B. Ureter
a. anatomi
Terdiri dari 2 pipa yang masing-masing bersambung dari
ginjal ke kandung kemih lapisan dinding ureter terdiri dari :
- lapisan luar (jaringan ikat/ fibrosa)
- lapisan tengah (otot polos)
Lapisan dinding ureter terjadi gerakan peristaltik tiap 5 menit
sekali yang mendorong urine melalui ureter
b. fungsi
ureter berfungsi sebagai saluran yang membawa urin ke
kandung kemih.
C. Vesika Urinari
Sebuah kantung dengan otot yang mulus dan berfungsi sebagai
penampung air seni yang berubah-ubah jumlahnya karena kandung
kemih dapat mengembang dan mengempis . adapun Proses miksi yaitu
- Distensi kandung kemih ( 250 cc) reflek kontraksi dinding
kandung kemih
relaksasi spinkter internus relaksasi spinkter eksternus
pengosongan
kandung kemih
- Kontraksi kandung kemih dan relaksasai spinkter dihantarakan
melalui serabut
saraf simpatis
- Persarafan vesika urinaria diatur torakolumbal & kranial dari sistem
saraf
otonom
D. Urethra
Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih
Berfungsi menyalurkan air kemih keluar Dalam anatomi, uretra adalah
saluran yang menghubungkan kantung kemih ke lingkungan luar tubuh.
Uretra berfungsi sebagai saluran pembuang baik pada sistem kemih
atau ekskresi dan sistem seksual. Pada pria, berfungsi juga dalam sistem
reproduksi sebagai saluran pengeluaran air mani.
a. Uretra pada wanita
Pada wanita, panjang uretra sekitar 2,5 sampai 4 cm dan terletak di
antara klitoris dan pembukaan vagina.Pria memiliki uretra yang
lebih panjang dari wanita. Artinya, wanita lebih berisiko terkena
infeksi kantung kemih atau sistitis dan infeksi saluran kemih.
b. Uretra pada pria
Pada pria, panjang uretra sekitar 20 cm dan berakhir pada akhir
penis. Uretra pada pria dibagi menjadi 4 bagian, dinamakan sesuai
dengan letaknya:
- pars pra-prostatica, terletak sebelum kelenjar prostat.
- pars prostatica, terletak di prostat, Terdapat pembukaan kecil,
dimana terletak muara vas deferens.
Penyakit congenital:
Anomali ginjal: kelainan pertumbuhan ginjal dan kegagalan asensus
serta rotasi, timbulnya fusi ginjal menimbulkan kelainan-kelainan
dalam jumlah, posisi, kelainan vaskuler, dan berntuk ginjal. Anomali
jumlah ginjal contohnya adalah supernumerary kidney atau jumlah
ginjal pada satu sisi lebih dari satu, mungkin disebabkan karena
terbelahnya blastema metanefrik menjadi berbagai bagian pada saat
embrio. Anomali posisi contohnya malrotasi ginjal (rotasi ginjal tak
lengkap, rotasi yang terbalik dan rotasi yang terlalu banyak); ginjal
ektopik, mungkin berada pada sisi dia berasal (simple ectopic) atau
menyebrang garis tengah menuju sisi kontralateral (crossed ectopic)
yang dimana pada sisi ini mengadakan fusi atau terpisah. Anomali fusi
ginjal contohnya ginjal tapal kuda (horseshoe kidney) dan kista
ginjal.
Anomali ureter dan pelvis: ureter ektopik (ureter bermuara di leher
buli-buli atau lebih distal dari itu), duplikasi ureter (lengkap dan tak
lengkap; dikatakan tak lengkap jika terdapat 2 pelvi ureter yang
keduanya saling bertemu sebelum bermuara pada buli-buli, sedang
duplikasi lengkap jika kedua pelvi-ureter ini bermuara pada tempat
yang berlainan), ureterokel (terdapat sakulasi atau dilatasi kistik
terminal ureter) dan stenosis uretopelvic junction (halangan aliran
urin dari pelvis renalis ke dalam ureter; hidronefrosis yang disebabkan
Trauma
Trauma ginjal: dapat terjadi secara (1) langsung akibat benturan yang
mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung, yaitu merupakan
cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam
rongga retroperitoneum.
