RI
2. Kepala Pusdiklat Pegawai kementerian Agama RI
SURAT PERNYATAAN
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jabatan
/ Pekerjaan
Uni kerja
Alamat
Proses pendidikan tidak akan mengganggu waktu dan kegiatan/ pekerjaan kantor;
Akan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam SK pemberian izin belajar;
Segala biaya menjadi tanggung jawab pegawai yang bersangkutan;
Akan menghindari segala perbuatan tercela sebagai PNS maupun peserta pelajar dan sebagai
anggota masyarakat;
e. Akan memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang didapat untuk kepentingan Kementerian
Agama
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk bahan permohonan izin
belajar.
Mengetahui
PPAI Kec. Gandusari