Anda di halaman 1dari 34

1.

Memahami dan Menjelaskan Anatomi Payudara

1. Struktur
Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose
yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas
otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis
jaringan ikat. Variasi ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah
jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan pada jumlah glandular aktual.
a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap
lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi
sinus lakteferus (ampula).
b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh
ligamen suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa).

c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap


lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang
berakhir di alveoli sekretori.
d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar
sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola.
2. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara
a. Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal,
yang merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan
berasal dari cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan dari
payudara melalui vena dalam dan vena supervisial yang menuju
vena kava superior.
b. Aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting,
dan aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan
demikian, limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar
(Sloane, 2004).

2. Memahami dan Menjelaskan Kanker Payudara


2.1 Definisi
Kanker payudara adalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae
abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif
dapat bermetastase (Soeharto Resko Prodjo, 1995).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara.
Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar
(metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar
getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain itu, selsel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit. Kanker
payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung
menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh.
2.2 Epidemiologi
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan,
baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah
seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada
beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat
pada beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar
antara (10-20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi
dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya
lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya
kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran
lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena

dibandingkan dengan payudara kanan.

Gambar.1.Epidemiologi Karsinoma Mammae di Dunia


American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara
di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan
peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di
Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka
waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan
peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan
terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola
makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara
global, mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju.
Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive
akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan
insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan
kasus kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat
menurunnya penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan
oleh Womens Health Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280
kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan
85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ.
2.3 Etiologi dan Faktor Pencetus
Faktor Resiko
Penyebab kanker payudara secara pasti tidak diketahui. Akan tetapi, dari data
epidemiologi telah didapatkan faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan
penyakit ini. Faktor-faktor tersebut dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok:
genetik, endokrin, dan lingkungan yang masing-masing dapat sebagai mayor,
intermediet, atau minor.
Faktor risiko mayor

1. Jenis kelamin: Ca mamme seratus kali lebih banyak pada wanita dibandingkan
laki-laki.
2. Usia: Sama seperti carcinoma yang lain, insiden kanker payudara meningkat
seiring peningkatan usia. Kanker payudara hanya terjadi sekali-sekali pada usia
belasan tapi pada usia berikutnya kejadiannya meningkat. Risiko kumulatif dari
perkembangan kanker payudara pada usia 20-40 tahun sebesar 0,5%, 50-70 tahun
sebesar 5%. Angka tersebut menunjukkan fakta bahwa mayoritas pasien
mengalami ca mamme di atas usia 50 tahun. Sekitar 60% kanker payudara terjadi
pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas
75 tahun.
3. Ca mamme sebelumnya: Perkembangan kanker payudara sekunder dapat sebagai
manifestasi klinis dari ca primer multifokal atau sebagai ca yang baru. Risiko
relative perkembangan ca sekunder pada 20 tahun setelah diagnosis awal ialah
1,2-1,5. Risiko ini terjadi paling banyak pada wanita usia muda dengan diagnosis
kanker payudara sebelum usia 40. Wanita yang pernah menderita kanker in situ
atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara.
Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada
payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.
4. Riwayat keluarga dan predisposisi genetic: Riwayat keluarga kanker payudara
dikaitkan dengan peningkatan risiko menderitanya. Risiko tersebut paling tinggi
pada pasien dengan hubungan tingkatan pertama (ibu atau saudara perempuan),
khususnya jika penyakit berkem-bang pada usia sebelum 50 tahun. Wanita yang
ibu, saudara perempuan atau anaknya men-derita kanker, memiliki resiko 3 kali
lebih besar untuk menderita kanker payudara.
Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker
payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari
gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar. Gen
lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara
adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan
bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik
mengalami kerusakan. Terdapat 5% dari total pasien mempunyai kaitan dengan
faktor genetik. Sekitar 20% wanita yang didiagnosis kanker payudara punya
paling sedikit satu anggota keluarga yang menderita.
5. Benign breast disease: Benign disease tidak sering dianggap sebagai faktor risiko
mayor meskipun papillomatosis multipel demikian.
Faktor risiko intermediate
A. Diet dan alcohol: Diet tinggi lemak atau kolesterol berkaitan dengan risiko kanker
payudara meskipun hubungan sebab akibat antara keduanya belum
didemonstrasikan secara jelas. Bukti adanya hubungan antara konsumsi alkohol
dan peningkatan risiko kanker payudara semakin kuat. Kondisi ini juga sebanding
dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2
gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
B. Faktor endokrin
Faktor ini mungkin berhubungan dengan jumlah siklus menstruasi dimana
payudara terekspos. Faktor hormonal penting karena hormon memicu
5

C.

