Anda di halaman 1dari 10

BAB 7

INSOMNIA

... strategi paling efektif adalah managemen tingkah laku, di mana rutinitas
sebelum tidur yang menurunkan aktivitas anak menjadi dikaitkan dengan inisiasi
tidur. Rutinitas tersebut meliputi makan, penggantian popok, meninabobokkan
anak, dan membawa anak ke tempat tidur dengan mainan serta objek lain yang
membuat anak merasa nyaman. Naik ke tempat tidur hendaknya dikaitkan
dengan tidur dan bukan dengan bermain. Oleh karena itu, orang tua harus
menetapkan batasan mengenai kapan anak dapat naik ke tempat tidur dan
berapa besar perhatian anak terhadap hal tersebut. Jika terdapat masalah untuk
menenangkan anak sebelum tidur, orang tua mungkin perlu untuk sedikit demi
sedikit mengurangi waktu bersama anak sebelum tidur serta mengurangi
frekuensi mengecek anak ketika anak menangis. Hal tersebut ditengarai justru
dapat memperbaiki pola tidur. Meskipun demikian, penatalaksanaan ini
membutuhkan kepercayaan serta komitmen dari orang tua untuk benar-benar
mau berubah.
4-12 TAHUN
Kesulitan untuk mengawali tidur dapat diakibatkan oleh faktor tingkah laku, sama
dengan kasus pada anak yang lebih kecil. Anak seringkali rewel, dengan
perhatian serta performa belajar yang buruk hingga bisa memicu ketegangan
dalam keluarga. Insomnia idiopatik dapat mulai berkembang pada rentang usia
ini.
Menangis pada malam hari menjadi semakin sering pada pertengahan masa
kanak-kanan. Hal tersebut dapat bermanifestasi sebagai ketakutan terhadap
bayangan, monster atau orang yang dalam imajinasi mereka bersembunyi di
kamar tidur. Ketakutan tersebut dapat dicetuskan oleh kejadian fisik, psikologis,
atau kejadian lain dalam keluarga serta mungkin berkaitan dengan kecemasan.
Ketakutan tersebut seringkali muncul pasca kekerasan fisik atau emosional.
Ketakutan terkadang menyerupai sejenis separation anxiety (kecemasan untuk
berpisah) dan dapat diringankan dengan memperbolehkan anak memelihara

hewan peliharaan di dalam kamar, mengatur anak agar tidur bersama


saudaranya, atau bahkan memperbolehkan anak untuk tidur bersama orang tua.
Ketakutan di malam hari hendaknya harus dibedakan dari kecemasan akan
permasalahan keluarga atau sekolah.
Mimpi buruk yang frekuensinya sering mungkin mengakibatkan rasa takut untuk
tidur. Mimpi buruk mulai berkembang pada saat anak berusia 2-5 tahun dan
paling umum terjadi di antara usia 6 dan 10 tahun.
Berjalan sambil tidur merupakan hal yang langka karena kualitas tidur justru
paling baik pada saat anak berusia 5 tahun, meskipun tidak menutup
kemungkinan bahwa kelainan fisik mungkin tarjadi, seperti kram otot atau
'tindihan', yang bisa jadi merupakan manifestasi restless leg syndrome selama
tidur.
Bangun tidur pada dini hari mungkin merupakan manifestasi advanced sleep
phase syndrome atau depresi Bangun tidur pada dini hari bisa jadi diakibatkan
oleh tidur terlalu awal, atau bisa juga diakibatkan oleh lingkungan tidur yang
berisik atau terang sehingga anak tidak bisa tidur dengan nyaman.
REMAJA
Insomnia karena ketidakmampuan orang tua untuk memberi batasan di masa
kanak-kanak biasanya akan membaik saat usia remaja karena kendali tidur mulai
dimiliki oleh pasien. Pasien memiliki pilihan untuk tidur pada waktu tidur normal.
Meskipun demikian, terkadang pola delayed sleep phase syndrome atau short
sleeper mulai muncul pada usia remaja, dan hal ini dapat terus dipertahankan
hingga pada usia dewasa. Pola ini diperkuat oleh faktor tingkah laku, seperti
aktivitas sosial pada larut malam, minum minuman berkafein pada malam hari,
alkohol, nikotin atau obat terlarang, terutama amfetamin. Gangguan cemas dan
depresi terkadang juga dapat menyebabkan insomnia.
Penatalaksanaan dengan medikamentosa untuk insomnia pada anak hendaknya
dibatasi

pada

pengobatan

jangka

pendek

saja.