Trauma ureter: cedera ini dapat terjadi karena trauma dari luar, yaitu
trauma tumpul maupun tajam, atau trauma iatrogenic.
Trauma buli-buli: trauma tumpul buli-buli adalah akibat fraktur
pelvis. Fiksasi buli-buli apda tulang pelvis oleh fasia endopelvik dan
diafragma elvisa sangat kuat sehingga cedera deselerasi terutama jika
titik fasia bergerak pada arah berlawanan (seperti pada fraktur pelvis),
dapat meroberk buli-buli. Dalam keadaan penuh terisi urin, buli-buli
mudah sekali robek jika mendapatkan tekanan dari luar berupa
benturan pada perut sebelah kanan bawah. Buli-buli akan robek pada
daerah fundus dan menyebabkan ekstravasasi urin ke rongga
intraperitoneum.
Trauma uretra: dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma
posterior. Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar
(eksternal) dan cedera iatrogenic akibat instrumentasi pada uretra.
Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan
rupture uretra pars membranasea, sedangkan trauma tumpul pada
selangkangan atau staddle injury dapat menyebabkan rupture uretra
pars bulbosa. Pemasangan kateter juga hati-hati karena dapat
menimbulkan robekan uretra atau false route.
Neoplasma
Onkositoma: tumor jinak yang muncul dari sel interkalasi dari duktus
koligentes.
Karsinoma sel ginjal: berasal dari epitel tubulus ginjal dan oleh
karena itu tumor teruatam terletak pada korteks. Tig abentuk yang
paling sering adalah karsinoma sel sel jernih, karsinoma papillar, dan
kromofob.
Tumor Wilms (Nefroblastoma): tumor primer ginjal yang paling
lazim pada anak. Hubungan antara malformasi congenital dan
peningkatan resiko tumor yaitu sindrom WAGR ( contoh Wilm Tumor,
aniridia, genital abnormalitas, dan mental retardasi), Denys-Drash
syndrome dan Beckwith-Wiedemann syndrome.
Tumor pada ureter: tumor ganas primer pada ureter mengikuti pola
yang sama dengan yang timbul di pelvis renalis, kaliks dan kandung
kemih dan kebanyakan karsinoma urotel.
Karsinoma buli-buli
Referensi:
Kumar, Vinay dkk.2015. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 9.
Saunders Inc. Singapura
Purnomo, Basuki B. 2011. Dasar-Dasar Urologi Edisi 3. Sagung Seto.
Jakarta
4. Penanganan penyakit kongenital sistem urinary
a. Sindrom alport (Nefritis Herediter)
Mengurangi proteinuria dengan pemberian angiotensinconverting-enzyme (ACE) inhibitors dan angiotensin receptor
blockers yang mempunyai efek reno-protective melalui efek
mengurangi proteinuria, menurunkan tekanan intra-glomerular,
dan efek antifibrotik.
Diet restriksi protein, namun anak dalam fase pertumbuhan
dinamik tidak memerlukan restriksi protein dan kalori.
Pemberian antibiotik profilaksis pada anak dengan infeksi
saluran kemih berulang, dan pertimbangkan intervensi urologi
jika terindikasi, seperti clean intermittent catheterization atau
tindakan bedah.
Mempertahankan volume cairan tubuh yang adekuat, terutama
pada anak dengan poliuria.
penyebabnya.
Penanganan diberikan berdasarkan kemampuan fungsi ginjal.
Tindakan yang dilakukan yaitu nefroktomi biasanya dilakukan apabila
ginjal tidak berfungsi dengan baik, implantasi ureter dilakukan untuk
kasus refluks vesicoureter, pieloplasti biasanya dilakukan bila terjadi
obstruksi pada bagian ureteropelvic
Referensi :
Setiati, S. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 2.