D.

E.

F.

pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita,
terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan,
tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah
mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. Hormon, khususnya hormon
seks steroid estrogen, progesteron dan testosteron, telah diketahui sebagai
promotor kanker payudara, endometrium, ovarium, dan prostat. Estrogen bisa
berasal dari ovarium (premens-truasi), adrenal (postmenopause), dan dari
payudara itu sendiri (dengan aromatisasi androgen menjadi estrogen). Banyak
faktor yang dapat meregulasi sintesis estradiol tapi yang paling penting adalah
derajat obesitas yang dapat meningkatkan proses aromatisasi dalam payudara.
Estrogen dapat menginisiasi proses mutasi gen dan juga meningkatkan
pembelahan sel yang sudah mengalamai mutasi gen. Intake alkohol dapat
meningkatkan risiko mungkin karena menurunkan estradiol clearence. Dari data
penelitian didapatkan bahwa risiko kanker payudara lebih besar pada penggunaan
kombinasi estrogen dan progesteron daripada estrogen sendiri.
Nulliparitas
Nulliparitas menghilangkan efek proteksi terhadap kanker payudara. Wanita yang
melahirkan anak pertama sebelum usia 20 punya risiko relative 0,5 dibandingkan
dengan nullipara, yang melahirkan anak pertama setelah 30 tahun punya risiko
relative 0,94. Beberapa bukti bahkan menyatakan bahwa wanita yang melahirkan
anak pertama pada usia lebih dari 35 tahun punya risiko lebih besar untuk
mendapatkan kanker payudara. Data menunjukkan pemberian ASI memberikan
efek proteksi meskipun tidak semua penelitian mengkonfirmasikan hal ini.
Usia menarche dan menopause
Wanita dengan menarche sebelum usia 12 punya risiko relative 2,30 dibandingkan
dengan setelah usia 12. Risiko menurun seiring dengan peningkatan usia
menarche. Cepatnya usia menarche, khususnya di negara bagian barat, mungkin
sebagai akibat dari peningkatan nutrisi dan kesehatan umum, diperkirakan penting
berkaitan dengan bervariasinya insiden kanker payudara secara demografi.
Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara.
Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko
menderita kanker payudara
Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapy
Meta-analisis telah menunjukkan risiko relative dari perkembangan kanker
payudara dengan konsumsi kontrasepsi oral sebesar 1,24. Ketika berhenti, angka
tersebut menurun menjadi 1,01 setelah 10 tahun. Pil KB bisa sedikit
meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia,
lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil
akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang
dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko
kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.
Irradiasi
Peningkatan risiko muncul setelah masa laten, 10-15 tahun. Efek tersebut lebih
tampak pada wanita yang terekspos irradiasi sebelum usia 35 tahun dan sedikit
pada wanita yang terekspos setelah usia 40 tahun. Pemaparan terhadap penyinaran

(terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan


resiko terjadinya kanker payudara.
G. Benign breast disease: Atipia berat dengan hyperplasia dihubungkan dengan
peningkatan risiko menjadi ca. Hubungan tersebut paling banyak pada wanita
dengan riwayat keluarga kanker payudara.
Faktor risiko minor
1. Body size: Terdapat hubungan minor antara ukuran tubuh dan kanker payudara,
tergantung pada umur dan tinggi badan atau massa tubuh. Hal ini mungkin
berkaitan dengan lemak tubuh dan risiko dari hormone replacement therapy.
2. Stress: Tidak ada bukti bahwa stress dapat menyebabkan kanker payudara.
3. Benign breast disease: Beberapa gambaran patologis, seperti papillomatosis dan
hyperplasia dengan atipia umum, dihubungkan dengan peningkatan risiko
menjadi kanker payudara. Risiko tersebut menjadi lebih rendah dengan semakin
sedikitnya derajat atipia. Pasien dengan kista apokrin makroskopik juga berisiko
menjadi ca akan tetapi bukti yang meyakinkan mengenai hal ini kurang. Kaitan
antarabenign breast disease dan risiko ca menjadi masalah karena pada
fibroadenoma dan fibrocystic change tidak terjadi peningkatan risiko menjadi ca.
Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus
besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya
kanker payudara.

