Anda di halaman 1dari 46

Case Report Session

MALNUTRISI PADA KEHAMILAN

Oleh :
Hans Everald, S.Ked

0910313226

Nurul Aini Yudita, S.Ked

1110311001

Indah Permata Sari, S.Ked

1110312115

Novi Yudia, S.Ked

1110313078

Febria Prima Utari , S.Ked

1110312102

Pembimbing :
dr. Pom Harry Satria, Sp. OG (K)
dr. Syahrial, Sp.OG
BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD SUNGAI DAREH
2016

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat


dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul
Malnutrisi pada Kehamilan. Penulis mengucapkan Shalawat beriring salam
kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat, dan pengikutnya.
Laporan kasus ini merupakan salah satu syarat mengikuti kepaniteraan
klinik di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas. Penulis mengucapkan terima kasih kepada preseptor penulis dr. Pom
Harry Satria, Sp. OG (K) dan dr. Syahrial, Sp.OG, selaku pembimbing yang telah
memberikan masukan dan kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan
makalah ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk
menyempurnakan laporan ini. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi
kita semua dalam menambah keilmuan kita dalam penatalaksanaan kasus
Malnutrisi pada Kehamilan dan dapat kita amalkan setelah menjadi dokter
nantinya.
Padang, Maret 2016
Penulis

DAFTAR ISI
i

KATA PENGANTAR....................................................................................... i
DAFTAR ISI...................................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................. 1
1.1 Latar belakang................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...........................................................................................3
1.3 Tujuan Penulisan.............................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA........................................................................ .4
2.1 Definisi Malnutrisi..........................................................................................4
2.2 Faktor Risiko Malnutrisi.................................................................................4
2.3 Kebutuhan Gizi pada Ibu Hamil......................................................................8
2.3.1 Contoh Pengaturan Makan Sehari untuk Ibu Hamil............................14
2.3.2 Contoh Menu Sehari untuk Ibu Hamil.................................................16
2.4 Pemantauan Status Gizi pada Ibu Hamil........................................................17
2.4.1 Pengukuran Antropometri....................................................................17
2.4.2 Pengukuran Biokimiawi.......................................................................19
2.4.3 Penilaian Gejala Klinis.........................................................................19
2.4.4 Penilaian Kebutuhan Diet.....................................................................20
2.5 Tanda dan Gejala Malnutrisi pada Ibu Hamil.................................................20
2.6 Tatalaksana Malnutrisi pada Kehamilan.........................................................22
2.7 Program Pemerintah dalam Penanggulangan dan Pencegahan Malnutrisi pada
Kehamilan......................................................................................................23
BAB 3 LAPORAN KASUS.................................................................................33
BAB 4 DISKUSI...................................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................45

ii

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kasus gizi buruk saat ini menjadi masalah yang menjadi perhatian di
Indonesia. Gizi kurang dan gizi buruk merupakan masalah yang perlu
mendapat perhatian, karena dapat menimbulkan the lost generation. Kualitas
bangsa di masa depan akan sangat dipengaruhi keadaan atau status gizi pada
saat ini, terutama balita. Akibat gizi buruk dan gizi kurang bagi seseorang akan
memengaruhi kualitas kehidupannya kelak.1

Berdasarkan grafik di atas, dapat dilihat angka gizi buruk masih cukup
mengkhawatirkan, sehingga Kementerian Kesehatan membuat rencana aksi
nasional dalam pencegahan dan penanggulangan gizi kurang dan buruk.2
Selain itu, banyak ditemukan kasus anemia yang terjadi pada laki-laki dan
perempuan dari berbagai kelompok umur (mulai dari bayi sampai lansia). Namun,
dibanding pria, anemia lebih banyak diderita kaum perempuan. Di Indonesia,
anemia menyerang satu dari lima orang perempuan usia produktif. Beberapa hal
yang menyebabkan perempuan rentan mengalami defisiensi zat besi, yaitu:
menstruasi yang terjadi setiap bulan. Selain itu, pola makan yang kurang baik

akibat bekerja terlalu keras, sakit terlalu lama atau melakukan diet ketat juga
diketahui menjadi faktor risiko munculnya anemia pada perempuan.3
Pada ibu hamil, anemia berpotensi menimbulkan perdarahan saat
melahirkan, bahkan tumbuh kembang janin dapat terganggu. Risiko ini meningkat
pada perempuan yang aktif bekerja, baik di dalam maupun luar rumah. Pada ibu
hamil yang menderita anemia, akan muncul gejala lemas, lesu, dan lemah
sehingga produktivitas kerja akan menurun. Daya tahan tubuh pun merosot
sehingga akan lebih mudah sakit, terserang flu, atau infeksi. Pola makan yang
menimbulkan anemia erat kaitannya dengan asupan gizi dari makanan sehari-hari.
Karena itu, memperbaiki pola makan merupakan cara penting untuk mengatasi
anemia, yaitu dengan pola makan yang sehat, serta selalu memerhatikan jumlah,
jadwal, maupun jenisnya.4
Kehamilan menyebabkan peningkatan metabolisme energi, karena itu
kebutuhan energi dan ziat gizi lainnya meningkat selama kehamilan. Peningkatan
energi dan zat gizi tersebut diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan
janin, pertambahan besarnya organ kandungan, perubahan komposisi dan
metabolisme tubuh ibu. Sehingga kekurangan zat gizi tertentu yang diperlukan
saat hamil dapat menyebabkan pertumbuhan janin tidak sempurna. Nutrisi selama
kehamilan adalah salah satu faktor penting dalam menentukan pertumbuhan janin.
Dampaknya adalah berat badan lahir, status nutrisi dari ibu yang sedang hamil
juga memengaruhi angka kematian perinatal, keadaan kesehatan neonatal, dan
pertumbuhan bayi setelah kelahiran.5
Kondisi bayi dalam kandungan seorang ibu sangat dipengaruhi keadaan
gizi ibu sebelum dan selama mengandung. Wanita hamil berisiko mengalami
kekurangan energi kronis (KEK) jika memiliki LILA <23,5 cm. Ibu hamil dengan
KEK berisiko melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR). Hasil Riskesdas, 2013
mendapatkan proporsi ibu hamil umur 15-49 tahun dengan LILA<23,5 cm atau

berisiko KEK di Indonesia sebesar 24,2 persen. Proporsi terendah di Bali (10,1%)
dan tertinggi di Nusa Tenggara Timur (45,5%).6
Kekurangan gizi pada kehamilan dapat menyebabkan kerugian baik pada
ibu dan juga perkembangan janin. Bayi yang lahir dari ibu dengan kekurangan
nutrisi dapat memiliki berat badan lahir yang rendah. Selain itu keadaan gizi ibu
juga sangat berperan penting terhadap perkembangan dan kesehatan anak.7
1.2 Rumusan Masalah
a. Bagaimana kebutuhan gizi pada ibu hamil?
b. Apa saja yang menjadi faktor risiko yang dapat menimbulkan terjadinya
gizi buruk?
c. Bagaimanakah penerapan pengukuran antropometri dalam menilai status
gizi ibu hamil ditinjau dari pelayanan ante natal care?
d. Apa saja program pemerintah dalam mencegah dan menanggulangi gizi
buruk?
e. Bagaimana manajemen gizi buruk dalam kehamilan?
1.3 Tujuan Penulisan
a. Mengetahui kebutuhan gizi pada ibu hamil.
b. Mengetahui faktor risiko yang dapat menimbulkan terjadinya gizi buruk.
c. Mengetahui penerapan pengukuran antropometri dalam menilai status gizi
ibu hamil ditinjau dari pelayanan ante natal care.
d. Mengetahui program pemerintah dalam mencegah dan menanggulangi gizi
buruk
e. Mengatahui manajemen gizi buruk dalam kehamilan

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI MALNUTRISI
Malnutrisi

didefinisikan

sebagai underweight

merupakan

masalah

kesehatan masalah kesehatan masyarakat yang berkaitan dengan peningkatan


risiko morbiditas dan mortalitas. Afrika dan Asia selatan, 21-51% wanita usia
produktif dengan underweight.

Malnutrisi adalah kondisi yang terjadi ketika

kekurangan terhadap nutrisi vital tertentu dalam kebutuhan diet yang akan
menyebabkan gangguan pada pertumbuhan, kesehatan fisik, dan fungsi tubuh
lainnya.8
2.2 FAKTOR RESIKO MALNUTRISI
1.

Faktor Sosial Ekonomi


Faktor yang berperan dalam menentukan status kesehatan
seseorang

adalah

tingkat

sosial

ekonomi.

