Anda di halaman 1dari 16

BAB 1

PENDAHULUAN
Seperti yang telah kita ketahui sebelumnya bahwa faktor-faktor yang
berperan dalam persalinan normal adalah: 4 P + 1P.Yaitu : Power (His), Passage
(jalan lahir), Passengger (janin), Psikis (kejiwaan) + Penolong. 1 Panggul memiliki
empat bidang imajiner, yaitu bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura
pelvis superior), bidang pintu tengah panggul (midpelvis), dan bidang pintu
bawah panggul (pelvic outlet, arpetura pelvis inferior).2 Panggul dikatakan sempit
(pelvic contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal.
Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvis (ruang tengah
panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari inlet, midpelvis, atau
outlet.1
Panggul sempit dikatakan sebagai salah satu indikasi persalinan seksio
sesarea yang kejadiannya terus meningkat dalam tiga dekade terakhir. Pelvimetri
dapat dilakukan secara manual dengan pemeriksaan dalam ataupun dengan
pemeriksaan radiologis. Pelvimetri dengan pemeriksaan dalam mempunyai arti
penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah,
dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan
pelvimetri radiologis diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan
ukuran-ukuran dalam ketiga bidang panggul. Akan tetapi pemeriksaan ini dalam
masa kehamilan beresiko, khususnya bagi janin walaupun hal ini masih
kontroversi.3
Sementara itu pelvimetri luar dapat juga dilakukan, namun cara ini mulai
ditinggalkan karena tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah
panggul dan dalam beberapa hal yang khusus misalnya panggul miring.3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Panggul dikatakan sempit (Pelvic Contracture) apabila ukurannya 1-2 cm
kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas
panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau
kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet. Ukuran pelvis normal (untuk janin
rata-rata) termasuk conjugata diagonalis 12,5 cm, conjugata obstetrik
(anteroposterior dari inlet) 10 cm, dan tranversal dari midpelvis 9,5 cm.1,2,4
Dalam banyak kasus ukuran dan bentuk panggul yang abnormal dideteksi
pada primigravida dengan mengukur tinggi badan (wanita dengan tinggi kurang
dari 150 cm mungkin mempunyai panggul kecil) dan dengan melakukan
pemeriksaan panggul pada kehamilan minggu ke 36-38, terutama jika diameter
biparietal kepala janin belum masuk dalam panggul ibu.3,5
2.2. Anatomi
Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: sakrum, coccygis dan dua os
coxae. Dua os coxae atau dua tulang inominata ini terbentuk oleh fusi ilium,
iskium, dan pubis. Tulang-tulang inominata bersendi dengan sakrum pada
sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi dengan tulang inominata sebelahnya di
simfisis pubis.2,6

Gambar 2.1. Anatomi tulang-tulang panggul

Os sacrum dibentuk oleh persatuan lima vertebra sacralis. Bentuknya


seperti segitiga dengan puncaknya menghadap kebawah dan terletak sedemikian
rupa seperti suatu baji diantara Os coxae kanan dan kiri, dengan tulang-tulang
tersebut os sacrum bersendi. 4 pasang foramen terbentuk pada perlekatan vertebra
dan ke empat foramen ini berhubungan dengan kanalis sacralis. Promontorium
adalah titik pusat tepi atas vertebra sacralis pertama dengan dasar (basis) vertebra
lumbalis ke-5, dan menonjol di atas cekungan sacrum.5,6
Os coccyx merupakan empat vertebra yang bersatu yang membentuk
bangunan segitiga dengan dasar (basis) di bagian atas dan bersendi dengan
sacrum.5,6
Panggul memiliki empat bidang imajiner:2,6
a. Bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura pelvis superior).
b. Bidang panggul tengah (midpelvic, dimensi panggul terkecil).
c. Bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet, apertura pelvis inferior).
d. Bidang dengan dimensi panggul terbesar (tidak memiliki arti klinis).
Pintu Atas Panggul2,5,6
Bentuk pintu atas panggul wanita, dibandingkan dengan pria, cenderung
lebih bulat daripada lonjong. Terdapat empat diameter pintu atas panggul yang
biasa digunakan: diameter anteroposterior, diameter transversal, dan dua diameter
oblik.
.

