Anda di halaman 1dari 3

PERMOHONAN

PENGAJUAN IZIN BELAJAR

DISAMPAIKAN KEPADA
YTH. KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN TRENGGALEK

DIAJUKAN OLEH :
NAMA

: MOHIB ASRORI, S.Pd.I, MSI

NIP.

: 198205062005011002

UNIT KERJA

: MI KRANDEGAN 1

ALAMAT

: KRANDEGAN GANDUSARI TRENGGALEK

Lampiran
: Surat Sekretaris Jendral
Nomor : B.II/2/KP.02.3/48/1997
Tanggal : 03 Juni 1997
Tentang : Permohonan Izin Belajar
di Luar Jam Kerja Kantor
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Trenggalek
Di Trenggalek
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: MOHIB ASRORI, S.Pd.I, MSI
2. NIP
: 198205062005011001
3. Pangkat / Golongan
: Penata / III C
4. Jabatan / Pekerjaan
: Guru Muda / Guru
5. Unit Kerja
: MIS Krandegan 1 Gandusari Trenggalek
6. Uraian Pekerjaan
: Guru / Mengajar
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada ;
1. Nama Lembaga Pendidikan : IAIN Tulungagung
2. Jenis / Jenjang Pendidikan : Strata III (S3)
3. Jurusan
: Manajemen Pendidikan Islam
4. Lama Belajar
: 3 (tiga) Tahun / 6 Semester
5. Tempat Lembaga Pendidikan : Tulungagung
berada
6. Rencana Waktu Pendidikan : 2015/2016 s.d. 2018/2019
7. Waktu belajar
: Sore Hari (Senin-Kamis)
Dan sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy SK CPNS, SK PNS, dan SK Pangkat terakhir
2. Foto copy SKP DP 3 tahun terakhir
3. Foto Copy Karpeg
4. Surat Pernyataan
5. Surat Keterangan Jarak Tempuh
6. Surat Keterangan dari Sekolah
7. Jadwal Kuliah
Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya. Atas
persetujuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui
PPAI Kec. Gandusari

Trenggalek, 29 Maret 2016


Pegawai ybs.

NUR MUSLIMIN, S.Pd.I, M.Pd.I


NIP. 197107151994031002

MOHIB ASRORI, S.Pd.I, MSI


NIP. 198205062005011002

Tembusan :
1. Kepala Biro Kepegawaian Kementerian Agama RI
2. Kepala Pusdiklat Pegawai kementerian Agama RI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1.
2.
3.
4.
5.
a.
b.
c.
d.

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jabatan
/ Pekerjaan
Uni kerja
Alamat

: MOHIB ASRORI, S.Pd.I, MSI


: Trenggalek, 06 Mei 1982
: Guru Muda / Guru
: MIS Krandegan 1
: Krandegan Gandusari Trenggalek

Proses pendidikan tidak akan mengganggu waktu dan kegiatan/ pekerjaan kantor;
Akan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam SK pemberian izin belajar;
Segala biaya menjadi tanggung jawab pegawai yang bersangkutan;
Akan menghindari segala perbuatan tercela sebagai PNS maupun peserta pelajar dan sebagai

anggota masyarakat;
e. Akan memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang didapat untuk kepentingan Kementerian
Agama
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk bahan permohonan izin
belajar.
Mengetahui
PPAI Kec. Gandusari

Trenggalek, 29 Maret 2016


Pegawai ybs.

NUR MUSLIMIN, S.Pd.I, M.Pd.I


NIP. 197107151994031002

MOHIB ASRORI, S.Pd.I, MSI


NIP. 198205062005011002

Anda mungkin juga menyukai