BAB I

PENDAHULUAN

I.1 PENGANTAR
Tumor usus halus jarang terjadi,sebaliknya tumor usus besar atau rectum relative umum. Di
Amerika Serikat menempati urutan kedua untuk kanker organ visceral dan 20% dari kematian
karena penyakit kanker adalah akibat kanker kolorektal. Karsinoma kolorektal sering dijumpai
pada dekade 6 dan 7, merupakan penyakit yang banyak menyebabkan kematian. Kejadian
karsinoma kolorektal pada usia muda tidak banyak dijumpai.
Dari penelitian yang dilakukan olh Harijono Achmad di RSSA Malang, didapatkan bahwa kasus
karsinoma kolorektal di Indonesia sebanyak 97 penderita selama 5 tahun,terdiri dari penderita di
bawah 30 tahun sebanyak 14 penderita (14,26%).
Menurut Petrek, lokasi keganasan kolorektal terbanyak pada rektum (22%), rekto sigmoid (8%),
sigmoid (20%), kolon desenden (12%), flexura lienalis (8%), kolon tranversum (6%),flexura
hepatika (4%), kolon asenden (6%), cecum (12%),appendix (2%).
Karsinoma kolorektal banyak terdapat di Eropa Barat,.Amerika Utara. Di Asia, banyak terdapat
di Jepang, diduga karena perbedaan pola hidup dan makanan. Beberapa faktor antara lain
lingkungan, genetik dan immunologi merupakan faktor predisposisi tumbuhnya kanker kolon, di
samping bahan karsinogen, bakteri dan virus.
Gejala klinik karsinoma kolorektal tergantung dari lokasi tumor. Kanker cecum dan kolon
asenden biasanya tidak memberikan gejala obstruksi, sedangkan kanker rekto sigmoid dapat
menyumbat lumen atau berdarah.
Lebih dari 156.000 orang terdiagnosa setiap tahunnya, kira-kira setengah dari jumlah tersebut
meninggal setiap tahunnya, meskipun sekitar tiga dari empat pasien dapat diselamatkan dengan
diagnosis dini dan tindakan segera. Laporan kasus Lab JUPF Ilmu Penyaki Dalam FK.
UNIBRAW RSSA Malang, tangga1 17 Juni 1992.
1

I.2 ANATOMI KOLON DAN REKTUM

I.3 VASKULARISASI
ARTERI:
-Cabang A. Mesenterika superior :
A. ileokolika

sekum, kolon asenden,

A. Kollika dextra

kolon transversum kanan

A. Kolika media
-Cabang A.Mesenterika inferior
A. Kolika sinistra

kolon transversum kiri,kolon desenden

A. Hemoroidales superior

kolon sigmoid dan sebagian besar rektum

A. Sigmoidea
2

VENA
Pembuluh vena berjalan paralel dengan arterinya
V.Mesenterika Superior

kolon asendens
kolon transversum

V.Mesenterika Inferior

kolon desendens
sigmoid,rectum

Keduanya bermuara ke V.Porta, tetapi V.Mesenterika Inferior melalui V.lienalis.

Aliran vena dari kanalis analis menuju ke V.Kafa Inferior.
Oleh karena itu anak sebar yang berasal dari keganasan rectum dan anus dapat ditemukan di
paru, sedangkan yang berasal dari kolon ditemukan di hati.
Pada batas rectum dan anus terdapat banyak kolateral arteri dan vena melalui peredaran
hemoroidal antara sistem pembuluh saluran cerna dan sistem artesi dan vena iliaka.

I.4 PEMBULUH LIMFE

Aliran pembuluh limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya.
Hal ini penting diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingan dalam
reseksi keganasan kolon.
Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa. Jadi selama suatu keganasan kolon belum
mencapai lapisan muskularis mukosa, kemungkinan besar belum ada metastasis.
Metastasis dari kolon sigmoid ditemukan di kelenjar regional mesenterium dan retroperitoneal
pada a.koliaka sinistra, sedangkan dari anus ditemukan di kelenjar regional di regio inguinalis.

Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita, yang disebut tenia* (tenia; taenia =
pita) yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon berlipat-lipat dan berbentuk seperti
sakulus* (sakulus; saculus=saccus kecil; saccus=kantong), yang disebut haustra*(haustra;
haustrum=bejana).
Kolon transversum dan kolon sigmoideum terletak intraperitoneal dan dilengkapi dengan
mesenterium.

I.5 FISIOLOGI
Fungsi usus besar : menyerap air, vitamin, dan elektrolit, eksresi mukus, serta menyimpan feses,
dan kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh
kolon, 150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses. Oksigen dan co2 didalamnya diserap diusus
sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai
flatus.

BAB II
PEMBAHASAN

II.1 EPIDEMIOLOGI
Insidens karsinoma kolon dan rectum di Indonesia cukup tinggi,demikian juga angka
kematiannya. Insidens pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda.
Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid.
Di Negara barat, perbandingan insidens lelaki : perempuan = 3:1, kurang dari 50% ditemukan di
rektosigmoid, dan merupakan penyakit orang usia lanjut.
Insidens makin tinggi pada individu dengan riwayat keluarga mengalami kanker kolon, penyakit
inflamasi kronis atau polip dan diet tinggi lemak,protein,daging,serta rendah serat.

II.2 FAKTOR PREDISPOSISI

Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan karsinoma kolorektal; dikatakan, bahwa
karsinoma kolorektal lebih banyak didapat pada mereka yang mempunyai riwayat seperti
berikut:
a. Polip di usus (Colorectal polyps): Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam kolon
atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas. Sebagian besar polip
bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker

terutama bila polipnya besar..

Familial polyposis; pada keluarga ini hampir 100% akan menderita karsinoma.
b. Colitis Ulcerativa atau penyakit Crohn: Orang dengan kondisi yang menyebabkan
peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama
bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar,mereka yang menderita ini dalam 20
tahun, 50% akan menjadi karsinoma terutama bila diderita sejak lama.
c. Riwayat kanker pribadi: Orang yang sudah pernah terkena kanker colorectal dapat
terkena kanker colorectal untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat kanker
di indung telur, uterus (endometrium) atau payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih
tinggi untuk terkena kanker colorectal (8%).
d. Riwayat kanker colorectal pada keluarga: riwayat kanker colorectal pada keluarga, maka
kemungkinan terkena penyakit ini lebih besar, khususnya jika keluarga terkena kanker
pada usia muda.
e. Penderita dengan uretrosigmoidestomi (8%).
f. Faktor gaya hidup: Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak
dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena.
Faktor diit juga memegang peranan; dikatakan bahwa banyak daging dan rendah serat
akan meningkatkan timbulnya karsinoma kolon.
Bahan karsinogenik, bakteri, virus juga berperan dalam tumbuhnya karsinoma kolon.
Pada penderita ini tidak didapatkan riwayat sakit perut sebelumnya, tidak ada keluarga
7

yang mempunyai riwayat karsinoma. Penderita tidak suka makan sayur ataupun buahbuahan.
g. Usia di atas 50: Kanker colorectal biasa terjadi pada mereka yang berusia lebih tua.
Lebih dari 90 persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun
ke atas.

II.3 PATOFISIOLOGI
Kanker kolon dan rectum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus)
dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan
normal serta meluas ke dalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer
dan menyebar ke dalam tubuh yang lain (paling sering ke hati).
Neoplasma primer adenokarsinoma
Secara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu :

Polipoid atau vegetatif menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol

