KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 40, Semarang
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 26/VRH/III/2015/DOKPOL
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarangmelalui suratnya tanggal18
Maret2015, Nomor Polisi: LP/05/II/2015/Sek Semarang yang ditanda tangani olehAngger
Pratama, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP. 83097668, dan diterima hari Rabu
tanggal18Maret 2015, Jam 09.00, maka dengan ini saya dr. Annisa Hadiwinata Sp.F,sebagai
dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara SemarangBid Dokkes Polda Jateng
menerangkan bahwa pada hari Rabutanggal18 Maret2015, Jam09.30 WIB, di Rumah Sakit
Bhayangkara telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan
telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Paola Marinaberusia dua puluh enam tahun,
jenis kelamin perempuan,pekerjaan Pegawai Swasta,alamatjalan gemah tengah nomer sembilan
kota semarang jawa tengah.
Berdasarkan surat permintaa, orang tersebut diduga telah mengalami tindak penganiayaan.
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :---------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------tanggal :delapan belas maret dua ribu limabelas------------------------------------------------1. Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Perempuan----------------------------------------------------------------------------b. Umur :antara dua puluh lima sampai tiga puluh............-------------------------------------------c. Tinggi badan : Seratus enam puluh lima sentimeter-----------------------------------------------d. Berat badan : Empat puluh delapan kilogram-------------------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang----------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : Hitam-------------------------------------------------------------------------------------g. Keadaan gizi : Cukup----------------------------------------------------------------------------------h. Golongan darah : AB-----------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : Kemeja lengan pendek kotak-kotak kecilwarnabiru merek zara ukuran S, celana
panjangbahan berwarna biru mudadengan merek levis ukuran dua puluh tujuh dan celana
dalam warna putihmerek wacoalukuran S dan bra warna putih ukuran tiga puluh dua
-------------------------------------------------------------------------------------------------------1

f.
g.

Perhiasan
:
Jam
tangan
merek
guess
warna
coklat
keemasan------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada..----------------------------------------------------------------------------

B. Keadaan Umum-------------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran : kesadaran penuh-------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Seratus kali per menit----------------------------------------------------------------c. Pernafasan : Dua puluh kali per menit-------------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter air raksa------------------------------------e. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat selsius.---------------------------------------C. Kelainan-kelainan fisik :--------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------- Wajah : tidak ada kelainan di wajah-------------------------------------------------------------b. Leher : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------c. Bahu : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------d. Dada : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------e. Punggung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------f. Perut :Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------g. Bokong : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------- Dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------ Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------ Liang dubur : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------h. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------Ditemukan satu buah luka di betis kanan, ukuran luka satu koma lima kali nol koma
lima sentimeter, titik pusat luka berjarak enam belas sentimeter dari pertengahan lutut
dan dua puluh satu koma lima sentimeter dari mata kaki sisi luar, luka berwarna merah
kehitaman, tepi luka rata, tidak ada jembatan jaringan, tampak kulit ari terkelupas,
dasar luka jaringan bawah kulit, daerah di sekitar tepi luka tampak kulit ari yang
melepuh.(
diskripsi
luka
disesuaikan
dg
diskripsi
luka
listrik)
--------------------------------------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu:---------------------------------------------------------------------------------1. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : Berwarna hitam, tebal--------------------------------------------------------------o Bulu mata : Berwarna hitam, tipis--------------------------------------------------------------o Kelopak mata : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Selaput biji mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna putih----------------------------------o Selaput bening mata : Sebelah kanan dan kiri bening----------------------------------------o Pupil mata : Sebelah kanan dan kiri diameter nol koma tiga sentimeter----------------o Pelangi mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna coklat terang-----------------------------2. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------o Lubang Hidung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------2

3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------o Lubang telinga : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------4. Mulut :Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------o Lidah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------o Gigi geligi :--------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : Lengkap, sudah tumbuh gigi molar (gigi geraham ketiga)tiga
kanan dan kiri-------------- Gigi rahang bawah : Lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri----------o Langit langit mulut : tidak ada
KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan berusia kurang lebih Dua puluh lima tahun
sampai tiga puluh tahun, warna kulit sawo matang kesan gizi cukup,dalam kesadaran sadar
penuh,ukuran pupil nol koma tiga sentimeter (maknanya apa?).Berdasarkan hasil pemeriksaan
fisik didapatkan satu buah luka bakar di betis kanan yang diakibatkan oleh persentuhan dengan
benda padat beraliran listrik ( faktanya apa). Kekerasan tersebut terjadi setengah jam sebelum
pemeriksaan korban (faktanya apa) ?. Luka ini membutuhkan pembersihan dan perawatan luka
dengan NaCl dan Betadine. Perkiraan penyembuhan luka tujuh sampai empat belas hari.
(kualifikasi/ derajat luka yang benar bagaimana?)--------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ----------------------------------------------------------------Semarang, 18 Maret2015
Dokter Yang Memeriksa,
Dr. Annisa Hadiwinata, Sp.F
NIP. 19790108 2003 12 1 002
Pemeriksaan penunjang apa yang mesti dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa
karena terkena sengatan listrik