1. Struktur
Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose
yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas
otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis
jaringan ikat. Variasi ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah
jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan pada jumlah glandular aktual.
a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap
lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi
sinus lakteferus (ampula).
b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh
ligamen suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa).
1. Jenis kelamin: Ca mamme seratus kali lebih banyak pada wanita dibandingkan
laki-laki.
2. Usia: Sama seperti carcinoma yang lain, insiden kanker payudara meningkat
seiring peningkatan usia. Kanker payudara hanya terjadi sekali-sekali pada usia
belasan tapi pada usia berikutnya kejadiannya meningkat. Risiko kumulatif dari
perkembangan kanker payudara pada usia 20-40 tahun sebesar 0,5%, 50-70 tahun
sebesar 5%. Angka tersebut menunjukkan fakta bahwa mayoritas pasien
mengalami ca mamme di atas usia 50 tahun. Sekitar 60% kanker payudara terjadi
pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas
75 tahun.
3. Ca mamme sebelumnya: Perkembangan kanker payudara sekunder dapat sebagai
manifestasi klinis dari ca primer multifokal atau sebagai ca yang baru. Risiko
relative perkembangan ca sekunder pada 20 tahun setelah diagnosis awal ialah
1,2-1,5. Risiko ini terjadi paling banyak pada wanita usia muda dengan diagnosis
kanker payudara sebelum usia 40. Wanita yang pernah menderita kanker in situ
atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara.
Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada
payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.
4. Riwayat keluarga dan predisposisi genetic: Riwayat keluarga kanker payudara
dikaitkan dengan peningkatan risiko menderitanya. Risiko tersebut paling tinggi
pada pasien dengan hubungan tingkatan pertama (ibu atau saudara perempuan),
khususnya jika penyakit berkem-bang pada usia sebelum 50 tahun. Wanita yang
ibu, saudara perempuan atau anaknya men-derita kanker, memiliki resiko 3 kali
lebih besar untuk menderita kanker payudara.
Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker
payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari
gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar. Gen
lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara
adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan
bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik
mengalami kerusakan. Terdapat 5% dari total pasien mempunyai kaitan dengan
faktor genetik. Sekitar 20% wanita yang didiagnosis kanker payudara punya
paling sedikit satu anggota keluarga yang menderita.
5. Benign breast disease: Benign disease tidak sering dianggap sebagai faktor risiko
mayor meskipun papillomatosis multipel demikian.
Faktor risiko intermediate
A. Diet dan alcohol: Diet tinggi lemak atau kolesterol berkaitan dengan risiko kanker
payudara meskipun hubungan sebab akibat antara keduanya belum
didemonstrasikan secara jelas. Bukti adanya hubungan antara konsumsi alkohol
dan peningkatan risiko kanker payudara semakin kuat. Kondisi ini juga sebanding
dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2
gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
B. Faktor endokrin
Faktor ini mungkin berhubungan dengan jumlah siklus menstruasi dimana
payudara terekspos. Faktor hormonal penting karena hormon memicu
5
C.
D.
E.
F.
pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita,
terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan,
tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah
mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. Hormon, khususnya hormon
seks steroid estrogen, progesteron dan testosteron, telah diketahui sebagai
promotor kanker payudara, endometrium, ovarium, dan prostat. Estrogen bisa
berasal dari ovarium (premens-truasi), adrenal (postmenopause), dan dari
payudara itu sendiri (dengan aromatisasi androgen menjadi estrogen). Banyak
faktor yang dapat meregulasi sintesis estradiol tapi yang paling penting adalah
derajat obesitas yang dapat meningkatkan proses aromatisasi dalam payudara.
Estrogen dapat menginisiasi proses mutasi gen dan juga meningkatkan
pembelahan sel yang sudah mengalamai mutasi gen. Intake alkohol dapat
meningkatkan risiko mungkin karena menurunkan estradiol clearence. Dari data
penelitian didapatkan bahwa risiko kanker payudara lebih besar pada penggunaan
kombinasi estrogen dan progesteron daripada estrogen sendiri.
Nulliparitas
Nulliparitas menghilangkan efek proteksi terhadap kanker payudara. Wanita yang
melahirkan anak pertama sebelum usia 20 punya risiko relative 0,5 dibandingkan
dengan nullipara, yang melahirkan anak pertama setelah 30 tahun punya risiko
relative 0,94. Beberapa bukti bahkan menyatakan bahwa wanita yang melahirkan
anak pertama pada usia lebih dari 35 tahun punya risiko lebih besar untuk
mendapatkan kanker payudara. Data menunjukkan pemberian ASI memberikan
efek proteksi meskipun tidak semua penelitian mengkonfirmasikan hal ini.
