Anda di halaman 1dari 2

2.

SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI SEBIDANG TANAH


Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
Tempat / Tgl Lahir
Bangsa / Agama
Pekerjaan
Alamat
:
(Didalam hal ini disebut
Nama Lengkap
:
Tempat / Tgl Lahir
Bangsa / Agama
Pekerjaan
Alamat
:
(Didalam hal ini disebut

:
SAMIRIN
:
R.Pulau. / 10 - Oktober - 1965
:
Indonesia / Islam
:
Wiraswasta
Kel. Rengas Pulau. Kec. Medan Marelan.
Pihak Pertama)
Hj. MARIATIK
:
Kediri. / 30 Desember - 1951
:
Indonesia / Islam
:
Jualan / Dagang
Link 10 Kel Rengas Pulau Kec. Medan Marelan
Pihak Kedua)

Saya Pihak Pertama mengaku dengan sebenarnya bahwa benar ada mempunyai sebidang tanah
yang terletak di Dusun VI Desa Paluh Manan dengan ukuran luas 9476 Meter.

Tanah Seluas tersebut di atas saya kuasai dan saya usahai : berdasarkan surat Penyerahan
( Ganti Kerugian ) Ter Tanggal 09 Desember - 2010.

Tanah seluas tersebut di atas telah saya serahkan kepada pihak kedua dengan ganti rugi sebesar Rp.
70.000.000 ( Tujuh Puluh Juta Rupiah ).

Adapun batas batas dan ukuran tanah tersebut sebagai berikut :


Utara
Selatan
Timur
Barat

Berbatasan
Berbatasan
Berbatasan
Berbatasan

dengan
dengan
dengan
dengan

tanah
tanah
tanah
tanah

Sahala
Sudar/Marzuki
Makmur
Btg.Skunder

72
72

M.
M.
132,5 M.
133,5M.

Sejak tanggal Surat ini di buat maka gugurlah hak Pihak Pertama terhadap tanah seluas tersebut di
atas, maka menjadi hak Pihak Kedua.

Disini Pihak Pertama menerangkan bahwa tanah tersebut di atas tidak ada silang sengketa dengan
orang lain, maupun luas tanah serta jiran sebatas tanah. Apabila keterangan ini ternyata tidak benar
maka saya Pihak Pertama bersedia dituntut sesuai dengan Undang undang dan Hukum yang
berlaku.

Saya buat Surat Keterangan Ganti Rugi Sebidang Tanah ini di dalam keadaan sehat rohani dan sehat
jasmani tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun juga.
Demikian Surat Keterangan Ganti Rugi Sebidang Tanah ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dimana perlu.
Paluh Manan,
Pihak Kedua

November 2011

Pihak Pertama

Hj. M A R IA T I K
Saksi Saksi :
1.

Sahala

_____________

2.

Makmur

_____________

3.

Sarif.Ngl (Kadus VI)

_____________

LEGALISASI
NOMOR
TANGGAL

SAMIRIN
:
:

KEPALA DESA PALUH MANAN


KECAMATAN HAMPARAN PERAK

SARIPUDIN

4.

Samuji

5.

Sudar

_____________
_____________