2.4 Klasifikasi
1. Klasifikasi Histologi Kanker Payudara (Klasifikasi WHO 2010) :

2. Klasifikasi klinik meliputi 4 stadium, sebagai berikut :


a. Stadium 1 Pada stadium ini, benjolan kanker tidak melebihi dari 2 cm dan
tidak menyebar keluar dari payudara. Perawatan sistematis akan diberikan pada
kanker stadium ini, tujuannya adalah agar sel kanker tidak dapat menyebar dan
tidak berlanjutan. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh total untuk pasien
adalah sebanyak 70%.
b. Stadium 2 Biasanya besarnya benjolan kanker sudah lebih dari 2 hingga 5 cm
dan tingkat penyebarannya pun sudah sampai daerah kelenjar getah bening ketiak.
Atau juga belum menyebar kemana-mana. Dilakukan operasi untuk mengangkat
sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi
dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang

tertinggal. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh total untuk pasien adalah
sebanyak 30-40%.
c. Stadium 3A Berdasarkan data dari Depkes, 87% kanker payudara ditemukan
pada stadium ini. Benjolan kanker sudah berukuran lebih dari 5 cm dan sudah
menyebar ke kelenjar limfa disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketan
ke struktur lainya.
d. Stadium 3B Kanker sudah menyusup keluar dari bagian payudara, yaitu ke
kulit, dinding dada, tulang rusuk dan otot dada. Penatalaksanaan yang dilakukan
pada stadium ini adalah pengangkatan payudara.
e. Stadium 4 Sel-sel kanker sudah mulai menyerang bagian tubuh lainnya, seperti
tulang, paru-paru, hati, otak, kulit, kelenjar limfa yang ada di dalam batang leher.
Tindakan yang harus dilakukan adalah pengangkatan payudara.
3. Stadium Kanker Payudara
Stadium kanker payudara dinilai berdasarkan sistem TNM dari UICC/AJC. T pada
sistem TNM merupakan kategori untuk tumor primer, N kategori untuk nodul
regional ataupun yang bermetastase ke kelenjar limfe regional, dan M merupakan
kategori untuk metastase jauh. Masing-masing kategori TNM tersebut di
subkategorikan lagi untuk menggambarkan keadaan masing-masing kategori
tersebut, yaitu:
a. Kategori T = Tumor Primer
Tx : ukuran tumor primer tidak dapat diperkirakan.
Tis : tumor insitu, yaitu tumor yang belum invasif.
T0 : tidak ditemukan adanya tumor primer
T1 : ukuran tumor 2cm atau kurang
T1a : ukuran tumor 0,1-0,5 cm dan tidak ditemukan adanya perlekatan ke
fasia pektoralis.
T1b : ukuran tumor 0,5-1cm dan ditemukan adanya perlekatan ke fasia
pektoralis.
T1c : ukuran tumor 1-2 cm
T2 : ukuran tumor 2-5 cm.
T2a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis.
T2b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis.
T3 : ukuran tumor lebih dari 5 cm.
T3a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia.
T3b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia.
T4 : tumor dengan ukuran berapa saja dengan infiltrasi ke dinding toraks atau
kulit.
T4a : tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks.
T4b : tumor disertai edema (peau dorange), ulkus pada kulit payudara,
ataupun satelit nodul di kulit payudara.
T4c : tumor dengan gambaran berupa gabungan dari T4a dan T4b.
T4d : inflamasi karsinoma
b. Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar limfe regional
- Nx : nodul pada kelenjar limfe regional tidak dapat diperkirakan.
9

N0 : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional.


N1 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe dan belum terjadi perlekatan.
N2 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan satu
sama lain atau ke jaringan disekitarnya.
N2a : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan
antara satu nodul dengan nodul lainnya.
N2b : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan
nodul ke jaringan disekitarnya.
- N3 : ada metastase ke kelenjar limfe infra dan supraklavikular dengan atau tanpa
disertai metastase ke kelenjar limfe aksila ataupun mammary internal
N3a : metastase ke kelenjar limfe infraklavikular.
N3b : metastase ke kelejar limfe aksila dan mammary internal.
N3c : metastase ke kelenjar limfe supraklavikular
c. Kategori M = Metastase jauh
- Mx : jauh metastase tidak dapat diperkirakan.
- M0 : tidak ada metastase jauh.
- M1 : ada metastase jauh disertai infiltrasi pada kulit disekitar payudara.
Klasifikasi Kanker Payudara Berdasarkan T,N,M

10

1. Karsinoma in situ: Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada
pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup
keluar dari tempat asalnya.
2. Karsinoma ductal: Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran
yang menuju ke puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma
duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause. Kadang
kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak
sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini
biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara
keseluruhan melalui pembeahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan
menderita kanker invasif (biasanya pada payudara yang sama).
3. Karsinoma lobuler: Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu,
biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat
pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja
pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita
karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif(pada payudara
yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara).

