Tren Klinis Yang Terkini Dalam Waktu Pertama Traumatis Dislokasi Bahu Anterior

Yaron Berkovitch, Jacob Shapira, Maruan Haddad, Yaniv Keren,

Nahum Rosenberg*
Department of Orthopaedic Surgery and Laboratory for Musculoskeletal Research,
Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel

Abstrak
Anterior dislokasi bahu adalah peristiwa traumatis umum. Pasien yang lebih muda
mengalami risiko tinggi untuk dislokasi berulang. Reduksi dislokasi bahu harus dilakukan di
tempat yang aman, nyaman dan dengan sesuai metode. Pada atlet muda dengan robekan
labral

atau dengan

Hill-Sachs lesi yang besar menarik , stabilisasi bedah harus

dipertimbangkan untuk mencegah dislokasi tambahan. Program rehabilitasi yang tepat

mungkin dianggap sebagai pengobatan nonoperative untuk pasien lain. Masih ada tantangan
untuk menentukan waktu terbaik dan jenis pengobatan yang paling cocok untuk masingmasing pasien. Metode pengobatan harus didefinisikan sesuai dengan usia, pekerjaan dan
aktivitas fisik pasien.
Pendahuluan
Sendi glenohumeral adalah yang paling mobile dan paling umumnya dislokasi sendi dalam
tubuh manusia. Sekitar 2% dari populasi umum dan 7% dari para atlet muda menderita jenis
cedera ini (Davy dan Steve, 2002). Ada dua puncak insiden tinggi dislokasi bahu, iaitu pada
decade kehidupan yang kedua dan keenam . Modus yang paling umum dari cedera ini
adalah dislokasi anterior ketika kepala humerus dislokasi dalam posisi anterior dan posisi
medial yang berhubungan dengan posisi anatomi yang biasa , berlawanan dengan glenoid
scapular. Setelah dislokasi pertama, ketidakstabilan anterior kronis

sendi glenohumeral

mungkin terjadi.
Penyebab paling umum dari ketidakstabilan bahu adalah cedera traumatis, dalam 95% dari
semua bahu anterior dislokasi (Henry dan Genung, 1982; Dodson dan Cordasco, 2008;
Hovelius, 1987; Hovelius, 1978; Hovelius et al., 1996). Dalam sisa 5% dari kasus penyebab
utama dislokasi adalah karena non-traumatik kelemahan ligamen. Kadang- kadang trauma
pemicu bahu dislokasi adalah pada individu dengan predisposisi kelemahan ligamen tapi
tanpa bukti klinis sebelumnya dislokasi glenohumeral.

Usia pasien pada saat cedera adalah berbanding terbalik terkait dengan insiden tingkat
kekambuhan dislokasi. Tingkat kekambuhan pada atlet muda yang kurang dari 20 tahun,
mungkin setinggi 90%, dan sebagian besar tergantung pada kerusakan struktur pendukung,
yaitu glenoid labrum dan sendi kapsul. Faktor risiko lain termasuk adalah pulang awal untuk
kompetitif kontak olahraga dan kurang kepatuhan untuk program rehabilitasi (Howell dan
Brian, 1989). Pasien lebih tua dari 40 tahun lebih rentan terhadap cedera rotator cuff yang di
ikuti dengan dislokasi bahu, dengan kesempatan yang lebih rendah untuk keterlibatan labrum
glenoid. Insiden cedera rotator cuff dapat mencapai 60% pada pasien yang lebih tua dari 60
tahun (Henry dan Genung, 1982).
Ketidakstabilan bahu anterior saat kronis pada dewasa muda diperlakukan pembedahan
melalui

pendekatan arthroscopic bertujuan untuk mengembalikan kerusakan di labrum

glenoid, yaitu dengan memperbaiki lesi Bankart. Teknik-teknik arthroscopic berkembang dari
sebelumnya yang tersebar luas tentang penggunaan perbaikan bedah terbuka labrum glenoid.
Stabilitas permanen bahu diharapkan operasi arthroscopic berikut, mirip dengan teknik
terbuka klasik, tetapi dengan morbiditas bedah jauh lebih rendah.
Dalam journal ini kita akan membahas terapi tren terkini untuk dislokasi glenohumeral
yang pertama pada orang dewasa yang aktif.

