USULAN SISWA CALON PENERIMA

BANTUAN SISWA MISKIN ( BSM )

TAHUN AJARAN 2013/2014
PERIODE :
JANUARI JUNI 2014

MI TARBIYATUL
MUTAALLIMIN 1
DESA CANGKO KECAMATAN TUKDANA
KABUPATEN INDRAMAYU

YAYASAN TARBIYATUL MUTAALLIMIN

MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL
MUTAALLIMIN I
STATUS : TERAKREDITASI B ( baik )
SK. KANWIL No. 02.00/533/BAP-SM/XI/2010
Alamat : Jln. Cipelang Raya No. 10B Desa Cangko Kec. Tukdana - Kab. Indramayu
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL MUTAALLIMIN 1
DESA CANGKO KECAMATAN TUKDANA KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR : 31/MISTARMUT.121/III/2014
T E N TAN G
PENETAPAN CALON PENERIMA
PROGRAM BANTUAN SISWA MISKIN ( BSM )
TAHUN AJARAN 2013/2014
PERIODE : JANUARI JUNI 2014
KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL MUTAALLIMIN 1
Menimbang

: a. Bahwa sesuai dengan DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2014 terdapat kegiatan pemberian Subsidi Bantuan Siswa Miskin bagi
MI, MTs dan MA.
b. Bahwa untuk kelancaran dan tertib Administrasi dalam kegiatan pemberian subsidi
bantuan siswa miskin di maksud, di pandang perlu untuk menetapkan penerima subsidi
bantuan
siswa
miskin
dalam
keputusan
Kepala
Madrasah
Ibtidaiyah
Tarbiyatul Mutaallimin 1

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 106 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan dan Pelaksanaan Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan.
5. Keputusan Menteri Agama RI Nomor 373 Tahun 2002 tentang Organisasi dan Departemen
Agama Kabupaten/Kota.
6. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002 tentang Dewan Pendidikan
dan Komite Sekolah.
7. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 3 Tahun 2006 tentang Tata Kerja Struktur Organisasi
Kementerian Agama.

Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi Jawa Barat
Nomor : Kw.10.4/4/PP.00/3712/2014 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pemberian
Bantuan Beasiswa Miskin MI, MTs, dan MA tahun 2014.
2. Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Kabupaten Indramayu
Nomor : Kd.10.12/2/Kpts/PP.00/
/2014 tanggal
Maret 2014 tentang Penetapan
Kuota Bantuan Beasiswa Miskin MI, MTs, dan MA tahun 2014.
M E M U T U S KAN
Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA MI TENTANG PENETAPAN NAMA-NAMA SISWA CALON PENERIMA SUBSIDI

BANTUAN SISWA MISKIN TAHUN ANGGARAN 2014.

Pertama

: Menetapkan jumlah
Siswa Penerimaan Subsidi Bantuan Siswa Miskin Tahun 2014,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua

: Besar Subsidi Bantuan Siswa Miskin MI Rp. 225.000,-/Siswa/Semester.

Ketiga

: Pembayaran Subsidi Bantuan Siswa Miskin dimaksud dilakukan melalui Bank BRI

Keempat

: Pembayaran Subsidi Bantuan Siswa Miskin dimaksud dilakukan sekaligus untuk Bulan
Januari - Juni Tahun 2014.

Kelima

: Semua Biaya sebagai akibat keputusan ini dibebankan Kepada DIPA Kantor Wilayah
Kementerian Agama Propinsi Jawa Barat.

Keenam

: Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2014 dengan ketentuan segala sesuatunya
akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam ketetapan ini.

Di tetapkan di
Pada tanggal

: Cangko
: 10 Maret 2014

Kepala MI Tarbiyatul Mutaallimin 1

H. F A T O N I, S.Ag
NIP. 19650406 199003 1 004

YAYASAN TARBIYATUL MUTAALLIMIN

MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL MUTAALLIMIN I

STATUS : TERAKREDITASI B ( baik )
SK. KANWIL No. 02.00/533/BAP-SM/XI/2010
Alamat : Jln. Cipelang Raya No. 10B Desa Cangko Kec. Tukdana - Kab. Indramayu
BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN
LAMPIRAN SK NO : 31/MISTARMUT.121/III/2014
MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL MUTAALLIMIN 1
Pada hari ini Senin

tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas, Dewan Guru Madrasah

Ibtidaiyah Tarbiyatul Mutaallimin 1 bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan Seleksi Siswa Calon/
Siswa Penerima Bantuan Beasiswa Miskin (BSM) untuk tingkat MI Tahun Ajaran 2013/2014