Ekonomi

seseorang

mempengaruhi dalam pemilihan makanan yang akan dikonsumsi sehariharinya. Seseorang dengan ekonomi yang tinggi kemudian hamil maka
kemungkinan besar sekali gzi yang dibutuhan tercukupi ditambah lagi
adanya pemeriksaan membuat gizi ibu hamil semakin terpantau. Sosial
ekonomi merupakan gambaran tingkat kehidupan seseorang dalam
masyarakat yang ditentukan dengan variabel pendapatan, pendidikan dan
pekerjaan, karena ini dapat mempengaruhi aspek kehidupan termasuk
pemeliharaan kesehatan.9
a.

Pendidikan
Pendidikan sebagai proses pembentukan pribadi, pendidikan
diartikan sebagai suatu kegiatan yang sistematis dan sistemik terarah
kepada terbentuknya kepribadian peserta didik. Faktor pendidikan
mempengaruhi pola makan ibu hamil, tingkat pendidikan yang lebih tinggi
diharapkan pengetahuan atau informasi tentang gizi yang dimiliki lebih
baik sehingga bisa memenuhi asupan gizinya.
Pendidikan adalah proses pengubahan sikap dan tata laku
seseorang atau kelompok orang dalam usaha mendewasakan manusia
melalui upaya pengajaran dan pelatihan. Pendidikan ibu adalah pendidikan
formal ibu yang terakhir yang ditamatkan dan mempunyai ijazah dengan
klasifikasi tamat SD, SMP, SMA dan perguruan tinggi dengan diukur
4

dengan cara dikelompokkan dan dipresentasikan dalam masing-masing


klasifikasi.
b.

Pekerjaan
Pekerjaan adalah sesuatu perbuatan atau melakukan sesuatu yang
dilakukan untuk mencari nafkah guna untuk kehidupan. Ibu yang sedang
hamil harus mengurangi beban kerja yang terlalu berat karena akan
memberikan dampak kurang baik terhadap kehamilannya. Kemampuan
bekerja selama hamil dapat dipengaruhi oleh peningkatan berat badan dan
perubahan sikap. Resiko-resiko yang berhubungan dengan pekerjaan
selama kehamilan termasuk :
1) Berdiri lebih dari 3 jam sehari.
2) Bekerja pada mesin pabrik terutama jika terjadi banyak getaran atau
membutuhkan upaya yang besar untuk mengoperasikannya.
3) Tugas-tugas fisik yang melelahkan seperti mengangkat, mendorong
dan membersihkan.
4) Jam kerja yang panjang.

c.

Pendapatan
Penerimaan baik berupa uang maupun barang, baik dari pihak lain
maupun pihak sendiri dari pekerjan atau aktivitas yang kita lakukan dan
dengan dinilai sebuah uang atas harga yang berlaku pada saat ini.
Pendapatan seorang dapat dikatakan meningkat apabila kebutuhan pokok
seorangpun akan meningkat. Suatu kegiatan yang dilakukan untuk
menafkahi diri dan keluarganya dimana pekerjaan tersebut tidak ada yang
mengatur dan dia bebas karena tidak ada etika yang mengatur.
Kemampuan keluarga untuk membeli bahan makanan antara lain
tergantung pada besar kecilnya pendapatan keluarga, harga bahan makanan
itu sendiri, serta tingkat penggelolaan sumber daya lahan dan pekarangan.
5

Keluarga dengan pendapatan terbatas kemungkinan besar akan kurang


dapat memenuhi kebutuhan akan makanannya terutama untuk memenuhi
kebutuhan zat gizi dalam tubuhnya. Tingkat pendapatan dapat menentukan
pola makan. Pendapatan merupakan faktor yang paling menentukan
kualitas dan kuantitas hidangan. Semakin banyak mempunyai uang berarti
semakin baik makanan yang diperoleh dengan kata lain semakin tinggi
penghasilan, semakin besar pula prosentase dari penghasilan tersebut
untuk membeli buah, sayuran dan beberapa jenis bahan makanan lainnya.
Berdasarkan survei pendapatan dan pengeluaran rumah tangga
tahun 2010 oleh Badan Pusat Statistik, pendapatan untuk pedesaan
dibedakan menjadi 3 golongan yaitu :
1.

Pendapatan rendah di bawah Rp. 790.000,-

2.

Pendapatan sedang Rp.790.000,- sampai. Rp.1.270.000,-

3.

Pendapatan tinggi di atas Rp. 1.270.000,-

2. Faktor Jarak Kelahiran


Ibu dikatakan terlalu sering melahirkan bila jaraknya kurang dari 2
tahun. Penelitian menunjukkan bahwa apabila keluarga dapat mengatur
jarak antara kelahiran anaknya lebih dari 2 tahun maka anak akan memiliki
probabilitas hidup lebih tinggi dan kondisi anaknya lebih sehat dibanding
anak dengan jarak kelahiran dibawah 2 tahun. Jarak melahirkan yang
terlalu dekat akan menyebabkan kualitas janin/anak yang rendah dan juga
akan merugikan kesehatan ibu. Ibu tidak memperoleh kesempatan untuk
memperbaiki tubuhnya sendiri (ibu memerlukan energi yang cukup untuk
memulihkan keadaan setelah melahirkan anaknya). Dengan mengandung
kembali maka akan menimbulkan masalah gizi ibu dan janin/bayi berikut
yang dikandung. Berbagai penelitian membuktikan bahwa status gizi ibu
hamil belum pulih sebelum 2 tahun pasca persalinan sebelumnya, oleh
6

karena itu belum siap untuk kehamilan berikutnya. Selain itu kesehatan
fisik dan rahim ibu yang masih menyusui sehingga dapat mempengaruhi
KEK pada ibu hamil. Ibu hamil dengan persalinan terakhir 10 tahun
yang lalu seolah-olah menghadapi kehamilan atau persalinan yang pertama
lagi. Umur ibu biasanya lebih bertambah tua. Apabila asupan gizi ibu tidak
terpenuhi maka dapat mempengaruhi KEK pada ibu hamil.
Kriteria jarak kelahiran dibagi menjadi 2, yaitu :
1.

Resiko rendah ( 2 tahun sampai < 10 tahun).

2.

Resiko tinggi (< 2 tahun atau 10 tahun).

3. Faktor Paritas
Paritas (jumlah anak) merupakan keadaan wanita yang berkaitan
dengan jumlah anak yang dilahirkan. Paritas juga merupakan salah satu
faktor yang mempengaruhi status gizi ibu hamil. Paritas merupakan faktor
yang sangat berpengaruh terhadap hasil konsepsi. Perlu diwaspadai karena
ibu pernah hamil atau melahirkan anak 4 kali atau lebih, maka
kemungkinan banyak akan ditemui keadaan :
1.

Kesehatan terganggu : anemia, kurang gizi.

2.

Kekendoran pada dinding perut dan dinding rahim.

Kriteria paritas (jumlah anak) dibagi menjadi 2, yaitu :


1.

Partas rendah (< 4x kelahiran).

2.

Paritas tinggi ( 4x kelahiran).

2.3 KEBUTUHAN GIZI PADA IBU HAMIL


Nutrisi ibu hamil adalah kebutuhan zat gizi bagi seorang ibu pada saat hamil.
Zat gizi sendiri menurut Almatsier merupakan ikatan kimia yang diperlukan tubuh
agar bisa menjalankan fungsinya, yaitu menghasilkan energy, membagun dan
memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan.
7

Nutrisi atau asupan seorang ibu disaat hamil sangat menentukan status gizi ibu
hamil tersebut. Menurut Almatsier, status gizi sendiri dapat diartikan sebagai
keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi,
dapat dibedakan menjadi status gizi buruk, kurang, baik, dan lebih. Berdasarkan
pengertian status gizi tersebut status gizi ibu hamil berarti keadaan tubuh sebagai
akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi sewaktu hamil.
Status gizi ibu hamil sangat mempengaruhi pertumbuhan janin dalam
kandungan, apabila status gizi ibuburuk dalam kehamilan akan mengakibatkan
terhambatnya otak janin, abortus, dan sebagainya. Jadi pemantauan gizi ibu hamil
sangatlah diperlukan.
Asupan gizi sangat menentukan kesehatan ibu hamil dan janin yang
dikandungnya. Kebutuhan gizi pada masa kehamilan akan meningkat sebesar 15%
dibandingkan dengan kebutuhan wanita normal. Peningkatan gizi ini dibutuhkan
untuk pertumbuhan rahim (uterus), payudara (mammae), volume darah, plasenta,
air ketuban dan pertumbuhan janin. Makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil
akan digunakan untuk pertumbuhan janin sebesar 40% dan sisanya 60%
digunakan untuk pertumbuhan ibunya.
Secara normal, ibu hamil akan mengalami kenaikan berat badan sebesar 11-13
kg. Hal ini terjadi karena kebutuhan asupan makanan ibu hamil meningkat seiring
dengan bertambahnya usia kehamilan. Asupan makanan yang dikonsumsi oleh ibu
hamil berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, mengganti sel-sel
tubuh yang rusak atau mati, sumber tenaga, mengatur suhu tubuh dan cadangan
makanan.
Makanan dengan gizi seimbang adalah makanan yang cukup mengandung
karbohidrat dan lemak sebagai sumber zat tenaga, protein sebagai sumber zat
pembangun, serta vitamin dan mineral sebagai zat pengatur. Kebutuhan nutrien