Antihistamin,

choral,

benzodiazepine dan obat lain yang serupa dapat digunakan, meskipun masih

terdapat sedikit bukti yang mendukung efektivitasnya. Melatonin juga banyak


digunakan pada anak-anak meskipun diduga memiliki pengaruh pada sistem
reproduksi, tetapi obat ini hanya memiliki efek hipnotik ringan dan hanya
memperbaiki ritme sirkadian pada beberapa kondisi tertentu, seperti delayed
sleep phase syndrome.
INSOMNIA PADA MANULA
Insomnia merupakan hal umum pada manula. Hingga 3-4% pasien mengalami
insomnia setiap tahunnya, dan keluhan tersebut secara progresif semakin sering
pada wanita daripada pria seiring dengan berjalannya waktu, meskipun
sebaliknya, secara objektif kualitas tidur diilaporkan lebih baik pada wanita
manula daripada pria. Fenomena tersebut bisa jadi diakibatkan oleh fakta bahwa
pria tidak terlalu peduli untuk melaporkan keluhan insomnianya. Kondisi medis
lain seperti demensia dapat mengurangi kepedulian akan keluhan insomnia,
meskipun sebaliknya, peningkatan beban yang dialami oleh pihak yang merawat
kaum manula dengan insomnia adalah hal pertama yang memicu perujukan ke
penyedia layanan kesehatan atau tranfer ke panti jompo.
Insomnia pada kaum manula umumnya bersifat multifaktorial. Rangsangan
fisiologis dari tidur semakin umum dan hal tersebut semakin memperapuh tidur
sehingga pasien kesulitan untuk mempertahankan tidur, bukan untuk mengawali
tidur yang merupakan masalah tidur utama pada manula. Insomnia pada manula
seringkali dikaitkan dengan beberapa situasi berikut ini.
Kecacatan Fisik Kronis
Hal tersebut meliputi rheumatoid arthritis, gejala gastrointestinal, nyeri serta
nokturia. Lebih lanjut, terdapat gangguan tidur yang berhubungan dengan usia
yang dapat mengakibatkan insomnia, seperti restless leg syndrome dan
pergerakan ekstremitas secara periodik ketika tidur, hingga penyakit parkinson.
Depresi
Depresi dapat berperan baik sebagai penyebab maupun sebagai akibat dari
insomnia, dan terjadi pada sekitar 5% populasi mula. Kekhasan dari insomnia

akibat depresi adalah bangun pada dini hari, meskipun dapat juga bermanifestasi
sebagai kesulitan untuk mempertahankan tidur.
Tingkah Laku Maladaptif yang Mengakibatkan Buruknya Kualitas Tidur
Masalah umum yang mengakibatkan buruknya kualitas tidur adalah kurangnya
paparan akan cahaya terang. Hal ini seringkali dialami oleh kaum manula karena
mereka tetap berada di dalam ruangan untuk jangka waktu yang berkepanjangan
dan mungkin memiliki katarat atau degenerasi makula yang mengurangi jumlah
cahaya yang menstimulasi retina. Paparan terhadap cahaya terang pada pagi
hari juga dapat mengeksaserbasi advanced sleep phase syndrome. Paparan
cahaya pada malam hari, meskipun hanya dalam waktu singkat, dapat
mengurangi sekresi melatonin dan memperburuk insomnia. Kurangnya latihan
fisik, baik karena kurangnya kesempatan seperti yang umum terjadi di panti
jompo atau karena pembatasan aktivitas fisik, seringnya tidur siang, terutama di
sore hari, dan asupan kafein yang berlebihan kesemuanya dapat turut andil
mengakibatkan insomnia.
Penatalaksanaan insomnia pada manula meliputi hal-hal di bawah ini
Saran untuk Meningkatkan Sleep Hygiene
Peningkatan aktivitas fisik dan paparan terhadap cahaya terang, idealnya sekitar
1000 lux selama setidaknya 1 jam saat siang hari dapat membantu
meningkatkan sleep hygiene. Menghindari tidur siang di sore hari dan asupan
kafein saat malam hari juga penting untuk disarankan. Penting pula untuk
menghindari cahaya terang saat malam hari, dan jika perlu, saklar lampu
hendaknya memiliki fitur untuk meredupkan cahaya.
Obat Sedatif
Benzodiazepine dapat mengatasi insomnia, tetapi hanya boleh digunakan pada
jangka waktu singkat serta terkadang justru dapat mengakibatkan sedasi hingga
di keesokan harinya, dengan peningkatan risiko jatuh serta kecelakaan lain,
seperti kecelakaan lalu lintas. Obat lain dengan aksi cepat, seperti zaleplon,
zopiclone dan zolpidem lebih disarankan pada kaum manula. Antihistamin dan