Gambar 2.3.Bidang pintu atas panggul

Gambar 2.4.Pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior, diameter


transversa, dan diameter oblik.
Diameter antero-posterior yang penting dalam obstetrik adalah jarak
terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis, disebut sebagai
konjugata obtetris. Normalnya, konjugata obstetris berukuran 10 cm atau lebih,
tetapi diameter ini dapat sangat pendek pada panggul abnormal. Konjugata
obsteris dibedakan dengan diameter anteroposterior lain yang dikenal sebagai
konjugata vera. Konjugata vera tidak menggambarkan jarak terpendek antara
promontorium sakrum dan simfisis pubis. Konjugata obstetris tidak dapat diukur
secara langsung dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis, konjugata obstetris
diperkirakan secara tidak langsung dengan mengukur jarak tepi bawah simfisis ke
promontorium sakrum, yaitu konjugata diagonalis, dan hasilnya dikurangi 1,5-2
cm.

Gambar 2.5. Gambaran tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul.


Bidang Panggul Tengah
Panggul tengah diukur setinggi spina ischiadika atau bidang dimensi
panggul terkecil. Memiliki makna khusus setelah engagement kepala janin pada
partus macet. Diameter interspinosus, berukuran 10 cm atau sedikit lebih besar,
biasanya merupakan diameter pelvis terkecil. Diameter antero-posterior setinggi
spina iskiadika normal berukuran paling kecil 11,5cm.2,6

Gambar 2.6.Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan diameter anteroposterior dan transversal pintu atas panggul serta diameter transversal
(interspinosus) panggul tengah.
Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai segitiga.
Area-area ini memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarik antara dua
tuberositas iskium. Apeks dari segitiga posteriornya berada di ujung sakrum dan
batas lateralnya adalah ligamentum sakroischiadika dan tuberositas iskium.
Segitiga anterior dibentuk oleh area di bawah arkus pubis. Tiga diameter pintu
bawah panggul yang biasa digunakan yaitu: anteroposterior, transversal, dan
sagital posterior.2,6

Gambar 2.5.Pintu bawah panggul.


Dalam obstetri dikenal empat jenis panggul dengan ciri-ciri pentingnya, yaitu:1,2,5,6

Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan
diameter transversa yang lebih panjang sedikit dari pada diameter
antero-posterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul
yang cukup luas. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih


panjang dari pada diameter transvesa, dan dengan arcus pubis
menyempit sedikit. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.

Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai


segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina
ischiadika menonjol kedalam dan dengan arkus pubis menyempit.
Jenis ini ditemukan pada 15% wanita.

Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih


pendek dari pada diameter transvesa pada pintu atas panggul dan
dengan arkus pubis yang luas. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita.

Gambar 2.6.Empat tipe panggul dengan klasifikasi Caldwell-Moloy.


2.3. Pembagian Panggul Sempit1,2,4
1. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet)
Kesempitan pintu atas panggul (inlet contracture) jika dijumpai diameter
anteroposterior <10 cm atau diameter transversal <12 cm (atau keduanya). Hal ini
diketahui secara klinis dengan kepala janin yang floating dengan presentasi
verteks pada janin yang cukup bulan, dan tidak dapat dilakukannya perasat
Muller-Hillis (secara manual mendorong kepala ke dalam pelvis dengan tekanan
lembut pada fundus), bagian terbawah tidak dapat membuka seviks pada waktu
persalinan, dijumpainya presentasi abnormal (contohnya bokong, letak lintang),
prolapsus funikuli, partus lama, distosia uterin, moulage kepala bayi,
pembentukan caput suksadaneum. Seksio sesarea dilakukan bila memang
dijumpai kesempitan nyata pintu atas panggul.
a. Pembagian tingkat panggul sempit :1
Tingkat I

: CV = 9-10 cm = borderline

Tingkat II

: CV = 8-9 cm = relatif

Tingkat III

: CV = 6-8 cm = ekstrim

Tingkat IV

: CV = 6 cm = absolut (mutlak)