akan meningkat selama hamil, namun tidak semua kebutuhan nutrien meningkat
secara proporsional.
Untuk pertumbuhan janin yang memadai diperlukan zat-zat makanan yang
adekuat, dimana peranan plasenta besar artinya dalam transfer zat-zat makanan
tersebut. Pertumbuhan janin yang paling pesat terutama terjadi pada stadium akhir
kehamilan. Misalnya pada akhir bulan ketiga kehamilan berat janin hanya sekitar
30 g dan kecepatan maksimum pertumbuhan janin terjadi pada minggu 32-38.
Sehingga dibutuhkan lebih banyak zat-zat makanan pada stadium akhir kehamilan
tersebut.
a. Karbohidrat
Janin mempunyai sekitar 9 g karbohidrat pada minggu ke 33 kehamilan, dan
pada waktu lahir meningkat menjadi 34 g. konsentrasi glikogen pada hati dan
otot-otot skelet meningkat pada akhir kehamilan.
Metabolisme karbohidrat ibu hamil sangat kompleks, karena terdapat
kecenderungan peningkatan ekskresi dextrone dalam urine. Hal ini ditunjukkan
oleh frekuensi glukosuria ibu hamil yang relatif tinggi dan adanya glukosuria pada
kebanyak wanita hamil setelah mendapat 100 gram dextrose per oral. Normalnya,
pada wanita hamil tidak terdapat glukosa. Kebutuhan karbohidrat lebih kurang
65% dari total kalori sehingga perlu penambahan.

b. Protein

Transport protein melalui plasenta terutama asam amino, yang kemudian


disintesis oleh fetus menjadi protein jaringan. Protein dibutuhkan untuk
pertumbuhan janin, uterus, payudara, hormon, penambahan cairan darah ibu, dan
persiapan laktasi. Kebutuhan protein adalah 9 gram/hari. Sebanyak 1/3 dari
protein hewani mempunyai nilai biologis tinggi. Kebutuhan protein untuk fetus
adalah 925 gram selama 9 bulan. Efisiensi protein adalah 70%. Terdapat protein
9

loss di urine +30%. WHO menganjurkan intake protein untuk ibu hamil sekitar
1,01 g/kg. BB/hari dan kalori sekitar 46 kkal/kg.BB/hari untuk rata-rata wanita
dengan berat badan 55 kg.
Oleh karena itu tiap-tiap negara dapat membuat rekomendasi yang khusus
yang sesuai dengan pola makanan di negara tersebut dan keadaan masyarakatnya.
Jumlah protein yang dianjurkan dalam diet harus disesuaikan dengan nilai hayati
protein yang dimakan. Makin rendah nilai hayati protein, makin besar jumlah
protein dalam diet yang diperlukan. Nilai hayati protein, makin besar jumlah
protein dalam diet yang diperlukan. Nilai hayati protein nabati lebih rendah dari
protein hewani.
c. Lemak
Selama hamil, terdapat lemak sebanyak 2-2,5 kg dan peningkatan terjadi
mulai bulan ke-3 kehamilan. Penambahan lemak tidak diketahui, namun
kemungkinan dibutuhkan untuk proses laktasi yang akan datang.
Sebagian besar dari 500 g lemak tubuh janin ditimbun antara minggu 35-40
kehamilan. Pada stadium awal kehamilan tidak ada lemak yang ditimbun kecuali
lipid esensial dan fosfolipid untuk pertumbuhan susunan saraf pusat (SSP) dan
dinding sel saraf. Sampai pertengahan kehamilan hanya sekitar 0,5% lemak dalam
tubuh janin, setelah itu jumlahnya meningkat, mencapai 7,8% pada minggu ke-34
dan 16% sebelum lahir. Pada bulan terakhir kehamilan sekitar 14 g emak per hari
ditimbun. Transport asam lemak melalui plasenta sekitar 40% dari lemak ibu,
sisanya disintesa oleh janin. Baik lemak maupun protein meningkat dengan cepat
pada tiga bulan terakhir kehamilan bersamaan dengan meningkatnya BB janin.
Sebagian besar lemak ditimbun pada daerah subkutan, oleh karena itu pada bayi
atern 80% jaringan lemak tubuh terdapat pada jaringan subkutan.
d. Zat Besi (Fe)

10

Dibutuhkan untuk pembentukan Hb, terutama hemodilusi, pemasukan harus


adekuat selama hamil untuk mencegah anemia.wanta hamil memerlukan 800 mg
atau 30-50 gram/hari. Anjuran maksimal: penambahan mulai awal kehamilan,
karena pemberian yang hanya pada trisemester III tidak dapat mengejar kebutuhan
ibu/fetus dan juga untuk cadangan fetus. Kebutuhan zat besi meningkat sehingga
dibutuhkan tambahan 700-800 mg atau 30-60 mg perhari yang didapat dari
suplemen untuk mengganti penggunaan zat besi oleh sum-sum tulang, fetus, dan
plasenta. Ibu hamil yang mengalami anemia akibat kekurangan zat besi akan
berdampak meningkatnya aborsi spontan, kelahiran dini, rendahnya berat badan
bayi saat dilahirkan (BBLR), kematian bayi saat dilahirkan, dan kematian bayi
sebelum dilahirkan. Sumber zat besi diperoleh dari hati, sumsum tulang, telur,
daging, ikan, ayam, dan sayuran berwarna hijau tua.
e. Kalsium (Ca)
Kebutuhan kalsium pada ibu hamil mengalami peningkatankarena terjadinya
peningkatan pergantian tulang (turn over), penurunan penyerapan kalsium, dan
retensi kalsium karena adanya perubahan hormonal. Kalsium diperlukan untuk
pertumbuhan tulang dan gigi, vitamin D membantu penyerapan kalsium,
kebutuhan 30-40 g/hari untuk janin, wanita hamil perlu tambahan 600 mg/hari dan
total kebutuhan ibu hamil selama kehamilan adalah 1200 mg/hari. Kalsium dapat
diperoleh dengan mengonsumsi susu, keju, ikan teri, rebon kering, kacang kedelai
kering atau basah, dan brokoli segar.
f. Asam Folat
Asam folat digunakan untuk pertumbuhan janin dan erythropoiesis ibu
sehingga kebutuhan asam folat pada ibu hamil akan menigkat. Anemia akibat
kekurangan asam folat disebut anemia megaloblastik yang akan menyebabkan
kekurangan oksigen. Bila hal ini berlangsung lama akan berdampak pada
kerusakan oragna-organ tubuh. Rendahnya kadar asam folat pada wanita hamil
11

menyebabkan kelahiran cacat, gangguan saraf, atau gangguan perkembangan


kecerdasan (retardasi mental). Kebutuhan asam folat pada wanita hamil sebanyak
280 g per hari selama kehamilan trisemester I, 660 ug pada trisemester II, dan
470 ug per hari pada trisemester III bisa didapat dari sayuran hijau, hati, dan
ayam.
g. Kolin
Kolin merupakan salah satu vitamin B kompleks yang dibutuhkan oleh ibu
hamil, terutama pada minggu kedelapan belas kehamilan. Vitamin ini dapat
meningkatkan kemampuan bayi untuk membentuk hubungan antarneuron yang
sedang tumbuh pesat. Kolin bisa didapat dari kuning telur, daging tanpa lemak,
ragi, kedelai, hati, otak, ginjal, dan jantung.
h. Vitamin E
Vitamin E berfungsi sebagai anti-oksidan yang dapat melindungi tubuh dari
radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan kromosom atau jaringan sel
bayi, terutama paling rawan terjadi pada tahap-tahap awal kehamilan. Vitamin E
dapat ditemukan pada gandum, sayuran hijau, biji-bijian, kedelai, minyak biji
kapas, dan minyak jagung.
i. Vitamin A
Kebutuhan ibu hamil akan vitamin A harus dipenuhi yaitu sekitar 500 SI.
Kekurangan vitamin A selama kehamilan dapat menyebabkan bayi prematur dan
perlambatan pertumbuhan janin serta rendahnya berat badan bayi saat dilahirkan.
Dampak negatif kekurangan vitamin A dapat dicegah dengan mengonsumsi hati,
susu, ikan laut, sayuran, dan buah berwarna hijau atau kuning.
j. Vitamin B1
Kekurangan vitamin B1 akan meingkatkan jumlah kasus kelahiran sebelum
waktunya dan gangguan perkembangan janin. Vitamin B1 bisa dipenuhi

12

kebutuhannya dengan mengonsumsi biji-bijian, kacang-kacangan, padi-padian,


dan daging.
k. Iodine
Iodine adalah salah satu mineral yang dibutuhkan ibu hamil. Penambahan
kebutuhan iodine pada masa kehamilan adalah 25 g. kekurangan iodine pada
masa kehamilan akan mengakibatkan kretin (tubuh kerdil) yang ditunjukkan
dengan adanya gangguan mental dan fisik menyerupai karakteristik anak yang
mengalami down syndrome. Bahan makanan sumber iodine adalah garam dapur
yang sudah difortifikasi (diperkaya) iodine, bahan makanan yang berasal dari laut,
serta tumbuhan yang hidup dekat pantai.
l. Zinc (Seng)
Kebutuhan ibu hamil akan zinc (seng) meningkat 5 mg karena tingkat zinc
yang rendah akan menyebabkan kenaikan tingkat kelahiran tidak normal. Zinc
berperan untuk meningkatkan sistem imun dan memperbaiki fungsi organ perasa
(penglihatan, penciuman, dan pengecap). Sumber zinc dapat diperoleh dari
daging, hati, telur, ayam, seafood, susu, dan kacang-kacangan.