antidepresan sedatif seringkali digunakan, tetapi kebanyakan mengakibatkan


sedasi di siang hari. Selective serotonin reuptake inhibitor dapat pula
meringkankan depresi sebagai penyebab insomnia serta hendakanya diberikan
pada pagi hari untuk mengurangi efek stimulasi mereka pada pasien insomnia.
Medikasi mandiri dengan alkohol umum dijumpai, dan meskipun hal tersebut
memang dapat membantu inisiasi tidur, alkohol seringkali justru menyebabkan
insomnia pada tengah malamnya.
ASESMEN
Anamnesis
Anamnesis yang teliti sangatlah benting untuk menyelidiki insomnia secara
akurat. Penyebab insomnia yang harus dipertimbangkan adalah sebagai berikut:
1. Apakah sifat dasar insomnia pada pasien? Apakah keluhan tersebut
utamanya mengenai sleep hygiene yang buruk, atau merasa lelah selama
siang hari? Apakah insomnia pada malam hari diakibatkan oleh kesulitan
mengawali atau mempertahankan tidur, atau bangun tidur pada dini hari,
atau adakah pembalikan pola tidur?
2. Bagaimana rutinitas tidur dan bangun tidur pada pasien dan bagaimana
sleep hygiene-nya? Timing onset tidur dan bangun tidur beserta
regularitasnya sangat penting untuk diketahui.
3. Mengapa pasien bangun tidur? Apakah yang dirasakan pasien ketika
bangun tidur? Adakah perasaan seperti mendengkur, tercekik, mimpi
yang begitu nyata, panik, atau gejala lain seperti nyeri kepala, mengi,
keinginan untuk kencing, nyeri atau ketidaknyamanan lainnya? Apa yang
dilakukan oleh pasien setelah bangun tidur? Apakah ada pemikiran yang
mengganggu atau apakah suara bising pada lingkungan mempersulit
pasien untuk tidur lagi? Berapa lama pasien terbangun sebelum dapat
tidur lagi?
4. Bagaimana perjalanan waktu insomnianya? Akut atau kronis, dan jika
kronis pada usia berapa pasien mulai mengeluhkan insomnia? Adapah
ada penyebab yang dapat diidentifikasi yang ditengarai mengwali
insomnia pada pasien? Apakah insomnianya bersifat siklik sejak onset,
dan jika iya, apakah fluktuasinya berkaitan dengan faktor tertentu yang

