FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA

WACANA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.5 25, Yogyakarta Indonesia 55224
Telp : 0274 563929 Ext. 504
Fax : 0274 8509590
Email : kedokteran@ukdw.ac.id, kedokteranukdw@yahoo.com
Website : http://www.ukdw.ac.id

NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPATKAN PERSTUJUAN

SUBYEK

Peneliti meminta anda beserta 57 pasien lainnya untuk turut mengambil bagian
dalam suatu penelitian yang berjudul HUBUNGAN ANTARA KADAR ASAM
URAT DENGAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS PASIEN HIPERTENSI
ESENSIAL TINGKAT-1 DI RSK LINDIMARA SUMBA TIMUR.
Pengambilan Sampel Darah
Bila anda adalah penderita hipertensi esensial tingkat-1 dan tidak menderita
penyakit lain, maka sebelum pengambilan sampel darah, kami meminta anda
untuk melakukan puasa(tidak mengkonsumsi makanan apapun) selama delapan
jam, setelah itu akan dilakukan pengambilan sampel darah di Laboratorium
Rumah Sakit Kristen Lindimara Sumba Timur untuk dilakukan pengukuran kadar
asam urat dan kadar kreatinin. Pengambilan sampel darah ini dilakukan oleh
tenaga terlatih dengan cara yang aman dan tidak menimbulkan cidera terhadap
anda serta tidak menyebabkan terganggunya kondisi kesehatan anda. Pemeriksaan
ini adalah gratis bagi anda yang bersedia mengikuti penelitian ini..
Manfaat
Manfaat mengikuti penelitian dan pemeriksaan asam urat dan kreatinin ini adalah
anda mampu mendeteksi tanda awal terjadinya gangguan pada fungsi ginjal anda
sehingga bisa melakukan pemeriksaan kepada dokter segera untuk mendapatkan
terapi agar gangguan pada ginjal anda tidak bertambah parah.

68

Kerahasiaan
Catatan mengenai data identitas dan hasil pemeriksaan laboratorium akan peneliti
rahasiakan. Kalaupun dikaji oleh badan-badan pemerintah dan pihak yang ingin
membaca hasil penelitian ini, anda akan hanya dikenal dalam bentuk nomor saja,
dan tidak akan diketahui siapa yang turut atau tidak turut mengambil bagian
dalam penelitian ini.
Pertanyaan Penelitian
Bila ada pertanyaan penelitian ini, mengenai hak-hak anda, atau anda hendak
melaporkan adanya pelanggaran terhadap hak-hak anda, harap anda melapor
kedapa peneliti. Hubungi saya, Nelson Awang. Saya dapat dihubungi melalui
nomer telepon (085237117924).
Partisipasi Sukarela
Anda tidak dapat dan tidak akan diperiksa untuk ikut serta dalam penelitian ini
bila anda tidak menghendakinya. Anda hanya ikut ambil bagian dalam penelitian
ini atas kehendak anda sendiri. Anda berhak untuk sewaktu-waktu menolak
melanjutkan partisipasi anda tanpa perlu memberikan suatu alasan. Bila anda
memutuskan berhenti berpartisipasi, tak seorangpun boleh memaksa anda untuk
berubah pikiran. Segera sesudah anda berhenti berpartisipasi, tak seorangpun
boleh melakukan diskriminasi terhadap anda.
Tandatangan
Saya telah membaca, atau dibacakan kepada saya apa yang tertera diatas ini, dan
saya telah diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan dan
membicarakan penelitian ini. Dengan membubuhkan tanda tangan saya dibawah
ini, saya menegaskan keikutsertaan sukarela dalam penelitian ini.

69

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA

WACANA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.5 25, Yogyakarta Indonesia 55224
Telp : 0274 563929 Ext. 504
Fax : 0274 8509590
Email : kedokteran@ukdw.ac.id, kedokteranukdw@yahoo.com
Website : http://www.ukdw.ac.id

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)
RAHASIA
Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : .
2. Alamat : Jalan.
RT .. RW Kelurahan ..
Kec
Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan dari penelitian
ini, saya (*bersedia/tidak bersedia) berpartisipasi menjadi responden dalam
penelitian.
HUBUNGAN
FILTRASI

ANTARA

KADAR

GLOMERULUS

ASAM

PASIEN

URAT

DENGAN

HIPERTENSI

LAJU

ESENSIAL

TINGKAT-1 DI RSK LINDIMARA SUMBA TIMUR. Dan memberikan

informasi yang dibutuhkan dalam penelitian ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan, sebab saya memahami keikutsertaan ini akan member manfaat dan
kerahasiaannya akan tetap terjaga.
Waingapu, ..2015
Responden,

(.)

70

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA

WACANA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.5 25, Yogyakarta Indonesia 55224
Telp : 0274 563929 Ext. 504
Fax : 0274 8509590
Email : kedokteran@ukdw.ac.id, kedokteranukdw@yahoo.com
Website : http://www.ukdw.ac.id

KUISIONER PENELITIAN

RAHASIA

1. Apakah selain hipertensi, anda juga menderita penyakit dibawah ini ?

a.

Diabetes mellitus

b.

Penyakit ginjal

c.

Kanker

d.

Gout/Hiperurisemia

e.

Lainnya, Sebutkan.

2. Apakah anda mengkonsumsi obat anti hipertensi ?

a.

Ya

b. Tidak
3. Apakah anda saat ini sedang demam/panas tinggi ?
a. Ya, Suhu badan saat ini..oC
b. Tidak
4.

(Pertanyaan Khusus Pasien Wanita)

Apakah anda sedang hamil/ mengandung ?

a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda merokok ?
a.

Jika Ya :
Berapa lama anda telah merokok ?
..
71

 Berapa banyak rokok yang anda konsumsi tiap hari?

b.

Tidak

6. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol ?

a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda memiliki riwayat sakit jantung ?
a. Ya
b. Tidak

72