13

2.3.1 Contoh Pengaturan Makan Sehari untuk Ibu Hamil


Tabel 2.1 Pengaturan Makan Sehari untuk Ibu Hamil

14

Bahan Makanan

Trimester I

Trimester II dan III

Nasi/ Penukar

gelas

gelas

Daging/penukar

potong

potong

Tempe/ Penukar

5 potong

5 potong

Sayur

3 gelas

3 gelas

Buah

2 potong

2 potong

Minyak

2 sdm

2 sdm

Kacang Hijau

sdm

sdm

Susu

sdm

sdm

Tepung sarikedelai

Gula

Nilai Gizi

4 sdm

1 sdm

Trimester I

1 sdm

Trimester II dan III

Energi

2095,8 kal

2164,5 kal

Protein

79,5 gram

82,5 gram

Lemak

57 gram

65 gram

Karbohidrat

273,8 gram

275 gram

Vitamin C

70 mg

70 mg

15

Sumber: Direktorat Bina Gizi. 2011. Makanan Sehat Ibu Hamil. Kementrian
Kesehatan RI.

2.3.2 Contoh Menu Sehari untuk Ibu Hamil


Berikut ini contoh menu makanan untuk ibu hamil dalam sehari menurut
Direktorat Bina Gizi, Kemenkes (2011):
Pagi:
Nasi
Ayam Goreng bumbu lengkuas
Pepes Tahu
Oseng-oseng jagung muda + wortel
Susu
Jam 10.00: Bubur Kacang Hijau

16

Siang:
Nasi
Sop Sayuran
Ikan balado
Kripik Tempe
Jeruk
Jam 16.00: Selada buah
Malam:
Nasi
Telur Balado
Perkedel Tahu
Tumis Tauge + Baso
Pisang
2.4 PEMANTAUAN STATUS GIZI PADA IBU HAMIL
Penilaian status gizi ibu hamil dinilai dari pengukuran antropometri,
biokimiawi, gejala klinis, dan kebutuhan diet.10
2.4.1 Pengukuran Antropometri
Pengukuran antropometri status gizi selama kehamilan yang biasa
dilakukan adalah tinggi badan, berat badan sebelum hamil, pertambahan berat
badan

selama

hamil,

pengukuran

skinfold

dan

lingkar

lengan

yang

menggambarkan status gizi seorang wanita yang sedang hamil.10


Menurut Gibson dalam pengukuran mid-upper-arm circumference (MUAC)
atau yang lebih dikenal LILA dapat melihat perubahan secara paralel dalam massa

17

otot sehingga bermanfaat untuk mendiagnosis kekurangan gizi, sedangkan


menurut Depkes (1994) pengukuran LILA adalah suatu cara untuk mengetahui
KEK pada WUS. Pengukuran LILA tidak dapat digunakan untuk memantau
perubahan status gizi dalam jangka pendek. Apabila ukuran LILA kurang dari
23,5 cm atau di bagian merah pita LILA, artinya wanita tersebut mempunyai
risiko KEK, dan diperkirakan akan melahirkan BBLR. BBLR mempunyai risiko
kematian, gizi kurang, gangguan pertumbuhan dan gangguan perkembangan
anak.10

Non pregnant/ post partum Pregnant/ post partum


Nutritional status
< 190 mm
< 190 mm
SAM
190 - < 220 mm
190 - < 230 mm
Moderate malnutrition
220 mm
230 mm
Normal nutritional status
Tabel 2.2 Status Gizi pada Dewasa berdasarkan LILA.10
LILA yang rendah dapat menggambarkan IMT yang rendah pula. Ibu yang
menderita KEK sebelum hamil biasanya berada dalam status gizi yang kurang,
sehingga pertambahan berat badan selama hamil harus lebih besar. Makin rendah
IMT pra hamil maka makin rendah berat lahir bayi yang dikandung dan makin
tinggi risiko BBLR.10
Tabel 2.3 Status Gizi berdasarkan BMI.10
BMI
Nutritional status
< 16.0
Severe malnutrition
16.0 - < 17.0
Moderate malnutrition
17.0 - < 18.5
Mild malnutrition
18.5 - < 25.0
Normal nutritional status

18

Tujuan pengukuran LILA adalah:


1.

Mengetahui risiko KEK WUS, baik ibu hamil maupun calon ibu, untuk
menapis wanita yang mempunyai risiko melahirkan bayi berat lahir rendah
(BBLR).

2.

Meningkatkan perhatian dan kesadaran masyarakat agar lebih berperan dalam


pencegahan dan penanggulangan KEK.

3.

Mengembangkan gagasan baru di kalangan masyarakat dengan tujuan


meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak.

4.

Meningkatkan peran petugas lintas sektoral dalam upaya perbaikan gizi WUS
yang menderita KEK.

5.

Mengarahkan pelayanan kesehatan pada kelompok sasaran ibu hamil yang


menderita KEK.

2.4.2 Pengukuran Biokimiawi


Pengukuran biokimiawi adalah dengan memeriksa kadar zat-zat nutrien di
dalam darah, urin, dan feses. Hasil pemeriksaan laboratorium dapat memberikan
informasi mengenai masalah-masalah kesehatan yang berefek pada status gizi.10
2.4.3 Penilaian Gejala Klinis
Penilaian gejala klinis meliputi pemeriksaan terhadap tanda-tanda defisiensi
nutrisi seperti bilateral pitting edema, emasiasi (tanda wasting, di mana
kehilangan otot dan jaringan lemak akibat asupan energi yang rendah dan/ atau
kehilangan nutrisi akibat infeksi), rambut rontok, dan perubahan warna pada
rambut.10
Penilaian klinis juga meliputi anamnesis mengenai gejala infeksi yang
dapat meningkatkan kebutuhan nutrisi (seperti demam), dan kehilangan nutrisi

19

(seperti diare dan muntah), gejala-gejala yang menggambarkan gangguan


pencernaan dan absorpsi nutrisi dan peningkatan risiko terjadinya malnutrisi
(seperti HIV). Rekam medis sebaiknya menyediakan informasi tentang riwayat
penyakit, rawatan, operasi, tes diagnostik dan terapi, dan pengobatan yang
berdampak pada status gizi.10
2.4.4 Penilaian Kebutuhan Diet
Penilaian asupan makanan dan cairan adalah bagian penting dari penilaian
status gizi, meliputi kuantitas dan kualitas diet, perubahan nafsu makan,
intoleransi dan alergi makanan, dan alasan-alasan mengapa asupan makanan tidak
adekuat selama atau setelah sakit.10
2.5 TANDA DAN GEJALA MALNUTRISI PADA IBU HAMIL
Tanda dan gejala KEK adalah berat badan kurang dari 40 kg atau tampak
kurus dan LILA kurang dari 23,5cm.
1.

Ukuran Lingkar Lengan Atas


a.

Pengertian
Kategori KEK adalah apabila LILA kurang dari 23,5 cm atau di
bagian merah pita LILA. Menurut Depkes RI pada tahun 1994 didalam
buku Supariasa mengatakan pengukuran LILA pada kelompok wanita usia
subur (WUS) adalah salah satu deteksi dini yang mudah dan dapat
dilaksanakan masyarakat awam, untuk mengetahui kelompok beresiko
KEK. Wanita usia subur adalah wanita usia 15-45 tahun. LILA adalah
suatu cara untuk mengetahui resiko KEK.

20

b.

Tujuan
Tujuan pengukuran LILA adalah mencakup masalah WUS baik
pada ibu hamil maupun calon ibu, masyarakat umum dan peran petugas
lintas sektoral. Adapun tujuan tersebut adalah :
1.

Mengetahui resiko KEK WUS, baik ibu hamil maupun calon ibu,
untuk menapis wanita yang mempunyai resiko melahirkan bayi berat
lahir rendah.

