CONTOH SURAT LAMARAN

PERIHAL

PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT

MENJADI CPNSD FORMASI TAHUN 2012
KABUPATEN LEBONG

TUBEI,
AGUSTUS 2012
KEPADA,
YTH. BAPAK BUPATI LEBONG
UP. KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
DI TUBEI

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA LENGKAP
:
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
:
JENIS KELAMIN
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
JURUSAN/PROGRAM STUDI
:
ASAL SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI
:
TAHUN LULUS
:
IPK/NILAI RATA-RATA
:
STATUS
:
AGAMA
:
ALAMAT LENGKAP
:
KODE INSTANSI KAB. LEBONG
: 212
KODE PROVINSI LOKASI TES PROVINSI
BENGKULU
: 08
KUALIFIKASI PENDIDIKAN (KODE)
:
JABATAN YANG DILAMAR (KODE)
:
NOMOR HP
:
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD) FORMASI
TAHUN 2012 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
SEBAGAI BERIKUT:
1.
2.
3.
4.
5.

6.

FOTO KOPI IJAZAH DILEGALISIR

TRANSKRIP NILAI DILEGALISIR
PAS FOTO HITAM PUTIH UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 5 (LEMBAR)
FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) YANG MASIH BERLAKU
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PINDAH TUGAS DARI
KABUPATEN LEBONG MINIMAL TELAH MENGABDI SEKU
RANGKURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN DI KABUPATEN LEBONG DI TULIS
TANGAN DIATAS MATERAI 6000.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI BERUPA
MEMBAYAR DENDA SEBESAR
RP. 30.000.000,- (TIGA PULUH JUTA
RUPIAH) APABILA MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DINYATAKAN
LULUS TEST DITULIS TANGAN DAN DI ATAS MATERAI 6000.

DEMIKIANLAH SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARBENARNYA. ATAS PERTIMBANGAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH.

HORMAT SAYA

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI DENDA APABILA
MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DINYATAKAN LULUS TES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini pelamar test CPNSD Kabupaten Lebong :
Nama

Tempat/Tgl Lahir

Agama

Pendidikan/Jurusan

Jabatan yang dilamar

Alamat Lengkap

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Bersedia dikenakan sanksi berupa membayar
denda sebesar RP. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah) apabila mengundurkan diri setelah
dinyatakan lulus test. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar dan palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.
Dengan Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lebong ,

Agustus 2012

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini pelamar test CPNSD Kabupaten Lebong :
Nama

Tempat/Tgl Lahir

Agama

Pendidikan Terakhir :

Jabatan yang dilamar

Alamat Lengkap

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan

mengajukan pindah tempat tugas dari Kabupaten Lebong Se Kabupaten/Kota dan
Propinsi di seluruh indonesia sebelum mengabdikan diri selama minimal 5 (lima) tahun
di Kabupaten Lebong dengan alasan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
menerima segala tindakan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lebong,
Agustus 2012
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(