Interna Publishing; Jakarta
Belsare SM, Chimmalgi M, Valdya SA, Sant SM. Ectopic Kidney and
associated anomalies: A Case Report. Journal of Anatomy Society
India. 2002;51(2):236-8.
FKUI. 2014. Pendekatan Holistik Penyakit Kronik pada anak untuk
Meningkatkan Kualitas Hidup. Dept. Ilmu Kesehatan Anak FKUIRSCM; Jakarta
5. Cairan tubuh terdiri dari air dan elektrolit. Cairan tubuh dibedakan atas
cairan ekstrasel dan intrasel. Cairan ekstrasel meliputi plasma dan cairan
interstitial
a. Fisiologi Natrium
Natrium adalah kation terbanyak dalam cairan ekstrasel, jumlahnya
bisa mencapai 60 mEq per kilogram berat badan dan sebagian kecil
4,8
(sekitar 10- 14 mEq/L) berada dalam cairan intrasel . Lebih dari
90% tekanan osmotik di cairan ekstrasel ditentukan oleh garam yang
mengandung natrium, khususnya dalam bentuk natrium klorida (NaCl)
dan natrium bikarbonat (NaHCO3) sehingga perubahan tekanan
osmotik pada cairan ekstrasel menggambarkan perubahan konsentrasi
natrium.
Jumlah natrium dalam tubuh merupakan gambaran keseimbangan
antara natrium yang masuk dan natrium yang dikeluarkan. Pemasukan
natrium yang berasal dari diet melalui epitel mukosa saluran cerna
dengan proses difusi dan pengeluarannya melalui ginjal atau saluran
cerna atau keringat di kulit.. Pemasukan dan pengeluaran natrium
perhari mencapai 48-144 mEq.
Jumlah natrium yang keluar dari traktus gastrointestinal dan kulit
kurang dari 10%. Cairan yang berisi konsentrasi natrium yang berada
pada saluran cerna bagian atas hampir mendekati cairan ekstrasel,
namun natrium direabsorpsi sebagai cairan pada saluran cerna bagian
bawah, oleh karena itu konsentrasi natrium pada feses hanya mencapai
40 mEq/L.
Ekskresi natrium terutama dilakukan oleh ginjal.
Pengaturan eksresi
ini dilakukan untuk mempertahankan homeostasis natrium, yang
sangat diperlukan untuk mempertahankan volume cairan tubuh.
Natrium difiltrasi bebas di glomerulus, direabsorpsi secara aktif 6065% di tubulus proksimal bersama dengan H2O dan klorida yang
direabsorpsi secara pasif, sisanya direabsorpsi di lengkung henle (2530%), tubulus distal (5%) dan duktus koligentes (4%). Sekresi natrium
di urine <1%. Aldosteron menstimulasi tubulus distal untuk
mereabsorpsi natrium bersama air secara pasif dan mensekresi kalium
pada sistem renin-angiotensin-aldosteron untuk mempertahankan
elektroneutralitas.
Nilai rujukan kadar natrium pada:
serum bayi : 134-150 mmol/L
serum anak dan dewasa : 135-145 mmol/L
urine anak dan dewasa : 40-220 mmol/24 jam
cairan serebrospinal : 136-150 mmol/L
feses : kurang dari 10 mmol/hari
b. Fisiologi Kalium
Sekitar 98% jumlah kalium dalam tubuh berada di dalam cairan
intrasel. Konsentrasi kalium intrasel sekitar 145 mEq/L dan
konsentrasi kalium ekstrasel 4-5 mEq/L (sekitar 2%). Jumlah
konsentrasi kalium pada orang dewasa berkisar 50-60 per kilogram
berat badan (3000-4000 mEq). Jumlah kalium ini dipengaruhi oleh
umur dan jenis kelamin. Jumlah kalium pada wanita 25% lebih kecil
dibanding pada laki-laki dan jumlah kalium pada orang dewasa lebih
kecil 20% dibandingkan pada anak-anak.