2.

Meningkatkan perhatian dan kesadaran masyarakat agar lebih


berperan dalam pencegahan dan penanggulangan KEK.

3.

Mengembangkan gagasan baru dikalangan masyarakat dengan tujuan


meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak.

4.

Mengarahkan pelayanan kesehatan pada kelompok sasaran WUS


yang menderita KEK.

5.

Meningkatkan peran dalam upaya perbaikan gizi WUS yang


menderita KEK.

c.

Ambang Batas
Ambang batas LILA pada WUS dengan resiko KEK di Indonesia
adalah 23,5cm, apabila ukuran LILA kurang dari 23,5cm atau dibagian
merah pita LILA, artinya wanita tersebut mempunyai resiko KEK, dan
diperkirakan akan melahirkan berat bayi lahir rendah (BBLR). BBLR
mempunyai resiko kematian, kurang gizi, gangguan pertumbuhan dan
gangguan perkembangan anak.

21

d.

Cara mengukur LILA


Pengukuran LILA dilakukan melalui urutanurutan yang telah
ditetapkan. Ada 7 urutan pengukuran LILA yaitu:
1) Tetapkan posisi bahu dan siku.
2) Letakkan pita antara bahu dan siku.
3) Tentukan titik tengah lengan.
4) Lingkarkan pita LILA pada tengah lengan.
5) Pita jangan terlalu dekat.
6) Pita jangan terlalu longgar

e.

Cara pembacaan skala yang benar


Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengukuran LILA adalah
pengukuran dilakukan dibagian tengah antara bahu dan siku lengan kiri
(kecuali orang kidal kita ukur lengan kanan). Lengan harus posisi bebas,
lengan baju dan otot lengan dalam keadaan tidak tegang atau kencang dan
alat ukur dalam keadaan baik.

2.6 TATALAKSANA MALNUTRISI PADA KEHAMILAN


Langkah awal adalah dengan mengevaluasi status gizi dan identifikasi
etiologi yang mendasari malnutrisi itu, intervensi diet bekerja sama dengan ahli
diet atau profesional gizi lainnya. Setiap defisiensi mikronutrien harus dikoreksi,
misalnya dengan memberikan suplemen vitamin, zat besi, dan suplemen folat.
Program suplementasi mikronutrien dan fortifikasi telah berhasil menurunkan
kejadian defisiensi mikronutrien tertentu (misalnya: yodium, vitamin D) di banyak
negara, dan suplementasi pada ibu hamil juga telah menguntungkan. Peningkatan
protein terpenuhi dengan meningkatkan asupan makanan, juga meningkatkan

22

kebutuhan kalori. Kecukupan asupan ditentukan dengan memantau kenaikan berat


badan.11
Pada kasus ringan sampai sedang, penilaian awal dan intervensi gizi dapat
dilakukan dalam rawat jalan, harus diperkaya makanan pelengkap, yang
diperlukan untuk mencapai berat badan minimal mingguan rata-rata sekitar 300
gram pada trimester kedua dan ketiga. Dalam kasus malnutrisi sedang sampai
berat, suplementasi enteral melalui naso-gastric tube mungkin diperlukan.11,12
Berat badan yang rendah sebelum kehamilan dan tidak adekuatnya
penambahan berat badan selama kehamilan adalah faktor predisposisi utama
penyebab IUGR (intrauterine growth retardation) dan berat lahir rendah. Tabel di
bawah ini menunjukkan rekomendasi total penambahan berat badan selama
kehamilan dan penambahan berat badan mingguan dan bulanan selama trimester
kedua dan trimester ketiga yang berhubungan dengan BMI pada saat awal
kehamilan. Wanita dengan penambahan berat badan yang tidak mencapai angka
rekomendasi tersebut membutuhkan produk suplemen makanan khusus.13
Tabel 2.4 Rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan.13
Recommended
Recommended
Pre-pregnancy
Recommended
weekly weight
monthly weight
BMI
total weight gain
gain, 2nd and 3rd
gain, 2nd and 3rd
trimesters
trimesters
< 18.5
12.7 19.5 kg
0.5 kg
2.0 kg
18.5 24.9
11.3 17.1 kg
0.5 kg
2.0 kg
25.0 29.9
6.8 12.2 kg
0.3 kg
1.2 kg
30.0
5.0 9.8 kg
0.2 kg
0.8 kg
2.7 PROGRAM PEMERINTAH DALAM PENANGGULANGAN DAN
PENCEGAHAN MALNUTRISI DALAM KEHAMILAN
Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Bab VIII)
mengamanatkan bahwa Upaya Perbaikan Gizi bertujuan untuk meningkatkan

23

mutu gizi perseorangan dan masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola
konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar gizi, dan peningkatan akses dan
mutu pelayanan gizi dan kesehatan sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
Upaya pembinaan gizi dilaksanakan secara bertahap dan berkesinambungan
sesuai

dengan

perkembangan

masalah

gizi,

pentahapan

dan

prioritas

pembangunan nasional.
Pada tingkat individu, keadaan gizi dipengaruhi oleh asupan gizi dan penyakit
infeksi yang saling terkait. Apabila seseorang tidak mendapat asupan gizi yang
cukup akan mengalami kekurangan gizi dan mudah sakit. Demikian juga bila
seseorang sering sakit akan menyebabkan gangguan nafsu makan dan selanjutnya
akan mengakibatkan gizi kurang.
Di tingkat keluarga dan masyarakat, masalah gizi dipengaruhi oleh:
a. Kemampuan keluarga dalam menyediakan pangan bagi anggotanya baik
jumlah maupun jenis sesuai kebutuhan gizinya.
b. Pengetahuan, sikap dan keterampilan keluarga dalam hal:
1) Memilih, mengolah dan membagi makanan antar anggota keluarga
sesuai dengan kebutuhan gizinya.
2) Memberikan perhatian dan kasih sayang dalam mengasuh anak.
3) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan dan gizi yang tersedia,
terjangkau dan memadai (Posyandu, Pos Kesehatan Desa, Puskesmas
dan lain-lain).
c. Tersedianya pelayanan kesehatan dan gizi yang terjangkau dan berkualitas.
d. Kemampuan dan pengetahuan keluarga dalam hal kebersihan pribadi dan
lingkungan.

24

Salah satu prioritas pembangunan nasional sebagaimana tertuang pada


dokumen Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional dan Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan 2010-2014 adalah perbaikan status gizi
masyarakat. Sasaran jangka menengah perbaikan gizi yang telah ditetapkan adalah
menurunnya prevalensi gizi kurang menjadi setinggi-tingginya 15% dan
prevalensi pendek (stunting) menjadi setinggi-tingginya 32% pada tahun 2014.
Beberapa program pemerintah untuk mengatasi malnutrisi pada ibu hamil
adalah :
1. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
Keluarga Sadar Gizi (KADARZI) adalah suatu keluarga yang mampu
mengenal, mencegah dan mengatasi masalah gizi setiap anggotanya. Suatu
keluarga disebut KADARZI apabila telah berperilaku gizi yang baik yang
dicirikan minimal dengan :
1. Menimbang berat badan secara teratur.
2. Memberikan Air Susu Ibu (ASI) saja kepada bayi sejak lahir sampai umur 6
bulan (ASI eksklusif).
3. Makan beraneka ragam.
4. Menggunakan garam beryodium.
5. Minum suplemen gizi (TTD, kapsul Vitamin A dosis tinggi) sesuai anjuran.
Strategi untuk mencapai sasaran KADARZI adalah sebagai berikut:
1. Meningkatkan fungsi dan peran posyandu sebagai wahana masyarakat
dalam memantau dan mencegah secara dini gangguan pertumbuhan balita.
2. Menyelenggarakan pendidikan/promosi gizi secara sistematis melalui
advokasi,

sosialisasi,

Komunikasi

25

Informasi

Edukasi

(KIE)

dan

pendampingan keluarga.
3. Menggalang kerjasama dengan lintas sektor dan kemitraan dengan swasta
dan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) serta pihak lainnya dalam
mobilisasi sumberdaya

untuk penyediaan pangan rumah tangga,

peningkatan daya beli keluarga dan perbaikan asuhan gizi.


4. Mengupayakan terpenuhinya kebutuhan suplementasi gizi terutama zat gizi
mikro dan MP-ASI bagi balita GAKIN.
5. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan petugas puskesmas dan
jaringannya dalam pengelolaan dan tatalaksana pelayanan gizi.
6. Mengupayakan dukungan sarana dan prasarana pelayanan untuk
meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan gizi di puskesmas dan
jaringannya.
7. Mengoptimalkan surveilans berbasis masyarakat melalui Pemantauan
Wilayah Setempat Gizi, Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa
Gizi Buruk dan Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi.
2. Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
Salah satu program perbaikan gizi masyarakat yang dilakukan adalah
program penanganan KEK pada ibu hamil yang bertujuan untuk meningkatkan
status gizi pada ibu hamil. Salah satu upaya yang dilakukan berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal (SPM) yang dilakukan dinas kesehatan di tingkat kabupaten /
kota untuk penanggulangan ibu hamil KEK adalah PMT pada ibu hamil.
Tambahan energi dan protein yang dibutuhkan ibu selama hamil adalah 300 kkal
dan 17 g protein setiap harinya (Kemenkes, 2010).

