017/F/RM/RSRP/06/2014 Nama & Ttd Petugas PJ Pasien
PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
A.
C.
D.
Edukasi Selama Perawatan
Edukasi mengenai DPJP, Diagnosis, Rencana Medis, Hasil Pemeriksaan Penunjang, Terapi, Rencana Pemulangan Pasien (dilakukan oleh dokter dengan menyertakan leaflet edukasi) Edukasi mengenai diet, pola makan, pembatasan makanan, persiapan dan pemberian makanan (dilakukan oleh ahli gizi) Edukasi Fisioterapi (dilakukan oleh fisioterapis) Edukasi Tentang Perawatan di Rumah Edukasi farmasi meliputi nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, cara penyimpanan obat, masa pemberian, efek samping, tanda-tanda alergi obat (dilakukan oleh dokter) Edukasi Kesehatan mengenai perawatan di rumah (hygiene, perawatan luka*, perawatan NGT / Catheter*, pencegahan infeksi, dll), pembatasan aktifitas, alat bantu yang diperlukan*, diet, tanda dan gejala yang perlu diwaspadai, nomor telepon emergency (dilakukan oleh dokter) Persiapan Pemulangan (dilakukan oleh perawat) Tempat perawatan setelah pulang Hasil pemeriksaan penunjang medis Obat pulang Alat bantu / peralatan kesehatan yang dibawa pulang Rencana kontrol, tanggal ........................ (sertakan kartu kontrol) Ringkasan keperawatan dan atau resume medis yang sudah terisi Alat transportasi untuk pulang (ambulance / mobil pribadi) Kelengkapan administrasi Lain-lain : ..................................
Checklist Rencana Pemulangan Pasien dilengkapi 48 jam sebelum pasien pulang
Ket : * bila perlu
Formulir rekam medis yang terkait :
SEMUA PASIEN (Dicek oleh Dokter Ruangan)
Ringkasan masuk terisi lengkap (Anamnesa, riwayat
pengobatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, indikasi masuk, alergi) Diagnosa penyakit ditulis DPJP dengan jelas Formulir pemberian edukasi terisi lengkap (Edukasi pasien baru, re-assessment, edukasi gizi, edukasi farmasi) Persetujuan / Penolakan tindakan medis terisi lengkap Ringkasan keluar terisi lengkap
KHUSUS BEDAH (diisi bila pasien menjalani tindakan pembedahan) (Dicek oleh Dokter Ruangan)
Dokumentasi pemberian informasi tindakan bedah terisi
lengkap Persetujuan tindakan bedah terisi lengkap Evaluasi Pra Anestesi terisi lengkap Daftar tilik keselamatan bedah terisi lengkap Catatan anestesi terisi lengkap Laporan operasi terisi lengkap (Dicek oleh PPJP)
(dicek oleh PPJP)
Daftar cek pasien baru terisi lengkap
Pernyataan membuka rahasia kedokteran terisi lengkap Informasi resiko pasien jatuh terisi lengkap Assessment pasien (awal dan lanjutan) terisi lengkap Formulir surveillans terisi lengkap Formulir Askep (Renpra, Catatan Keperawatan, Catatan Perkembangan) terisi lengkap Paraf Dokter Ruangan : Paraf PPJP