Periode Januari

Juni 2014 dengan mengacu pada Buku Petunjuk Tekhnis Pelaksanaan Bantuan Siswa Miskin Tahun 2014.
Berdasarkan Pedoman pelaksanaan tersebut, Kepala Madrasah menetapkan siswa calon/Siswa penerima BSM
untuk Madrasah Ibtidaiyah Tarbiyatul Mutaallimin 1 Tahun Ajaran 2013/2014 periode Januari - Juni seperti
tertera pada lampiran.
NO.

N A M A

JABATAN

TANDA TANGAN

1.

H. Fatoni, S.Ag

Kepala Madrasah

2.

H. Chaerul Mumin, S.Ag, M.Si

Ketua Komite

3.

Nanang Kusyaeri, SE

Guru

4.

Syamsul Huda, A.Ma

Guru

5.

Rapingi, S.Pd.I

Guru

6.

Siti Masyitoh, S.Pd.I

Guru

7.

Dedi Supriadi, S.Pd.I

Guru

8.

Abdul Rofiq, S.Sos.I

Guru

9.

Suta, S.Pd.I

Guru

10.

Ratna Suminar

Guru

Mengetahui
Ketua Komite Madrasah,

H. CHAERUL MUMIN, S.Ag, M.Si

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kepala Madrasah,

H. F A T O N I, S.Ag
NIP. 19650406 199003 1 004

FORM BSM - 03

LAMPIRAN SK KEPALA MADRASAH NO 31/MISTARMUT.121/III/2014

DAFTAR USULAN SISWA CALON/DAFTAR SISWA PENERIMA BSM MELALUI KPS

PERIODE : JANUARI JUNI 2014
Nama Madrasah
NPSN/NSM
Alamat Madrasah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

No

: Tarbiyatul Mutaallimin 1
: 60708962/111232120116
: Jl. Raya Cipelang No. 10B Rt: 13/06
: Cangko
: Tukdana
: Indramayu
:Jawa Barat

Nama Siswa

Tgl/Bulan/
Tahun Lahir

20-07-2007

Jenis
Kelamin

Nama Orang Tua

Kelas

NISN

KAMDANI

SUTARJI

ANTONI WIHARJA

10-06-2007

AULIA USWATUN
KHASANAH

29-12-2006

JAKI MAULANA

05-01-2007

MASHUD HANAFI

10-03-2007

RAHEL ARDIANSAH

25-06-2007

SAHID NUR

26-08-2005

SANTO AGUS DIAN

SAPUTRA

30-08-2006

10 MAS ADI

29-09-2005

11 SULAEMAN

08-03-2004

1
2
P

Nomor KPS
Ayah

NISM

00446523

Alamat Orang Tua

13140104 38ucnj4527200
rawiyah
8
4
38uchf4527200
waslim
9
13140100 38ucdr4527200
majudi
7
5
13140100 38uce34527200
sarip
9
9
13140104 38ucr04527200
tabroni
2
7
13140102 38ucl14527200
warta
1
7
13140102 38ucna4527200
ramita
7
5
13140103 38uci44527200
tarja
0
3
13140103 38uce24527200
samin
2
3
12130101 38ucq74527200
samin
3
8
12130100 38uckv4527200nurudin

Ibu
kandeg
sanurih
sunenti
lidia
junengsih
daimah
wastinah
casminah
rasmini
salem
masnuah
sumiah

Jln
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya

Kel/Desa
Cangko
Cangko
Pagedang
an
Cangko
Pagedang
an
Cangko
Cangko
Cangko
Cangko
Pagedang
an
Cangko

Kec.
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan

Kab/Kota
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu

08
12 DESSY ANDAYANI

08-12-2005

13 ARINAH

18-06-2004

14 SODIK SUMARWAN

19-10-2004

15 TUNIAH

15-04-2004

16 TRIMAWATI

08-06-2004

17 INAH ROSANTI

14-04-2003

18 APRILIYAH INDRIYANTI

29-04-2004

19 MILA MITA

07-02-2003

20 NURKHASANAH

28-03-2003

00446521
03
00446523
04
00446523
39
00379946
66
00379946
97
00442901
30
00379947
03
00379947
08