Jumlah kalium dalam tubuh merupakan cermin keseimbangan kalium
yang masuk dan keluar. Pemasukan kalium melalui saluran cerna
tergantung dari jumlah dan jenis makanan. Orang dewasa pada
keadaan normal mengkonsumsi 60-100 mEq kalium perhari (hampir
sama dengan konsumsi natrium). Kalium difiltrasi di glomerulus,
sebagian besar (70- 80%) direabsorpsi secara aktif maupun pasif di
tubulus proksimal dan direabsorpsi bersama dengan natrium dan
klorida di lengkung henle. Kalium dikeluarkan dari tubuh melalui
traktus gastrointestinal kurang dari 5%, kulit dan urine mencapai 90%.
Nilai rujukan kalium serum
serum bayi: 3,6-5,8 mmol/L
serum anak: 3,5-5,5 mmo/L
serum dewasa: 3,5-5,3 mmol/L
urine anak: 17-57 mmol/24 jam
urine dewasa : 40-80 mmol/24 jam
cairan lambung : 10 mmol/L
c. Fisiologi Klorida
Klorida merupakan anion utama dalam cairan ekstrasel. Pemeriksaan
konsentrasi klorida dalam plasma berguna sebagai diagnosis banding
pada gangguan keseimbangan asam-basa, dan menghitung anion gap.
Jumlah klorida pada orang dewasa normal sekitar 30 mEq per
kilogram berat badan. Sekitar 88% klorida berada dalam cairan
ekstraseluler dan 12% dalam cairan intrasel. Konsentrasi klorida pada
bayi lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak dan dewasa.
Patogenesis
Patofisologi
Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin
selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero
distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic
fastidious Gram-positive dan gram negative. Hampir semua ISK
disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam
kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme
dapat mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks vesikoureter.
- Manifestasi Klinis
Setiap pasien dengan ISK pada laki dan ISK rekuren pada perempuan
harus dilakuakan investigasi faktor predisposisi atau pencetus.
a. Pielonefritis Akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi
(39,5-40,5 C), disertai mengigil dan sekit pinggang. Presentasi klinis
PNA ini sering didahului gejala ISK bawah (sistitis).
b. ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik,
polakiuria, nokturia, disuria, dan stanguria.
c. Sindroma Uretra Akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit dibedakan
dengan sistitis. SUA sering ditemukan pada perempuan usia antara 2050 tahun. Presentasi klinis SUA sangat miskin (hanya disuri dan sering
kencing).
d. ISK rekuren. ISK rekuren terdiri 2 kelompok; yaitu: a). Re-infeksi
(reinfections). Pada umumnya episode infeksi dengan interval >6
minggu dengan mikroorganisme yang berlainan. b) Relapsing
infection. Setiap kali infeksi disebabkan MO yang sama, disebabkan
sumber infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.
-
Pemeriksaan Penunjang
Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter,
kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar
untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu,
dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protocol yang
dianjurkan.
Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh
rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis
dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis
yang merupakan faktor predisposisi ISK. Renal imaging procedures
untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram
(USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating
cystogram, Isotop scanning.
Pemeriksaan laboratorium
Urinalisis
1) Leukosuria
Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting
terhadap dugaan adalah ISK. Dinyatakan positif bila terdapat > 5
leukosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya
leukosit silinder pada sediment urin menunjukkan adanya keterlibatan
ginjal. Namun adanya leukosuria tidak selalu menyatakan adanya ISK
karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi. Apabila
didapat leukosituri yang bermakna maka perlu dilakukan kultur urin.
2) Hematuria
Dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK, yaitu
bila dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen urin. Dapat juga disebabkan
oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus
ataupun oleh sebab lain , mis urolihtiasis, tumor ginjal.