26

1. Tujuan PMT
Tujuan PMT pada ibu hamil adalah untuk memenuhi kebutuhan zat gizi
selama kehamilan sehingga dapat mencegah kekurangan gizi dan akibat yang
ditimbulkan.
Strategi pemberian makanan bagi ibu hamil adalah :
a. Cukup kandungan gizi
b. Gizi seimbang dan (aneka ragam makanan)
c. Porsi kecil namun sering
d. Cukup asupan lemak esensial
e. Cukup kandungan serat
f. Pilih makanan sesuai dengan selera dan daya beli
g. Cukup cairan
h. Cegah lambung kosong
Persyaratan PMT:
a. Dapat diterima
Makanan tambahan untuk ibu hamil sebaiknya dapat diterima dalam hal
bentuk, rasa, dan biasa dikonsumsi sehari-hari. Salah satu sifat ibu hamil
adalah cepat bosan dengan makanan yang sama bila disajikan berulangkali.
Ibu hamil mempunyai kecendrungan mencoba sesuatu yang baru. Oleh karena
itu, bentuk dan rasa makanan hendaknya dibuat bervariasi dan disesuaikan
dengan selera ibu hamil, sehingga tidak menimbulkan kebosanan.

27

b. Mudah dibuat
Makanan tambahan untuk ibu hamil hendaknya mudah dibuat/dikerjakan
dengan menggunakan peralatan masak yang tersedia di rumah tangga atau
yang tersedia di masyarakat dan pembuatannya tidak memerlukan waktu
lama.
c. Memenuhi kebutuhan zat gizi
Makanan tambahan ibu hamil seyogyanya memenuhi kebutuhan zat gizi
ibu hamil. Kebutuhan zat gizi ibu hamil lebih besar dibandingkan dengan
kelompok sasaran lainnya. Disamping jumlah zat gizi yang cukup, makanan
tambahan ibu hamil juga harus memiliki daya cerna yang baik. Daya cerna
yang baik dapat dicapai dengan teknik pengolahan makanan yang benar.
d. Terjangkau
Hendaknya makanan tambahan untuk ibu hamil dapat diolah dari bahanbahan yang terjangkau oleh masyarakat berkemampuan ekonomi rendah
dengan tetap dapat memenuhi kebutuhan gizi, keamanan pangan, danselera.
Untuk itu, sebaiknya bahan baku yang digunakan dapat dan mudah dibeli
didaerah setempat agar harganya tidak terlalu mahal.
e. Mudah didapat
Bahan makanan yang digunakan sebagai makanan tambahan untuk ibu
hamil hendaknya mudah didapat, dengan demikian tentu menu disesuaikan
dengan bahan makanan yang tersedia di lokasi ibu hamil berada. Dengan
menggunakan

bahan

baku

setempat

diharapkan

akan

mendorong

perekonomian di pedesaan melalui pengembangan dan pendayagunaan


potensi pertanian. Bahan baku hasil pertanian setempat lebih murah harganya

28

dan relatif lebih mudah untuk diperoleh sehingga dengan biaya yang terbatas
dapat memenuhi kandungan gizi yang dibutuhkan.
f. Aman
Berdasarkan penelitian yang dilakukan menunjukkan masih adanya
cemaran mikroorganisme pada makanan olahan sehingga terdapat kasus
keracunan makanan yang masih tinggi di masyarakat. Oleh karena itu, perlu
penyuluhan dan penjelasan kepada masyarakat dalam hal kebersihan cara
memasak bahan makanan dan cara penyajian. Selain harus bergizi lengkap
dan seimbang makanan juga harus layak dikonsumsi sehingga aman bagi
kesehatan. Makanan aman adalah makanan yang bebas dari kuman dan bahan
kimia yang berbahaya serta tidak bertentangan dengan keyakinan masyarakat
(halal).
Kader memberikan biskuit lapis kepada sasaran berdasarkan rujukan dari
Posyandu dengan kriteria :
1) Ibu hamil dari keluarga miskin dan ibu hamil yang beresiko KEK dengan
LILA <23,5 cm.
2) Apabila persediaan makanan tambahan tidak mencukupi, sasaran PMT
diprioritaskan pada Ibu hamil KEK dari keluarga miskin dan ibu hamil KEK.
Pencegahan dan Penanganan Bumil KEK:
Peningkatan variasi dan jumlah makanan juga menjadi salah satu upaya
pencegahan KEK. Kandungan zat gizi pada setiap jenis makanan berbeda-beda
dan tidak ada satupun jenis makanan yang mengandung zat gizi secara lengkap,
maka untuk memenuhi kebutuhan sebagian besar zat gizi diperlukan konsumsi
makanan yang beragam. Selain itu, karena kebutuhan energi dan zat gizi lainnya

29

pada ibu hamil dan ibu menyusui meningkat maka jumlah konsumsi makanan
mereka harus ditambah. Mengurangi beban kerja pada ibu hamil. Berbagai
penelitian menunjukkan bahwa beban kerja yang berat pada wanita hamil akan
memberikan dampak kurang baik pada outcome kehamilannya.
3. Pemberian Tablet Besi
Data Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 menunjukkan
prevalensi anemia pada ibu hamil masih cukup tinggi yaitu sebesar 40,1%.
Keadaan ini mengindikasikan anemia gizi besi pada ibu hamil masih menjadi
masalah kesehatan masyarakat.
Program penanggulangan anemia gizi pada ibu hamil telah dikembangkan
sejak tahun 1975 melalui distribusi Tablet Tambah Darah (TTD). TTD merupakan
suplementasi gizi mikro khususnya zat besi dan folat yang diberikan kepada ibu
hamil untuk mencegah kejadian anemia gizi besi selama kehamilan. Penelitian
terakhir membuktikan bahwa pemberian tablet Fe di Indonesia dapat menurunkan
kematian neonatal sekitar 20%.
Secara nasional cakupan ibu hamil mendapat 90 tablet Fe tahun 2012 sebesar
85%. Data tersebut belum mencapai target program tahun 2012 sebesar 90%.
Koordinasi dan kegiatan yang terintegrasi dengan lintas program masih perlu di
tingkatkan agar cakupan dapat meningkat karena pemberian tablet Fe merupakan
salah satu komponen standar pelayanan antenatal.
Sasaran pemberian tablet Fe adalah Ibu hamil ( Bumil ) dan ibu nifas
( Bufas ) . Untuk tablet Fe. 1 diberikan kepada kunjungan pertama ( K.1 ) dan
Fe.3 diberikan pada kehamilan trisemester ke III ( K.4 ).

30

4. Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium


Iodium dalam Urin (EIU) sebagai refleksi asupan iodium, cakupan rumah
tangga mengonsumsi garam beriodium. Bila proporsi penduduk dengan EIU<100
g/L dibawah 20% dan cakupan garam beriodium 90% diikuti dengan tercapainya
indikator manajemen maka masalah GAKI di masyarakat tersebut sudah
terkendali.
Hasil Studi Intensifikasi Penanggulangan GAKI (IP-GAKI) tahun 2002/2003,
hasil Riskesdas 2007 menunjukkan hasil yang konsisten bahwa rata-rata EIU
dalam batas normal yaitu 12.9 g/L pada tahun 2007 dan turun menjadi 11,5 g/L
pada tahun 2011, Dengan kemajuan ini dapat disimpulkan bahwa secara nasional
masalah Gangguan Akibat Kurang Iodium tidak lagi menjadi masalah kesehatan
masyarakat.
Upaya penanggulangan masalah GAKI mengutamakan kegiatan promosi
garam beriodium. Untuk daerah-daerah endemik masalah GAKI, upaya yang
dilakukan yaitu menjamin garam yang dikonsumsi adalah garam beriodium
melalui penyusunan peraturan daerah yang mengatur pemasaran garam beriodium.
Diharapkan semakin bertambah wilayah yang melakukan pemantauan garam
beriodium dengan penerapan Permendagri No. 63 tahun 2010 tentang Pedoman
Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium di Daerah.
5. Pemberian kapsul vitamin A
Pemberian vitamin A bukan diberikan pada masa kehamilan melainkan
dibutuhkan pada saat masa nifas. Pemberian vitamin A pada ibu Nifas sama
seperti distribusi pada bayi dan anak balita. Hanya saja pada ibu nifas diberi 2
kapsul selama masa nifas dengan dosis yang lebih tinggi 200.000 IU. Cara

31

pemberian adalah segera 1 kapsul setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi setelah 24
jam dari pemberian pertama, yang bertujuan untuk membantu proses pemulihan
ibu pasca persalinan serta bisa memperbanyak air susu, dan lainnya.