Patofisiologi ketidakstabilan bahu

Sendi glenohumeral distabilkan oleh pembatasan dinamis dan statis. Otot yang superfisial
dan mendalam bertindak sebagai penstabil dinamis. Struktur capsuloligamentous, labrum
glenoid, permukaan artikular glenoid, dengan tekanan intra-artikular yang negatif , dan tiga
dimensi anatomi kepala humerus menjadi penstabil statis . Ketidakstabilan bahu terjadi
ketika satu atau lebih struktur ini terganggu.
Labrum, melekat pada tepi glenoid, berkontribusi dekat 50% terhadap total kedalaman
soket (Howell dan Brian, 1989). Selain itu, kesesuian sendi adalah dipelihara oleh tekanan
intra-artikular yang negatif, yang bisa hilang apabila di ikuti dengan kerusakan kapsul
(Habermeyer et al., 1992). Superior

glenohumeral

ligamen bertanggung jawab untuk

menahan translasi inferior kepala humerus, ketika lengan adduksi (O'Brien et al, 1990;
Warner et al, 1992; Liu dan Mark, 1996). Ligamen glenohumeral tengah menahan translasi
anterior bahu, ketika lengan di rotasi eksternal pada mid-range abduksi. Band anterior dari

inferior glenohumeral ligamen menahan translasi anterior dari kepala humerus, ketika lengan
dalam posisi abduksi dan rotasi eksternal. Dari gerakan ini lengan akan dislokasi dalam
posisi anterior ketika kekuatan yang cukup diterapkan.
Robekan pada band anterior dari inferior glenohumeral ligamen, dengan detasemen
berikutnya pada anterior labrum, yaitu "Bankart lesi", adalah penyebab utama ketidakstabilan
anterior traumatis (Gambar 1). Detasemen labrum anterior menurunkan kedalaman soket
dalam dataran anteroposterior . Dalam 97% dari pasien dengan ketidakstabilan anterior
traumatic, patologi yang mendasari adalah lesi Bankart. Mengatasi lesi ini adalah dasar
prinsip operasi stabilisasi.
Dampak kuat dari kepala humerus posterolateral terhadap tulang glenoid di dislokasi
anterior mungkin mengakibatkan fraktur depresi, lesi "Hill-Sachs" , 54% -75% dari pasien
dengan dislokasi anterior (Cunningham, 2005;. Ceroni et al, 2000). Lesi Hill-Sachs dapat
diidentifikasi pada radiografi, terutama pada pandangan aksilari, dan itu adalah
patognomonik untuk anterior post traumatic ketidakstabilan bahu (Dodson dan Cordasco,
2008) (Gambar 2). Sebagian besar lesi Hill- Sachs kecil, tidak terlibat dan tidak memerlukan
operasi. Ketika defek termasuk lebih dari 30% dari permukaan artikular humerus, depresi
tulang yang melibatkan di tepi anterior glenoid, menyebabkan dislokasi anterior kepala
humerus (Rowe et al., 1984).
Komplikasi dislokasi anterior mungkin terjadi karena fraktur pada greater tuberositas
(hingga 25%), fraktur pada lokasi lain proksimal humerus (jarang) atau dengan cedera
saraf, terutama saraf aksilaris (hingga 30% pasien dengan dislokasi anterior) (Cunningham,
2005; Ceroni et al., 2000; Perron, 2003; Kralinger et al., 2002).
Ada dua kelompok pasien yang dikenal untuk mengembangkan ketidakstabilan bahu kronis,
yaitu trauma dengan dislokasi glenohumeral dan individu dengan kelemahan ligamen.
Umumnya dislokasi traumatis terjadi pada pasien dengan bahu sebelumnya kronis
ketidakstabilan karena kelemahan ligamen (Rowe et al., 1984).
Pemulihan stabilitas bahu mungkin dicapai baik dengan fisioterapi, bertujuan untuk
merehabilitasi dari stabilisator dinamis, atau dengan operasi, dengan mengembalikan statis
stabilisator (Cordasco et al., 1996).