Usia menarche dan menopause
Wanita dengan menarche sebelum usia 12 punya risiko relative 2,30 dibandingkan
dengan setelah usia 12. Risiko menurun seiring dengan peningkatan usia
menarche. Cepatnya usia menarche, khususnya di negara bagian barat, mungkin
sebagai akibat dari peningkatan nutrisi dan kesehatan umum, diperkirakan penting
berkaitan dengan bervariasinya insiden kanker payudara secara demografi.
Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara.
Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko
menderita kanker payudara
Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapy
Meta-analisis telah menunjukkan risiko relative dari perkembangan kanker
payudara dengan konsumsi kontrasepsi oral sebesar 1,24. Ketika berhenti, angka
tersebut menurun menjadi 1,01 setelah 10 tahun. Pil KB bisa sedikit
meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia,
lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil
akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang
dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko
kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.
Irradiasi
Peningkatan risiko muncul setelah masa laten, 10-15 tahun. Efek tersebut lebih
tampak pada wanita yang terekspos irradiasi sebelum usia 35 tahun dan sedikit
pada wanita yang terekspos setelah usia 40 tahun. Pemaparan terhadap penyinaran
2.4 Klasifikasi
1. Klasifikasi Histologi Kanker Payudara (Klasifikasi WHO 2010) :
tertinggal. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh total untuk pasien adalah
sebanyak 30-40%.
c. Stadium 3A Berdasarkan data dari Depkes, 87% kanker payudara ditemukan
pada stadium ini. Benjolan kanker sudah berukuran lebih dari 5 cm dan sudah
menyebar ke kelenjar limfa disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketan
ke struktur lainya.
d. Stadium 3B Kanker sudah menyusup keluar dari bagian payudara, yaitu ke
kulit, dinding dada, tulang rusuk dan otot dada. Penatalaksanaan yang dilakukan
pada stadium ini adalah pengangkatan payudara.
e. Stadium 4 Sel-sel kanker sudah mulai menyerang bagian tubuh lainnya, seperti
tulang, paru-paru, hati, otak, kulit, kelenjar limfa yang ada di dalam batang leher.
Tindakan yang harus dilakukan adalah pengangkatan payudara.
3. Stadium Kanker Payudara
Stadium kanker payudara dinilai berdasarkan sistem TNM dari UICC/AJC. T pada
sistem TNM merupakan kategori untuk tumor primer, N kategori untuk nodul
regional ataupun yang bermetastase ke kelenjar limfe regional, dan M merupakan
kategori untuk metastase jauh. Masing-masing kategori TNM tersebut di
subkategorikan lagi untuk menggambarkan keadaan masing-masing kategori
tersebut, yaitu:
a. Kategori T = Tumor Primer
Tx : ukuran tumor primer tidak dapat diperkirakan.
Tis : tumor insitu, yaitu tumor yang belum invasif.
T0 : tidak ditemukan adanya tumor primer
T1 : ukuran tumor 2cm atau kurang
T1a : ukuran tumor 0,1-0,5 cm dan tidak ditemukan adanya perlekatan ke
fasia pektoralis.
T1b : ukuran tumor 0,5-1cm dan ditemukan adanya perlekatan ke fasia
pektoralis.
T1c : ukuran tumor 1-2 cm
T2 : ukuran tumor 2-5 cm.
T2a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis.
T2b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis.
T3 : ukuran tumor lebih dari 5 cm.
T3a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia.
T3b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia.
T4 : tumor dengan ukuran berapa saja dengan infiltrasi ke dinding toraks atau
kulit.
T4a : tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks.
T4b : tumor disertai edema (peau dorange), ulkus pada kulit payudara,
ataupun satelit nodul di kulit payudara.
T4c : tumor dengan gambaran berupa gabungan dari T4a dan T4b.
T4d : inflamasi karsinoma
b. Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar limfe regional
- Nx : nodul pada kelenjar limfe regional tidak dapat diperkirakan.
9
10
1. Karsinoma in situ: Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada
pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup
keluar dari tempat asalnya.
2. Karsinoma ductal: Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran
yang menuju ke puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma
duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause. Kadang
kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak
sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini
biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara
keseluruhan melalui pembeahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan
menderita kanker invasif (biasanya pada payudara yang sama).
3. Karsinoma lobuler: Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu,
biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat
pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja
pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita
karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif(pada payudara
yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara).