4. Kanker invasive: Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak
jaringan
lainnya,
bisa
terlokalisir
(terbatas
pada
payudara)
maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker
payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.

5. Karsinoma meduler: Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

6. Karsinoma tubuler: Kanker ini berasal dari kelenjar susu.


2.5 Patofisiologi
Patogenesis terjadinya kanker payudara juga disebut karsinogenesis. Pada tahun 1950
diketahui bahwa hormon steroid memegang peranan penting untuk terjadinya kanker
payudara. Tahun 1980 mulai terbuka pengetahuan tentang adanya beberapa onkogen
dan gen suprespor, keduanya memegang peranan penting untuk progresi tumor, adesi
antar sel dan faktor pertumbuhan. Abad 20, mulailah diketahui tentang siklus sel serta
perbaikan DNA dan kematian sel (apoptosis) serta regulasinya. Pada tahun 1971
Folkman mengetengahkan bahwa pertumbuhan tumor tergantung pada angiogenesis
dimana tumor akan mengaktifkan endothelial sel dalam kondisi dorman untuk
berproliferasi dengan mengeluarkan isyarat kimia. Hipotesis Folkman ini
memperlihatkan bahwa tumor sangat memerlukan angiogenesis untuk dapat tumbuh
di atas ukuran 1-2 milimeter. Angiogenesis ini diatur secara ketat, melalui proses
tahapan yang rumit dan hanya pada keadaan tertentu seperti proses penyembuhan
luka serta proliferasi sel kanker. Penghambatan angiogenesis menjadi target terapi
11

yang mempunyai harapan dimasa depan. Pembelahan sel tumor yang dipacu oleh
angiogenic stimulatory peptides akan menyebabkan tumor menjadi cepat tumbuh
serta akan mudah invasi ke jaringan sekitar, dan metastase. Sebaliknya, pembelahan
sel tumor yang diberikan inhibitors angiogenesis akan menghambat pertumbuhan
tumnor, invasi dan mencegah metastase.
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:
a) Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing
sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen
yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran)
atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap
suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut
promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan
fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu
keganasan.
b) Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi
ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi.
karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel
yang peka dan suatu karsinogen).
Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker.
Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan
bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu:
-

Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen dan


progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor pertumbuhan sel
mammae. Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangasang pertumbuhan sel
mammae. Suatu penelitian menya-takan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya
pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu
tidak membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang menyebabkan kanker mammae
pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai
peningkatan resiko Kanker mammae dan resiko kanker mammae lebih tinggi pada
wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.
- Virus, Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa
abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.
- Genetik
a) Kanker mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya linkage genetic autosomal dominan.
b) Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai
peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan.
c) Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat
keluarga kanker mammae dan ovarium serta mutasi gen supresor tumor p 53.
- Defisiensi imun

12

Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon


yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan
meningkatkan aktivitas antitumor. Gangguan proliferasi tersebut akan menyebabkan
timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada system duktal.
Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan perkembangan sel atipikal. Sel ini akan
berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7
tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi massa yang cukup besar
untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang mengenai jaringan yang peka terhadap
sensasi nyeri akan menimbulkan rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf.
Benjolan yang tumbuh dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker lanjut.
Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe dan
melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan sampai di kelenjer limfe menyebabkan
terjadinya pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa menyebabkan
edema limfatik dan kulit bercawak (peau d orange). Penyebaran yang terjadi secara
hematogen akan menyebabkan timbulnya metastasis pada jaringan paru, pleura, otak,
tulang (terutama tulang tengkorak, vertebre dan panggul)
Pada tahap terminal lanjut penderita umumnya menderita kehilangan progersif lemak
tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan yang sangat, anoreksia dan
anemia. Sindrom yang melemahkan ini dinyatakan sebagai kakeksi kanker.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:


1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan
mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan
konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya
terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan
individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa
ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih,
kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke
jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa
tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain
bertambah.

13

14

2.6 Manifestasi klinis


a. Nyeri
Berubah dengan daur haid
: penyebab fisiologis, misalnya pada
tegangan pra-menstruasi atau penyakit fibrokistik.
Tidak tergantung daur haid
: tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.
b. Benjolan di payudara
Keras
: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista permukaan kasar,
berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif.
Kenyal : kelainan fibrokistik.
Lunak
: lipoma.
c. Perubahan kulit
Bercawak
Kelihatan benjolan
Peau de orange
Hiperemis
Ulkus

: mengarah ke karsinoma.
: kista, karsinoma, fibroadenoma besar.
: tanda khas kanker.
: infeksi (jika terasa panas).
: kanker lama (terutama pada pasien geriatri).

d. Kelainan puting/areola
Retraksi
: fibrosis karena kanker.
Inversi baru
: retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena
pelebaran duktus).
Eksema
: unilateral penyakit paget (tanda khas kanker).
e. Nipple discharge
Putih susu
Jernih
Hijau
Hemoragik

: kehamilan atau laktasi.