CV = Conjugata Vera
b. Pembagian menurut tindakan :1
1. CV = 11 cmpartus biasa
2. CV = 8-10 cmpartus percobaan
3. CV = 6-8 cm..SC primer
Inlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10 cm atau diameter transversalis
kurang dari 12 cm. Karena biasanya yang diukur adalah conjugata diagonalis
(CD), maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm.
2. Kesempitan Midpelvis1,4
Hal ini dicurigai bila dijumpai adanya kala II memanjang, persisten
occiput posterior, distosis uterin, moulage yang hebat dari kepala bayi.
Kesempitan Midpelvis yang terlantar dapat menyebabkan ruptur uteri, fistula
karena nekrosis akibat tekanan yang lama. Seksio sesarea adalah pilihan utama,
karena persalinan dengan bantuan alat dapat menyebabkan perlukaan pada bayi
atau ibu terjadi bila :
a. Diameter intraspinarum 9,5 cm, atau
b.Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagittalis
posterior kurang dari 13,5 cm.
Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen pelvimetri.
Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan kesempitan
midpelvis, kalau:
- spina menonjol, partus akan tertahan, disebut midpelvic arrest
- dinding samping panggul konvergen
- arcus pubis sempit
Kesempitan midpelvis dapat memberikan kesulitan sewaktu partus sesudah kepala
melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan kontra
indikasi untuk melakukan forseps karena daun forseps akan menambah sempitnya
ruangan panggul.

3. Kesempitan Outlet1,6
Hal ini sangat jarang dijumpai, ditemukan apabila diameter intertuberous
tidak > 8 cm atau bila jumlah diameter transversa dan diameter sagittalis posterior
kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya
janin, namun dapat menyebabkan perineum ruptur yang hebat, karena arkus pubis
sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui daerah posterior panggul.
2.4. Diagnosis
Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang
primigravida pada akhir kehamilan apabila kepala anak belum memasuki pintu
atas panggul dan dijumpainya malpresentasi janin.1
Ibu dengan tinggi badan yang kurang dari 150 cm, patut kita curigai
adanya kesempitan panggul.3,4,5
Pada palpasi, apabila kepala janin didorong dan tidak masuk ke pintu atas
panggul, atau masih goyang di atas simfisis pubis (tanda Osborn).1,6
Pelvimetri Klinis5
1. Pemeriksaan panggul luar
Cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran
panggul apabila dilakukan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai
antara lain : jangkar-jangkar panggul Martin, Oseander, Collin, Boudeloque dan
sebagainya. Yang diukur adalah:
a. Distansia spinarum ( 24-26 cm), jarak anatar kedua spina iliaka
anterior superior sinistra dan dekstra.
b. Distansia kristarum ( 28-30 cm), jarak yang terpanjang antara dua
tempat yang simetris pada krisna iliaka sinistra dan dekstra.
c. Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar), jarak antara spina
iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina
iliaka posterior dekstra dan spina iliaka anterior superior sinistra.
d. Distansia inter-trokanterika, jarak antara kedua trokanter mayor.

e. Konjugata eksterna (Boudeloque) 18 cm, jarak antara bagian atas


simfisis ke profesus spinosus lumbal 5.
f. Distansia tubernum ( 10,5 cm), jarak antara tuber ischii kanan dan kiri.

Gambar 2.7.distansia spinarum (kiri) dan distansia kristarum (kanan)

2.8. distansia oblikus eksterna (kiri) dan distansia inter-trokhanterika (kanan)

10

Gambar 2.9. Konjugata eksterna (Boudeloque) dan distansia tuberum


2. Pemeriksaan dalam (VT) : yang di evaluasi antara lain, promontorium,
linea inominata, spina ischiadica, dinding samping, kurvatura sacrum, ujung
sacrum, dan arcus pubis. Dinilai Apakah promontorium teraba, lalu diukur CD
dan CV, linea innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica dan lainlain.1,5

Gambar 2.10.Cara mengukur konjugata diagonalais pada pemeriksaan dalam.

Gambar 2.11. Cara mengukur konjugata diagonalis dengan mengukur panjangnya


jari tengah
Rontgen Pelvimetri2,5

11

Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran CV, CO (Conjugata


Obstetrique) = apakah kurang dari normal, CT (Conjugata Tranversalis), serta
imbang kepala panggul.
Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan
disproporsi fetopelvik atau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi seksio
sesaria atau riwayat forcep serta riwayat kematian janin dalam persalinan. X-ray
pelvimetri juga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis didapati ukuran konjugata
diagonal < 11,5 cm atau diameter inter tuberous < 8 cm serta bila kepala janin
tidak masuk pintu atas panggul dan malposisi letak janin seperti pada presentasi
bokong, wajah atau letak lintang.
5. Penatalaksanaan1
Saat ini ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk menangani
persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni sectio sesaria dan partus
percobaan.

a. Sectio Sesaria
Sectio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum
persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni setelah
persalinan

berlangsung

selama

beberapa

waktu.