4. Kanker invasive: Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak
jaringan
lainnya,
bisa
terlokalisir
(terbatas
pada
payudara)
maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker
payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.
yang mempunyai harapan dimasa depan. Pembelahan sel tumor yang dipacu oleh
angiogenic stimulatory peptides akan menyebabkan tumor menjadi cepat tumbuh
serta akan mudah invasi ke jaringan sekitar, dan metastase. Sebaliknya, pembelahan
sel tumor yang diberikan inhibitors angiogenesis akan menghambat pertumbuhan
tumnor, invasi dan mencegah metastase.
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:
a) Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing
sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen
yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran)
atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap
suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut
promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan
fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu
keganasan.
b) Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi
ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi.
karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel
yang peka dan suatu karsinogen).
Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker.
Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan
bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu:
-
12
13
14
: mengarah ke karsinoma.
: kista, karsinoma, fibroadenoma besar.
: tanda khas kanker.
: infeksi (jika terasa panas).
: kanker lama (terutama pada pasien geriatri).
d. Kelainan puting/areola
Retraksi
: fibrosis karena kanker.
Inversi baru
: retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena
pelebaran duktus).
Eksema
: unilateral penyakit paget (tanda khas kanker).
e. Nipple discharge
Putih susu
Jernih
Hijau
Hemoragik
Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali
ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan
konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.
Perubahan kulit
a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu
memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung
15
b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat
sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut
tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.
c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing
masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak
nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.
d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna
kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk
bunga terbalik.
e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna
merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini
sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae
a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan
sub papilar
b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai
duktus besar.
c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak
aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.
Perubahan kelenjar limfe regional
2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding
Diagnosis
A. Anamnesis
Riwayat keluarga
Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi
Keluhan-keluhan, gejala klinis
B. Pemeriksaan fisik
Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu
dari siklus menstruasi
a) Inspeksi
Sebaiknya dilakukan pada posisi duduk
Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna
Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit
akibat terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange
(terjadinya oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan
menebal) kemerahan, ulser.
16
Palpasi mamae
Dilakukan pada posisi berbaring
Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV
Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan
profunda)
Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau
sirkuler (dari papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)
17
c) Palpasi KGB
Dilakukan pada posisi duduk
Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan
pemeriksa dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya
d) Lokalisasi benjolan
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium meliputi:
o
o
o
o
o
Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu
noninvasive dan invasive.
Non-Invasif
1 Mammografi
payudara.
2 Siklus haid/laktasi
Kompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak
nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu
pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan
setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada
kehamilan.
Indikasi mammografi :
Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan
samar dipayudara
Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker
payudara
Mencari karsinoma primer jika ada metastasis
sedangkan sumbernya tidak diketahui
Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi
Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik
2 Ultrasound
Invasif
3 Computed
Tomograph
y dan
Magnetic
Resonannce
Imaging
Scans
1 Sitologi
Aspirasi
3 Biopsi
Terbuka
a Biopsi
eksisi
b Biopsi insisi
c NeedleGuided
Biopsy
(NGB)
d UltrasoundGuided
Biopsy
(UGB)
21
e Nipple
Discharge
Smear
(NDS)
f Nipple
Biopsy
Diagnosis banding
1. Fibroadenoma mammae (FAM)
Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda, 1530 tahun. Secara klinis, tumor ini berbentuk bulat lonjong, batas tegas,
konsistensi padat kenyal, mobil, dan tidak nyeri. FAM tidak punya kemampuan
metastasis dan diterapi dengan eksisi.
2. Fibrocystic disease
Merupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 3050 tahun. Secara klinis, tumor ini sering multipel atau bilateral, biasanya terjadi
fluktuasi ukuran yang cepat dari benjolan, nyeri yang terjadi atau semakin
memburuk serta ukuran yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika
haid berhenti, keluhan juga hilang atau berkurang. Konsistensinya dapat padat,
kenyal atau kistik dengan batas yang tidak tegas kecuali kista soliter, dan
permukaannya granular. Fibrocystic disease diterapi dengan medikamentosa atau
operasi.
3. Cystosarcoma phylloides
Merupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan
ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas
tegas, permukaan berbenjol, tidak melekat pada dasar atau otot, kulit di atasnya
tegang, berkilat dan terjadi venektasis. Tumor ini tidak mempunyai kemampuan
metastasis. Cystosarcoma phylloidesditerapi dengan simple mastektomi atau
mastektomi subkutan pada orang muda.