: normal.
: (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik.
: karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali
ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan
konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.
Perubahan kulit
a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu
memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung
15

b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat
sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut
tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.
c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing
masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak
nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.
d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna
kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk
bunga terbalik.
e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna
merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini
sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae
a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan
sub papilar
b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai
duktus besar.
c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak
aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.
Perubahan kelenjar limfe regional
2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding
Diagnosis
A. Anamnesis
Riwayat keluarga
Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi
Keluhan-keluhan, gejala klinis
B. Pemeriksaan fisik
Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu
dari siklus menstruasi
a) Inspeksi
Sebaiknya dilakukan pada posisi duduk
Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna
Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit
akibat terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange
(terjadinya oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan
menebal) kemerahan, ulser.

16

Gambar : Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara


(http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)

Gambar : Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012)


b)

Palpasi mamae
Dilakukan pada posisi berbaring
Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV
Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan
profunda)
Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau
sirkuler (dari papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

Gambar : Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

17

Gambar : Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)

c) Palpasi KGB
Dilakukan pada posisi duduk
Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan
pemeriksa dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Gambar : Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)

d) Lokalisasi benjolan

Gambar : Pembagian Kuadran Payudara


Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma payudara kebanyakan
terdapat pada upper outer quadrant / lateral atas.
18

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium meliputi:
o
o
o
o
o

Morfologi sel darah


Laju endap darah
Tes faal hati
Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
spontan
dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu
noninvasive dan invasive.
Non-Invasif

1 Mammografi

Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.


Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan
menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data system). Adapun kategori BIRADS, yaitu :
1 Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan
2 Kategori 1 : tidak tampak kelainan
3 Kategori 2 : lesi benigna
4 Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan
follow up 6 bulan
5 Kategori 4 : kemungkinan maligna
6 Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna
Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan
batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang
berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak
mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi
berbentuk bulat dan jarang berkelompok.
Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :
1 Usia
Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat
akan memberikan gambaran densitas yang tinggi
sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau
distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia,
struktur fibroglandular akan berkurang kepadatannya
sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan
memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada
19

payudara.
2 Siklus haid/laktasi
Kompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak
nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu
pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan
setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada
kehamilan.
Indikasi mammografi :
Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan
samar dipayudara
Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker
payudara
Mencari karsinoma primer jika ada metastasis
sedangkan sumbernya tidak diketahui
Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi
Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik
2 Ultrasound

Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam


membedakan antara kista dengan massa padat.
Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil
antara 5-10 mm
Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi.
Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak
nyeri.

Invasif

3 Computed
Tomograph
y dan
Magnetic
Resonannce
Imaging
Scans

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area


supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam
melakukan staging pada proses keganasan.
Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat
mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer
atau residual dan secara akurat memprediksi
ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis
kanker payudara.

1 Sitologi
Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus


(ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk
mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu
dismear di atas slide dan difiksasi segera dan
diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen
diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat.
Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi
jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu
20

mengambil struktur jaringan sekitarnya.


Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan
secara akurat reseptor esterogen dan progesteron
pada specimen yag sangat kecil.
2 Core Needle
Biopsy
(CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar


sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive
dibandingkan dengan aspirasi jarun.
Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan
reseptor esterogen dan progesteron serta bisa
dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.
Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan
bantuan ultrasound.

3 Biopsi
Terbuka

a Biopsi
eksisi

Mengangkat seluruh masa yang


terlihat dan biasanya dengan
sedikit batas jaringan yang sehat.

b Biopsi insisi

Untuk lesi yang besar dan sulit untuk


dilakukan biopsy eksisi biasanya
dilakukan biopsy insisi dengan
hanya mengambil sedikit jaringan.

c NeedleGuided
Biopsy
(NGB)

Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip


menghilangkan lesi secara presisi
tanpa mengorbankan jaringan
sehat sekitarnya.

d UltrasoundGuided
Biopsy
(UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba


namun, terlihat gambarannya
melalui ultrasound. Bisa dilakukan
biopsy dengan bantuan ultrasound.
UGB dilakukan dengan pasien pada
posisi supine, dan payudara discan
menggunakan transducer. Lalu
kulitnya ditandai dengan pensil;
lalu dilakukan biopsy secara
standard. Aspirasi kista juga bisa
dilakukan dengan bantuan
ultrasound

21

e Nipple
Discharge
Smear
(NDS)

f Nipple
Biopsy

Setelah menekan daerah putting maka


akan keluar cairan. Cairan yang
keluar bisa diusap pada gelas kaca
difiksasi dan dilihat untuk
dievaluasi secara sitologi.
Perubahan epithelium dari putting
sering terkait dengan gatal atau
nipple discharge biasa
diperbolehkan untuk dilakukan
biopsi puting.
Sebuah potongan nipple/areola
complex bisa dieksisi dalam local
anstesia dengan tepi yang minimal.