Sectio

sesaria

elektif

direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena
kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi
sefalopelvik yang nyata.
Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila
ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua,
kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang
mengalami infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain. Sectio sesaria
sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena
timbul komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang
syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.

12

b. Persalinan Percobaan
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada
hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam
semua bidang dan hubunga antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai
kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam
dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan
percobaan.
Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan
his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin, kedua factor ini tidak
dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu. Pemilihan kasus
kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Diatas sudah
dibahas indikasi-indikasi untuk dilakukan sectio sesaria elektif, keadaan-keadaan
ini dengan sendirinya menjadi kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain
itu beberapa hal perlu pula mendapat perhatian diantaranya janin harus berada
dalam presentasi kepala dan lamanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu.

2.6. Mekanisme Persalinan pada Panggul Sempit1


Bila panggul sempit dalam ukuran antero-posterior dan CV kurang dari 9
cm, diameter ini tidak dapat dilalui oleh diameter biparietalis dari janin yang
cukup bulan. Kemudian kalau kepala turun biasanya terjadi defleksi. Karena
panggul sempit maka persalinan berlangsung lama, karena adanya obstruksi.
Pada Kala I, kepala tidak dapat memasuki pintu atas panggul, maka
pembukaan berlangsung lama dan besar kemungkinan ketuban pecah sebelum
waktunya. Setelah ketuban pecah, maka kepala tidak dapat menekan serviks
kecuali kalau his kuat sekali sehingga terjadi moulage yang hebat pada kepala.
Jalannya pembukaan dapat menentukan prognosis. Bila pembukaan lancar
prognosis baik, bila lambat maka besar kemungkinan janin tidak dapat melewati
panggul.
Kala II menjadi lama kerena diperlukannya waktu untuk turunnya kepala
dan untuk moulage.

13

2.7. Komplikasi1
Komplikasi dapat terjadi pada ibu dan janin. Pada ibu, komplikasi yang
dapat terjadi antara lain:
1. Persalinan akan berlangsung lama
2. Sering dijumpai ketuban pecah din.
3. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah, sering terjadi tali
4.
5.
6.
7.
8.
9.

pusat menumbung
Moulage kepala berlangsung lama
Sering terjadi inersia uteri
Ruptur uteri
Simfisiolisis
Infeksi intrapartum
Karena partus lama, terjadi penekanan pada jalan lahir sehingga terjadilah
jaringan nekrotik dan menjadi fistula

Komplikasi yang terjadi pada janin antara lain:


1. Kematian janin intrapartum
2. Prolapsus funikuli
3. Perdarahan intrakranial
4. Kaput suksadaneum dan sefalohematoma yang besar
5. Robekan pada tentorium serebri karena moulage yang hebat dan lama
6. Fraktur pada tulang kepala oleh karena tekanan yang hebat dari his
2.8 Prognosis4
Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai
faktor diantaranya :
1. Bentuk panggul
2. Derajat kesempitan panggul
3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi pangul
4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala
5. Presentasi dan posisi kepala
6. His
Menurut pengalaman, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir per
vaginam dengan selamat jika CV < 8 cm. Sebaliknya jika CV >8 cm,
14

persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung dengan selamat. Dengan


kata lain:
Jika CV < 8 cm

: kesempitan berat, prognosis ad malam

Jika CV > 8 cm 10 cm

: kesempitan ringan, dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
1. Sofian, A. Rustam, M.: Panggul sempit. Dalam: Sinopsis Obstetri, BAB
44, Jilid 1, Edisi 3. EGC, Jakarta, 2012; 219-30
2. Cunningham, F.G. Gant, N.F. et al. Maternal Anatomy. Dalam: Williams
Obstetrics, vol.1, Edisi 21. McGraw-Hill, New York, 2010; 2834, 4647.
3. Aflah N. Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas
Indikasi Panggul Sempit. Tesis. Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, 2009
4. Edmonds Keith. Obstretical Anatomy. Dalam: Dewhurts Textbook of
Obstetrics & Gynaecology, 7th Edition. Blackwell Publishing, London,
2007; 40-55.
5. Hanretty
Kevin.

Malpresentation,

Malposition,

cephalopelvic

disproportion and obstetric procedures. Dalam: Obstetrics Illustrated. 6th


Edition. Churchill Livingstone, UK, 2003; 218-222.
6. Norwitz Errol, Schorge John. Abnormal Labor and Delivery. Dalam:
Obstetrics and Gynecology at a Glance. Blackwell science. USA; 2011.
122-5.
15

16