4. Papilloma intraduktal
Merupakan papilloma yang terjadi pada duktus papillaris. Biasanya tumor ini
terlalu kecil untuk dipalpasi akan tetapi sering menyebabkan keluarnya cairan
serosanguinosa atau darah dari puting. Terapinya berupa eksisi dari duktus yang
terkena.
5. Nekrosis lemak
22
Merupakan lesi yang memberikan gambaran berupa massa yang terasa keras dan
berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi kulit.
Sebanyak 50% pasien mem-punyai riwayat trauma. Ekimosis dapat ada. Jika
tidak diapa-apakan, massa tersebut akan menghilang secar bertahap akan tetapi
cara yang paling aman ialah dengan melakukan biopsi.
6. Lipoma
Merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang
terbentuk mempunyai konsistensi lunak. Kejadian lipoma yang murni sangat
jarang.
7. Galactocele
Merupakan tumor kistik yang terjadi sebagai akibat tersumbatnya duktus
laktiferus saat masa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental. Secara
klinis berbentuk bulat dan kisteus dengan batas yang tegas.
8. Mastitis
Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang dapat
berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui.
2.8 Penatalaksanaan
Terapi
Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan
hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan,
yaitu :
a Terapi Kuratif
Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk
menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker
tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian
terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang
bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi
kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau
kombinasi dari keempat modalitas tersebut.
b Terapi Paliatif
Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai,
Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas
hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika
tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi
harus diminimalisir.
radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila
mengandung metastasis.
Mastektomi Radikal
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit
diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula
mammae (seluruh payudara), fasia M.
pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M.
pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila.
Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi
rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf
yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula
di modifikasi menjadi mastektomi radikal
modifikasi Madden, dimana M. pektoralis
mayor tidak diangkat.
Operasi ini bersifat kuratif dan
dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III
awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika
adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau
FKUI)
24
Quandrantectomy
Tipe lain dari mastektomi parsial disebut
quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter
akan mengangkat tumor dan lebih banyak
jaringan payudara diBandingkan dengan
lumpektomi.
Mastektomi tipe ini akan mengangkat
seperempat bagian payudara, termasuk kulit
dan jaringan konektif (breast fascia). Dokter
juga akan melakukan prosedur terpisah
untuk mengangkat beberapa atau seluruh
simpul limfe, dengan axillary node
dissection atau sentinel node biopsy.
Kemoterapi
25
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan
pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan
pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat
adjuvant.
Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat
sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang
diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis.
Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat
dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi
sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi.
Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain
anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut
dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk
meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada
kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat
kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang
didapat sebelumnya.
Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena
(IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat.
o
o
Radiasi
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally
advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi.
Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang
mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang
mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang
berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan
terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan
organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia
akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal
ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari
oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.
a
b
c
5
Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini
berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker.
Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan
menginduksi apoptosis.
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer
atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen
27
tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika
memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.
Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan
ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase.
Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor
aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.
Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan
dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus
diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah
metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang
yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan
manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker
payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari
karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain
hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak
mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa
tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause
dan kanker endometrium.
Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status
menstruasi:
o Premenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.
o Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.
o 1-5 Tahun Menopause
Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen
positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan
pemberian obat-obatan anti estrogen.
2.9 Komplikasi
Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin
lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti
pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke
tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau
destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :
A. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan
terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula
terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang
bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v.
Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas
payudara ke paru-paru melalui sistem vena,
B. Metastasis melalui sistem limfe
28
2.10
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang
terkena.
Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini
merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut
beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke
kelenjar getah bening sentral.
Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah
paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila
lainnya.
Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke
kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila
metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan
mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus
dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis
ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep
lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral
limfatik.
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma
mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw
metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat
pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang
terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat
terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke
kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut.
Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi
penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula
tanpa melalui sentinel nodes.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari
yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran
medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor
primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem
limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis
ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran
balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.
Pencegahan
Pencegahan primer
Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi para wanita
akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara dengan
29
dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan
diteruskan sampai kembali ke jam 12.
Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing
payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan
sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini
dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan.
Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret,
jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter.
Pencegahan sekunder
31
2.11
Prognosis
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti
karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas,
keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara
merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan
hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year
survivak rate.
3. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Berat dari Sudut Pandang Agama Islam
Definisi tawakal
Imam Ibnu Rajab rahimahullah berkata, Hakikat tawakal adalah hati benar-benar
bergantung kepada Allah dalam rangka memperoleh maslahat (hal-hal yang baik) dan
menolak mudhorot (hal-hal yang buruk) dari urusan-urusan dunia dan akhirat
Syaikh Ibnu Utsaimin rahimahullah berkata, Tawakal adalah menyandarkan
permasalahan kepada Allah dalam mengupayakan yang dicari dan menolak apa-apa
yang tidak disenangi, disertai percaya penuh kepada Allah Taala dan menempuh sebab
(sebab adalah upaya dan aktifitas yang dilakukan untuk meraih tujuan) yang diizinkan
syariat.
Tawakal Bukan Pasrah Tanpa Usaha
Dari definisi sebelumnya para ulama menjelaskan bahwa tawakal harus dibangun di atas
dua hal pokok yaitu bersandarnya hati kepada Allah dan mengupayakan sebab yang
dihalalkan. Orang berupaya menempuh sebab saja namun tidak bersandar kepada Allah,
maka berarti ia cacat imannya. Adapun orang yang bersandar kepada Allah namun tidak
berusaha menempuh sebab yang dihalalkan, maka ia berarti cacat akalnya.
Tawakal bukanlah pasrah tanpa berusaha, namun harus disertai ikhtiyar/usaha. Rasulullah
shallallahu alaihi wa sallam telah memberikan contoh tawakal yang disertai usaha yang
memperjelas bahwa tawakal tidak lepas dari ikhtiyar dan penyandaran diri kepada Allah.
Dari Umar bin Al Khaththab radhiyallahu anhu berkata, bahwa Nabi shallallahu alaihi
wa sallam bersabda, Seandainya kalian betul-betul bertawakal pada Allah, sungguh
Allah akan memberikan kalian rezeki sebagaimana burung mendapatkan rezeki. Burung
32
tersebut pergi pada pagi hari dalam keadaan lapar dan kembali sore harinya dalam
keadaan kenyang. (HR. Ahmad, Tirmidzi, dan Al Hakim. Dikatakan shahih oleh Syaikh
Al Albani dalam Silsilah Ash Shohihah no. 310)
Taubat:
Tentang dorongan dan anjuran untuk bertobat, Al Qur'an berbicara:
"Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang taubat dan menyukai orang-orang
yang mensucikan diri." (QS. Al Baqarah: 222).
Dan dalam penjelasan tentang keluasan ampunan Allah SWT dan rahmat-Nya bagi orangorang yang bertaubat. Allah SWT berfirman:
"Katakanlah: Hai hamba-hambaKu yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri,
jangan-lah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni
dosa-dosa semuanya. Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha
Penyayang." (QS. Az-Zumar: 53)
Ayat ini membukakan pintu dengan seluas-luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan
melakuan kesalahan. Meskipun dosa mereka telah mencapai ujung langit sekalipun.
Sabda Rasulullah:
"Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan (dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai
ke langit, kemudian kalian bertaubat, niscaya Allah SWT akan memberikan taubat
kepada kalian." (Hadist diriwayatkan oleh Ibnu Majah dari Abi Hurairah, dan ia
menghukumkannya sebagai hadits hasan dalam kitab sahih Jami' Shagir - 5235)
Di antara keutamaan orang-orang yang bertaubat adalah: Allah SWT menugaskan para
malaikat muqarrabin untuk beristighfar bagi mereka serta berdo'a kepada Allah SWT agar
Allah SWT menyelamatkan mereka dari azab neraka. Serta memasukkan mereka ke
dalam surga. Dan menyelamatkan mereka dari keburukan.
33
Daftar Pustaka
Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI
Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC.
Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Edisi 9 (1997).
Harris Jay R, MD (editor) et al. Breast Diasease. J. B. Lippincott Company: 2nd Edition (1991).
http://www.coletteswain.ca/wp-content/uploads/2013/10/chest-wall.pdf
http://www.eramuslim.com/syariah/
http://www.ohio.edu/people/witmerl/Downloads/2012-04-24_Dashner_RPACBreastAnatomy.pdf
Jong WD, Syamsu H. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC
Mansjoer Arif (editor) dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: edisi 3 (2000).
McPHEE Stephen J. et al. LANGE: Current Medical Diagnosis & Treatment. McGraw-Hill
Professional: International Edition (2007).
Muchlis, Ramli. Umbas, Rainy. 2002. Deteksi Dini Kanker. Jakarta : FKUI
Price Sylvia A. et al. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC: Edisi 4 (1995).
Sjamsuhidajat R (Editor) dkk. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Edisi II (2004).
34