32

BAB 3
LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan berusia 32 tahun datang ke bangsal kebidanan


RSUD Sungai Dareh pada tanggal 21 Maret 2016 dengan identitas pasien :
Nama

: Ny. B

Usia

: 32 tahun

Alamat

: Timpeh

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Status Menikah

: Menikah

Pendidikan

: Tidak Sekolah

ANAMNESIS
Alloanamnesis: Suami pasien
Keluhan Utama : Semakin lemah sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
-

Semakin lemah sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Letih, lemah,
lesu sudah dirasakan sejak beberapa tahun lalu, semakin lama terasa

semakin lemah.
Mual muntah disangkal.
Demam tidak ada.
BAB dan BAK biasa.

Riwayat Kehamilan dan persalinan :


-

Nyeri pinggang menjalar ke ari ari disangkal.


Keluar lendir bercampur darah disangkal.

33

Keluar air air yang banyak dari kemaluan disangkal.


Keluar darah yang banyak dari kemaluan disangkal.
Pasien tidak menstruasi sejak 5 bulan yang lalu.
HPHT : 18 Oktober 2015
TP : 25 Juli 2016
Riwayat Menstruasi : Menarche sulit diketahui, siklus teratur 1x 28 hari,

lama haid 5-7 hari, 2-3x ganti duk perharinya.


Riwayat hamil muda : mual (+), muntah (+), perdarahan (-)
ANC : kontrol tidak teratur ke puskesmas/posyandu. Pasien hanya pernah
1 kali mengunjungi puskesmas disebabkan oleh keadaan pasien yang

mudah lemas.
Riw. Penimbangan berat badan teratur saat kunjungan kehamilan tidak

ada.
Riw.ukur tekanan darah teratur setiap kunjungan tidak ada.
Pasien tidak mengonsumsi tablet Fe selama kehamilan,
Riwayat menstruasi : menarche sulit diketahui, siklus teratur 1x/bulan,
lama haid 4-6 hari, banyaknya 1-2 kali ganti duk per hari, nyeri haid (-)

Riwayat Hamil Dahulu :


-

Hamil pertama tahun 2009, melahirkan bayi laki-laki secara pervaginam,


ditolong oleh dokter, dengan berat bayi lahir 1100 gram.

Riwayat Penyakit Dahulu :


-

Os pernah dirawat di RSUP DR M Djamil Padang selama 24 hari dengan


keluhan badan yang terasa semakin lemah dan letih, dan dianjurkan untuk
melakukan cuci darah tetapi pasien menunda terlebih dahulu karena

keterbatasan biaya.
Os menderita gagal ginjal dan baru diketahui sejak 1 bulan yang lalu.
Os menderita palatoschizis.
Os tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hepar, lien, paru, diabetes
melitus, dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga :


-

Riwayat penyakit menular, keturunan, kejiwaan disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan :

34

Os seorang ibu rumah tangga, putus sekolah dasar.


Os jarang mengkonsumsi makanan tinggi protein,

menghabiskan setengah porsi makanan setiap harinya.


Os sering berbica sendiri, baru disadari sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat kontrasepsi : tidak memakai kontrasepsi
Riwayat imunisasi : Riwayat TT, catin tidak ada.
Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol dan narkoba tidak ada

dan

hanya

Riwayat Psikososial
-

Pendidikan terakhir Ibu


: Tidak tamat sekolah
Pendidikan terakhir Suami
: SMA
Pekerjaan Ibu
: Ibu rumah tangga
Pekerjaan Suami
: Kuli Bangunan Musiman
Jumlah anggota keluarga
: 3 orang
Penghasilan rata rata total ibu dan suami per bulan Rp 500.000,- , tidak

cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari .


Pasien merasa tidak aman tinggal di tempat tinggal sekarang.
Gambaran tingkatan stress pasien adalah sulit dinilai.

Riwayat Kehamilan Resiko Tinggi


-

pasien baru dikenal menderita penyakit ginjal sejak 1 bulan yang lalu.
pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini.
tidak pernah menderita kelainan plasenta sebelumnya
tidak pernah menderita kejadian perdarahan sebelum atau sesudah

persalinan sebelumnya
Pasien menderita kelainan gizi kurang atau buruk.

Riwayat nutrisi :
-

pasien tidak mengalami peningkatan berat badan berarti selama kehamilan

(Berat badan tertinggi pasien : 36 kg).


Porsi makan pasien tidak menentu setiap harinya. Pasien mengkonsumsi
sayuran dan terkadang mengkonsumsi telur dan ikan. Konsumsi protein
tidak rutin (2-3 x dalam seminggu). Pasien hanya menghabiskan setengah

porsi makanan.
pasien tidak meminum susu.
pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
Tidak ada penambahan suplemen mineral dan suplemen besi.

35

Riwayat lingkungan tempat tinggal :


-

lingkungan tempat tinggal diakui pasien tidak bersih.


pembuangan sampah di tong sampah depan rumah.
sumber air : air hujan.

Riwayat aktivitas :
-

pasien tidak ada olahraga pada saat kehamilan


riwayat bepergian jauh selama kehamilan tidak ada

Riwayat kebersihan diri :


-

pasien mandi 1-2x sehari di kamar mandi, di luar kamar


gosok gigi selama hamil jarang dilakukan.
kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
BAB frekuensi 1-2x sehari dikamar mandi
BAK frekuensi 5-6x sehari di kamar mandi

Riwayat keluhan medis selama kehamilan :


-

Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi dan mata kabur selama kehamilan tidak

ada
Riwayat mual muntah selama kehamilan ada pada awal kehamilan
Riwayat konstipasi, nyeri saat BAK, nyeri punggung, varises, hemoroid,
air liur berlebihan, nyeri kepala, nyeri ulu hati dan keputihan selama

kehamilan tidak ada


Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Sakit sedang

Nadi

: 72 kali/menit

Kesadaran

: Komposmentis kooperatif

Nafas

: 18 kali/menit

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Suhu

: Afebris

BB

: 28 kg

TB

: 136 cm

BMI

: 15,14 kg/m2

STATUS GENERALISATA

36

Kepala

: Normocephal, rambut hitam mudah rontok

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor.

Leher

:Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada


pembesaran

KGB.

Paru
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis.

Palpasi

: fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung


Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada, gallop (-)


Abdomen

: Status obstetrikus

Genitalia

: Status obstetrikus

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT 3 detik, LILA 16 cm.

Status Obstetrikus
Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak membuncit, TFU 11 cm.

Palpasi
Leopold 1
Leopold 2

: Teraba massa lunak, besar, dan noduler.


: Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan, dan tahanan
terkecil di sebelah kiri.

37

Leopold 3
Auskultasi
Genitalia

: Teraba massa bulat, keras, melenting, belum masuk PAP.


: DJJ 150-160x / menit.
: vulva dan uretra tenang, perdarahan pervaginam (-)

Diagnosis Kerja : G2P1A0H1 gravid 20-21 minggu + KEK


Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (22 Maret 2016) :
Hb
: 8.1 gr/dl
Hematokrit
: 28%
Leukosit
: 8100 mm3
Gula Darah
: 141
Trombosit
: 442.000 mm3
Protein Total
: 6.36gr/dl
Blooding Time : 4 menit
Alb/Glo
: 3.08/3.28
Clotting Time : 5 menit
Ur/Cr
: 18/0.8
SGOT
: 34 l
SGPT
: 40 l
b. Rontgen thorax
Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal.
c. Mikroskopik feces : belum dapat dilakukan (pasien sulit buang air besar).
d. USG
Diagnosis : G2P1A0H1 gravid 20 21 minggu + KEK + Anemia sedang ec
susp. defisiensi besi.
Tatalaksana
-

Ringer Laktat : Dextrose 5 % (1:1) + drip neurobion 20 tpm


Ranitidin 2 x 1 Amp iv
Curcuma 3 x 1 tab po
Diet TKTP

Follow-up
Tanggal
22 Maret 2016

Follow Up
S/ Lemah masih dirasakan pasien.
Nyeri perut tidak ada
Pasien belum BAB dalam 2 hari ini
BAK biasa
O/ Kes : CMC KU : sdg TD : 110/70 Nafas : 20x/menit T :
Af

38

Abdomen : NT (-) NL (-) DM (-), DJJ 150-160x/menit


Genitalia : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-)
A/ G2P1AoH1 gravid 20 21minggu + KEK
P/ Tablet besi 1x1
23 Maret 2016

Kalsium Tablet 1x1


S/ Nafsu makan mulai meningkat
Lemah masih dirasakan pasien.
Nyeri perut tidak ada
O/ Kes : CMC KU : sdg TD : 110/70 Nafas : 18x/menit T :
Af
Abdomen : NT (-) NL (-) DM (-), DJJ 150-160x/menit
Genitalia : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-)
A/ G2P1AoH1 gravid 20 21minggu + KEK
P/ Lanjutkan terapi
BAB 4
DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien wanita umur 32 tahun dengan diagnosis


G2P1A0H1 gravid 20 21 minggu + KEK + Anemia sedang ec susp. defisiensi
besi. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaa fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Keluhan utama pasien berupa semakin lemah sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit.