Evaluasi Klinis
Pada fase akut pemeriksaan bahu harus mencakup pemeriksaan ekstremitas atas untuk
mendeteksi gross deformasi, seperti deformasi di anterior, medial dan aspek inferior dari
sendi bahu, yang mungkin menunjukkan pada anterior glenohumeral dislokasi. Pasien
biasanya melaporkan kesakitan, memegang lengan di adduksi dan rotasi internal. Palpasi
lembut harus termasuk sendi acromioclavicular, sendi sternoklavikular dan tendon biseps
(Dodson dan Cordasco, 2008). Umumnya kepala humerus tidak teraba di daerah subacromial
(tanda squaring) dan kepenuhan dalam aspek anterior bahu, terutama pada kedekatan proses
coracoid, juga mungkin dilihat. Defisit neurovaskular harus dievaluasi karena kesempatan
tinggi yang terkait dengan cedera pleksus brakialis dan distribusi langsung pada sarafnya
(Cunningham, 2005). Setelah reduksi , wajib untuk mengevaluasi status neurovaskular, dan
berbagai pergerakan pasif .
Dalam follow up, patologi rotator cuff harus dievaluasi, terutama di kalangan pasien yang
lebih tua. Selain itu bunyi kliks , sensasi grinding atau nyeri mungkin menunjukkan cacat
pada chondral atau robekan labral.
Selama follow setelah pasien mengalami dislokasi dengan kelemahan ligamen mungkin
diidentifikasi oleh "tanda sulcus" positif , yaitu dengan mengerahkan longitudinal traksi pada
humerus distal pasien sehingga kepala humerus ditarik ke bawah dalam kaitannya dengan
akromion dan muncul depresi pada kulit di daerah subacromial lateral. Grading dari tanda
sulcus mungkin membantu untuk gross diagnosis ketidakstabilan bahu, yaitu kelas 1 +, yang
merupakan setara dengan 1 cm perpindahan inferior , dan kelas 2 +, yang setara dengan 2 cm
perpindahan inferior, yang karakteristik untuk individu dengan kelemahan "jinak", seperti di
penari profesional atau pelempar, dan 3 + kelas, yang setara dengan 3 cm atau perpindahan
yang lebih besar, disebut ketidakstabilan glenohumeral multi patologis (Dodson dan
Cordasco, 2008). Tes klinis yang penting untuk diagnosis ketidakstabilan traumatis adalah
apprehensi

anterior tes . Tes ini dilakukan dengan menempatkan pasien dalam posisi

terlentang dengan bahu diperiksa pada posisi abduksi maksimal dan rotasi eksternal. Jika
pasien menjadi "gelisah" dengan menimbulkan

rasa ketidaknyamanan , ujian dianggap

positif. Perlu dicatat bahwa rasa sakit ditimbulkan dalam posisi ini mungkin terkait dengan
subacromial pelampiasan sindrom atau patologi lainnya, oleh karena itu, untuk mengurangi
kesempatan untuk misdiagnosis, pemeriksa harus melakukan tes relokasi. Tes ini dilakukan

ketika bahu pasien dalam posisi abduksi penuh dan eksternal rotasi. Pemeriksa memberikan
gaya mengarah ke posterior bahu. Tes ini dianggap positif untuk ketidakstabilan anterior jika
gelisah menghilang. Beban dan pergeseran tes digunakan untuk menentukan tingkat translasi
bahu (Dodson dan Cordasco, 2008). Tes ini dilakukan dalam posisi terlentang. Salah satu
tangan dokter diberikannya beban aksial pada siku pasien, ketika lengan diabduksi pada 45
dan 90 derajat. Posisi ini membuat kepala humerus berpusat di glenoid. Kemudian dokter
diberikan beban di posterior dan anterior pasukan diarahkan oleh pihak lain untuk menilai
jumlah translasi