6
8
12130100 38ucut4527200
sarka
kasturi
8
0
11120100 38ucey4527200
nani
warja
3
5
karim
11120101 38uctt4527200
wandi
sutimah
0
2
11120101 38ucx04527200
sukeman tariyah
1
5
38ucld4527200
10111026
domai
saimah
5
38ucke4527200
10111006
kata
sukini
5
38uceo4527200
10111009
suwarna sugiati
6
38ucsg4527200
10111012
warna
tiah
4
38uchf4527200
10111014
waslim
sanurih
9

Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang

Pagedang
an
Pagedang
an
Pagedang
an
Cangko
Cangko
Cangko
Cangko
Pagedang
an
Cangko

a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a
Tukdan
a

Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu

Cangko, 10 Maret 2014

Kepala MI Tarbiyatul Mutaallimin 1

H. FATONI, S.Ag
NIP: 196504061990031004

FORM BSM - 04

LAMPIRAN SK KEPALA MADRASAH NO 31/MISTARMUT.121/III/2014

DAFTAR USULAN CALON/DAFTAR SISWA PENERIMA BSM MELALUI USULAN MADRASAH ( NON KARTU )
PERIODE : JANUARI JUNI 2014
Nama Madrasah
NPSN/NSM
Alamat Madrasah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

No

: Tarbiyatul Mutaallimin 1
: 60708962/111232120116
: Jl. Raya Cipelang No. 10B Rt: 13/06
: Cangko
: Tukdana
: Indramayu
:Jawa Barat

Nama Siswa

Tgl/Bulan/
Tahun Lahir

Jenis
Kelamin

Nama Orang Tua

Kelas

NISN

NISM

Nomor
KPS

Ayah

Ibu

ADE

Rasta

Rumini

BAYU ADI

Ramita

Anipah

FAISAL MUSTOPA

Sardika

KRISTINA

Rokani

Lastri
Sulastri
Kursiah

Alamat Orang Tua

Jln

Kel/Desa

Cangko
Pagedang
an
Cangko
Cangko

Kec.

Kab/Kota

Munir

Dasini
Tasrini
Fitriyani

NIRMALLA SARI

RIKA RAHMAWATI

Durohin

RISMA SORMITA

Mista

Juniri

SUNJAYA MULYADI

Salam

Saminih

TRISTAN

Darmanto

Katiri

10

WAWAN

01-05-2006

131401038

Rasta

Rumini

11

AGUNG RIZKI

22-12-2006

131401041

Juremi

Nuryati

12

AHMAD FAIZ MAULUDI

Warjo

13
14
15
16

ALIF LUDI
ERNA
FADILA
FITRIYAH

2
2
2
2

17

JIHAN PIKRIYAH

Hamjalah
Akidin
Kartalim
Darkat
Kandeg
(Alm)

18

JUNIRI

Edi

Durmi

19

JUWARIYAH

Yanti

20

KANISSIYAH

Sanijah
Sahidin
(Alm)

21

PUTRI NURITA

Warcita

Caspen

22

ROBI KOMARUDIN

Rastim

Warkem

23

SAFII

Surnadi

Wasti

24

SAHRUL ROMADONI

Rastim

Warkem

25
26

SOFWAN
SULHI ABDUL WAFI
SYAHRANI DESTIANTI
MASYA

Adi Yanto
Sodikin

Dariah
Siti

Yasin

Mastiah

27

29-04-2007

22-10-2005

131401026

131401031

2
2
09-12-2006

131401032

Cangko
Pagedang
an
Pagedang
an
Pagedang
an
Cangko
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang

Sangada
h
Tunjiah
Carini
Patimah
Wayi

Cangko
Cangko
Cangko
Cangko
Cangko
Pagedang
an
Pagedang
an
Cangko
Pagedang
an

Ipah

Astiri

28

WIDYA NINGSIH

Ahmadi

Maeman
ah

29

WULANDARI

Danurih

Yuni

Tukdan
Indramayu
a
Pagedang Tukdan
Indramayu
a
an

Cangko

Raya
Cipelang

Cangko

Tukdan
Indramayu
a

Cangko
Pagedang
an
Raya
Cipelang

Raya
Cipelang

Cangko

Tukdan
Indramayu
a

Cangko
Cangko
Pagedang Tukdan
Indramayu
a
an
Cangko
Pagedang
an

Waldi

Warmi

Kadorih

Sumiah

Kasman

Daesih

Duladi

Kastinih

121301011

Nano
Suwarno

Eva
Ranti

121301012

Casid

Cartem

Abdul
Wahab

Nia

MUHAMMAD RIZKI
RAMADAN

Abdulani

38

NOVI NUR KOMALASARI

Komarudin

39

PUTRI ZAKIYAH

Hamawi

40

RITA CARLINAH

Abdul Mukit

Markuti

Pagedang
an

41

ROJIUN ABDUL ROUF

Rouf

Sumyati
(Almh)