Diagnosis banding
1. Fibroadenoma mammae (FAM)
Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda, 1530 tahun. Secara klinis, tumor ini berbentuk bulat lonjong, batas tegas,
konsistensi padat kenyal, mobil, dan tidak nyeri. FAM tidak punya kemampuan
metastasis dan diterapi dengan eksisi.
2. Fibrocystic disease
Merupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 3050 tahun. Secara klinis, tumor ini sering multipel atau bilateral, biasanya terjadi
fluktuasi ukuran yang cepat dari benjolan, nyeri yang terjadi atau semakin
memburuk serta ukuran yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika
haid berhenti, keluhan juga hilang atau berkurang. Konsistensinya dapat padat,
kenyal atau kistik dengan batas yang tidak tegas kecuali kista soliter, dan
permukaannya granular. Fibrocystic disease diterapi dengan medikamentosa atau
operasi.
3. Cystosarcoma phylloides
Merupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan
ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas
tegas, permukaan berbenjol, tidak melekat pada dasar atau otot, kulit di atasnya
tegang, berkilat dan terjadi venektasis. Tumor ini tidak mempunyai kemampuan
metastasis. Cystosarcoma phylloidesditerapi dengan simple mastektomi atau
mastektomi subkutan pada orang muda.
4. Papilloma intraduktal
Merupakan papilloma yang terjadi pada duktus papillaris. Biasanya tumor ini
terlalu kecil untuk dipalpasi akan tetapi sering menyebabkan keluarnya cairan
serosanguinosa atau darah dari puting. Terapinya berupa eksisi dari duktus yang
terkena.
5. Nekrosis lemak
22

Merupakan lesi yang memberikan gambaran berupa massa yang terasa keras dan
berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi kulit.
Sebanyak 50% pasien mem-punyai riwayat trauma. Ekimosis dapat ada. Jika
tidak diapa-apakan, massa tersebut akan menghilang secar bertahap akan tetapi
cara yang paling aman ialah dengan melakukan biopsi.
6. Lipoma
Merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang
terbentuk mempunyai konsistensi lunak. Kejadian lipoma yang murni sangat
jarang.
7. Galactocele
Merupakan tumor kistik yang terjadi sebagai akibat tersumbatnya duktus
laktiferus saat masa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental. Secara
klinis berbentuk bulat dan kisteus dengan batas yang tegas.
8. Mastitis
Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang dapat
berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui.
2.8 Penatalaksanaan
Terapi
Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan
hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan,
yaitu :
a Terapi Kuratif
Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk
menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker
tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian
terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang
bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi
kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau
kombinasi dari keempat modalitas tersebut.
b Terapi Paliatif
Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai,
Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas
hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika
tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi
harus diminimalisir.

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis


terapinya adalah:
Pembedahan
Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai,
semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi
primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.
Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal
mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi
23

radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila
mengandung metastasis.

Mastektomi Radikal
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit
diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula
mammae (seluruh payudara), fasia M.
pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M.
pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila.
Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi
rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf
yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula
di modifikasi menjadi mastektomi radikal
modifikasi Madden, dimana M. pektoralis
mayor tidak diangkat.
Operasi ini bersifat kuratif dan
dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III
awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika
adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau
FKUI)

Mastektomi radikal modifikasi


Lingkup reseksi sama dengan teknik
radikal, tapi mempertahankan m.
Pektoralis mayor dan minor (model
Auchincloss) atau mempertahankan
m. Pektoralis mayor, mereseksi m.
Pektoralis minor (model Patey). Pola
operasi ini mempunyai kelebihan
antara lain memacu pemulihan fungsi
pasca operasi, tapi sulit membersihkan
kelenjar limfe aksilar superior.

Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy


Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di
sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi
sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi
radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi
sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis
atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan
radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal.

