Anda di halaman 1dari 1

CHECKLIST RENCANA

PEMULANGAN PASIEN

Nama
No RM
Tgl Lahir

:
:
:

.................................
.................................
.................................

Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada

017/F/RM/RSRP/06/2014
Nama & Ttd
Petugas
PJ Pasien

PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN


A.

C.

D.

Edukasi Selama Perawatan


Edukasi mengenai DPJP, Diagnosis, Rencana Medis, Hasil Pemeriksaan Penunjang,
Terapi, Rencana Pemulangan Pasien (dilakukan oleh dokter dengan menyertakan leaflet edukasi)
Edukasi mengenai diet, pola makan, pembatasan makanan, persiapan dan pemberian
makanan (dilakukan oleh ahli gizi)
Edukasi Fisioterapi (dilakukan oleh fisioterapis)
Edukasi Tentang Perawatan di Rumah
Edukasi farmasi meliputi nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, cara penyimpanan
obat, masa pemberian, efek samping, tanda-tanda alergi obat (dilakukan oleh dokter)
Edukasi Kesehatan mengenai perawatan di rumah (hygiene, perawatan luka*,
perawatan NGT / Catheter*, pencegahan infeksi, dll), pembatasan aktifitas, alat bantu
yang diperlukan*, diet, tanda dan gejala yang perlu diwaspadai, nomor telepon
emergency (dilakukan oleh dokter)
Persiapan Pemulangan (dilakukan oleh perawat)
Tempat perawatan setelah pulang
Hasil pemeriksaan penunjang medis
Obat pulang
Alat bantu / peralatan kesehatan yang dibawa pulang
Rencana kontrol, tanggal ........................ (sertakan kartu kontrol)
Ringkasan keperawatan dan atau resume medis yang sudah terisi
Alat transportasi untuk pulang (ambulance / mobil pribadi)
Kelengkapan administrasi
Lain-lain : ..................................

Checklist Rencana Pemulangan Pasien dilengkapi 48 jam sebelum pasien pulang

Ket : * bila perlu

Formulir rekam medis yang terkait :


SEMUA PASIEN
(Dicek oleh Dokter Ruangan)

Ringkasan masuk terisi lengkap (Anamnesa, riwayat


pengobatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosa, indikasi masuk, alergi)
Diagnosa penyakit ditulis DPJP dengan jelas
Formulir pemberian edukasi terisi lengkap (Edukasi
pasien baru, re-assessment, edukasi gizi, edukasi farmasi)
Persetujuan / Penolakan tindakan medis terisi lengkap
Ringkasan keluar terisi lengkap

KHUSUS BEDAH
(diisi bila pasien menjalani tindakan pembedahan)
(Dicek oleh Dokter Ruangan)

Dokumentasi pemberian informasi tindakan bedah terisi


lengkap
Persetujuan tindakan bedah terisi lengkap
Evaluasi Pra Anestesi terisi lengkap
Daftar tilik keselamatan bedah terisi lengkap
Catatan anestesi terisi lengkap
Laporan operasi terisi lengkap
(Dicek oleh PPJP)

(dicek oleh PPJP)

Daftar cek pasien baru terisi lengkap


Pernyataan membuka rahasia kedokteran terisi lengkap
Informasi resiko pasien jatuh terisi lengkap
Assessment pasien (awal dan lanjutan) terisi lengkap
Formulir surveillans terisi lengkap
Formulir Askep (Renpra, Catatan Keperawatan, Catatan
Perkembangan) terisi lengkap
Paraf Dokter Ruangan
:
Paraf PPJP

Surveillance ILO terisi lengkap


Penatalaksanaan pre / post terisi lengkap

Anda mungkin juga menyukai