Cangko

42

RUSWANTO

Patikin

Carini

43
44
45

SEPTIANDI
SITI KHOIRIYAH
YANIAH

46

EGI DARA RIANI

Rantono
Masduki
Tariman
Entep
Setiawan

Samini
Darkinih
Temi
Susilawa
ti

47

AHMAD SUWANDA

Ripan

Kasiri

48

DASRI

Saryan

Dawinah

49

DEDI MAULANA

Carsono

Durmi

50

FAJAR SUPYANI

Suwana

Wastiri

51

FITRIA

Cardam

Taniyem

52

KRISNA AMANDA

Tarwadi

Casniti

30

TYOSO

31

ABDUL MUGNI

32

BELLA FARISKI

33

BUNGA AYU RAMADHAN

34

INTAN NURMAYA

22-03-2006

35

LINDA

15-07-2006

36

MELLIN

37

14-12-2004

26-04-2006

23-10-2004

03-05-2004

3
3
3
P

00446520
111201001
38

121301024

111201018

00446520
42
00506523
75
00383506
35
00446522
16
00446522
20
00446522 111201018

Cangko
Pagedang Tukdan
Raya
Indramayu
Cipelang an
a
Cangko
Pagedang
an
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang

Cangko
Cangko

Tukdan
Indramayu
a
Tukdan
Indramayu
a

Pagedang
an

Jubaeda
h
Nurkhas
anah
Danima
h

Cangko
Cangko
Cangko

Raya
Cipelang

Raya
Cipelang

Pagedang Tukdan
Indramayu
a
an
Cangko
Cangko
Cangko
Cangko

Tukdan
Indramayu
a

Cangko

Raya

Pagedang
an
Pagedang
an
Pagedang
an
Pagedang
an
Cangko Tukdan Indramayu

70

Suhartono

Koniah

Cangko

Sutara

Saniah

Cangko

Tokidin

Warnise
m

Pagedang
an

Tarno

Raniti

Nasir (Alm)

Sangada
h

Warnita
(Alm)

Dainah
(Almh)

Pagedang
an

Murti

Samroh

Cangko

Drs. Aidin
Efendi (Alm)

Alfiyah

Cangko

Salam

Saminih

Idin Riyanto

Tarmen

Alfin

Warsina
h

Suwendi

Nuraeni

003799321610111001

Castoni

Turiah

004427884410111002

Sudirman

Kastinah

003799466610111003

Mistara

Kadmini

Tarmudi

Sawiti

54

LITA MUSFIROH

55

MILAH MAKHMUDAH

56

MUHAMAD SYUKRON

57

RINI AGUSTIN

58

SUKRON

59

TARYANA

60

URIP ARIPIN

61

WILDATUL AFIYAH

62

WULAN SUPYANI

63

MAYA MARDIYANA

64

ALFINA FEBRIYANTI

65

WIDIYAWATI

66

CANDRA RIZKY YANI

16-04-2003

67

DARONO

08-10-2004

68

DIYANTO

23-06-2003

69

FARHAN SYAHPUTRA

70

FATIKH ABDURROHMAN

71

FITRIYANI

72

FITRIYA ROMADHON

29-05-2004

00446522
68
00446522
111201018
70

00446523
06
00379947
21
00446523
68
00446523
91
00446523
111201031
95

4
12-02-2005

4
4

20-09-2003

Pagedang
an

Carini

LINDA SOLEKAH

00446522
32
00506525
60
00506525
63

Akidin

53

15-08-2004

Cipelang

5
5

111201032

0506527
15

00379946
90
00442901
88
00379946
10111006
94
00386384

Kandeg
(Alm)
Abdul Salim
(Alm)
Taryadi

Raya
Cipelang

Rosidah

Tukdan
Indramayu
a

Cangko

Pagedang Tukdan
Indramayu
a
an
Pagedang
an
Pagedang Tukdan
Raya
Indramayu
Cipelang an
a
Raya
Cipelang