Letih, lemah, lesu sudah dirasakan sejak beberapa tahun lalu,

semakin lama terasa semakin lemah. Pasien tidak menstruasi sejak 5 bulan yang
lalu. Pasien kontrol kehamilan tidak teratur ke puskesmas/posyandu. Pasien hanya

39

pernah 1 kali mengunjungi puskesmas disebabkan oleh keadaan pasien yang


mudah lemas.
Pasien tidak mengalami peningkatan berat badan berarti selama kehamilan
(Berat badan tertinggi pasien : 36 kg). Porsi makan pasien tidak menentu setiap
harinya. Pasien mengkonsumsi sayuran dan terkadang mengkonsumsi telur dan
ikan. Konsumsi protein tidak rutin (2-3 x dalam seminggu). Pasien hanya
menghabiskan setengah porsi makanan. Pasien tidak meminum susu. Pasien
menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah. Tidak ada penambahan
suplemen mineral dan suplemen besi.
Dari status nutrisi pasien terlihat bahwa pasien tidak mengalami
peningkatan berat badan selama kehamilan dan pasien juga kekurangan
mengkonsumsi satu atau lebih zat gizi sejak dari kecil sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien tersebut mengalami kekurangan zat gizi yang bersifat menahun
dapat disebut dengan kekurangan energi kronik (KEK), dimana KEK ini dapat
menyebabkan gangguan kesehatan pada ibu hamil.
Kekurangan energi kronis (KEK) dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu
faktor sosial ekonomi seperti pendidikan sangat berpengaruh terhadap pola makan
pada ibu hamil, dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi diharapkan
pengetahuan dan informasi mengenai gizi lebih baik sehingga bisa memenuhi
kebutuhan gizinya. Pada pasien ini dengan tingkat pendidikan yang sangat rendah
sehingga pengetahuan mengenai gizi yang baik untuk ibu hamil belum cukup dan
tingkat kepedulian pasien terhadap gizinya juga kurang.
Faktor pekerjaan dan penghasilan juga berpengaruh terhadap status gizi
ibu hamil. Kemampuan keluarga untuk membeli bahan makanan tergantung pada
besar kecilnya pendapatan keluarga. Semakin tinggi penghasilan suatu keluarga
akan semakin baik pula makanan yang akan diperoleh . Pada pasien ini yang

40

pekerjaannya hanya sebagai ibu rumah tangga dan pekerjaan suami sebagai kuli
bangunan musiman dengan penghasilan rata-rata dalam sebulan Rp 500.000,00
dimana dengan penghasilan sebesar itu tidak cukup untuk memnuhi kebutuhan
sehari-hari pasien dan keluarganya. Sehingga setiap harinya pasien hanya rutin
mengkonsumsi nasi kadang ditambah sayuran dan kadang mengkonsumsi protein
2-3x dalam seminggu. Konsumsi makanan pasien ini sangat jauh dari kebutuhan
energi normal pada ibu hamil, dimana pada ibu hamil diperlukan tambahan energi
sebesar 300 kkal/hari selama kehamilan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal.
Pemeriksaan kepala didapatkan rambut hitam dan mudah dicabut ini merupakan
salah satu tanda kekurangan gizi. Rambut mudah dicabut ini dikarenakan
kekurangan protein, vitamin A, vitamin E, dan Vitamin C karena keempat elemen
tersebut merupakan nutrisi yang penting untuk rambut. Dari pemeriksaan mata
didapatkan konjungtiva anemis +/+, dari pemeriksaan ini dapat dikatakan pasien
mengalami anemia. Anemia dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti
kekurangan zat gizi, perdarahan, hemolisis, dan aplastik. Pada pasien ini dicurigai
penyebab anemia yang paling mungkin adalah anemia defisiensi zat besi. Zat besi
merupakan mineral yang diperlukan untuk transport oksigen di dalam tubuh .
Sumber zat besi dapat diperoleh dari daging merah, hati, beras merah.
Pada pemeriksaan LILA didapatkan ukuran sebesar 16 cm, apabila LILA
kurang dari 23,5 cm atau di bagian merah pita LILA dapat dikategorikan sebagai
KEK. Dari pemeriksaan abdomen didapatkan hasil pemeriksaan TFU 11 cm hal
ini tidak sesuai dengan usia kehamilan, seharusnya TFU dengan usia kehamilan
21-21 minggu adalah setinggi pusat hal ini dikarenakan nutrisi ibu tidak terpenuhi
dengan baik sehingga pertumbuhan janin juga kurang bagus.

41

Dari pemeriksaan laboratorium hemoglobin dengan nilai 8.1 gr/dl.


Berdasarkan teori nilai ini merupakan nilai yang rendah untuk seorang ibu hamil,
kadar normal Hb untuk ibu hamil adalah 11gr/dl.
Terapi yang diberikan pada pasien yaitu drip neurobion dan diet TKTP.
Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa setiap defisiensi mikronutrien
harus dikoreksi, misalnya dengan memberikan suplemen vitamin, zat besi, dan
suplemen folat. Program suplementasi mikronutrien dan fortifikasi telah berhasil
menurunkan kejadian defisiensi mikronutrien tertentu di banyak negara. Selain
itu dengan meningkatkan asupan makanan, peningkatan kebutuhan kalori dan
protein juga terpenuhi juga.
Kasus ini merupakan kasus yang sangat komplit, kekurangan energi yang
bersifat kronik yang telah terjadi selama bertahun-tahun. Untuk menangani hal ini
perlu kerjasama dari berbagai pihak yaitu dari pemerintah, puskesmas, wali
nagari, keluarga, dan lingkungan di sekitar rumah. Perlu diberikan penyuluhan
mengenai kadarzi, perlu diberikan makanan tambahan dan dikontrol oleh keluarga
di sekitar apakah dimakan atau tidak, diberikan bantuan dari pemerintah berupa
dana dan makanan untuk sehari-hari, dan juga perhatian dari lingkungan sekitar.

42

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

DAFTAR PUSTAKA
Arisman. 2004. Gizi Dalam Daur Kehidupan : Buku Ajar Ilmu Gizi. Jakarta :
EGC.
Atmarita, Tatang S, Fallah. 2004. Analisis Situasi Gizi dan Kesehatan
Masyarakat. Jakarta : Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VIII.
Depkes Jateng, 1999. Petunjuk Teknis Pelacakan Kasus Gizi Buruk Propinsi
JawaTengah. Semarang.
Depkes RI. 1995a. Pedoman Kerja Tenaga Gizi Puskesmas. Jakarta.
Minarto. 2006. Upaya Departemen Kesehatan dalam Mengatasi Kurang Gizi
di Indonesia. Makalah disampaikan pada Kongres Nasional Jaringan
Epidemiologi Nasional 2006. Jakarta.
Riswan M. 2003. Anemia defisiensi besi pada wanita hamil di beberapa
praktek bidan swasta dalam Kota madya Medan. Bagian Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan.. Analisis
Program Gizi dan Kesehatan Ibu Hamil di Indonesia. Lembar Tugas S3 SPS
IPB, Bogor.
Supariasa. 2002. Penilaian Status Gizi. EGC. Jakarta.
Surjadi C, Wirahardja R, Pariani S, Umiyati S. 2006. Penilaian Keadaan Gizi
di Jakarta dan Surabaya. Makalah disampaikan pada Kongres Nasional
Jaringan Epidemiologi Nasional 2006. Jakarta.
Kepmenkes RI, 2007. Pedoman Operasional Keluarga Sadar Gizi di Desa
Siaga. Jakarta: Departemen Kesehatan.
NACS. Module 2. Nutrition assessment and classification. USAID and
PEPFAR; 2013.
Shashidhar HR, Grigsby DG. Malnutrition treatment and management.
Medscape; 2016.
WHO. Management of severe acute malnutrition in individuals with active
tuberculosis; 2015.
Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Re-examining the
Guidelines. Washington DC, National Academy of Sciences; 2009.
Direktorat Bina Gizi Kemenkes RI. 2013. Rencana Kerja Pembinaan Gizi
Masyarakat tahun 2013. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA
Depdikbud. 2008. Kamus Besar Bahasa Indonesia Edisi Kedua. Jakarta: Balai
Pustaka.
Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Rineka
Cipta
Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

43

Anda mungkin juga menyukai