24

Lumpectomy atau sayatan lebar

Merupakan pembedahan untuk


mengangkat tumor payudara dan
sedikit
jaringan normal di sekitarnya.
Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan sedikit area bebas kanker
di jaringan payudara di sekitar tumor. Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari,
dokter akan mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision
(terjemahan : pengirisan/penyayatan kembali).

Quandrantectomy
Tipe lain dari mastektomi parsial disebut
quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter
akan mengangkat tumor dan lebih banyak
jaringan payudara diBandingkan dengan
lumpektomi.
Mastektomi tipe ini akan mengangkat
seperempat bagian payudara, termasuk kulit
dan jaringan konektif (breast fascia). Dokter
juga akan melakukan prosedur terpisah
untuk mengangkat beberapa atau seluruh
simpul limfe, dengan axillary node
dissection atau sentinel node biopsy.

Breast Conservating Treatment


Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi,
segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi
kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan
ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai
prognosis lebih buruk dari terapi radikal.

Kemoterapi

25

Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan
pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan
pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat
adjuvant.
Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat
sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang
diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis.
Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat
dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi
sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi.
Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain
anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut
dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk
meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada
kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat
kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang
didapat sebelumnya.
Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena
(IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat.

Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :


FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)
o
Indikasi
Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah metastasis.
o
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung,
sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau multiple
gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi
ventrikel kiri masih baik.
Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.
Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi.
Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm 3, atau AT <
100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.
Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.
Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis
kumulatif epirubisin >900 mg/m2
Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi.
o
Dosis
5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.
Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1
Siklofosfamid 500 mg/m2
Cara Pemberian
5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan
dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.
Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.
26

o
o

Siklus dan Jumlah siklus


Lama siklus 21 hari
Jumlah siklus 6
Efek Samping
Mielosupresi
Alopesia
Mual dan muntah
Mukositis
Kardiomiopati
Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi
4

Radiasi
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally
advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi.
Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang
mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang
mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang
berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan
terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan
organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia
akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal
ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari
oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.
a

b
c
5

Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :


Teleteraphy
Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup
jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan
kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang
lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan
dalam radioterapi.
Bachytherapy
Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau
jaringan disekitarnya.
Systemic therapy
Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.

Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini
berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker.
Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan
menginduksi apoptosis.
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer
atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen

27

tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika
memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.
Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan
ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase.
Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor
aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.
Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan
dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus
diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah
metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang
yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan
manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker
payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari
karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain
hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak
mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa
tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause
dan kanker endometrium.
Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status
menstruasi:
o Premenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.
o Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.
o 1-5 Tahun Menopause
Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen
positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan
pemberian obat-obatan anti estrogen.
2.9 Komplikasi
Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin
lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti
pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke
tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau
destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :
A. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan
terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula
terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang
bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v.
Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas
payudara ke paru-paru melalui sistem vena,
B. Metastasis melalui sistem limfe
28

2.10

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang
terkena.
Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini
merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut
beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke
kelenjar getah bening sentral.
Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah
paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila
lainnya.
Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke
kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila
metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan
mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus
dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis
ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep
lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral
limfatik.
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma
mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw
metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat
pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang
terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat
terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke
kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut.
Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi
penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula
tanpa melalui sentinel nodes.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari
yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran
medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor
primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem
limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis
ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran
balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

Pencegahan
Pencegahan primer
Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi para wanita
akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara dengan
29

melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting karena


85% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI merupakan
pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan sejak usia 20
tahun.7 SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena pengaruh hormon
estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak
membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan atau kelainan. Teknik
SADARI :

1. Pada waktu mandi


Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif pada
kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian dari
masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan
sebaliknya.
2. Pada waktu bercermin
Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat tangan di
atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara dan papala
mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan ke bawah
dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada.
3. Pada waktu berbaring
Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang
dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala,
gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada. Dengan
tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan melingkar
dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas paling luar
30

dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan
diteruskan sampai kembali ke jam 12.
Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing
payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan
sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini
dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan.
Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret,
jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter.
Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk


terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid
normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder
dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus
mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi
90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada
mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan
dengan beberapa pertimbangan antara lain:
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi
setiap tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia
50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih
sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara
Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi
kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka
sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.
Pencegahan Tersier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita
kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan
stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup
penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan.
Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak
terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan
tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang
diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan
alternatif.

31

2.11

Prognosis
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti
karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas,
keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara
merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan
hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year
survivak rate.

3. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Berat dari Sudut Pandang Agama Islam
Definisi tawakal
Imam Ibnu Rajab rahimahullah berkata, Hakikat tawakal adalah hati benar-benar
bergantung kepada Allah dalam rangka memperoleh maslahat (hal-hal yang baik) dan
menolak mudhorot (hal-hal yang buruk) dari urusan-urusan dunia dan akhirat
Syaikh Ibnu Utsaimin rahimahullah berkata, Tawakal adalah menyandarkan
permasalahan kepada Allah dalam mengupayakan yang dicari dan menolak apa-apa
yang tidak disenangi, disertai percaya penuh kepada Allah Taala dan menempuh sebab
(sebab adalah upaya dan aktifitas yang dilakukan untuk meraih tujuan) yang diizinkan
syariat.
Tawakal Bukan Pasrah Tanpa Usaha
Dari definisi sebelumnya para ulama menjelaskan bahwa tawakal harus dibangun di atas
dua hal pokok yaitu bersandarnya hati kepada Allah dan mengupayakan sebab yang
dihalalkan. Orang berupaya menempuh sebab saja namun tidak bersandar kepada Allah,
maka berarti ia cacat imannya. Adapun orang yang bersandar kepada Allah namun tidak
berusaha menempuh sebab yang dihalalkan, maka ia berarti cacat akalnya.
Tawakal bukanlah pasrah tanpa berusaha, namun harus disertai ikhtiyar/usaha. Rasulullah
shallallahu alaihi wa sallam telah memberikan contoh tawakal yang disertai usaha yang
memperjelas bahwa tawakal tidak lepas dari ikhtiyar dan penyandaran diri kepada Allah.
Dari Umar bin Al Khaththab radhiyallahu anhu berkata, bahwa Nabi shallallahu alaihi
wa sallam bersabda, Seandainya kalian betul-betul bertawakal pada Allah, sungguh
Allah akan memberikan kalian rezeki sebagaimana burung mendapatkan rezeki. Burung
32

tersebut pergi pada pagi hari dalam keadaan lapar dan kembali sore harinya dalam
keadaan kenyang. (HR. Ahmad, Tirmidzi, dan Al Hakim. Dikatakan shahih oleh Syaikh
Al Albani dalam Silsilah Ash Shohihah no. 310)
Taubat:
Tentang dorongan dan anjuran untuk bertobat, Al Qur'an berbicara:
"Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang taubat dan menyukai orang-orang
yang mensucikan diri." (QS. Al Baqarah: 222).
Dan dalam penjelasan tentang keluasan ampunan Allah SWT dan rahmat-Nya bagi orangorang yang bertaubat. Allah SWT berfirman:
"Katakanlah: Hai hamba-hambaKu yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri,
jangan-lah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni
dosa-dosa semuanya. Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha
Penyayang." (QS. Az-Zumar: 53)
Ayat ini membukakan pintu dengan seluas-luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan
melakuan kesalahan. Meskipun dosa mereka telah mencapai ujung langit sekalipun.
Sabda Rasulullah:
"Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan (dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai
ke langit, kemudian kalian bertaubat, niscaya Allah SWT akan memberikan taubat
kepada kalian." (Hadist diriwayatkan oleh Ibnu Majah dari Abi Hurairah, dan ia
menghukumkannya sebagai hadits hasan dalam kitab sahih Jami' Shagir - 5235)
Di antara keutamaan orang-orang yang bertaubat adalah: Allah SWT menugaskan para
malaikat muqarrabin untuk beristighfar bagi mereka serta berdo'a kepada Allah SWT agar
Allah SWT menyelamatkan mereka dari azab neraka. Serta memasukkan mereka ke
dalam surga. Dan menyelamatkan mereka dari keburukan.

33

Daftar Pustaka
Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI
Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC.
Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Edisi 9 (1997).
Harris Jay R, MD (editor) et al. Breast Diasease. J. B. Lippincott Company: 2nd Edition (1991).
http://www.coletteswain.ca/wp-content/uploads/2013/10/chest-wall.pdf

http://www.eramuslim.com/syariah/
http://www.ohio.edu/people/witmerl/Downloads/2012-04-24_Dashner_RPACBreastAnatomy.pdf
Jong WD, Syamsu H. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC
Mansjoer Arif (editor) dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: edisi 3 (2000).
McPHEE Stephen J. et al. LANGE: Current Medical Diagnosis & Treatment. McGraw-Hill
Professional: International Edition (2007).
Muchlis, Ramli. Umbas, Rainy. 2002. Deteksi Dini Kanker. Jakarta : FKUI
Price Sylvia A. et al. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC: Edisi 4 (1995).
Sjamsuhidajat R (Editor) dkk. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Edisi II (2004).

34

Anda mungkin juga menyukai