Bakteriologis
1) Mikroskopis
Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram.
Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /lapangan pandang minyak
emersi.
2) Biakan bakteri
-
Penatalaksanaan
Infeksi saluran kemih bawah Prinsip manajemen ISK bawah meliputi
intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat dan kalau perlu
terapi simptomatik untuk alkalinisasi urin:
Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48jam
dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim
200mg
Spermatozoa
Nilai rujukannya negatif.
Mikroorganisma yang dapat dijumpai:
Bakteri :
Diidentifikasi dengan pewarnaan gram pada sedimen atau
dengan biakan urin.
Mungkin dijumpai gram negatif basilus seperti
Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus atau kokus gram
positif : Sterptokokus piogen.
Nilai rujukan untuk bakteri adalah < 2 /LPB atau < 1000/ml
bersamaan
Schistosoma haematobium.
Enterobius vermicularis.
Elemen anorganik, dapat berupa:
Bahan amorf:
Urat-urat dalam urin asam dan fosfat-fosfat dalam urin alkali.
Kristal:
Pada urin normal yang asam (pH < 7.0 ) dapat dijumpai kristal:
asam urat (berwarna kuning), natrium urat, kalsium sulfat
(jarang),
Pada urin normal yang asam, netral atau sedikit alkali dapat
dijumpai kristal kalsium oksalat, asam hipurat (kadang-kadang).
Pada urin normal yang netral dan alkali dapat dijumpai kristal
tripel fosfat (amonium magnesium fosfat) dan dikalsium fosfat
(jarang).
Pada urin normal yang alkali dapat dijumpai kristal kalsium
karbonat, amonium biurat dan kalsium fosfat.
Pada keadaan abnormal, dalam urin yang asam dapat dijumpai
kristal sistin, leusin, tirosin, dan kolesterol
Zat lemak
Pada lipiduria dapat ditemukan butir-butir lemak bebas yang dapat
berupa trigliserida atau kolesterol. Butir lemak ini diidentifikasi
dengan pewarnaan Sudan III atau IV pada sedimen atau memakai
mikroskop polarisasi.
Parameter dapat diketahui dengan memakai reagen strip, salah satu
contoh reagen strip Uriscan 11 strip yang dapat menentukan 11 parameter
tes urin yaitu
1. Glukosa .
Pemeriksaan glukosa dalam urin berdasarkan pada glukosa oksidase
yang akan menguraikan glukosa menjadi asam glukonat dan
hidrogen peroksida. Kemudian hidrogen peroksida ini dengan
adanya peroksida akan mengkatalisis reaksi antara potassium iodida
dengan hidrogen menghasilkan H20 dan O n .O nascens akan
mengoksidasi zat warna potassium iodide dalam 60 detik
membentuk warna biru muda,hijau sampai coklat. Sensitivitas
pemeriksaan ini adalah 50 mg/dl .dan pemeriksaan ini spesifik untuk
glukosa.Hasil negatif palsu pada pemerisaan glukosa dapat
disebabkan oleh bahan reduktor seperti vitamin C, keton, ,asam
homogentisat,aspirin , dan obat- seperti dipyrone. Nilai rujukan : <
30 mg/dl
2. Bilirubin.
Pemeriksaan bilirubindalam urin berdasarkan reaksi antara garam
diazonium dengan bilirubin dalam suasana asam kuat yang
menimbulkan suatu kompleks yang berwarna coklat muda hingga
merah coklat dalam waktu 60 detik. Sensitivitas pemeriksaan ini
adalah 0,5 mg /dl. Beberapa zat yang menimbulkan warna pada urin
dapat mengganggu pemeriksaan bilirubin urin yaitu rifampicin,
piridium.Clorpromazine dalam jumlah banyak memberikan reaksi
positif palsu, vitamin C dan asam salisilat dapat memberikan hasil
negatif palsu.Nilai rujukan : negatif
3. Urobilinogen.
4.
5.
6.
7.
8.