Tipe skirus penyempitan lumen stenosis dan gejala obstruksi,

Tipe ulseratif nekrosis bagian sentral Tukak maligna

II.4 MANIFESTASI KLINIK

Gejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan kolon kanan.nyeri alih pada pada kedua
bagian kolon kanan dan kiri berbeda karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang
yang berbeda. Nyeri dari kolon kiri bermula dibawah umbilikus sedangkan dari kolon kanan di
epigastrium.Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik, yang menimbulkan stenosis dan
obstruksi karena feses sudah menjadi padat.terdapat perubahan pola defekasi seperti konstipasi
atau defekasi dengan tenesmi. Makin distal letak tumor, feses makin menipis atau seperti kotoran
kambing atau lebih cair disertai darah atau lendir. Nyeri pada kolon kiri lebih nyata pada kolon
8

kanan. Nyeri viseral dari kolon kanan yaitu usus tengah, dirasa diulu hati dan daerah kranial
pusat. Nyeri viseral dari kolon kiri, yaitu usus belakang dirasa di perut bagian bawah.

II.5 FAKTOR YANG MENENTUKAN GEJALA DAN TANDA

TIPE TUMOR

KOLON KANAN
Vegetative
Ulseratif

Stenotik

REKTUM
Infiltratif
Vegetatif
Ulseratif

Besar

Kecil
Pipih

Besar

Setengah cair

Setengah padat

Padat

Absorpsi

Penyimpanan

Defekasi

KALIBER VISKUS
ISI VISKUS

KOLON KIRI

FUNGSI UTAMA

II.6 GAMBARAN KLINIK KARSINOMA KOLOREKTAL LANJUT

ASPEK KLINIS
NYERI
DEFEKASI

KOLON KANAN
Kolitis
Karena penyusupan
Diare/diare berkala

KOLON KIRI
Obstruksi
Obstruksi
Konstipasi progresif

OBSTRUKSI
DARAH PADA

Jarang
Samar

Hampir selalu
Samar/makroskopik

REKTUM
Proktitis
Obstruksi
Tenesmi terus
menerus
Hampir selalu
Makroskopik

FESES
FESES
DISPEPSIA
ANEMIA
MEMBURUKNYA

Normal/diare berkala
Sering
Hampir selalu
Hampir selalu

Normal
Jarang
Lambat
Lambat

Perubahan bentuk
Jarang
Lambat
Lambat

KEADAAN UMUM

II.7 PENYEBARAN TUMOR

a. Perkontinuitatum Infiltratif langsung
b. Limfogen.
c. Hematogen aliran darah v.mesenterica inferior ke v.porta hati.
d. Implantasi /metastasis keatas maupun ke bawah(sel sel yang lepas terbawa oleh feses ke
distal atau proksimal)
e. Transperitoneal (jarang pada karsinoma rectum)

II.8 KLASIFIKASI PATOLOGI KARSINOMA KOLOREKTAL

A. Adenomakarsinoma
Berdiferensiasi baik
Berdiferensiasi sedang
Berdiferensiasi buruk
B. Adenokarsinoma musinosum
C. Signet ring sel karsinoma
D. Skuamous sel karsinoma
E. Melanoma malignant