dapat diidetifikasi? Apakah ada tanda-tanda yang mengarah ke gangguan


ritme sirkadian?
5. Apakah ada faktor yang memicu insomnia? Hal ini meliputi lingkungan
yang bising pada malam hari, sleep hygiene yang buruk, gangguan
cemas, depresi, obat yang tidak tepat seperti kafein atau konsumsi
alkohol berlebih sebelum tidur, hingga penyakit medis seperti gangguan
ritme sirkadian, demensia, atau lesi orgaik pada mesencephalon,
hypothalamus, atau thalamus.
6. Bagaimana tanggapan pasien terhadap insomnianya dan apakah
harapan pasien akan tidurnya? Apakah ada ketakutan sehubungan
dengan efek insomnianya atau reaksi psikologis terhadapnya seperti
sensasi kehilangan kendali hidup?
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umumnya normal pada pasien insomnia dan hanya sedikit
memilikia andil dalam asesmen keparahan dan penyebab insomnia pada pasien,
kecuali pada sebagian kecil seperti jikalau ada gangguan neurologis yang
mendasari.
Investigasi
Berbagai faktor seperti depresi, gangguan cemas, terapi medikamentosa yang
kurang tepat, atau sleep hygiene yang tidak baik seringkali dapat ditemukan dan
diatasi tanpa investigasi lebih lanjut. Investigasi oleh dokter spesialis diperlukan
jika insomnia bersifat persisten meskipun intervensi telah dilaksanakan atau jika
ada keraguan mengenai etiologi pencetusnya. Investigasi mungkin juga
diperlukan untuk mengetahui derajat atau penyebab insomnia.
Penentuan Derajat Insomnia
Sebuah buku harian tidur dan aktigrafi seringkali berguna untuk dimiliki, tetapi
polisomnografi terkadan diperlukan, terutama untuk mendiagnosis mispersepsi
akan keadaan tidur.
Investigasi Penyebab Insomnia

Investigasi penyebab insomnia meliputi hal-hal berikut ini:


1. Kuesioner mengenai gangguan cemas dan depresi
2. Polisomnografi. Hal ini menunjukkan sejauh mana serta tingkatantingkatan tidur dan membantuk untuk mengelusidasi penyebab insomnia.
Pemeriksaan ini dapat dikombinasikan dengan pencatatan temberatur
serta estimasi melatonin maupun kortisol untuk memeriksa adanya
gangguan irama sirkadian.
3. Pencitraan otak. Computerised

tomography

(CT)

dan

Magnetic

Resonance Imaging (MRI) diindikasikan jika penyebabnya ditengarai


bersifat organik di sistem syaraf, seperti demensia.
PRINSIP PENATALAKSANAAN
Penyebab insomnia seringkali bersifat multifaktorial, terutama pada kaum
manula. Insomnia melibatkan berbagai faktor lingkungan yang tidak kondusif,
pola perilaku maladaptif, dan permasalahan psikiatrik dengan predisposisi
insomnia atau bisa ditimbulkan oleh insomnia. Penjelasan dan perbaikan kulaitas
tidur serta penatalaksanaan penyebab insomnia hampir selalu diperlukan, tetapi
jika

hal

ini

tidak

memadai,

penatalaksanaan

tambahan

hendaknya

dipertimbangkan.
Jelaskan, Yakinkan, Nasihatkan
Penjelasan, tindakan untuk meyakinkan pasien, serta nasihat yang tepat
mengenai modifikasi gaya hidup serta tentang menerima penyakit insomnia
kronis yang diderita pasien penting untuk dilakukan dan seringkali bermanfaat.
Tingkatkan Sleep Hygiene
Kuantitas, kualitas, dan timing tidur dipengaruhi oleh berbagai aktivitas dan
tingkah-laku sehari-hari. Sleep hygiene yang buruk bisa jadi merupakan
penyebab insomnia yang paling penting, tetapi signifikansinya umumnya
dipandang remeh. Pada masyarakat berkembang, tidur semakin dipersingkat
dan hanya mempati sisa waktu setelah menghabiskan waktu dengan keluarga,
aktivitas sosial, pekerjaan, atau aktivitas rekresasional lain hingga insomnia, rasa

mengantuk yang berlebihan di siang hari, atau gejala tidur lain menjadi kasus
yang semakin sering dikeluhkan.
Tujuan dari sleep hygiene adalah untuk menerjemahkan pemahaman akan sifat
dan pengendalian tidur ke saran-saran praktis mengenai bagaimana kita dapat
mengubah gaya hidup dan lingkungan. Hal ini terutama penting terutama pada
kaum manula untuk mengatasi hilangnya konsolidasi pola tidur dan fase tidur
yang semakin mundur.
Sleep hygiene berguna untuk berbagai gangguan tidur dan meliputi saran
tentang aspek homeostasis, adaptif, dan sirkadian dari pengendalian tidur,
bagaimana