Cangko
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang
Raya
Cipelang

Cangko
Cangko
Cangko

Tukdan
Indramayu
a
Tukdan
Indramayu
a
Tukdan
Indramayu
a

Cangko
Pagedang
an

Ipah
Wastini

Cangko

Raya
Cipelang

Cangko
Pagedang

Tukdan
Indramayu
a

73

HENDRA SAPUTRA

27-01-2004

74

IDAH NURHAYATI

75

KARTIKA

76

MUHAMMAD ABDULLAH

77

NILAM SARI

78

PUTRI NURLITA DWI

AGUSTIN

79

RIYANTO

80

SINDI ARYANI

81

TANIYAH

82

TIYAH ARYANI

11-06-2004

51
00442901
09101007
29
00379946
95
00379947
02
00442901
73
00455799
10111028
12

00379947
17
99822827
36
00379947
19
00205282
18
00379947
22

an
Pagedang Tukdan
Raya
Indramayu
Cipelang an
a

Damiri

Idawati

Sanudi

Dasih

Cangko

Endi

Sunengs
ih
(Almh)

Cangko

Munangwar

Darisem

Cangko

Tasika

Wastem

Rumli

Tati

Maksudin

Karti

Cardi

Waskuna
h

Cangko

Sukandi

Maskinih

Cangko

Tarja

Ratmini

Raya
Cipelang

Cangko

Tukdan
Indramayu
a

Cangko
Pagedang
an

Cangko, 10 Maret 2014

Kepala MI Tarbiyatul Mutaallimin 1

H. FATONI, S.Ag
NIP: 196504061990031004

FORM BSM - 05
LAMPIRAN SK KEPALA MADRASAH NO 47.1/MISTARMUT.121/III/2015

REKAPITULASI SISWA CALON/SISWA PENERIMA BSM

PERIODE : JANUARI JUNI 2014
Nama Madrasah
NPSN/NSM
Alamat Madrasah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

: Tarbiyatul Mutaallimin 1
: 60708962/111232120116
: Jl. Raya Cipelang No. 10B Rt: 13/06
: Cangko
: Tukdana
: Indramayu
:Jawa Barat

Nama Siswa

Tgl/Bulan/
Tahun Lahir

ANTONI WIHARJA

10-06-2007

AULIA SUWATUN
KHASANAH

29-12-2006

KAMDANI

20-07-2007

MASHUD HANAFI

Jenis
Kelamin
L

Identitas Rekening
Kelas

NISN

NISM

P
1

131401007

ANTONI WIHARJA

BRI

131401009

AULIA SUWATUN
KHASANAH

BRI

131401048

KAMDANI

BRI

10-03-2007

131401021

MASHUD HANAFI

BRI

SANTO AGUS DIAN

SAPUTRA

30-08-2006

131401032

SANTO AGUS DIAN

SAPUTRA

BRI

MAS ADI

29-09-2005

121301013

MAS ADI

BRI

SULAEMAN

08-03-2004

121301006

SULAEMAN

BRI

DESSY ANDAYANI

08-12-2005

121301008

DESSY ANDAYANI

BRI

RIZKI IRAWAN

04-11-2004

0044652298

111201009

RIZKI IRAWAN

BRI

SODIK SUMARWAN

19-10-2004

0044652304

111201010

SODIK SUMARWAN

BRI

0044652339

111201011

TUNIAH

BRI

11. TUNIAH

15-04-2004

Nama Pemilik

Nama
Bank

0044652308

Jumlah ( Rp)
No.Rekening
419401000249
528
424001001518
529
424001001567
528
419401000276
525
419401000272
521
419401000167
522
419401000185
520
419401000237
521
419401000210
529
419401000170
525
424001001522

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

INAH ROSANTI

14-04-2003

0037994697

101101006

INAH ROSANTI

BRI

APRILIYAH INDRIYANTI

29-04-2004

0044290130

101101009

APRILIYAH INDRIYANTI

BRI

MILA MITA

07-02-2003

0037994703

101101012

MILA MITA

BRI

NURKHASANAH

28-03-2003

0037994708

101101014

NURKHASANAH

BRI

KARI BUANA SA'I

11-08-2002

0025099338

091001001

KARI BUANA SA'I

BRI

IIN INAYAH

27-11-2002

0025099347

091001004

IIN INAYAH

BRI

PUTRI NURITA

29-04-2007

131401026

PUTRI NURITA

BRI

09-12-2006

131401032

SYAHRANI DESTIANTI
MASYA

BRI

19. SYAHRANI DESTIANTI

MASYA
20.
WAWAN
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.