10

II.9 KLASIFIKASI CARSINOMA RECTUM MENURUT DUKES

DUKES

DALAMNYA INFILTRASI

PROGNOSIS HIDUP

A
B

TERBATAS DI DINDING USUS

MENEMBUS LAPISAN MUSKULARIS

5TAHUN
97%
80%

C
C1

MUKOSA
METASTASIS KEL LIMFE
BEBERAPA KEL.LIMFE DEKAT TUMOR

65%

C2
D

PRIMER
DALAM KEL LIMFE JAUH
METASTASIS JAUH

35%
<5%

11

II.10 PENGELOMPOKAN STADIUM KARSINOMA KOLOREKTAL

STADIUM

TUMOR
PRIMER

KELENJAR LIMFE
REGIONAL

METASTASIS
JAUH

0
I

Tis
T1
T2
T3
T4
Setiap T
Setiap T
Setiap T

N0
N0

M0
M0

N0

M0

N1
N2/N3
Setiap N

M0

II
III
IV

12

M1

DUKES STAGE

BAB III
PENUTUP
III.1 DIAGNOSA
Diagnosa

karsinoma

kolorektal

ditegakkan

berdasarkan

anamnesis,pemeriksaan

fisik

pemeriksaan abdomen dan rectal, prosedur diagnostik paling pentng untuk kanker kolon adalah
pengujian darah samar, enema barium, proktosigmoidoskopi,dan kolonoskopi. Pemeriksaan ini
sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia 40 tahun keatas. Sebanyak 60% kasus dari
kanker kolorektal dapat diidentifikasi dengan sigmoideskopi dengan biopsi atau apusan sitologi.
III.2 PEMERIKSAAN FISIK
rectal toucher untuk menilai :
a. Tonus sfingter ani

: kuat atau lemah.

b. Ampula rektum

: kolaps, kembung atau terisi feses

c. Mukosa

: kasar,berbenjol benjol, kaku

d. Tumor : teraba atau tidak, lokasi,

lumen yang dapat ditembus jari, mudah berdarah

atau tidak, batas atas dan jaringan sekitarnya, jarak dari garis anorektal sampai tumor.

III.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Endoskopi

Proktosigmoidoskopi

Anuskopi

13

Foto roentgen dengan barium enema

Kolonoskopi

CT SCAN dan MRI

USG transrektal

Pemeriksaan antigen karsinoembrionik (CEA) dapat juga dilakukan, meskipun antigen

karsinoembrionik mungkin bukan indicator yang dapat dipercaya dalam mendiagnosa kanker
kolon karena tidak semua lesi menyekresi CEA. Pemeriksaan menunjukkan bahwa kadar CEA
dapat dipercaya dalam diagnosis prediksi. Pada eksisi tumor komplet, kadar CEA yang
meningkat harus kembali ke normal dalam 48 jam. Peningkatan CEA pada tanggal selanjutnya
menunjukkan kekambuhan.

14

III.4 PENATALAKSANAAN
Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindak bedah . Pada karsinoma rectum, tehnik
pembedahan yang dipilih tergantung dari letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan
anus. Sedapat mungkin anus dan sfingter ekstern dan sfingter intern akan dipertahankan untuk
menghindari anus preternaturalis. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala
penyebaran baik lokal maupun jauh.
Pada tumor sekum atau kolon asendens hemikolektomi kanan kemudian anastomosis ujung ke
ujung sedangkan pada tumor kolon trasversum reseksi kolon transversum, kemudian
anastomosis ujung ke ujung sedangkan pada tumor kolon desendens dilakukan hemikolateral
kiri. Pada tumor sigmoid reseksi sigmoid. pada tumor rectum sepertiga proksimal dilakukan
reseksi anterior. Pada tumor rectum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan
mempertahankan sfingter anus,sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi
15

rectum reseksi abdominoperineal dengan cara Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut
dikeluarkan. Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles, rectum,sigmoid dan
mesosigmoid dilepaskan,termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal.
III.5 PRINSIP PROSEDUR PEMBEDAHAN UNTUK KARSINOMA KOLOREKTAL
1) Reseksi abdomino perineal atau amputasi recti.
Memotong bagian distal sigmoid,rektosigmoid dan rectum direseksi, kemudian dibuat
end kolostomi.
2) Low anterior resection/anterior resection.
Insisi lewat abdomen. Kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum
3) Pull trough operation.
Teknik ini sulit, bila tidak cermat bisa menyebabkan komplikasi antara lain inkontinensia
alvi.
4) Prosedur paliatif,dibuat stoma saja
5) Fulgurasi (elektrokoagulasi untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel

III.6 DIAGNOSIS BANDING

Colitis Ulserativa

Polip Adenomatosa

Haemoroid Interna

Fisura Ani

III.7 KOMPLIKASI

Perforasi (Sepsis)

Gangguan Fungsi Seksual

Gangguan Obstrukai Saluran Kemih

Hemoptoe (Metastasis ke Paru)

16

17

18