dari humerus pada glenoid. Memburuknya di tingkat translasi dengan

peningkatan abduksi menunjukkan kerusakan pada struktur capsulolabral. Gradasi dari bahu
diperiksa adalah dibuat dengan perbandingan ke bahu lainnya. Kelas 1 + mencerminkan
translasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan bahu lainnya. Kelas 2 + berarti bahwa kepala
humerus translasi lebih dari tepi glenoid dan mengurangi secara spontan. Kelas 3 + berarti
bahwa kepala humerus translasi lebih dari tepi glenoid tanpa reduksi spontan. Sebaiknya tes
ini dilakukan di bawah anestesi umum karena ketidaknyamanan fisik potensial.
Imaging
Dalam dislokasi bahu traumatis akut dasar seri radiografi termasuk anteroposterior dan,
jika dislokasi posterior dicurigai, pandangan lateral trans-scapular . Hail ini tidak dianjurkan
untuk mengurangi dislokasi bahu tanpa evaluasi radiografi minimal karena ada risiko yang
dapat memperparah atau bahkan menyebabkan fraktur tambahan dari kepala atau leher
humerus (Gambar 3 dan 4).
Pada pasien dengan ketidakstabilan kronis, tampilan tambahan dapat digunakan untuk
meningkatkan diagnosis. Aksilaris , Stryker notch dan pandangan Bernageau menunjukkan
bagian posterosuperior dari kepala humerus dan dapat mengungkapkan lesi Hill-Sachs.
Pandangan West

point aksilaris

menunjukkan tepi glenoid anterior dan dapat

mengidentifikasi lesi Bankart kurus.

CT scan dapat digunakan ketika kerusakan tulang yang kompleks tersangka. MRI scan
menjadi standar emas untuk menilai cedera jaringan lunak dalam konteks dengan anterior
ketidakstabilan.

MR arthrogram

lebih

unggul

pencitraan

lainnya

metode

dalam

mengungkapkan ligamen atau kapsul detasemen, robekan pada rotator cuff, kerusakan pada
tulang rawan artikular dan lesi labrum (Chandnani et al, 1993;.. Chandnani et al, 1995;
Gusmer et al., 1996).

Terapi
Reduksi tertutup harus dilakukan di bawah relaksasi dan sedasi untuk menghindari cedera
tambahan pada tulang jaringan soft tisu. (Robinson et al., 2006). Ada tiga yang paling umum
jenis reduksi bahu, yaitu reduksi berdasarkan traksi, manipulasi tuas dan pada manipulasi
scapular (Cunningham, 2005). Setelah prosedur konfirmasi radiografi reduksi adalah wajib.
Setelah pengobatan awal di setup akut periode imobilisasi bahu dalam posisi 'aman' dari
rotasi internal, netral fleksi-abduksi dengan siku tertekuk di 90 derajat telah diusulkan (Liu
dan Mark, 1996). Durasi yang disarankan imobilisasi berkisar antara 3 sampai 6 minggu,
diikuti dengan meningkatkan rentang gerak aktif, otot peri-scapular penguatan dan pemulihan
proprioception untuk mengimbangi ketidakstabilan. Tidak ada bukti yang kuat pada
keuntungan dari rezim tertentu dari waktu awal periode pengobatan atau pada metode yang
optimal imobilisasi (Robinson dan Kelly, 2002; Smith, 2006). Beberapa dukungan bukti
imobilisasi selama lebih dari 3 minggu dengan menghindari aktivitas fisik. Laporan lain
menunjukkan bahwa tidak ada keharusan di imobilisasi sama sekali (Maeda et al, 2002;..
Hovelius et al, 2008). Tidak seperti metode imobilisasi lengan secara tradisional dengan
selempang sederhana di rotasi internal, ada laporan advokasi untuk imobilisasikan lengan
dalam posisi rotasi eksternal (Robinson dan Kelly, 2002; Smith, 2006). Latar belakang
anatomi, menurut sebuah studi MRI, didukung oleh observasi bahwa Bankart lesi lebih
efisien berkurang ke glenoid dalam rotasi eksternal (Itoi et al., 2001). Studi kadaver
bertentangan dengan penalaran untuk metode imobilisasi ini (Milgrom 1998). Selain itu
studi klinis menunjukkan bahwa metode bahu imobilisasi ini tidak memiliki nilai aditif
(Limpisvasti et al., 2008).
Pengobatan operatif untuk waktu pertama kali bahu dislokasi
Pada pasien di bawah usia 30 tahun, terutama anak muda atlet, yang telah mengalami
dislokasi bahu untuk pertama kalinya dan diperlakukan non-operatif, tingkat kekambuhan
mungkin mencapai di atas 80% (Henry dan Genung, 1982; (Hovelius, 1987; Hovelius, 1978;
Hovelius et al., 1996; Hovelius et al., 1983). Arthroscopic stabilisasi biasanya sukses dalam
mencegah dislokasi berulang bahu. Tingkat kegagalan arthroscopically diperlakukan
ketidakstabilan bahu mungkin mencapai 14% -22%, tetapi di dibandingkan dengan 80% tingkat kegagalan 92% di konservatif diperlakukan orang aktif muda, pengobatan bedah jelas
menguntungkan (Hovelius et al, 1983;. Arciero et al., 1994). Selain itu pasien yang