menghindari

kekurangan

tidur

serta

fragmentasi

tidur,

dan

bagaimana merespon bangun tidur jika hal tersebut terjadi. Beberapa aspek
sleep hygiene masuk ke lebih dari satu dari beberapa kategori ini, tetapi secara
umum melipuli hal berikut ini.
1. Mengubah lingkungan tidur sehingga tempat tidur nyaman, ruang tidur
hangat, gelap, dan tenang.
2. Memperbaiki pola tidur-bangun tidur. Hal ini diperlukan oleh sebagian
subjek dengan insomnia. Perhatian terhadap peningkatan aktivitas fisik
selama siang hari, persiapan tidur (contoh dengan bersantai atau mandi
air panas), bahkan merutinkan jadwal makan, tidur, dan bangun tidur
kesemuanya dapat membantu. Tidur siang hendaknya dihindari, terutama
pada sore hari, dan penting untuk bangun tidur pada waktu yang sama
tiap pagi dan juga jika mungkin harus diusahakan untuk tidur pada waktu
yang sama di sore hari.
3. Mengubah asupan obat. Menghindari minuman berkafein pada soer hari
dan menghentikan stimulan lain, seperti glukokortikoid, serta mengubah
waktu konsumsi diuretik untuk meminimalisasi nokturia semuanya
mungkin dapat berguna.
Perubahan pada sleep hygiene dapat dimonitor dengan memiliki buku harian
tidur dan terkadan dengan aktigrafi untuk memeriksa pola aktivitas secara lebih
objektif. Cara bagaimana sleep hygiene yang buruk harus dijelaskan pada pasien
serta rencana penatalksanaan yang praktis dan personal hendaknya disediakan.
Tindak lanjut yang rutin untuk memonitor progres pasien serta untuk
mempertahankan motivasi pasien penting untuk dilaksanakan.

Obati Penyebab Insomnia


Penyebab tersering insomnia sekunder yang dapat diobati ditunjukkan pada
gambar 7.1
Kelainan Medis
Kelainan medis dan gejala seperti akibat tirotoksikosis, asma nokturnal atau
angina harus diatasi.
Depresi
Penting untuk mengobati depresi serta gangguan cemas, karena keduanya
dapat menjadi penyebab atau bahkan akibat dari insomnia, sebelum aspek
managemen lain yang lebih rumit dipertimbangkan. Antidepresan hendaknya
hanya digunakan jika tanda dan gejala depresi jelas terlihat dan tidak sebagai
penatalaksanaan rutin. Antidepresan trisiklik sedatif seperti trimipramine,
imipramine dan doxepin efektif untuk hal ini. Paroxetine merupakan antidepresan
SSRI yang paling cocok, karena beberapa SSRI justru terbukti memperburuk
insomnia bahkan jika insomnianya diakibatkan oleh depresi (Tabel 7.6). Aksi
sedasi mirtazapine berguna untuk mengobati insomnia.
Trazodone

digunakan

secara

luas

terutama

di

amerika

serikat

tetapi

kemungkinan kurang efektif. Obat antidepresan dapat berhasil meningkatkan


mood pada kondisi depresi, tetapi meskipun demikian insomnia dapat tetap
persisten. Kombinasi tersebut meningkatkan risiko relaps depresi lanjutan.
Menopause
Insomnia yang berkaitan dengan menopause seringkali merespon terapi sulih
esterogen. Durasi tidur tahap 3 dan 4 NREM semakin meningkat. Perbaikan
simptomatis hampir pasti terjadi asalkan hot flush yang dialami pasien dapat
ditangani dengan sulih esterogen.

Gangguan Tidur Primer


Beberapa gangguan tidur yang dapat menyebabkan insomnia seperti narkolepsi
dan pergerakan ekstremitas secara periodik ketika tidur membutuhkan
pemeriksaan dari dokter spesialis sebelum penatalaksanaan dimulai (Bab 6 dan
9).
Insomnia akibat Obat
Obat dari dokter yang dapat mengakibatkan insomnia hendaknya diubah
kapanpun mungkin dengan obat alternatif yang tidak mengakibatkan masalah
tersebut. Asupan kafein dan nikotin hendaknya dikurangi jika ditengarai turut
andil mengakibatkan insomnia.