01-05-2006

131401038

WAWAN

BRI

AGUNG RIZKI

22-12-2006

131401041

AGUNG RIZK

BRI

ABDUL MUGNI

14-12-2004

111201001

ABDUL MUGNI

BRI

INTAN NURMAYA

22-03-2006

121301011

INTAN NURMAYA

BRI

CANDRA SOVYAN

12-05-2006

121301013

CANDRA SOVYAN

BRI

LINDA

15-07-2006

121301012

LINDA

BRI

RUSWANTO

26-04-2006

121301024

RUSWANTO

BRI

EGI DARA RIANI

23-10-2004

0044652270

111201018

EGI DARA RIANI

BRI

KRISNA AMANDA

03-05-2004

0044652270

111201018

KRISNA AMANDA

BRI

RAFLI AKHMAD

15-04-2004

0045578898

111201035

RAFLI AKHMAD

BRI

RINI AGUSTIN

15-08-2004

0044652270

111201018

RINI AGUSTIN

BRI

ALFINA FEBRIYANTI

12-02-2005

0044652397

111201032

ALFINA FEBRIYANTI

BRI

CANDRA RIZKY YANI

16-04-2003

0037993216

101101001

CANDRA RIZKY YANI

BRI

23-06-2003

0037994666

101101003

DIYANTO

BRI

33. DIYANTO

0044652038

L
P
L

528
419401000252
521
419401000265
524
419401000223
522
419401000275
529
419401000157
527
424001001701
520
419401000278
527
42400100165
1521
424001001519
525
424001001664
524
419401000260
524
424001001707
526
419401000144
524
424001001520
526
424001001571
527
424001001673
523
424001001631
521
424001001669
524
424001001704
528
424001001650
525
424001001658
523
419401000225

34.
35.
36.
37.
38.

FITRIYANI

20-09-2003

HENDRA SAPUTRA

27-01-2004

SAHRUL GUNAWAN

20-05-2002

SITI KONAAH

05-11-2002

NADILA OKTAVIA

04-10-2002

0037994694

101101006

FITRIYANI

BRI

0044290129

091001007

HENDRA SAPUTRA

BRI

0025099345

091001018

SAHRUL GUNAWAN

BRI

0025099345

091001018

SITI KONAAH

BRI

0020624502

111203035

NADILA OKTAVIA

BRI

524
419401000191
521
424001001718
527
424001001724
528
419401000169
524
424001001722
526

Cangko, 23 Maret 2015

Kepala MI Tarbiyatul Mutaallimin 1

H. FATONI, S.Ag
NIP: 196504061990031004

KETERANGAN :
FORM 03

= SISWA YANG MEMPUNYAI KARTU KPS

( Lihat Data Pendukung MS excel 01 )

FORM 04

= SISWA YANG TIDAK MEMPUNYAI KARTU KPS

FORM 05

= REKAPAN/GABUNGAN DARI FORM 03 DAN FORM 04 ( Lihat Data Pendukung MS excel 01 )

( Lihat Data Pendukung MS excel 01 )

FORM 03,04,05

= PADA KOLOM NISM ( Lihat Data Pendukung MS excel 01 )

FORM 05

= PADA KOLOM IDENTITAS REKENING DI ISI APABILA SISWA YANG BERSANGKUTAN

PADA TAHUN 2013 MENERIMA BSM/MEMPUNYAI BUKU REKENING BRI PERUNTUKAN
MENERIMA DANA BSM.

DATA SISWA YANG TERDAPAT DI FORM 03 DAN 04 HARUS LEBIH BANYAK DARI SISWA YANG TERDAPAT PADA
( Data Pendukung MS excel 01 ).
LAMPIRAN :
SISWA PADA FORM 03 ( KPS )
SISWA PADA FORM 04 (NON KARTU )

= FOTO COPY KARTU KPS

= LEMBAR SKTM ( Surat Keterangan Tidak Mampu ) Kolektif/Siswa
Yang Asli (Stempel Basah) Titi Mangsa Sesudah tanggal 10 Maret 2014.