diperlakukan pembedahan dengan pendekatan arthroscopic menunjukkan hasil yang lebih

baik kualitas hidup. Pengobatan operatif keseluruhan pada pasien muda dengan dislokasi
primer menyebabkan penurunan kekambuhan, meningkatkan hasil fungsional dan
mengurangi kebutuhan untuk kemudian prosedur bedah terbuka, ketika defisensi tulang di
glenoid dan di kepala humerus mungkin terjadi dislokasi berulang. Tentu kekhawatiran
bahwa pasien dengan tidak berpotensi untuk re-dislokasi akan menjalani operasi yang tidak
perlu masih ada (Brophy dan Robert, 2009; Robinson et al., 2008; Jakobsen et al., 2007;
Brophy dan Robert, 2009; Robinson et al., 2008; Jakobsen et al., 2007).
Rehabilitasi pasca operasi
Setelah stabilisasi bedah bahu biasanya bergerak dalam sling selama 3-4 minggu. Selama
periode ini, gerakan pendulum dan dikendalikan rentang gerak aktif diizinkan, menghindari
abduksi dengan rotasi eksternal posisi. Setelah jangka waktu ini, kemajuan untuk latihan
untuk memperkuat otot periskapula, olahraga latihan khusus dan perbaikan proprioception
harus dimulai. Pasien mungkin akan diizinkan untuk kembali ke olahraga setelah 6 bulan
(Dodson dan Cordasco, 2008).
Komplikasi Pasca Operasi
Komplikasi berikut bahu arthroscopic stabilisasi jarang. Yang paling penting melibatkan
cedera neurovaskular (Green dan Kevin, 1993; Lane et al,. 1993; Bohnsack et al., 2002),
capsulitis adhesif (Kandziora et al., 2000), dan fistula sinovial (Landsiedl, 1992). Dengan
arthroscopic mendekati komplikasi operasi terbuka seperti nyeri memperpanjang, hilangnya
gerakan, infeksi, luas cedera neurovaskular dan akhir penyakit degeneratif biasanya dihindari
(Robinson dan Dobson, 2004).
Ringkasan
Anterior dislokasi bahu adalah sangat umum. Pasien muda pada saat dislokasi pertamanya,
tinggi probabilitas untuk dislokasi berulang. Ini penting untuk mengurangi dislokasi bahu di
tempat yang aman, nyaman dan pasien disesuaikan dengan cara. Pada atlet muda dengan
robekan labral atau dengan besar lesi Hill-Sachs, bedah stabilisasi harus dipertimbangkan
untuk mencegah lebih lanjut dislokasi. Pada individu lain, non-operatif perawatan dengan
program rehabilitasi yang tepat harus dipertimbangkan. Masih ada tantangan untuk
menentukan waktu terbaik dan jenis pengobatan yang paling cocok untuk pasien yang

tertentu. Secara umum metode pengobatan harus direncanakan sesuai dengan usia, pekerjaan
dan tingkat aktivitas fisik pasien (Robinson dan Dobson, 2004).